MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

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1. Enumere las indicaciones para la intubación endotraqueal.
	 Anestesia general, aunque existen alternativas a la intubación endotraqueal.
	 Ventilación con presión positiva.
	 Protección del tracto respiratorio ante la aspiración de contenido gástrico.
	 Intervenciones quirúrgicas en las que el anestesiólogo no puede controlar fácilmente la vía 
aérea (p. ej., intervenciones en decúbito lateral, prono o sentado).
	 La mayoría de las situaciones en las que se han administrado relajantes neuromusculares.
	 Intervenciones quirúrgicas en tórax, abdomen o cráneo.
	 Cuando debe tratarse la hipertensión intracraneal.
	 Protección de un pulmón sano ante un pulmón enfermo para garantizar su función continua-
da (p. ej., hemoptisis, empiema, absceso pulmonar).
	 Lesión pulmonar y multisistémica graves asociadas con insuficiencia respiratoria (p. ej., 
sepsis grave, obstrucción de la vía aérea, hipoxemia e hipercapnia de diferentes etiologías).
2. Comente las medidas objetivas que sugieren la necesidad de realizar una intuba ­
ción endotraqueal.
Estas medidas objetivas suelen utilizarse en pacientes en unidades de cuidados intensivos, no 
necesariamente en el período perioperatorio. También son útiles para determinar qué pacientes
no deben extubarse tras la cirugía.
	 Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/min.
	 Capacidad vital <5 ml/kg en adultos y 10 ml/kg en niños.
	 Incapacidad para generar una fuerza inspiratoria negativa de 20 mmHg.
	 Presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) <70 mmHg respirando 40% de oxígeno.
	 Gradiente alveolar-arterial (A-a) >350 mmHg respirando 100% de oxígeno.
	 Presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) >55 mmHg (excepto en retenedores crónicos).
	 Espacio muerto (Vd/Vt) >0,6.
3. ¿Qué información de la historia clínica puede ser útil para valorar la vía aérea
del paciente?
Se les debería preguntar a los pacientes sobre episodios adversos relacionados con previas
ocasiones de manejo de la vía aérea. Por ejemplo, si han sido informados alguna vez por un
anestesiólogo de que tienen un problema de manejo de la vía aérea (p. ej., «difícil de ventilar,
difícil de intubar»). También, si han tenido alguna traqueostomía en otra cirugía o radiación de
cuello y cara, si han sufrido quemaduras importantes en tales zonas o si tienen apnea obstructiva
del sueño o disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). Sería aconsejable revisar
las gráficas de anestesias previas.
4. Describa la exploración física de la cavidad oral.
Se exploran la boca y la cavidad oral marcando la extensión y la simetría de la abertura (tres
traveses de dedos es óptimo), el estado de los dientes (que se muevan, que falten o rotos de-
berían documentarse), y la presencia de prótesis dentales. Unos dientes anteriores prominentes
pueden interferir en el uso del laringoscopio. Se debe observar el tamaño de la lengua (una
lengua grande rara vez hace el manejo de la vía aérea imposible, sólo más difícil), al igual que el
arco del paladar (los paladares de arco alto se asocian con dificultad para visualizar la laringe).
Capítulo 8
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 5. Revise la clasificación de Mallampati.
El aspecto de la faringe posterior puede predecir la dificultad de la laringoscopia y la visualización 
de la laringe. Se ha observado en varios metaanálisis que, cuando se usa sola, la prueba de Ma-
llampati tiene una exactitud limitada para predecir la presencia de una vía aérea difícil y, por tanto, 
está claro que es necesaria una exploración exhaustiva de las vías aéreas, no simplemente la clasi-
ficación de Mallampati, para identificar a los pacientes que pueden presentar dificultades durante 
la intubación. Esta clasificación tampoco define la facilidad de la ventilación mediante mascarilla.
Mallampati organizó a los pacientes en diferentes clases del I al IV basándose en las estructu-
ras visualizadas (Figura 8-1). La visualización de menos estructuras anatómicas (especialmente 
clases III y IV) se relaciona con una exposición laríngea difícil. Con el paciente sentado erecto, 
la boca abierta totalmente y sacando la lengua, la clasificación se basa en la visualización de las 
siguientes estructuras:
	 Clase I: son visibles los pilares faríngeos, todo el paladar y la úvula.
	 Clase II: son visibles los pilares faríngeos y el paladar blando, con visualización de la úvula 
obstruida por la lengua.
	 Clase III: el paladar blando es visible, pero no se ven ni los pilares faríngeos ni la úvula.
	 Clase IV: sólo se ve el paladar duro, sin ver el paladar blando, los pilares ni la úvula.
 6. ¿Cuál es el siguiente paso tras la exploración de la cavidad oral?
Tras haber completado la exploración de la cavidad oral, dirigir la atención hacia el tamaño de 
la mandíbula y la calidad de la función de la ATM. Un cuerpo mandibular corto (tres traveses 
de dedo) medido desde el proceso mentoniano hasta la prominencia del cartílago tiroide (distancia 
tiromentoniana) sugiere dificultad para visualizar la laringe. Los pacientes con disfunción de 
la ATM pueden tener asimetría o limitaciones al abrir la boca, además de padecer subluxación 
al protruir la mandíbula. La manipulación de la mandíbula durante la preparación para la la-
ringoscopia puede empeorar los síntomas postoperatorios. Curiosamente, algunos pacientes 
con disfunción de la ATM tienen más dificultad al abrir la boca tras la inducción anestésica y la 
parálisis neuromuscular que cuando están despiertos y cooperan.
 7. Describa la exploración del cuello.
Se debe anotar cualquier evidencia de cirugías previas (especialmente traqueotomía) o quema-
duras significativas. ¿Tiene el paciente masas anómalas (p. ej., hematoma, abscesos, celulitis 
o edema, linfadenopatía, bocio, tumor, inflamación de los tejidos blandos) o desviación de la trá -
quea? Un cuello corto o grueso puede ser problemático. Se ha descrito que una circunferencia 
del cuello mayor de 45,5 cm se asocia con una vía difícil. Los senos voluminosos (p. ej., en una 
parturienta) pueden dificultar el uso del laringoscopio, y se han desarrollado laringoscopios con 
mangos cortos teniendo esto en cuenta.
Figura 8-1. Clasificación de la orofaringe según Mallampati.
Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS60 Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaSCapítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS
También es importante hacer que el paciente muestre el grado de movilidad de la cabeza y 
el cuello. La preparación para la laringoscopia requiere la extensión del cuello para facilitar la 
visualización. Los pacientes mayores y los que tienen fusiones cervicales pueden tener una 
movilidad limitada. Además, los pacientes con enfermedad de la columna cervical (discopatía o 
inestabilidad cervical, como en la artritis reumatoide) pueden desarrollar síntomas neurológicos 
con la movilización del cuello. Las proyecciones radiológicas del cuello en flexión y extensión 
pueden revelar inestabilidad cervical en estos pacientes.
Según mi experiencia, la evaluación preoperatoria del grado de movilidad en pacientes con 
cirugía previa de la columna cervical no se correlaciona bien con su movilidad después de 
ser anestesiados y paralizados, lo que indica que en este grupo de pacientes la cautela es la 
mejor política y deben considerarse, como se describirá más adelante, técnicas de vías aéreas 
avanzadas.
Sobre todo en pacientes con patología de cabeza y cuello, como cáncer laríngeo, es impor-
tante conocer los resultados de nasolaringoscopias efectuadas por el otorrinolaringólogo. (Esto 
siempre es así en cirugía de oído, nariz y garganta: nunca hay que dar nada por sentado. Siempre 
hay que trabajar codo con codo con el cirujano y de forma anticipada para determinar cómo debe 
manejarse la vía aérea.) Por último, si losantecedentes sugieren obstrucción de la vía aérea 
dinámica (como en el caso de masas intra o extratorácicas), las pruebas de función pulmonar, 
incluyendo curvas de flujo-volumen, pueden alertar al clínico de la posible obstrucción de vía 
aérea una vez se han administrado los relajantes musculares.
 8. Comente la anatomía de la laringe.
La laringe, situada en los adultos en los niveles cervicales C4-C6, protege la entrada al tracto 
respiratorio y permite la fonación. Se compone de tres cartílagos únicos (tiroide, cricoide y epi-
glotis) y tres cartílagos emparejados (aritenoide, corniculado y cuneiforme). El cartílago tiroide 
es el mayor y el más prominente, y forma las paredes anterior y lateral. El cartílago cricoide 
tiene forma de anillo, se sitúa posteriormente, y es el único anillo cartilaginoso completo del 
árbol laringotraqueal. La membrana cricotiroidea conecta estas estructuras anteriormente. 
La epiglotis se extiende superiormente en la hipofaringe, y cubre la entrada de la laringe al 
tragar. Los pares de cartílagos corniculados y cuneiformes son relativamente pequeños y no 
aparecen prominentemente en el aspecto laringoscópico de la laringe o en su función. Los 
cartílagos aritenoides articulan la zona posterior de la laringe y son las uniones posteriores de 
los ligamentos vocales (o cuerdas). La identificación de los cartílagos aritenoides puede ser 
importante durante la laringoscopia. En un paciente con una vía aérea anterior, los aritenoides 
pueden ser las únicas estructuras visibles. Finalmente, las cuerdas vocales se unen anterior-
mente al cartílago tiroide.
 9. Describa la inervación y el aporte sanguíneo a la laringe.
Los nervios laríngeo superior y recurrente laríngeo, ambos ramas del nervio vago, inervan la 
laringe. Los nervios laríngeos superiores se dividen en ramas interna y externa. Las ramas 
internas proporcionan la inervación sensitiva de la laringe por encima de las cuerdas vocales, 
mientras que las ramas externas proporcionan la inervación motora al músculo cricotiroideo, 
un tensor de las cuerdas vocales. Los nervios laríngeos recurrentes proporcionan la inervación 
sensitiva por debajo del nivel de las cuerdas y la inervación motora de los músculos cricoarite-
noideos posteriores, los únicos abductores de las cuerdas vocales. El glosofaríngeo o noveno 
nervio craneal proporciona la inervación sensitiva de la vallécula (espacio anterior a la epiglotis) 
y la base de la lengua.
Las arterias que aportan sangre a la laringe incluyen la laríngea superior (rama de la arteria 
tiroidea superior) y la laríngea inferior (rama de la arteria tiroidea inferior). El drenaje venoso 
sigue el mismo patrón que las arterias; también existe un amplio drenaje linfático.
 10. Resuma los diferentes instrumentos disponibles para facilitar la oxigenación.
El aporte de oxígeno siempre es una prioridad cuando los pacientes están sedados o aneste-
siados. Los instrumentos varían de cánulas nasales a tiendas faciales, y mascarillas simples o 
mascarillas con reservorio y mascarillas que pueden emplearse para la ventilación con presión 
positiva. Su limitación es la concentración de oxígeno que pueden liberar eficazmente.
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 11. Comente las ventajas de los tubos o cánulas oral y nasal que ayudan a mantener 
la vía aérea existente.
Las cánulas orales están hechas normalmente de plástico duro; están disponibles en varios ta-
maños y tienen una forma para curvarse detrás de la lengua, levantándola de la faringe posterior. 
La utilidad de estos dispositivos sencillos no debe despreciarse, pues la lengua es la causa más 
frecuente de obstrucción de vía aérea, generalmente en pacientes sedados. Los tubos o cánulas 
nasales (trompetas) pueden introducirse por las fosas nasales hacia la nasofaringe, y se toleran 
mejor que las cánulas orofaríngeas en pacientes despiertos o ligeramente anestesiados. Sin 
embargo, la epistasis es un riesgo.
 12. ¿Cómo se emplean los laringoscopios?
Los laringoscopios son, generalmente, herramientas para manejar con la mano izquierda, dise-
ñadas para facilitar la visualización de la laringe. Las palas cortas funcionan mejor para pacien-
tes obesos, con tórax grandes o pechos grandes. Las palas del laringoscopio tienen diferentes 
diseños y tamaños. Las palas más usadas son la de Macintosh curvada y la de Miller recta. Las 
palas curvas se introducen en la vallécula, inmediatamente anteriores a la epiglotis, la cual es 
desplazada del eje visual para exponer la entrada laríngea. La pala de Miller se introduce hasta 
pasada la epiglotis, que simplemente se eleva permitiendo la visualización laríngea.
 13. ¿Qué estructuras deben alinearse para lograr visualizar la laringe?
Para visualizar directamente la laringe es necesario alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. 
Con el objeto de facilitar este proceso, es necesario elevar la cabeza con una pequeña almohada 
y extender la cabeza en el eje atlanto-occipital (Figura 8-2).
 14. ¿Qué es un GlideScope?
Se han comentado diferentes palas de laringoscopio y no debe sorprender que se hayan desa-
rrollado variaciones de mangos y palas para laringoscopios. El laringoscopio GlideScope Video 
Laryngoscope (Verathon, Inc., Bothell, WA) dispone de un mango de plástico rígido de una sola 
pieza con una pala curvada; en el extremo de la pala existe además de la luz una cámara. La 
imagen es transmitida a una pantalla portátil. Al utilizar el GlideScope no es necesario alinear los 
ejes comentados en la pregunta anterior. Así el paciente puede ser intubado fácilmente con el 
cuello en una posición neutra. Además, en los pacientes en quienes, con un laringoscopio con-
vencional, la abertura laríngea queda anterior al eje visual, el GlideScope facilita la visualización 
de la laringe y la intubación endotraqueal. El GlideScope ha demostrado ser una incorporación 
excepcional en el arsenal para el manejo de las vías aéreas.
 15. ¿De qué tubos endotraqueales disponemos?
Los tubos endotraqueales vienen en infinidad de tamaños y formas. Habitualmente se fabrican 
en cloruro de polivinilo, con una línea radiopaca de arriba a abajo; conexiones de tamaño están-
dar para los circuitos de anestesia o las bolsas de ventilación; manguito de alto volumen y baja 
presión y un balón piloto; y un orificio en la parte distal (ojo de Murphy). El diámetro interno 
varía de 2 a 10 mm en incrementos de medio milímetro. Los tubos endotraqueales pueden estar 
1. Es de suma importancia realizar una exploración e identificación exhaustivas de los pacientes 
con posible situación de vía aérea difícil.
2. Siempre que sea posible debe evitarse el escenario ventilación difícil, intubación difícil.
3. Es necesario establecer un protocolo organizado, como refleja el American Society of Anes-
thesiologists’ Difficult Airway Algorithm, que facilite la atención de calidad en los pacientes con 
dificultades en el manejo de las vías aéreas.
PUNTOS CLAVE: MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS 
Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS62 Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaSCapítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS
Figura 8-2. Representación esquemática de la posición de la cabeza para la intubación 
endotraqueal. A, una laringoscopia directa satisfactoria para la exposición de la abertura 
de la glotis requiere la alineación de los ejes oral, faríngeo y laríngeo. B, la elevación de 
la cabeza unos 10 cm colocando almohadas debajo del occipucio y con los hombros 
apoyados en la mesa permite alinear los ejes laríngeo y faríngeo. C, la subsiguiente 
extensión de la cabeza en la articulación atlanto-occipital crea la distancia más corta 
y la línea más recta desde el incisivo hasta la abertura de la glotis. (De Gal TJ: Airway 
management. En Miller RD: Miller’s anesthesia, ed 6, Philadelphia,2005, Churchill 
Livingstone, p 1622.)
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reforzados con espiral de metal, diseñada para intervenciones con láser, o tener formas especia-
les para determinadas operaciones (tubos RAE orales o nasales).
 16. ¿Qué son las mascarillas laríngeas?
Las mascarillas laríngeas (ML) mantienen la vía aérea permeable durante la anestesia cuando no 
se necesita o no se desea una intubación endotraqueal (p. ej., pacientes asmáticos, cantantes). 
Las ML van sustituyendo poco a poco a los tubos endotraqueales. Son una parte importante 
del manejo de las vías aéreas difíciles y los pacientes pueden ser intubados a través de una ML 
bien colocada.
 17. ¿De qué otros dispositivos disponemos?
Las guías de transiluminación pueden ser útiles para la intubación a ciegas de la tráquea. La 
técnica se denomina a ciegas porque la abertura laríngea no visualiza directamente. Cuando 
se transilumina bien el cuello (el efecto «linterna»), el extremo del tubo endotraqueal está a la 
entrada de la laringe, y la guía puede retirarse del tubo, entrando en la tráquea de manera ciega. 
Las guías elásticas son flexibles, como estiletes maleables dirigidos anteriormente, con una 
punta doblada que puede ser útil para intubar una tráquea anterior al eje visual. La fibrobron-
coscopia se usa habitualmente para facilitar las intubaciones difíciles y permitir la inserción del 
tubo endotraqueal bajo visualización directa. Finalmente la tráquea puede intubarse empleando 
una técnica retrógrada. En términos simples se introduce una guía larga tipo Seldinger a través 
de un catéter con el que se ha puncionado la membrana cricotiroideas. La guía se dirige hacia 
arriba y se saca a través de la nariz o la boca y el tubo endotraqueal se enhebra en la guía y se 
hace descender hasta la tráquea.
 18. Comente las indicaciones de la intubación con el paciente despierto.
Si la exploración física cuestiona la capacidad para ventilar e intubar una vez el paciente esté 
anestesiado y paralizado, debería plantearse una intubación con el paciente despierto. Los 
pacientes con antecedentes de intubación difícil, procesos agudos que comprometen la vía 
aérea (p. ej., infecciones de las tejidos blandos de cabeza y cuello, hematomas, fracturas 
mandibulares u otras deformidades faciales importantes), obesidad mórbida o cáncer que 
involucra a la laringe, son los candidatos apropiados para la intubación con el paciente 
despierto.
 19. ¿Cómo se prepara al paciente para una intubación despierto?
Se requiere una franca conversación con el paciente, pues su seguridad es la prioridad. Se 
deben explicar claramente con antelación la dificultad del manejo de la vía aérea y los riesgos de 
proceder a la anestesia sin asegurar previamente una vía aérea permeable. A pesar de nuestros 
mejores esfuerzos para proporcionar anestesia tópica y sedación, el procedimiento es a veces 
molesto para el paciente, y esto se debe tener en cuenta.
 20. ¿Cómo se realiza la intubación en un paciente despierto?
La administración por vía intramuscular de glicopirrolato, 0,2-0,4 mg 30 minutos antes de la 
intervención, es útil para reducir las secreciones (como preparación para la intubación). Mu-
chos clínicos administran también lidocaína nebulizada para proporcionar anestesia tópica de 
toda la vía aérea, aunque existen muchas técnicas para proporcionar anestesia de la vía aérea. 
Una vez que el paciente llega al quirófano, se aplica la monitorización anestésica estándar y se 
administra oxígeno complementario. Se seda al paciente con los agentes adecuados (p. ej., 
opiáceos, benzodiazepinas, propofol). El nivel de sedación se modula de forma que el paciente 
no quede confuso, apneico o incapaz de proteger la vía aérea (Tabla 8-1).
La vía de la intubación puede ser oral o nasal, dependiendo de las necesidades quirúrgicas y 
de los factores del paciente. Si se planea una intubación nasal, la mucosa nasal y nasofaríngea 
debe ser anestesiada; deben emplearse sustancias vasoconstrictoras para prevenir la epistaxis. 
A menudo, se introducen suavemente cánulas nasales con ungüento de lidocaína para dilatar las 
fosas nasales. Se administra una inyección transtraqueal de lidocaína mediante la punción de la 
membrana cricotiroidea. También son útiles los bloqueos nerviosos para proporcionar anestesia 
tópica (véase la siguiente pregunta).
Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS64 Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaSCapítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS
Una vez se ha alcanzado un nivel de sedación y anestesia tópica adecuado, se introduce el 
fibrobroncoscopio en el tubo endotraqueal. El fibrobroncoscopio se introduce suavemente por 
la vía elegida, se dirige hacia la epiglotis, a través de la laringe hasta la tráquea, visualizando 
los anillos traqueales y la carina. El tubo endotraqueal se introduce en la tráquea y se retira 
el fibrobroncoscopio. Se confirman los sonidos respiratorios y la capnografía, y comienza la 
anestesia general.
 21. ¿Qué bloqueos nerviosos son útiles cuando se planea una intubación con el 
paciente despierto?
El nervio glosofaríngeo, que proporciona la inervación sensitiva de la base de la lengua y la 
vallécula, puede bloquearse con la inyección transmucosa de anestésico local en la base de los 
pilares amigdalinos. El nervio laríngeo superior proporciona la inervación sensitiva de la laringe 
por encima de las cuerdas vocales y puede bloquearse mediante la inyección justo por debajo 
del cuerno mayor del hioides. Se debe aspirar cuidadosamente antes de la inyección, pues éste 
es territorio de la arteria carótida. Muchos clínicos son reacios a bloquear los nervios laríngeos 
superiores y a realizar un bloqueo transtraqueal en pacientes con el estómago lleno, pues se 
pierden todos los reflejos protectores de la vía aérea. Estos pacientes son incapaces de auto-
protegerse de la aspiración si regurgitan contenido gástrico.
 22. ¿Cuáles son los factores predictivos de la ventilación difícil con mascarilla? 
¿Qué importancia tienen?
Existe gran interés en la intubación y los factores predictivos de intubación difícil pero es ne-
cesario tener en cuenta que la capacidad para ventilar con mascarilla a un paciente tiene tanta 
o más importancia. Por ejemplo, si en el momento de la intubación se determina que quizá no 
sea posible intubar al paciente mediante un laringoscopio convencional, pero la saturación de 
oxígeno del paciente puede mantenerse mediante ventilación con mascarilla, la situación está 
bajo cierto control mientras se reúnen ayuda y herramientas adicionales para manejar la vía 
aérea. Sin embargo, si tenemos un paciente difícil de intubar y ventilar, la situación no está bajo 
control, y el paciente está en riesgo de lesión hipóxica.
Entre un 1 y un 2% de los pacientes serán difíciles de ventilar. Los factores predictivos de una 
ventilación difícil con mascarilla son las limitaciones en la protrusión mandibular; distancia tiro-
mentoniana menor de 6 cm; edad avanzada (mayor de 57 años en un estudio); anatomía alterada 
del cuello; apnea del sueño, ronquidos; índice de masa corporal ≥30 kg/m2; llevar barba. Una 
ta B l a 8 - 1 . F á R M a C o S ú t i l e S pa R a l a i n t u B a C i ó n C o n e l pa C i e n t e d e S p i e R t o
Fármaco Propósito Dosis Vía
Glicopirrolato Antisialagogo 0,2-0,4 mg i.v. o i.m.
Midazolam Sedación/amnesia 1-4 mg i.v.
Fentanilo Analgésico 50-250 mg i.v.
Cocaína Anestesia tópica y 
vasoconstricción
40-160 mg Intranasal
Fenilefrina al 1% Vasoconstricción Pulverizador Intranasal
Lidocaína viscosa 
al 2%
Anestesia tópica 5-20 ml Oral
Cetacaína en 
pulverizador
Anestesia tópica 2-4 pulverizaciones Oral
Lidocaína al 1-4% Anestesia de la vía aérea 2-3 ml Transtraqueal o 
bloqueo nervioso
i.m., intramuscular; i.v., intravenosa.Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaSCapítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS 65
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barba puede por sí misma dificultar la ventilación con mascarilla, pero también puede ocultar una 
distancia tiromentoniana corta. Algunos hombres pueden elegir dejarse barba porque ensancha 
la barbilla, que es otra forma de decir que tienen una distancia tiromentoniana corta.
 23. Se ha anestesiado y relajado al paciente, pero la vía aérea es difíci de intubar. 
¿Existe un algoritmo para manejar este problema?
El paciente difícil de ventilar y de intubar es, posiblemente, el problema más importante con el 
que puede encontrarse un anestesiólogo porque la lesión cerebral hipóxica y la parada cardíaca 
son posibles en este contexto. Está establecido que los intentos fallidos por intubar se asocian 
con mortalidad. Aunque una historia y una exploración física completas pueden identificar a 
la mayoría de los pacientes con vías aéreas difíciles, ocasionalmente pueden presentarse pro-
blemas no previstos. Estas situaciones sólo se manejan óptimamente mediante algoritmos 
planeados y ensayados. La American Society of Anesthesiologists ha preparado un algoritmo 
de vía aérea difícil (Figura 8-3) para ayudar al clínico. Se consideran los beneficios relativos 
de las diferentes opciones de manejo (vía aérea quirúrgica frente a no quirúrgica, intubación 
despierta frente a intubación postinducción, ventilación espontánea frente a asistida). Una vez 
se han tomado estas decisiones se diseñan estrategias principales y alternativas para ayudar en 
un manejo escalonado. Este algoritmo merece un estudio repetido e intensivo antes de que el 
anestesiólogo intente enfrentarse a dichos problemas. No es hora de heroísmos; si la intubación 
o la ventilación son difíciles, pida ayuda.
Siempre es juicioso considerar los beneficios de la anestesia regional para evitar una vía aérea 
que se sospecha o es difícil. Sin embargo, en los pacientes con vías aéreas difíciles, el uso de 
anestesia regional no releva al anestesiólogo de cierta planificación ante posibles dificultades.
La muerte y las lesiones del sistema nervioso central siguen siendo la principal causa de 
resultados adversos en un contexto perioperatorio. Sin embargo, un análisis pormenorizado 
de las reclamaciones medicolegales ha puesto en evidencia que la incidencia de estas lesio-
nes ha disminuido desde que se han introducido estos algoritmos y técnicas avanzadas de 
vías aéreas.
 24. Comente la técnica de la ventilación transtraqueal y sus limitaciones.
La ventilación transtraqueal es una medida temporal si la ventilación con mascarilla es inapropiada. 
Se introduce un catéter (12 o 14G) a través de la membrana cricotiroidea y se conecta a un ventilador 
tipo jet (Sanders), capaz de liberar oxígeno bajo presión. El gas se libera de forma intermitente por 
un mecanismo manejado manualmente. La duración de la ventilación se estima mejor observando 
la subida y bajada del tórax: se recomienda una relación inspiratoria-espiratoria de 1:4 segundos. 
Normalmente, la oxigenación mejora rápidamente; sin embargo, los pacientes no pueden espirar 
totalmente con frecuencia, quizá por una obstrucción de la vía aérea, y pueden desarrollar presiones 
intratorácicas altas, poniendo al paciente en riesgo de barotrauma o gasto cardíaco disminuido. La 
retención de CO2 limita la duración de la utilidad de la técnica.
 25. Defina los criterios para la extubación.
El paciente debería estar despierto y responder, con constantes vitales estables. Se debe revertir 
el bloqueo neuromuscular cuando se haya demostrado la capacidad para mantener la cabeza 
levantada. En situaciones confusas, la fuerza inspiratoria negativa debe superar los 20 mmHg 
(véase la pregunta 2).
 26. ¿Qué es la inducción de secuencia rápida? ¿Qué pacientes se manejan mejor 
con esta modalidad?
Se aprecian mejor las características de una inducción de secuencia rápida (ISR) si la inducción 
de no secuencia rápida se entiende en primer lugar. Habitualmente el paciente ayuna durante 
6 a 8 horas para evitar el riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico. Se preoxigena 
al paciente y se le administra un agente anestésico de inducción. Una vez se ha establecido 
que el paciente puede ser ventilado de forma satisfactoria, se administra un relajante muscular. 
El paciente se ventila con mascarilla hasta que se comprueba la relajación completa mediante 
neuroestimulación. Entonces se llevan a cabo la laringoscopia y la intubación endotraqueal y se 
continúa con la anestesia.
Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS66 Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS
Por el contrario, la ISR se realiza en pacientes que se cree pueden presentar riesgo de 
aspiración pulmonar del contenido gástrico. Los pacientes con el estómago lleno presentan 
este riesgo; otros factores de riesgo son: embarazo, diabetes, dolor, analgésicos opiáceos, 
traumatismo reciente, intoxicación y patología del tracto gastrointestinal como obstrucción del 
intestino delgado. Los pacientes con el estómago lleno deberían premedicarse con agentes que 
reducen la acidez y el volumen del contenido gástrico como los bloqueadores de los receptores 
histamina-2 (ranitidina, cimetidina), antiácidos no particulados (citrato sódico o Alka-Seltzer) 
y gastrocinéticos (metoclopramida).
Figura 8-3. Manejo de la vía aérea difícil. ML, mascarilla laríngea. (De la American Society of Anesthesiologists.)
Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS Capítulo 8 Manejo de laS VíaS aÉReaS 67
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 27. ¿Cómo se realiza una inducción de secuencia rápida?
El objetivo de la ISR es asegurar y controlar la vía aérea rápidamente. Se preoxigena al paciente. 
Se administra un agente de inducción seguido rápidamente de un relajante de acción rápida, 
como succinilcolina o dosis altas de rocuronio. Simultáneamente un ayudante aplica presión en 
el cartílago cricoide (el único anillo cartilaginoso completo del tracto respiratorio), que cierra el 
esófago y previene la entrada de contenido gástrico regurgitado en la tráquea y los pulmones. 
Conocida como maniobra de Sellick, esta presión se mantiene hasta que la vía aérea se protege 
mediante intubación traqueal.
 28. ¿Cuál es el objetivo de la preoxigenación antes de la inducción anestésica?
La preoxigenación es una parte importante de toda anestesia general. El aire ambiente inspirado 
contiene aproximadamente un 21% de O2, siendo el resto nitrógeno (N2) en su mayor parte. 
Muy pocas personas pueden aguantar más de unos pocos minutos sin ventilar antes de que se 
produzca la desaturación. Si los pacientes respiran oxígeno al 100% durante varios minutos, 
pueden estar sin desaturar hasta 3 a 5 minutos, ya que la capacidad residual funcional (CRF) 
del pulmón ha sido lavada completamente de N2 y se ha llenado de O2.
 29. Los anestesiólogos administran de forma rutinaria oxígeno al 100% durante 
unos minutos antes de la extubación. ¿Qué sentido tiene esta acción y por qué 
sería mejor una FiO2 del 80%?
Los pacientes que salen de una anestesia general pueden presentar obstrucción de las vías 
aéreas o patrones respiratorios desorganizados. Un período de 5 minutos inspirando oxígeno 
al 100% es suficiente para llenar la CRF del paciente con oxígeno al 100%, estableciendo una 
reserva de oxígeno por si se produjese una obstrucción de las vías aéreas u otras dificultades 
respiratorias durante la extubación. Desgraciadamente, el oxígeno al 100% favorece la atelecta-
sia, reduciendo la superficie disponible para el intercambio gaseoso y provocando cortocircuitos 
intrapulmonares. Si bien parece que una FiO2 de 0,8 previene la atelectasia, no está claro si el 
leve aumento en la atelectasia asociado con la respiración de oxígeno al 100% tiene importancia 
clínica. Hasta que esto se demuestre, lo más aconsejablees administrar oxígeno al 100% antes 
de la extubación.
BiBliogRaFía ReCoMendada
1. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated 
report by the ASA Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 98:1269–1277, 2003.
2. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al: Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. 
Anesthesiology 105:885–891, 2006.
3. Peterson GM, et al: Management of the difficult airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 103:33–39, 
2005.
http://www.asahq.org
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http://www.asahq.org/