ANALGESIA Y ANESTESIA EPIDURALES

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analgesia y anestesia epidurales
1. ¿Dónde se localiza el espacio epidural? Describa la anatomía implicada.
El espacio epidural se sitúa inmediatamente por fuera del saco dural que contiene la médula
espinal y el líquido cefalorraquídeo (LCR). A medida que la aguja epidural penetra en la línea
media de la espalda por encima de la apófisis espinosa, atraviesa consecutivamente:
	 La piel.
	 La grasa subcutánea.
	 El ligamento supraespinoso.
	 El ligamento interespinoso.
	 El ligamento amarillo.
	 El espacio epidural.
Más allá de dicho espacio se sitúan las meninges raquídeas y el LCR. El punto más ancho 
del espacio epidural se sitúa a nivel de L2 (5 mm). Contiene, además de las raíces nerviosas 
que la atraviesan, grasa, canales linfáticos y un plexo venoso extenso. El espacio se extiende 
superiormente hacia el agujero magno, donde la duramadre se fusiona con la base del cráneo. 
Caudalmente, finaliza en el hiato sacro. El espacio epidural puede ser abordado en las regiones 
cervical, torácica o lumbar para administrar anestesia. En los pacientes pediátricos, se utiliza 
habitualmente el abordaje epidural caudal (véase la pregunta 3).
2. Diferencias entre la anestesia intradural y la epidural.
En la anestesia intradural, se administra una pequeña cantidad de anestésico local directamente
en el LCR, lo que produce un bloqueo nervioso previsible, intenso y rápido. La anestesia epidural
precisa un incremento de 10 veces la dosis de anestésico local para rellenar el posible espacio
epidural y penetrar en las vainas nerviosas; de ahí, que su efecto aparezca más lentamente.
La anestesia producida tiende a ser segmentaria; esto es, se produce una banda de anestesia
que se extiende en dirección craneal y caudal desde el punto de inyección. El grado de difusión
segmentaria depende, fundamentalmente, del volumen de anestésico local. Por ejemplo, un 
volumen de 5 ml produce únicamente una banda estrecha de anestesia que abarca 3-5 dermato-
mas, mientras que un volumen de 20 ml produce una anestesia desde los dermatomas torácicos
superiores hasta la región sacra. La anestesia epidural precisa una aguja más gruesa, y con
frecuencia se administra mediante técnica continua con catéter, y la localización del espacio es
muy sutil. Dicho espacio se sitúa después de notar que se están atravesando los ligamentos,
hasta apreciarse una pérdida de resistencia, mientras que el espacio subaracnoideo se identifica
con seguridad al aparecer LCR cuando se retira el mandril de la aguja intradural.
3. ¿Cuál es la relación que existe entre la anestesia caudal y la epidural? ¿Cuándo
se utilizan?
La anestesia caudal es una forma de anestesia epidural en la que la inyección se realiza por el
hiato sacro (S5). Debido a que el saco de la duramadre, normalmente, finaliza a nivel de S2, la
inyección intradural accidental es infrecuente. A pesar de que el abordaje caudal del espacio
epidural proporciona un nivel de bloqueo sacro y lumbar bajo intensos, su utilización se ve
limitada por problemas importantes:
	 La elevada variabilidad anatómica en el adulto.
	 El riesgo de inyección en un plexo venoso.
	 La dificultad de mantener las condiciones estériles cuando se utiliza un catéter.
Capítulo 66
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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La anestesia caudal se utiliza principalmente en niños (cuya anatomía es previsible) con el 
fin de suministrar analgesia postoperatoria tras una herniorrafia o intervenciones en la zona 
perineal. Si se desea, puede insertarse un catéter para su uso a largo plazo.
 4. ¿Cuáles son las ventajas de la anestesia epidural frente a la anestesia general?
	 Se evita manipular la vía aérea; útil para los asmáticos, en casos de dificultad conocida para 
la intubación y en pacientes con el estómago lleno.
	 Menor respuesta de estrés; menor hipertensión y taquicardia, y liberación de cortisol.
	 Menor riesgo de trombosis y de tromboembolismo posterior; beneficio demostrado en la 
cirugía ortopédica de cadera.
	 Mejoría de la motilidad intestinal, con menor distensión; el bloqueo simpático proporciona un 
tono parasimpático relativamente mayor.
	 El paciente puede permanecer despierto durante el procedimiento; deseable en las cesáreas y 
en determinados procedimientos de artroscopia y laparoscopia.
	 Menos náuseas y sedación postoperatorias.
	 Mejor control del dolor postoperatorio, especialmente en los procedimientos torácicos, de 
abdomen superior y ortopédicos.
	 Menor disfunción pulmonar debido tanto a un mejor control del dolor como a la ausencia de 
manipulación de la vía aérea.
	 Recuperación más rápida al final de la intervención, porque no existe intervalo de eliminación 
de la anestesia.
 5. ¿Cuáles son los inconvenientes de la anestesia epidural en comparación con la 
anestesia general?
	 Inicio lento, lo que retrasa la cirugía.
	 Es menos fiable, con un índice mayor de fracasos.
	 Existencia de contraindicaciones ocasionales, como coagulopatía, inestabilidad hemodinámi-
ca, cirugía previa del raquis o negativa del paciente.
 6. ¿Cuáles son las ventajas de la anestesia epidural frente a la intradural?
	 La anestesia epidural puede provocar un bloqueo segmentario localizado únicamente en la 
zona quirúrgica o de dolor (p. ej., durante el trabajo del parto o en las operaciones torácicas).
	 La instauración progresiva del bloqueo simpático permite disponer de tiempo para tratar la 
hipotensión asociada.
	 La duración de la anestesia puede prolongarse administrando nuevas dosis a través de un 
catéter epidural.
	 Existe una mayor flexibilidad en la intensidad del bloqueo; si se desea un bloqueo motor 
menor (para la analgesia del parto o para el tratamiento del dolor postoperatorio), puede 
utilizarse una concentración menor de anestésico local.
	 En teoría, si no se perfora la duramadre no ha de aparecer cefalea de origen raquídeo; sin 
embargo, puede producirse una punción dural accidental (salida de LCR) en el 0,5-4% de 
los casos en que su utiliza una aguja epidural de gran calibre, y aproximadamente el 50% 
de estos pacientes precisan tratamiento para la cefalea. Debido a que las agujas intradurales de 
última generación han reducido la incidencia de cefalea que precisa tratamiento a menos del 
1% de los casos, esta ventaja, probablemente, ha desaparecido.
 7. ¿Cuáles son los inconvenientes de la anestesia epidural en comparación con la 
intradural?
	 La acción de la anestesia epidural es más lenta debido a que su realización es más compleja, 
a la necesidad de incrementar la dosis de anestésico local y a la aparición más lenta de la 
anestesia en el espacio epidural.
	 Debido a que se utiliza un volumen mayor de anestésico local, existe un riesgo de toxicidad 
secundaria en caso de puncionar accidentalmente una vena con la aguja o con el catéter.
	 La anestesia epidural es menos fiable; no es tan intensa, el bloqueo puede ser irregular o 
unilateral, y no existen signos que demuestren su correcta realización (que sea comparable a 
la visualización de LCR al retirar el mandril de la aguja).
Capítulo 66 analgesia y anestesia epidurales460 Capítulo 66 analgesia y anestesia epiduralesCapítulo 66 analgesia y anestesia epidurales Capítulo 66 analgesia y anestesia epidurales
 8. ¿Qué factores debe buscar el anestesiólogo en la evaluación preoperatoria an ­
tes de llevar a cabo una anestesia epidural? ¿Deben realizarse pruebas analíti­
cas especiales?
Además de la evaluación preoperatoria general de cada paciente antes de la cirugía, deben eva-
luarse los siguientes aspectos concretos, antes de la realización de una anestesia epidural:
	 Antecedentes:
 Lesión o cirugía del raquis previas.
 Síntomas neurológicos o antecedentes de enfermedad neurológica (p. ej., neuropatía dia-
bética, esclerosis múltiple).
 Tendenciaa la hemorragia o enfermedad asociada con una coagulopatía (p. ej., preeclampsia).
 Anestesia regional previa y cualquier problema asociado.
	 Exploración física:
 Exploración neurológica breve de la fuerza y de la sensibilidad.
 Exploración de la columna vertebral para detectar la morfología y posibles alteraciones 
anatómicas (escoliosis) o enfermedades (infección en el punto de punción).
	 Cirugía:
 Duración prevista y posibilidad de pérdida sanguínea.
 Posición requerida.
 Cantidad de relajación muscular necesaria.
	 Información general:
 El paciente debe recibir una explicación detallada sobre el procedimiento que se va a realizar, 
y sus riesgos, beneficios y opciones (incluyendo la anestesia general, si el bloqueo fracasa).
 Averiguar si el paciente desea sedación.
	 Pruebas de laboratorio:
 Ninguna es específicamente necesaria, excepto la que corresponda según la historia clínica 
y la exploración física.
 9. Describa la técnica para realizar una anestesia epidural lumbar.
	 Debe disponerse de un equipo de reanimación de forma inmediata: oxígeno, equipo para 
suministrar ventilación con presión positiva e intubación, y fármacos vasopresores para tratar 
la hipotensión.
	 Coloque una vía intravenosa (i.v.) que sea permeable, y administre un volumen adecuado de 
líquido para prevenir la hipotensión después del bloqueo simpático.
	 El paciente puede permanecer en posición sedente o en decúbito lateral. Las apófisis espi-
nosas deben estar alineadas en el mismo plano vertical u horizontal, y se debe obtener una 
flexión máxima. Administrar sedación, según convenga.
	 En el caso de la anestesia epidural lumbar, trazar una línea imaginaria que una ambas crestas 
ilíacas para localizar la apófisis espinosa de L4. Palpar los espacios intervertebrales entre 
L2-L3, L3-L4 y L4-L5, y escoger el más ancho o el que esté situado más próximo al nivel 
anestésico deseado. En cirugías abdominales o torácicas es necesario conocer el nivel ade-
cuado para la colocación del catéter.
	 Se realiza un pequeño habón cutáneo después de la preparación del campo con paños estéri-
les. El anestesiólogo debe llevar gorro, mascarilla y guantes estériles.
	 La aguja epidural se inserta en la línea media a través del habón cutáneo hasta que se note un au-
mento de la resistencia al paso de la aguja, producido por los ligamentos. Retire el mandril de la 
aguja y conecte una jeringa con 3-4 ml de aire o suero fisiológico. Cuando el extremo de la aguja 
se encuentra en el ligamento, al empujar el émbolo de la jeringa debe encontrarse resistencia.
	 Avance la aguja varios milímetros, empujando el émbolo de forma intermitente. La experiencia 
acumulada permite reconocer la sensación de atravesar las diferentes capas de ligamentos. El paso 
del ligamento amarillo suele describirse como atravesar cuero o arena, o por la percepción de un 
incremento marcado de la resistencia. Esta es la última capa, antes de llegar al espacio epidural.
	 Cuando la aguja atraviesa el ligamento amarillo y penetra en el espacio epidural, suele apre-
ciarse una pérdida de resistencia, y el aire o líquido de la jeringa se inyecta fácilmente.
	 Se retira la jeringa y, mientras la mano no dominante sujeta el pabellón de la aguja, con la 
mano dominante se introduce un catéter aproximadamente 5 cm en el espacio epidural.
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	 Se retira la aguja epidural de forma cuidadosa para no desplazar el catéter. Después de conec-
tar al catéter la conexión y el filtro, se aspira para detectar sangre o LCR. En su ausencia, se 
administra una dosis de prueba. A continuación, se fija el catéter con esparadrapo.
 10. ¿Cuáles son las contraindicaciones de la anestesia epidural?
Absolutas
	 Negativa del paciente. En ocasiones, una explicación más detallada podrá disipar los miedos 
del paciente y éste aceptará la técnica. Algunas de las preocupaciones más habituales son:
 Tener que presenciar la cirugía o quedar demasiado despierto.
 Miedo a que la aguja lesione la médula espinal.
 Dolor.
 Tranquilice al paciente explicándole que habrá un telón que impedirá que visualice la cirugía, 
y que puede proporcionarse el grado deseado de sedación. En casos de punción lumbar 
explique que la médula espinal finaliza aproximadamente a nivel L1 en el adulto y que la 
aguja se inserta por debajo de dicho nivel. Compare el procedimiento con la colocación 
de una vía intravenosa, que también utiliza agujas de calibre 16G o 18G, e indique que se 
infiltrará la piel con anestesia local.
	 Sepsis con inestabilidad hemodinámica. La inducción del bloqueo simpático reduce todavía 
más la resistencia vascular sistémica (RVS). Existe, además, el riesgo remoto de provocar 
un absceso epidural si se introduce sangre contaminada en el espacio epidural sin haber 
realizado una cobertura antibiótica previa.
	 Hipovolemia no corregida. Si existe una hemorragia activa, la disminución de la RVS puede 
provocar una hipotensión refractaria grave.
	 Coagulopatía. Si se punciona un vaso dentro del espacio epidural, puede aparecer un hemato-
ma en él, que puede provocar una lesión neurológica por compresión de la médula espinal.
Relativas
	 Aumento de la presión intracraneal.
	 Lesión raquídea previa, con déficit neurológico.
	 Enfermedad neurológica progresiva, como la esclerosis múltiple.
	 Raquialgia crónica.
	 Infección localizada en el punto de inyección.
 11. ¿Cuáles son las posibles complicaciones de la anestesia epidural? ¿Pueden 
prevenirse o evitarse?
	 Hipotensión secundaria a bloqueo simpático, que pueden evitarse mediante precarga hídrica 
y la colocación del paciente.
	 Inyección intravascular del anestésico local, que puede evitarse aspirando por el catéter para 
detectar sangre, inyectando un marcador como la adrenalina que producirá taquicardia si se 
introduce en un vaso, y utilizando dosis progresivas (máximo de 5 ml cada vez). Si se produce 
una inyección intravascular:
 Interrumpir las convulsiones con un inductor anestésico i.v. o un anticonvulsivo de efecto 
rápido. Intubar la tráquea si es necesario, para ventilar y proteger la vía aérea.
 Tratar el colapso cardiovascular administrando fármacos vasopresores e inotrópicos, y 
aplicando las medidas de reanimación cardíaca avanzada.
 Estudios recientes realizados en animales y casos clínicos humanos han apoyado el uso de una 
infusión de intralípidos para tratar la toxicidad de anestésicos locales como la bupivacaína. El 
lípido puede actuar como un «sumidero» para eliminar la bupivacaína circulante de la sangre.
	 La inyección subaracnoidea de un volumen importante de anestésico local («bloqueo subarac-
noideo alto o total»). Puede evitarse al aspirar el catéter y detectar la salida de LCR, y adminis-
trando una dosis inicial pequeña de anestésico local para detectar un bloqueo sensitivo de apari-
ción rápida, en el caso de que el fármaco penetre en el LCR (recuerde: la aparición del efecto de 
la anestesia epidural es lento). Si se da esta situación, debe tratarse la hipotensión con fármacos 
vasopresores y asistir la ventilación con presión positiva mediante mascarilla o intubación.
	 Cefalea pospunción dural secundaria a la punción accidental de la duramadre con una aguja 
epidural de gran calibre. Aunque no es totalmente evitable, puede tratarse de varias maneras, 
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dependiendo de las preferencias del paciente y del anestesiólogo. Los tratamientos habituales 
incluyen los analgésicos, la cafeína o la aplicación de un parche hemático epidural. Los factores 
que determinan la elección del tratamiento sonla gravedad de la cefalea y el grado de agresi-
vidad del tratamiento deseado por el paciente. Para realizar un parche hemático, se administra 
un volumen de hasta 20 ml de sangre del paciente en el espacio epidural para sellar el desgarro 
de la duramadre y elevar la presión baja del LCR.
	 Los hematomas epidurales, que son extremadamente infrecuentes y suelen aparecer de 
forma espontánea en pacientes no quirúrgicos. Cuando se asocian con la anestesia regional, 
casi siempre existe una coagulopatía previa. El hematoma epidural se presenta en forma de 
raquialgia y debilidad en las extremidades inferiores, y se diagnostica mediante tomografía 
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Si el hematoma no se descomprime qui-
rúrgicamente en 6-8 horas, la recuperación neurológica es difícil.
 12. ¿Qué cambios fisiológicos deben esperarse después de la instauración de anes ­
tesia epidural?
	 Disminución de la presión arterial: la disminución de la poscarga puede, de hecho, ser útil 
en pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca congestiva, si se mantiene la precarga.
	 Cambios en la frecuencia cardíaca: puede aparecer taquicardia a medida que aumenta el 
gasto cardíaco para compensar la disminución de las RVS. Puede aparecer bradicardia si 
el bloqueo por encima de D4 afecta a las fibras aceleradoras del tono simpático cardíaco.
	 Cambios en la ventilación: en los pacientes normales, la ventilación se mantiene mientras el 
diafragma no se vea afectado (nervio frénico: C3-C5), pero el paciente puede presentar subje-
tivamente disnea cuando no tiene sensibilidad en los músculos intercostales. Con niveles más 
bajos de anestesia, puede alterarse la función de los músculos accesorios de la respiración, y 
ello puede afectar a los pacientes que dependen de dicha musculatura. Puede incluso perderse 
la capacidad de toser y de proteger la vía aérea, incluso cuando la ventilación es suficiente.
	 Distensión vesical: el bloqueo simpático y la pérdida de sensibilidad pueden hacer necesario 
el sondaje vesical para evitar la retención urinaria.
	 Contracción intestinal: el bloqueo simpático con predominio parasimpático produce una 
contracción intestinal.
	 Cambios en la regulación térmica: la vasodilatación periférica reduce la temperatura corpo-
ral central si el paciente no está tapado. El temblor es habitual durante la anestesia epidural.
	 Cambios neuroendocrinos: el bloqueo nervioso por encima de D8 bloquea las vías aferentes 
simpáticas hacia la médula suprarrenal, inhibiendo el componente nervioso que se asocia con 
la respuesta de estrés. El control de la glucemia se mantiene mejor.
 13. ¿Qué anestésico local debe escogerse?
La elección del anestésico local suele basarse en la aparición de su efecto, su duración y su perfil 
de seguridad, así como en las características clínicas concretas del paciente y el procedimiento 
quirúrgico que se vaya a realizar (Tabla 66-1).
 14. ¿Por qué se utiliza la adrenalina? ¿Debe añadirse en todos los pacientes?
La adrenalina suele añadirse a las soluciones de anestésico local en una concentración inferior o 
igual a 5 mg/ml (1:200.000). Esta práctica conlleva varias ventajas:
	 La vasoconstricción local alarga el bloqueo al reducir la recaptación en el torrente sanguí-
neo y retrasar el metabolismo.
	 Mejora la calidad y fiabilidad del bloqueo, bien por aumentar la cantidad de anestésico 
local disponible al disminuir su captación, o bien a través de un mecanismo anestésico 
intrínseco sobre receptores adrenérgicos a centrales.
	 Reduce la concentración sanguínea máxima al enlentecer la absorción vascular.
	 Ayuda a identificar la inyección intravascular cuando se utiliza como marcador en una dosis 
de prueba. Si la solución con adrenalina se inyecta accidentalmente en un vaso sanguíneo, 
suelen aparecer taquicardias.
La adrenalina puede añadirse a todas las soluciones de anestésico local para todos los blo-
queos, excepto para los que implican arterias terminales (dedos, pene), o en pacientes en los 
que la taquicardia o la hipertensión pueden ser nocivas (arteriopatía coronaria, preeclampsia).
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 15. ¿Cuándo deben añadirse opioides a la anestesia epidural?
Los opioides pueden combinarse con un anestésico local para mejorar la calidad del bloqueo quirúr-
gico o para el tratamiento del dolor postoperatorio, ya sea por sí solos o con una solución de anes-
tésico local diluida. Ejemplos de dosis en inyección epidural son: 50-100 mg de fentanilo; 20-30 mg 
de sufentanilo o 2-5 mg de morfina. Los opioides actúan sobre los receptores mu en la sustancia 
gelatinosa de la médula espinal. Los más liposolubles, como el fentanilo y el sufentanilo, tienen un 
inicio de acción rápido (5 min), duración corta (2-4 h) y menor incidencia de efectos secundarios. La 
morfina es hidrosoluble y no se une al receptor tan fácilmente. Su tiempo de latencia es largo (1 h), 
su duración es larga (hasta 24 h) y posee una elevada incidencia de efectos secundarios, como el 
prurito y las náuseas. La depresión respiratoria, aunque infrecuente, constituye el problema más 
grave y precisa una monitorización especial mientras dure el efecto del fármaco.
 16. ¿Por qué algunos pacientes con bloqueo epidural pueden moverse e incluso 
ca minar, mientras que otros presentan un bloqueo motor intenso?
La conservación de la función motora es especialmente importante en el postoperatorio y en las 
mujeres de parto. El grado de bloqueo motor puede reducirse disminuyendo la concentración de 
anestésico local y escogiendo un anestésico con una disociación sensitivomotora favorable. A 
medida que disminuye la concentración del anestésico local, la intensidad del bloqueo también lo 
hace, y son menos las fibras motoras afectadas. El bloqueo sensitivo puede aumentar añadiendo 
opioides por vía epidural, si se desea. La bupivacaína y la ropivacaína proporcionan un bloqueo 
motor relativamente inferior para un grado determinado de bloqueo sensitivo (la llamada diso-
ciación sensitivomotora). Esta propiedad justifica gran parte de su popularidad en la anestesia 
 obstétrica. Por ejemplo, una infusión epidural habitual para el tratamiento del dolor postoperato-
rio o para la analgesia del parto incluye bupivacaína al 0,1% con 2-5 mg/ml de fentanilo.
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a n e s t e s i a e p i d u r a l
Anestésico Clase
Concentración 
(%)
Aparición 
del 
efecto Duración
Dosis 
máxima con 
adrenalina Comentarios
Cloropro -
caína
Éster 3 Rápido 45 min 15 mg/kg Metabolismo 
rápido; el 
menos tóxico; 
intensos 
bloqueos 
sensitivo y 
motor
Lidocaína Amida 2 Interme-
dio
60-90 min 7 mg/kg Intensos bloqueos 
sensitivo y 
motor
Bupivacaína Amida 0,75a
0,5%b
Lento 2-3 h 3 mg/kg Toxicidad cardíaca 
máxima; 
bloqueo motor 
inferior al 
sensitivo
Ropivacaína Amida 0,75 Lento 2-3 h 3 mg/kg Menos cardio-
tóxico que la 
bupivacaína; 
más caro
aNo disponible para uso obstétrico.
bNo siempre produce anestesia quirúrgica.
Capítulo 66 analgesia y anestesia epidurales464 Capítulo 66 analgesia y anestesia epidurales
 17. ¿Cuándo es preferible la analgesia frente a la anestesia?
La anestesia implica un bloqueo sensitivo y motor intensos, que son necesarios para llevar a 
cabo un procedimiento quirúrgico. Suele obtenerse utilizando la concentración máxima acep-
tada de anestésico local (p. ej., lidocaína al 2% o cloroprocaína al 3%). La analgesia implica 
únicamente un bloqueo sensitivo, habitualmente para el tratamiento del dolor postoperatorio o 
para la analgesia del parto, y puede obtenerse con una solución diluida de anestésico local o de 
opioides por vía epidural.
 18. ¿Cuál es el nivel necesario debloqueo anestésico para los diferentes tipos de 
cirugía? ¿Qué es el bloqueo segmentario? ¿Cuándo se utiliza?
Para proporcionar un bloqueo quirúrgico suficiente mediante anestesia epidural, es necesario 
conocer la inervación de las estructuras estimuladas en el procedimiento que se va a llevar a 
cabo. Por ejemplo, una resección transuretral de la próstata precisa un nivel D8, porque la vejiga 
está inervada por dicho segmento debido a su origen embriológico. Una laparotomía y una 
cesárea precisan un nivel D4 que cubra la inervación peritoneal.
La anestesia epidural es segmentaria; esto es, presenta un nivel superior y otro inferior. El blo-
queo es máximo en el punto de inserción del catéter, y disminuye a medida que nos alejamos de 
éste. La aguja y el catéter deben colocarse lo más cerca posible de la zona quirúrgica (p. ej., en 
la cirugía torácica se utiliza una inyección a nivel torácico, mientras que para la cirugía de cadera 
se realiza una inyección en la zona lumbar media). En el parto, el límite inferior del bloqueo puede 
mantenerse por encima de las raíces de los nervios sacros, hasta llegar al segundo estadio de 
trabajo del parto, con el fin de conservar el tono muscular del suelo pélvico y el reflejo perineal.
 19. ¿Cómo se determina el volumen de solución de un anestésico local para los 
diferentes procedimientos quirúrgicos? ¿Qué factores afectan a su difusión en 
el espacio epidural?
La extensión del bloqueo epidural viene determinada, fundamentalmente, por el volumen de 
anestésico local empleado; la adición de más mililitros de anestésico produce el bloqueo de más 
dermatomas. Para conseguir un nivel D4 con un catéter epidural lumbar, se precisa un volumen 
de 20-30 ml. Otros factores que afectan a la difusión en el espacio epidural son:
	 Edad: los ancianos precisan menor cantidad de anestésico local.
	 Embarazo: precisa un menor volumen.
	 Obesidad: probablemente precisa un menor volumen.
	 Altura: los pacientes más altos precisan mayor volumen.
1. La anestesia epidural es segmentaria (tiene un nivel superior e inferior). El bloqueo es máximo 
alrededor de la zona de inserción del catéter, y disminuye con la distancia.
2. Sus ventajas incluyen: no tener que manipular la vía aérea, disminución de la respuesta de 
estrés, menor riesgo de trombosis, mejoría de la motilidad intestinal, se realiza con el paciente 
despierto, menor incidencia de náuseas y sedación postoperatorias, mejor control del dolor 
postoperatorio y metabolización más rápida.
3. Los inconvenientes son: la aparición lenta de su efecto e índice superior de fracasos en relación 
con la anestesia general.
4. Las contraindicaciones son: coagulopatía, inestabilidad hemodinámica, cirugía previa del raquis 
y negativa del paciente.
5. Las complicaciones son: la aparición de hipotensión secundaria a bloqueo simpático, inyección 
intravascular de anestésico local, inyección subaracnoidea de un volumen importante de anesté-
sico local (bloqueo subaracnoideo total o alto), cefalea pospunción dural y lesión neurológica.
PUNTOS CLAVE: ANALgESIA y ANESTESIA 
EPIDURALES 
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 20. ¿Qué es la anestesia intradural­epidural combinada? ¿Por qué combinar ambas 
técnicas?
Para realizar esta técnica combinada, se inserta una aguja intradural larga a través de una aguja 
epidural colocada en el espacio epidural. Cuando sale LCR por la aguja intradural, se adminis-
tra una dosis de anestésico local en el espacio subaracnoideo y se retira la aguja intradural. 
A continuación, se inserta en el espacio epidural el catéter, y se retira la aguja epidural. Esta 
técnica combina las ventajas de ambos tipos de anestesia: aparece rápidamente un bloqueo 
subaracnoideo intenso, de forma que la cirugía puede iniciarse rápidamente, y el catéter epidural 
sirve para alargar la duración del bloqueo en caso necesario si el procedimiento quirúrgico es 
largo, o para el tratamiento del dolor postoperatorio.
 21. ¿Qué es la anestesia combinada epidural­general? ¿Por qué combinar ambas 
anestesias en el paciente?
En algunos procedimientos quirúrgicos, la ventilación controlada resulta más segura para el pa-
ciente o es necesaria para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico. Ejemplos de esto serían las in-
tervenciones intratorácicas o de abdomen superior. Debido a que estos procedimientos suelen con-
llevar asociados un dolor postoperatorio moderado a intenso, la anestesia epidural puede ser una 
forma ideal para proporcionar alivio del dolor y para ayudar a la movilización del paciente y evitar 
complicaciones tromboembólicas en el pulmón. La anestesia epidural suele realizarse previamente 
a la inducción de la anestesia general. Al utilizar el catéter epidural durante el acto quirúrgico, es 
necesario administrar una menor cantidad de anestésicos generales, lo que redunda en un menor 
efecto hemodinámico y en una recuperación más rápida de la anestesia. Al mismo tiempo, puede 
protegerse la vía aérea del paciente, controlarse su ventilación y proporcionar hipnosis y amnesia.
 22. ¿Qué debe preguntar el anestesiólogo al paciente en el postoperatorio después 
de una anestesia epidural?
	 Satisfacción con la anestesia: ¿cree el paciente que se podría haber mejorado alguna cir-
cunstancia? Evalúe la satisfacción del paciente, e intente corregir cualquier malentendido.
	 Regresión del bloqueo sensitivo y motor: ¿existe bloqueo residual?; ¿el paciente puede deam-
bular?; ¿hay algún problema con la función intestinal o vesical? Cualquier problema relacionado 
con estas preguntas precisa una exploración neurológica detallada para localizar el déficit. Aun-
que las molestias suelen ser secundarias a la anestesia local residual o a la compresión nerviosa 
durante el procedimiento quirúrgico (que suele resolverse con el tiempo), raramente es necesaria 
una evaluación más profunda. Dependiendo del patrón y de la gravedad de la disfunción neuroló-
gica, será necesaria una consulta formal con neurología, o la realización de un electromiograma o 
una TC para descartar la presencia de alteraciones en el espacio epidural (como un hematoma).
	 Presencia de raquialgia: examinar el punto de inyección para detectar hematomas, enrojeci-
miento o edema.
	 Presencia de cefalea: si hubo una punción accidental de la duramadre, el paciente debe ser 
controlado durante varios días; estas cefaleas pueden presentarse hasta una semana después 
del procedimiento.
	 Idoneidad del tratamiento del dolor postoperatorio: ¿algún efecto secundario de los opioi-
des administrados por vía epidural (prurito, náuseas) precisa tratamiento?
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine
http://www.asra.com
New York Society of Regional Anesthesia
http://www.nysora.com
PágINAS wEb 
bibliografía reComendada
1. Brown DL: Spinal, epidural and caudal anesthesia. In Miller RD, editor: Anesthesia, ed 6, Philadelphia, Elsevier 
Churchill Livingstone, 2005, pp 1653–1683.
2. Weinberg G: Lipid infusion resuscitation for local anesthetic toxicity. Anesthesiology 105:7–8, 2006.
http://www.asra.com/
http://www.nysora.com/