Anestesia en la paciente obstétrica obesa

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INTRODUCCIÓN
En los inicios del siglo XXI la obesidad constituye uno de
los grandes retos de salud pública para los países desarro-
llados, y también empieza a serlo en otros en vías de
desarrollo, como México, que está iniciando su industria-
lización y al mismo tiempo adopta los hábitos de vida
típicos de las sociedades desarrolladas del mundo occi-
dental, y está relacionada con el incremento en el costo
de la atención médica. Estimaciones realizadas por el
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control
de Enfermedades de la Secretaría de Salud, señala que
los costos en salud atribuibles a la obesidad son de alre-
dedor de 3 578 000 000 de dólares, esto es 10.8% de los
gastos en salud nacionales mexicanos en el año 2000.
Esta encuesta ocupó grupos de edad, a mujeres entre 15
y 49 años de edad en el área metropolitana y el resto del
país, encontrando datos de obesidad a 21% de las muje-
res en edad reproductiva con mayor prevalencia entre la
población de mujeres que habitan en áreas urbanas. En
la actualidad ocupa el cuarto lugar de las diez enferme-
dades no transmisibles más frecuentes en la República
Mexicana.1
La obesidad es algo más para la paciente embaraza-
da, por asociarse a mayor incidencia de morbimortalidad
tanto materna como fetal. En la mujer embarazada, el
aumento de peso va incrementándose en forma progre-
siva, hasta llegar al final de la gestación de manera apro-
ximada con las siguientes características: 20% por arriba
del peso anterior a su embarazo, dicho aumento corres-
ponde al peso del bebé, la placenta, el líquido amniótico,
y 10% adicional de aumento de peso corporal correspon-
diendo a la retención de líquidos y aumento de tejido
graso.2
En términos generales el ser humano es un animal
graso desde su nacimiento, ya que ocupa 15% en relación
al contenido de grasa y en la edad adulta la abundancia
de grasa persiste (la masa grasa normal en un hombre
puede representar entre 15 y 25% de su peso mientras
que en la mujer algo más de 20 a 30%), así que desde el
punto de vista somático y evolutivo el ser humano tiene
facilidad para acumular gran cantidad de grasa, dado por
sus condiciones de vida naturales, otorgando reservas, sir-
viendo así de almacén de energía para poder sobrevivir a
un eventual período de escasez de alimentos, y uno de
los elementos fundamentales que permitieron esta
supervivencia fue el genotipo ahorrador cuya propiedad
extraordinaria es la de acumular en forma de grasa la
energía sobrante de la alimentación, que se fue afianzan-
do en el genoma de los antepasados a lo largo de los últi-
mos dos millones de años de evolución.3-6 Desde el
punto de vista genético se relaciona al gen ob y su pro-
ducto la proteína OB o leptina. En un principio se pensó
que la grasa era el único tejido que secretaba leptina, el
cual es un péptido de 167 aminoácidos codificado por el
gen ob. También se han descrito dos mutaciones de este
gen OB que causa obesidad extrema de instauración pre-
coz una vez finalizada la lactancia, y a pesar de que se
han encontrado tan sólo en pocas familias con un alto
grado de consanguinidad, la frecuencia de estas mutacio-
nes es en extremo baja; sin embargo, ambas mutaciones
causan obesidad mórbida con elevados depósitos grasos,
hiperfagia, hiperinsulinemia e hipogonadismo.7-9
Capítulo 
Anestesia en la paciente obstétrica obesa
Los muy gruesos tienden a morir antes que los delgados. 
Hipócrates 
Las personas obesas fallecen más bien por 
enfermedades agudas y sofocaciones, 
y a menudo mueren de muerte repentina; 
lo que no sucede casi nunca a las personas delgadas. 
Cornelio Celso
El receptor de leptina (OB-R o LEPR) está consti-
tuido por una proteína de membrana homóloga a las de
los receptores de citocinas de clase I, de la que se han
descrito varias isoformas formadas por splicing alternati-
vo, que se distinguen por el dominio intracelular; sin
embargo la mutación hace que tengan un receptor trun-
cado que carece de los dominios transmembrana e intra-
celular, por lo que es capaz de unirse a la leptina pero no
de traducir la señal; estas pacientes desarrollan obesidad
mórbida a los pocos meses de nacer.10 En un momento
se pensó que la leptina constituiría la gran explicación
etiológica del exceso de peso, así como la panacea en el
tratamiento de la obesidad humana, pero con rapidez se
puso de manifiesto que en realidad la leptina sólo es
capaz de explicar un reducido número de casos de la
pandemia de obesidad existente; estos datos indican que
en la mayoría de las personas obesas no existe una falta
de producción de leptina,11 no obstante cabe señalar que
una deficiencia parcial de leptina, como la observada en
sujetos heterocigóticos, se acompaña de un aumento de
la prevalencia de obesidad con 76% de los heterocigóti-
cos mostrando un índice de masa corporal (IMC) supe-
rior a 30 kg/m2, comparado con 26% de los controles.12
Para finalizar se hace referencia que a la fecha sólo se
han descrito 10 mutaciones de un único gen que causen
obesidad en humanos. Cabe destacar que casi todas las
proteínas codificadas por los genes que producen obe-
sidad de origen monogénico participan en forma directa
o indirecta en la ruta de señalización de la leptina (cua-
dro 77–1).
En un estudio desarrollado en la ciudad de México,
en población adulta de nivel socioeconómico bajo, se
encontraron tasas de prevalencia de obesidad de 37% en
hombres y 60% en mujeres, mientras que estudios en
población adulta mexicoamericana en EUA han encon-
trado tasas de prevalencia de sobrepeso ajustado por
edad de 39.1% en hombres y 47.2% en mujeres, y es
debida a problemas étnicos y a cambios en la dieta al
migrar a EUA.13 En general la obesidad en la paciente
embarazada constituye un grave problema que requiere
la atención de un equipo multidisciplinario, ya que se
halla asociada con una mayor incidencia de morbimorta-
lidad tanto materna como fetal, por lo que el manejo del
anestesiólogo obstetra deberá de brindar una atención
anestésica eficiente, segura y de calidad a la madre, y al
producto.
CLASIFICACIÓN
La composición corporal de la paciente obesa en general
es diferente de la que cursa con peso normal, ya que lo
que caracteriza a la obesidad es un aumento de la masa
grasa (MG), hallazgo diferencial de la obesidad, pero
también existe un aumento de la masa libre de grasa
(MLG). Este aumento de la masa libre de grasa es más
bien debido al incremento del agua corporal total
(ACT), y más en concreto del compartimento extracelu-
lar. El compartimento proteico muscular es menos mar-
cado pero, junto con incremento de la masa ósea, marca
diferencias de composición corporal respecto a la pacien-
te no obesa. La obesidad ha sido definida y descrita desde
muchos puntos de vista. Términos como severa, masiva,
mórbida y grotesca aparecen en la literatura para descri-
bir diferentes grados de obesidad.14
Para mala fortuna las definiciones generalizadas son
deficientes, la definición más simple de la obesidad sería
un exceso de grasa corporal, y de acuerdo a la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS), se considera una
enfermedad caracterizada por el aumento excesivo de
grasa corporal que se relaciona con riesgos conductuales
y genéticos cuya causa es multifactorial en 99% de todos
los pacientes con obesidad, y un pequeño porcentaje se
atribuye por causas endocrinas o neurológicas.15,16
El peso, como parámetro único para determinar si
una persona es obesa, es un indicador deficiente del
exceso de grasa que caracteriza al sobrepeso y la obesi-
dad. Por lo general, se considera que las personas que tie-
nen menos de 20% de sobrepeso con relación al peso
ideal tienen sólo sobrepeso, y quienes tienen más de 20%
de sobrepeso se catalogan como obesas, por lo que se
define a la obesidad mórbida como un peso mayor del
doble del peso ideal.17,18 
Existen diferentes métodos y técnicas para cuantifi-
car la adiposidad o grasa corporaltales como la psicome-
tría, que es una técnica sencilla, económica, no invasiva,
que mide pliegues cutáneos pero con limitaciones como
son la distribución irregular de la grasa en el tejido sub-
cutáneo, y en ocasiones por la presencia de edemas fre-
cuentes, lo que da errores de medida superiores a 10%,
por lo que no se considera fiable; otra técnica, la de
medición de circunferencias y perímetros, tomando
como parámetros índices de cintura-cadera, cintura-
muslo, perímetro sagital cuya medida abarca L4-L5 por
debajo y encima en el punto medio de las crestas Iliacas,
utilizando un compás calibrador portátil abdominal, que
por razones obvias resulta no ser aplicable en la pacien-
te embarazada;19,20 otras como la impedancia bioeléc-
trica (IB), densitometría de doble fotón dual (DEXA),
imagen resonancia magnética (IRM), pletismografía por
intercambio de aire, son técnicas que resultan a menudo
complejas y costosas de poca utilidad práctica en la
906 • Anestesia obstétrica (Capítulo 77)
Cuadro 77�1. Casos conocidos de obesidad humana
debido a mutaciones puntuales
GEN Producto Localización 
cromosómica
LEPR Receptor de la leptina 1p31
POMC Propiomelacortina 2p23.3
PCSK1 Prohormona convertasa 1 5q15-q21
SIM1 Single-minded 1 6q16.3-q21
CRHR2 Receptor 2 de CRH 7p14.3
LEP Leptina 7q31.3
CRHR1 Receptor 1 de CRH 17q12-q22
MC4R Receptor 4 de melanocortina 18q22
MC3R Receptor 3 de melanocortina 20q13.2-q13.3
GPR24 Receptor 1 de hormona concentradora 22q13.2
de melanina
paciente embarazada, ya que es mas útil y necesario rea-
lizar estimaciones indirectas con base en evidencia que
pueda medirse para diagnosticar la obesidad y relacio-
narla como causa de morbilidad y mortalidad.21 
El peso ideal se puede tomar de las tablas que exis-
ten para tal efecto o bien pueden calcularse en las muje-
res utilizando el índice de Broca. La técnica de medición
más práctica y útil es y seguirá siendo el llamado índice
de masa corporal (IMC) o índice de Quetelec, quien fue
un estadístico matemático y sociólogo belga. Adolphe
Quetelec (1796 a 1874) publicó en 1835, la obra Sur
l’homme et le développement de ses facultés, essai de
phisique sociale, en la que establece la curva antropomé-
trica de distribución de la población belga, y propone
que el peso corporal debe de ser corregido en función de
la estatura (kg/m2). Este índice de Quetelec, hoy día
conocido como índice de masa corporal y en absoluto
generalizado como medición de la obesidad en estudios
epidemiológicos y clínicos, fue olvidado tras su descrip-
ción por su autor hasta muy avanzado el siglo XX.22 
El IMC se calcula con relativa facilidad y sencillez,
que resulta en dividir el peso del paciente en kilogramos
y su estatura en metros y elevada al cuadrado, el resulta-
do de esta operación se expresará en kilogramos por
metro al cuadrado (kg/m2), estableciendo así la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) en 1997 en la reu-
nión anual para Consulta sobre Obesidad, en el que IMC
sería el estándar internacional para medir y determinar la
presencia de sobrepeso u obesidad en las poblaciones
adultas y emitió una clasificación, con base en esta medi-
da (cuadro 77–2).
Considerando así un IMC menor a 25 kg/m2 (nor-
mal de 25 a 29 kg/m2), considerando sobrepeso con más
de 30 kg/m2 (obesidad franca), y mórbida cuando exce-
de los 35 kg/m2. Estudios realizados en la población
mexicana señalan que se debe considerar obesa a toda
persona con IMC igual o mayor a 27 kg/m2 y que en las
personas cuya talla se encuentra por debajo de la percen-
tila 3 poblacional (talla menor de 160 cm que es común
encontrar en un gran número de mujeres mexicanas y
latinas), se debe de hacer diagnóstico de obesidad cuan-
do tienen un IMC mayor de 25.6.
De esta clasificación de obesas se desprenden dos
subgrupos: aquellas con obesidad simple y las que pre-
sentan el síndrome de hipoventilación de la obesidad,
conocido como síndrome de Pickwick, que son pacientes
que se caracterizan por presentar hipoventilación (hipo-
xemia e hipercapnia), somnolencia, policitemia y cardio-
megalia, corresponden en un aproximado a 5 a 10%; sin
embargo, es afortunado saber que la mayoría de las
pacientes embarazadas obesas no padecen este síndrome
porque aumentaría de modo considerable la morbimor-
talidad. Es necesario hacer mención que un índice que
con frecuencia no se toma en cuenta es el peso corregi-
do para la mujer embarazada y su consecuente IMC, ya
que resulta de restar el peso real de la misma con el
incremento normal del peso que pudiera atribuirse al
embarazo de acuerdo a la edad del mismo, se dice que
este índice permite hacer un indicador más preciso del
incremento ponderal que realiza durante el curso de la
gestación, como también se realiza estimando el IMC
que la paciente tenía antes de iniciar su embarazo, y su
comparación con el IMC calculado sobre la base de peso
corregido en las distintas etapas evolutivas del embarazo,
dando así una idea mas clara de las modificaciones de su
peso durante la gestación. En la actualidad algunos hos-
pitales toman en cuenta el peso magro o grasa para medi-
ción, que se realiza tomando la tabla del peso ideal, el
resultado se restaura del peso real y su resultado se divi-
dirá entre 3 (constante), y de nuevo este resultado se
sumará al peso ideal, que en la paciente embarazada se
le restará el peso aproximado del producto.23
Se considera que la mayoría de las pacientes que se
encuentran con sobrepeso antes del embarazo, pasan a
ser obesas durante el desarrollo del mismo, y las obesas
pasarán a la categoría de obesas mórbidas durante la ges-
tación.
FISIOPATOLOGÍA
La mujer obesa embarazada constituye un factor de ries-
go para una serie de complicaciones que se presentan
durante la gestación (cuadro 77–3), desarrollando pade-
cimientos como la hipertensión arterial, preeclampsia,
diabetes mellitus (tanto insulinadependiente como ges-
tacional), alteraciones en el trabajo de parto y mayor
incidencia de cesárea. El neonato de la madre obesa tam-
bién cuenta con un alto riesgo de efectos adversos como
productos con baja calificación de Apgar, productos con
partos prematuros, productos con bajo peso al nacer, así
como también productos macrosómicos.24
Cambios fisiológicos relacionados 
con la obesidad
En las pacientes no embarazadas sometidas a interven-
ciones quirúrgicas, la obesidad es un factor que dificulta
el manejo anestésico incrementando el riesgo de compli-
caciones transoperatorias y posoperatorias. Los cambios
maternos durante el embarazo se producen como conse-
cuencia de alteraciones hormonales, efectos mecánicos
del útero grávido, aumento de los requerimientos meta-
bólicos y de oxígeno, demandas metabólicas de la unidad
fetoplacentaria; dichos cambios se tornan más significa-
tivos a medida que progresa el embarazo y tienen mayor©
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Anestesia en la paciente obstétrica obesa • 907
Cuadro 77�2. Clasificación de la obesidad en la 
embarazada con obesidad mórbida de acuerdo 
al índice de masa corporal (IMC)
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de complicaciones 
obstétricas y/o anestésicas
Normal 18.5 a 24.9 Sin riesgo materno ni obstétrico
Sobre peso 25 a 29.9 Sin riesgo materno ni obstétrico
Obesidad Clase I 30 a 34.9 Riesgo materno y obstétrico medio
Obesidad Clase II 35 a 39.9 Riesgo moderado materno y obs-
tétrico
Obesidad clase III 40 o mayor Riesgo significativo alto materno y 
obstétrico
trascendencia para el manejo anestésico, sobre todo en
las parturientas de alto riesgo. En las pacientes embara-
zadas que cursan con obesidad se presentan la suma de
estos cambios fisiológicos y anatómicos antes mencio-
nados, con los producidos por la obesidad a nivel de la
fisiología respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal,
endocrina y sistema de coagulación, lo que permitirá
establecer la conducta para tomar la mejor decisión para
brindar la mejor atención anestésica.25,26
Cambios respiratorios
La funciónrespiratoria está determinada por la interac-
ción de los pulmones, la pared torácica y los músculos
respiratorios. La obesidad, en la paciente embarazada,
altera de manera importante la mecánica respiratoria,
modificando los volúmenes pulmonares, impidiendo una
buena oxigenación, y a través de su efecto en la pared y
en el diafragma alterará la función pulmonar en alguna
forma, a pesar de que el parénquima pulmonar esté nor-
mal. El aumento de peso corporal produce un mayor
requerimiento y consumo de energía, que viene siendo
proporcional al aumento de la masa y superficie corpo-
ral a pesar de que la tasa metabólica de la paciente con
obesidad, comparada con la que no tiene obesidad, no
modifica el consumo de energía y dará un mayor consu-
mo de oxígeno y producción de CO2 que será mayor
cuando la paciente llegue al doble del peso ideal27
Varios autores han encontrado volúmenes pulmona-
res menores en pacientes con obesidad mórbida: la capa-
cidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el
volumen residual están en forma significativa disminui-
dos en 20 a 25%, y en mayor medida el volumen de
reserva espiratoria (cuadro 77–4).
Los mecanismos patogénicos que se supone están
implicados en la disminución de los volúmenes pulmo-
nares son varios. La mayoría de los cambios en la capaci-
dad pulmonar total ocurren a expensas del volumen de
reserva espiratoria y el volumen residual en presencia de
un VEF1 y una capacidad vital casi normales, esto sugie-
re que la movilidad del diafragma está dificultada por su
posición estática al final de la espiración, debido al
empuje de la grasa intraabdominal, además la distensibi-
lidad de la pared torácica está disminuida por el depósi-
to de tejido subcutáneo adiposo, que actuaría como un
envoltorio de grasa que rodea dicha pared; la función de
los músculos respiratorios también está comprometida
por dos motivos: parten de una situación mecánica des-
favorable y necesitan una cantidad mayor de energía para
expandir los pulmones.
También en la embarazada con obesidad mórbida se
van a alterar los volúmenes pulmonares en mayor pro-
porción, sobre todo porque el aumento de volumen
abdominal va a restringir el desplazamiento diafragmáti-
co, siendo más pronunciado en la posición supina o de
Trendelenburg, lo que da como resultado disminución
del volumen corriente. La capacidad residual funcional
en estas pacientes disminuye al punto que es menor que
la capacidad del cierre, lo que conduce al final al cierre
de la vía aérea durante la ventilación, condicionando
hipoxemia por defectos en la relación ventilación/per-
fusión.28 A pesar de ello por fortuna es raro que las
mujeres obesas embarazadas presenten hipercapnia, aun
cuando es un hecho que su reserva pulmonar esté dis-
minuida, como lo comprueba el hallazgo en pruebas de
función respiratoria de un patrón ventilatorio restricti-
vo. Se debe de mencionar que de igual manera el vo-
lumen de reserva espiratoria, la capacidad vital, la ca-
pacidad inspiratoria, la capacidad pulmonar total y
volumen minuto máximo, se encuentran disminuidos en
la paciente embarazada con obesidad mórbida; la disten-
sibilidad o también llamada compliance pulmonar total
disminuye hasta 35%, también propician el cierre de la
vía aérea.
Los mecanismos que explican la disminución de la
distensibilidad pulmonar son el colapso de un mayor
número de unidades alveolares respecto a las pacientes
normales, y las modificaciones de las características elás-
ticas del tejido pulmonar debido a modificaciones de la
capa de revestimiento de su superficie alveolar y la con-
gestión de los vasos pulmonares. Por otra parte, el colap-
so de las unidades alveolares da lugar a la formación de
atelectasias, y éstas a una alteración de la relación venti-
lación/perfusión con efecto de cortocircuito intrapulmo-
nar, y al final hipoxemia. Los mecanismos que explican
la disminución de la distensibilidad de la caja torácica
908 • Anestesia obstétrica (Capítulo 77)
Cuadro 77�3. Riesgos asociados al embarazo 
con obesidad
Preaparto Intraparto Posparto
Diabetes gestacional Evolución desfavora- Riesgo de infección 
ble del trabajo de de la herida
parto quirúrgica posopera-
toria
Hipertensión- Distocia de hombros Eventos tromboem-
preeclampsia bólicos
Productos Dificultad para moni- Depresión postnatal
macrosómicos torizar la frecuencia 
cardiaca fetal
Apnea del sueño Analgesia inadecuada
Anomalías fetales no Mayor incidencia de
diagnosticadas cesáreas urgentes 
Dificultad técnica en 
la operación cesárea 
asociada a incremen-
to de la morbimorta-
lidad maternofetal
Cuadro 77�4. Cambios respiratorios en la embarazada
con obesidad mórbida
Disminución de la capacidad residual funcional (CRF)
Aumento del peso de la pared torácica
Disminución de la compliance de la pared torácica
Cierre de las vías respiratorias menores en posición supina y de
Trendelenburg
Disparidad en la relación ventilación/perfusión pulmonar
Respuesta ventilatoria disminuida al CO2
Aumento del volumen minuto
Aumento del trabajo respiratorio
Aumento del trabajo energético de la respiración
Reducción en la capacidad pulmonar total
son el depósito de mayor de tejido adiposo alrededor de
las costillas, diafragma y abdomen y la limitación de los
movimientos torácicos secundaria al volumen excesivo
de grasa abdominal; sin embargo el aumento en la venti-
lación y el gasto cardiaco que acompañan al embarazo
pueden conferirle alguna protección a las pacientes obe-
sas contra la hipoxia.
Las pacientes obesas tienen valores de PaO2 meno-
res que los controles normales, el mecanismo patogénico
implicado sería el aumento del gradiente A-a de O2 que
se ha encontrado en estas pacientes obesas; sin embargo,
la capacidad pulmonar total se mantiene normal, su
mecanismo es el mismo que es el colapso de las unida-
des alveolares, dando lugar a formación de atelectasias y
en forma secundaria un efecto cortocircuito intrapulmo-
nar (unidades alveolares perfundidas pero no ventila-
das), con aumento del gradiente alveoloarterial de oxíge-
no. Existen reportes de estudios en los que se ha encon-
trado que la PAO2 materna en pacientes embarazadas
obesas sólo disminuye en forma ligera en comparación
con la de embarazadas normales, e incluso es mayor que
la de pacientes obesas no embarazadas.29,30
Cambios cardiovasculares
La obesidad se asocia a otros factores de riesgo cardiovas-
culares como la hipertensión arterial, la intolerancia a los
hidratos de carbono o la diabetes mellitus tipo 2, hiperu-
ricemia, dislipidemias y arteriosclerosis, contribuyendo al
incremento de la morbimortalidad cardiovascular. El
embarazo sin obesidad en general produce cambios car-
diovasculares que aparecen alrededor de las 8 semanas
de gestación. El embarazo con la obesidad incrementa el
volumen sanguíneo y este último el gasto cardiaco (35 a
45%), y se da como resultado del incremento del volu-
men latido, mientras que el índice cardiaco y la diferen-
cia arteriovenosa de oxígeno son normales. Sin embargo,
no exime esta diferencia que la paciente llegue a presen-
tar hipertensión pulmonar y aumento de la presión capi-
lar pulmonar en cuña, cuando la paciente se encuentre
en posición supina y como consecuencia del aumento en
forma proporcional del gasto cardiaco y del volumen
sanguíneo total.
La hipoxemia es causada por aumento de la resisten-
cia vascular pulmonar y la obstrucción de la vía aérea,
provocando también aumento de la presión en la arteria
pulmonar.31-33 Los trastornos hipertensivos asociados al
embarazo constituyen de 10 a 20% a nivel mundial y se
presentan con mayor frecuencia en las pacientes obesas,
esto es probable que sea debido al papel central de la
resistencia a la insulina en la patogénesis de la hiperten-
sión asociada a obesidad. En la embarazada obesa su
importancia radica en el incremento de la morbilidad y
mortalidad materno fetal, siendo con más frecuencia la
preeclampsia con una relación de 1.6 muertes por cada
100 000 nacimientos vivos, a pesar de presentarse en 5 a
10% de los embarazoses la segunda causa mas común de
hospitalización durante este periodo, su frecuencia de
aparición aumenta de manera progresiva sobre todo
cuando el IMC es mayor de 30 kg/m2, cifra que se rela-
ciona con una incidencia tres veces mayor de hiper-
tensión.
Existen casos reportados de paro cardiaco en pacien-
tes embarazadas con obesidad mórbida, sobre todo cuan-
do fueron colocadas en posición supina. La obesidad por
sí sola está asociada con un aumento de volumen que da
como resultados un aumento del volumen telediastólico
y de la presión de llenado, esto junto a la hipertensión
arterial, que es común en las pacientes obesas, lleva a la
aparición de hipertrofia del ventrículo izquierdo que es
importante, ya que se asocia a insuficiencia cardiaca,
arritmias ventriculares y muerte por infarto agudo del
miocardio, explicando así la muerte súbita.
En un estudio realizado por Framingham se encon-
tró que el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca fue
el doble en las pacientes obesas, después de ajustar otros
factores de riesgo como hipertensión arterial sistémica,
hipertrofia del ventrículo izquierdo, diabetes mellitus y
enfermedad coronaria, el riesgo de insuficiencia cardiaca
fue 7% en mujeres por cada incremento de 1 kg/m2 en
el IMC, llegando a la conclusión que el 18% de mujeres
que presentan insuficiencia cardiaca se atribuye a la
obesidad.
Las alteraciones especificas del electrocardiograma
(ECG) que reflejan alteraciones morfológicas especificas
del corazón muestran ejes de las ondas P, QRS y T des-
viados hacia la izquierda, voltajes bajos del complejo
QRS, evidencias de hipertrofia ventricular izquierda, y
mayor probabilidad de desarrollar fibrilación auricular,
siendo que por cada incremento de una unidad de IMC,
se incrementa en 4% el riesgo de fibrilación auricular con
un cociente de probabilidad de 1.48 para las mujeres, y
se debe al grado de dilatación de la aurícula izquierda
que presentan estas pacientes. Para finalizar los datos del
estudio de Nurses’ Health Study mostraron que la ganan-
cia de peso después de los 18 años y un IMC mayor de
27 kg/m2, se asociaba con un aumento del riesgo de ictus
isquémico, datos similares se obtuvieron en el estudio
Women’s Health Study, lo que explica así las causas de los
eventos fatales causados por cambios circulatorios súbi-
tos asociados con el cambio de posición.34-36
Cambios gastrointestinales
La combinación de embarazo y obesidad implica mayor
incremento de volumen de contenido gástrico, Se estima
que estas pacientes producen alrededor de 0.4 mL/kg y
pH menor de 2.5, siendo factores que incrementan el
riesgo de aparición el síndrome de broncoaspiración,
provocado por el reflujo gástrico que presentan estas
pacientes y que se ha visto en estudios realizados en la
población en general, presentándose en pacientes cuyo
IMC es mayor de 30 kg/m2. Se observó en el estudio
NHANES que, por cada incremento en el IMC de 5
kg/m2, el riesgo de desarrollar reflujo se incrementaba
1.22 veces. La asociación entre peso corporal y reflujo
fue más fuerte en mujeres obesas embarazadas en fun-
ción de sus niveles de progesterona elevados durante el
embarazo y la producción gástrica, ya que se estima que
producen volúmenes gástricos superiores a 25 mL 85 a
90% de estas pacientes.©
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Anestesia en la paciente obstétrica obesa • 909
910 • Anestesia obstétrica (Capítulo 77)
La fisiopatología del reflujo en estas pacientes inclu-
ye su mayor sensibilidad a la presencia de ácido en el es-
tómago, la mayor prevalencia de hernia del hiato y el in-
cremento de presión intraabdominal, que aumenta el
gradiente gastroesofágico a través del desplazamiento
del esfínter esofágico inferior. Algunos autores refieren
que existen anormalidades del nervio vago asociadas a
la obesidad misma, que pueden causar un aumento de la
producción de bilis y enzimas pancreáticas, que conlleva-
ría a una mayor toxicidad del reflujo para la mucosa eso-
fágica; incluso, en un estudio realizado por The HUNT
Public Health Surveys, han sugerido que los estrógenos
pueden desempeñar un papel en la patogénesis de la
enfermedad por reflujo en mujeres obesas. La hipótesis
sostiene que los estrógenos, a través de la secreción de
óxido nítrico, inducen la relajación del esfínter esofágico
inferior, favoreciendo la aparición del reflujo.
La colelitiasis es la patología hepatobiliar más fre-
cuente asociada a la obesidad. En reportes realizados se
observaron a mujeres con un incremento del IMC por
encima de 45 kg/m2 quienes tenían siete veces más ries-
go de colelitiasis en comparación con aquellas con IMC
inferior a 24 kg/m2, siendo así la incidencia anual de
litiasis vesicular en mujeres con IMC superior a 30
kg/m2 superior a 1% y en aquellas con IMC superior o
igual a 45 kg/m2 de 2%. Este riesgo mayor de litiasis vesi-
cular se explica porque la producción de colesterol está
en forma lineal relacionada con la grasa corporal, de
manera que por cada kilogramo extra de grasa corporal
se sintetizan de manera adicional unos 20 mg de coleste-
rol. Este incremento de colesterol es eliminado por la
bilis, por lo que ésta tiene un alto contenido de coleste-
rol y está en relación con los ácidos biliares y fosfolípidos
y, por tanto, es una bilis más litogénica, retardando el
vaciamiento de la vesícula biliar y favoreciendo la forma-
ción de cálculos. Sin embargo y a pesar de lo con ante-
rioridad escrito, los síntomas de enfermedad de las vías
biliares durante el embarazo son raros.37-39
Cambios endócrinos
La diabetes mellitus es la causa más frecuente que se
presenta en estas pacientes como trastorno endocrino. Se
ha demostrado que la mujer obesa tiene una sensibilidad
disminuida a la insulina. El concepto de resistencia insu-
línica ha venido siendo utilizado por los endocrinólogos
durante los últimos 50 a 60 años. Fue introducido por
Himsworth, quien describió una marcada variabilidad
individual en el efecto hipoglucemiante de una dosis de
insulina. La insulina es una hormona con efectos pleio-
trópicos en el organismo que, además de desarrollar un
papel fundamental en la regulación del metabolismo
corporal de los nutrientes, también se le implica en el
control de la función simpática, el transporte iónico a
través de las membranas y la proliferación, y diferencia-
ción celular. El transporte de glucosa es el paso limitan-
te del metabolismo hidrocarbonado en el tejido hepáti-
co, muscular y adiposo, y dicho transporte está regulado
por la traslocación dependiente de insulina de los trans-
portadores de glucosa hacia la membrana celular, así
pues la captación de glucosa estimulada por insulina
(CGEI) es la clave de efectividad de la insulina para con-
trolar la glucemia, que en condiciones fisiológicas produ-
ce una situación de equilibrio que tiende a ser constante
entre la secreción pancreática de insulina y la sensibili-
dad a la misma.
En presencia de resistencia insulínica la célula β pan-
creática en un intento de compensar el producto capta-
ción de glucosa estimulada por insulina incrementará la
secreción de insulina, produciéndose hiperinsulinismo,
que a nivel clínico se acompañará de un espectro que irá
desde la normoglucemia, pasando por la intolerancia a
los hidratos de carbono, hasta la diabetes tipo 2 cuando
las células β de los islotes pancreáticos de Langerhans no
respondan con un incremento suficiente de la secreción
de insulina. Así pues, puede definirse la resistencia insu-
línica como una situación de disminución tisular de glu-
cosa, tras una dosis conocida de insulina; sin embargo, el
hecho de que exista una resistencia a la acción hipoglu-
cemiante de la insulina no significa por necesidad que se
produzca una disminución de la sensibilidad a las otras
acciones de la insulina, es decir la hiperinsulinemia com-
pensadora puede actuar incrementando la acción para el
resto de los efectos de la insulina, esto es hiperinsulinis-
mo. La diabetes en la pacienteobesa embarazada no
manejada en forma adecuada afecta también al produc-
to de manera muy importante, ya que condiciona al pro-
ducto alteraciones como macrosomía fetal, hiperinsuli-
nemia fetal y neonatal e hipoglucemia e hiperbilirrubi-
nemia neonatal.40-42
Con respecto a la cascada de la coagulación, en el
embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad y esta-
sis sanguínea con disminución de la actividad fibrinolíti-
ca, misma que se restaura en el posparto, pero que en la
paciente obesa no evita el riesgo de presentar trombosis
venosa profunda o tromboembolismo pulmonar.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA
EL MANEJO ANESTÉSICO DE LA
PACIENTE EMBARAZADA CON 
OBESIDAD MÓRBIDA
El diccionario Merrian-Webster define la obesidad como
un estado caracterizado por un exceso de grasa corporal,
aduce que la mejor manera de evaluar la obesidad es
calcular el índice de masa corporal (IMC), concluyendo
que una persona por arriba de 30 de IMC se considerará
obesa, pero con un IMC mayor de 35 será definida como
obesidad mórbida.43
Los puntos clave para el manejo anestésico son:
1. Las pacientes con obesidad mórbida tienen nume-
rosas alteraciones sistémicas, incluyendo enferme-
dad restrictiva pulmonar, apnea obstructiva del
sueño, coronariopatía, diabetes mellitus, hiperten-
sión arterial, cardiomegalia, hipertensión pulmonar
y vaciado gástrico retardado; todas incrementan la
probabilidad de dificultades anestésicas y compli-
caciones posoperatorias.
2. Las pacientes obesas de por sí son difíciles de ven-
tilar y difíciles de intubar, debiéndose siempre
tener en consideración estrategias alternativas y
disponibles con facilidad antes de empezar el
manejo de la vía aérea.
3. Debido al aumento de masa y a la disminución de
las reservas de oxígeno, las pacientes obesas tam-
bién desaturan con rapidez tras una inducción
anestésica, complicando el manejo de la vía aérea
4. Debido a que estas pacientes obesas tienen altera-
ción de los volúmenes de distribución de los agen-
tes anestésicos, estos fármacos deben dosificarse
según respuesta para su utilización, y no basar la
dosis en el peso corporal.
5. Las complicaciones respiratorias son muy frecuen-
tes en las pacientes obesas.
MANEJO ANESTÉSICO
Conociendo los cambios fisiológicos que se presentan en
la paciente embarazada con obesidad mórbida y la alta
probabilidad de coexistir complicaciones médicas, se
sugiere también en este tipo de pacientes tengan una
consulta anestésica previa, cuya historia clínica se lleve
de preferencia antes de presentar el trabajo de parto, o en
su caso a su ingreso al hospital. Los aspectos que se
deben considerar en estas pacientes son de entrada la vía
aérea. Se sabe que la apnea del sueño y la enfermedad
pulmonar restrictiva pueden llevar a hipoxia crónica. Es
de hacer notar que la intubación endotraqueal puede ser
difícil en estas pacientes, por lo cual se deberá hacer una
evaluación completa de la vía aérea y la estimación del
riesgo de laringoscopia e intubación difícil, es un requisi-
to indispensable que no se podrá obviar.
La obesidad exagera mucho los cambios anatómicos
del embarazo como el crecimiento excesivo de las
mamas, edema de la vía aérea, aumento del diámetro
anteroposterior del tórax, grosor aumentado del cuello
con acumulación de tejido adiposo en la nuca y detrás de
los hombros, también aparecerán la hipercapnia, hiper-
tensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha,
aunando que también se asocian con diabetes mellitus
no dependiente de la insulina.
La coronariopatía, retraso del vaciamiento gástrico y
neuropatías posoperatorias, se deben de revisar los sínto-
mas de los pacientes respecto a reflujo gastroesofágico,
hernia de hiato e incluso trombosis venosa profunda. La
exploración física en lo primordial será la evaluación de
la vía aérea, donde incluye la amplitud del movimiento
cervical y mandibular, distancia tiromentoniana y evalua-
ción de la vía aérea oral como clasificación de
Mallampati; la observación subjetiva del tórax y la grasa
del cuello pueden sugerir dificultades con la intubación,
con la pulsooximetría se proporciona información de las
funciones basales, donde se observa la frecuencia respira-
toria y el trabajo respiratorio de la paciente. Se le debe
señalar a la paciente que puede presentarse una intuba-
ción en estado despierto y con fibrobroncoscopio. Un
reciente estudio indicó que 80% de mortalidad materna
relacionada con la anestesia de este tipo de pacientes, fue
la principal causa la falla de intubación endotraqueal. Se
debe de evaluar la adecuación de accesos venosos y arte-
riales, se recomienda utilizar accesos venosos centrales
de manera preferente.44
El manejo anestésico de la paciente con obesidad no
es distinto de la paciente que presenta sobrepeso propia
del embarazo, pero sí hay que tomar en cuenta los cam-
bios fisiológicos propios del mismo embarazo, como los
problemas adicionales de la obesidad, por lo tanto se
puede dividir de dos maneras: manejo anestésico para el
trabajo de parto y manejo operatorio.
Ambos tipos de manejo deben mantener la seguri-
dad del binomio madre-producto, por lo cual realizarán
la técnica anestésica adecuada. Para el manejo intraparto
se sugiere la anestesia neuroaxial, que a pesar de muchas
ventajas es a nivel técnico difícil en las personas obesas,
debido a la constitución propia de la paciente: dificultad
en su colocación, identificación de las apófisis espinosas,
músculos y salientes óseas y la profundidad de la pene-
tración de la aguja. Por lo anterior, se considera que la
paciente obesa representa un verdadero reto aún para el
anestesiólogo más experimentado.
ANESTESIA REGIONAL 
(EPIDURAL, SUBARACNOIDEO) 
En un estudio realizado por Nielsen en el que incluyó
6 920 pacientes sometidos a anestesia regional, ya sea
con bloqueo de nervio periférico o bloqueo neuroaxial
central, realizados entre julio de 1988 y marzo del 2001,
encontraron que la obesidad se asocia con una incidencia
mayor de bloqueos fallidos así como de complicaciones,
y manifiestan que en su opinión los puntos clave para
obtener éxito en la realización de técnicas de anestesia
regional son: una identificación adecuada de los puntos
de referencia, la correcta colocación del paciente y el uso
de equipo adecuado. Por ello se considera que las em-
barazadas con obesidad mórbida tienen un riesgo de
mortalidad 2 a 12 veces mayor que las embarazadas nor-
males.45
Considerando el manejo anestésico regional se tiene
la anestesia epidural continua o bien en bolos o infusión,
la analgesia combinada y la intratecal (subaracnoidea,
espinal); sin embargo, la más frecuente que, a pesar de
ser más difícil sobre todo por colocar el catéter en su
lugar, es la técnica epidural ya que es la de elección en el
trabajo de parto y en la operación cesárea. Su dificultad
radica sobre todo por la pobre definición de referencias
anatómicas, cantidad de tejido adiposo aumentado,
edema de la región lumbar, profundidad del espacio epi-
dural, dificultad para colocar a la paciente en una posi-
ción favorable para el abordaje del espacio epidural. Se
aduce que todos estos factores dan como resultado a
nivel estadístico hasta 20% de fallas en la aplicación del
bloqueo epidural; sin embargo, y tomando en cuenta la
habilidad del anestesiólogo, el que se asesore de otro ayu-©
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Anestesia en la paciente obstétrica obesa • 911
912 • Anestesia obstétrica (Capítulo 77)
dante para facilitar la posición de la paciente, ayudará en
la identificación del espacio y así disminuir el porcenta-
je de fallas en forma considerable.46
La posición de la paciente durante la aplicación del
bloqueo regional (epidural, espinal) puede ser de dos
maneras:
• posición lateral, y 
• posición sentada (figuras 77–1, 77–2, 77–3).
En la posición lateral, la espalda de la paciente queda
colocada al margen de la mesa de operaciones, las rodi-
llas flexionadas hasta donde pueda en direcciónde su
abdomen y así el cuello pueda adoptar dos formas: fle-
xionado o neutral. En la posición sentada la paciente
mantiene las piernas colgando de la cama de operacio-
nes, flexionando su espalda, juntando sus rodillas, colo-
cando enfrente al ayudante y apoyando con una almoha-
da colocada entre abdomen y muslos, esta posición a
pesar de ser incómoda para la paciente resulta adecuada
para realizar la técnica neuroaxial, lo que refieren algu-
nos autores es que permite que la grasa corporal se des-
place a los lados permitiendo así visualizar la línea media
en forma simétrica para que sea fácil de identificar. Otra
medida útil para disminuir las fallas es colocar a la
paciente en posición Fowler, lo que facilita la identifica-
ción a distancia de las referencias anatómicas que van a
orientar dónde se ubica el sitio de la punción.47,48
Dichas técnicas requieren previa colocación de monito-
res como oximetría de pulso, que dará información
importante con respecto a la saturación materna, lo cual
permitirá el suministro de oxígeno, sea por mascarilla o
catéter nasal, aumentando la FiO2 necesaria, la constan-
te monitorización de la presión arterial no invasiva
(PANI) con el brazalete diseñado para este tipo de
pacientes dará cifras mas reales, ECG continuo, la colo-
cación de un acceso venoso con una infusión previa de
cristaloides, sea de Ringer lactado o solución salina.
Se debe tener atención muy especial en mantener a
la paciente obesa que se encuentre en trabajo de parto,
lateralizada en posición izquierda de preferencia, lo que
incrementa la oxigenación mejorando el flujo sanguíneo
uteroplacentario y previniendo la compresión aortoca-
va.49 El bloqueo epidural va a reducir de forma conside-
rable el trabajo respiratorio, disminuyendo así el consu-
mo de oxígeno; disminuye el gasto cardiaco, reduciendo
los requerimientos de oxígeno miocárdico durante el tra-
bajo de parto, minimiza las catecolaminas circulantes, así
como el riesgo de vómito, regurgitación y aspiración de
contenido gástrico, proporcionando analgesia suficiente
con un mínimo de bloqueo motor. Las ventajas que tiene
la analgesia epidural sobre la anestesia general justifica
que se aplique con anticipación, además de que permite
valorar la eficacia de la misma si ésta no es suficiente, por
lo que se tendrá tiempo para colocar de nuevo el catéter
en el espacio epidural hasta obtener analgesia efectiva.
Buckley, reportó 20% de incidencia de falla en la
aplicación de la técnica epidural en la paciente embara-
zada obesa; en 10 de ellas fue imposible identificar el
espacio epidural y 1 bloqueo inadecuado unilateral, por
lo que se concluyó que se requieren más intentos para
Figura 77�1. Posición sentada. Embarazada con obesidad. Figura 77�3. Posición lateral derecho.
Figura 77�2. Posición sentada otra paciente.
identificarlo y así lograr una técnica adecuada, incluso
colocar dos o hasta tres catéteres; se argumenta que la
posición sentada ofrece mayores ventajas que la de decú-
bito lateral, ya que facilita la identificación del espacio
epidural o subdural en su caso. En caso de producir pun-
ción inadvertida de la duramadre, la técnica espinal con-
tinua representa una alternativa para dar analgesia obsté-
trica, e incluso se puede utilizar para procedimientos de
cesárea en el caso que lo requiera.50-53
Conociendo así las dificultades que presentan estas
pacientes, el anestesiólogo debe anticipar la necesidad de
proveerse de equipos especiales de bloqueo con agujas
de longitud mayor que las por lo habitual utilizables.
Con independencia de todo lo anterior escrito se debe de
recalcar que la analgesia epidural reduce el consumo de
oxígeno, regulariza el aumento del gasto cardiaco que
ocurre durante el trabajo de parto, proporciona analgesia
y anestesia excelente, incluso -en su caso- con un míni-
mo de bloqueo motor que ayudaría a mejorar el trabajo
respiratorio de la paciente, y aún tener una estabilidad
hemodinámica sorprendente mejorando la calidad y
duración de la misma, lo que se puede hacer en la actua-
lidad con el suministro de anestésicos locales tipo ropi-
vacaína (0.5% y 0.2%), o bien utilizar la lidocaína (1.5%,
1%) o bupivacaína (0.25%, 0.125%, 0.0625%), diluidas a
concentraciones bajas y con muy buenos resultados anal-
gésicos También la adición de un opiáceo mezclado con
el anestésico local acelera la instalación de la analgesia,
mejorando la calidad y duración de la misma, no interfie-
re con el trabajo de parto, no inhibe tampoco el reflejo
de pujo y permite a la paciente participar de forma más
activa en el nacimiento de su hijo en condiciones más
favorables, lo que hace de esta técnica la de elección
comparada a la otra neuroaxial que es la espinal, que
produce completo bloqueo motor y se asocia a cambios
hemodinámicos que en ocasiones pueden ser deletéreos
al binomio.54-58
ANESTESIA GENERAL
La anestesia regional es la técnica de elección para la
operación cesárea en la paciente embarazada normal; sin
embargo, la anestesia general es necesaria en algunos
casos de madres embarazadas con obesidad. En un estu-
dio realizado en EUA, en 1996, se realizaron 15% de
operación cesárea con anestesia general, de los cuales
75% de estos eran debido a obesidad, y el riesgo de mor-
talidad materna en un estudio realizado en el Reino
Unido y EUA marcó un rango de 6.7%, por lo que siem-
pre se ha tratado de evitar realizar esta técnica,59-61 por
lo tanto la elección de anestesia general en una paciente
embarazada con obesidad mórbida debe incluir primero
la valoración de la vía aérea, ya que están consideradas
como pacientes de vía aérea difícil, estimándose que la
frecuencia de intubaciones orotraqueales fallidas ocurre
entre 0.13% a 0.35% (1:750 a 1:280). Por lo tanto, lo pri-
mero que debe valorarse es la futura permeabilidad de la
vía aérea, también colocarse un pulsooxímetro, pues pro-
porciona información de las funciones basales del
paciente, observar la frecuencia respiratoria y el trabajo
respiratorio, es importante conocer la distribución del
tejido adiposo alrededor del cuello y del tórax pues
puede complicar el manejo de la vía aérea.
Es frecuente que la exploración de la vía aérea no
detecte problemas; sin embargo el patrón de la obesidad
puede darlos; la vía aérea puede colapsarse, la extensión
del cuello está limitada y el volumen del tórax dificulta
la visión, por esa razón deben siempre de aplicarse las
valoraciones tradicionales de dificultad de las vías aéreas
ya conocidas.62-64 Los cambios fisiológicos del embarazo,
incluyendo la relajación del esfínter esofágico, la presión
intraabdominal aumentada, la producción aumentada de
acido gástrico aunado a la disminución de la motilidad
intestinal, todas ellas en combinación incrementan el
riesgo de broncoaspiración en estas pacientes, y como
consecuencia los cambios anatómicos de la vía aérea
incrementan el riesgo de intubación fallida.
No existe una receta simple para inducir la anestesia
y manejar la vía aérea; se recomienda mantener a la
paciente en una posición cuya cabeza se mantenga eleva-
da mejor que en forma estricta plana. Si la exploración
de la vía aérea convence de que es fácil ventilar e intu-
bar a la paciente, se recomienda proceder con una induc-
ción de secuencia rápida, ya que en caso contrario es
mejor considerar la intubación con la paciente despierta
con fibrobroncoscopio, después de haber realizado apli-
cación previa con anestésicos locales a la vía aérea, no
siendo recomendable la sedación previa. Se debe cono-
cer y estar familiarizado con un algoritmo de la vía aérea
y tener a la mano el equipo necesario (mascarillas larín-
geas, combitubo, tubo laríngeo, sondas orotraqueales,
fibrobroncoscopio, etc.). Es imprescindible comentar con
el ginecólogo que se quede cerca con un equipo de tra-
queostomía preparado por si se necesita, o bien la ayuda
de un cirujano general.
Hay que hacer mención que todos estos procedi-
mientos tienen el objetivo de reducir el riesgo de bron-
coaspiración y obtener un mayor éxito en la intubación.Al final, en una revisión de factores de riesgo asociados a
la intubación fallida en estas pacientes, se encontró que
el mayor riesgo encontrado fue en aquellas con Ma-
llampati IV y con retracción mandibular. El uso de la
presión del cricoides (maniobra de Sellick) realizada por
un asistente puede ser esencial. Las mascarillas laríngeas
han mostrado ser seguras en pacientes obesos, pero hay
muchas consideraciones a tener en cuenta. Estas pacien-
tes tienen un elevado riesgo de broncoaspiración por dis-
minución del vaciado gástrico, la mascarilla laríngea no
protege a la paciente obstétrica (obesa o no) de la bron-
coaspiración. Como en todos los casos puede usarse
como parte del protocolo de manejo de la vía aérea difí-
cil; la decisión de usar la mascarilla laríngea como prime-
ra elección para el control de la vía aérea difícil debe rea-
lizarse con precaución y siempre tener en cuenta que
ayudará a poder realizar una intubación orotraqueal a
través de este aditamento.
El plan de la extubación debe realizarse con las debi-
das precauciones, como estar a nivel hemodinámica esta-
ble y por completo despierto.65-67 Las alteraciones en el©
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Anestesia en la paciente obstétrica obesa • 913
metabolismo de los fármacos en las pacientes obesas son
impredecibles, de hecho la misma obesidad incrementa
la duración de los efectos y el grado de biotransforma-
ción de los anestésicos liposolubles (lipofílicos), el sevo-
flurano y desflurano son los halogenados inhalados de
elección. Los agentes intravenosos lipofílicos, incluyendo
los opiáceos, benzodiacepinas y barbitúricos, tienen un
elevado volumen de distribución y menor vida de elimi-
nación, lo cual conduce a menores concentraciones plas-
máticas del fármaco y disminución de su filtración renal.
El fentanil es un opiáceo lipofílico que muestra similar
farmacocinética en pacientes obesas y no obesas, por lo
que tiene aceptabilidad en su utilización; sin embargo, en
la actualidad está siendo utilizado el remifentanil, que es
un agonista opiáceo de acción muy corta. El remifenta-
nil, a diferencia de otros opiáceos, se desintegra por este-
rasas inespecíficas en sangre, y la eliminación del fármaco
no resulta afectada por los inhibidores de la seudocoli-
nestarasa o de la colinesterasa, su farmacocinética no se
ve afectada por la disfunción renal y tampoco se afecta
en forma significativa por la disfunción hepática, es 20 a
40 veces más potente que el alfentanil, su pico de acción
se obtiene de 1 a 3 min y la duración de acción es de 5 a
10 min; la rigidez de la pared torácica es una complica-
ción asociada y dependerá de la velocidad de su adminis-
tración, por lo que deberá suministrarse en infusión. De
manera infortunada el remifentanil no puede utilizarse
como opiáceo en el bloqueo neuroaxial, pero lo más
importante es que posee una potente acción analgésica
sin producir efectos colaterales serios a la madre y al pro-
ducto, por lo que está teniendo una gran aceptación en
pacientes obstétricas. Es importante contar con la moni-
torización básica siempre: ECG, FR, FC, PANI, SatO2,
EtCO2, temperatura y diuresis.68-72
CONCLUSIONES
La mujer embarazada con obesidad mórbida y el feto
constituyen un riesgo muy elevado para una variedad de
complicaciones como la hipertensión arterial sistémica,
preeclampsia, diabetes insulinodependiente y gestacio-
nal, modificaciones en el trabajo de parto que conducen
al final a una operación cesárea, así como también pro-
nósticos adversos que se presentan en el neonato, como
calificaciones bajas en la valoración Apgar, partos prema-
turos, productos de bajo peso al nacer y/o productos
macrosómicos que requerirán cuidados intensivos posna-
tales, por lo que la comunicación entre el anestesiólogo y
ginecoobstétra es esencial, ya que ellos lograrán identifi-
car temprano los riesgos que se presenten, pues son la
base más firme para sustentar éxito del manejo anestési-
co y quirúrgico y mejorar las posibilidades de un resulta-
do más favorable para el binomio madre-producto. La
aplicación de la analgesia o anestesia epidural hacen de
esta técnica el recurso más seguro y favorable para el
abordaje anestésico de la paciente obesa embarazada,
habida cuenta de que los riesgos asociados a la adminis-
tración de la anestesia general son mayores en estas
pacientes.73-79
914 • Anestesia obstétrica (Capítulo 77)
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