MEDICACIÓN PREOPERATORIA - PREMEDICACIÓN

Vista previa del material en texto

118
CA
PÍ
TU
LO
 1
6
MediCACión PreOPerATOriA
1. Enumere los principales objetivos de la premedicación.
La premedicación debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Los objetivos importantes
incluyen:
 Sedación y ansiólisis.
 Analgesia y amnesia.
 Efecto antisialogogo.
 Mantener la estabilidad hemodinámica, incluyendo la reducción de la respuesta del sistema 
nervioso autonómico.
 Evitar y/o minimizar el impacto de la broncoaspiración.
 Disminuir las náuseas y los vómitos postoperatorios.
 Profilaxis de reacciones alérgicas.
2. Enumere los fármacos empleados más habitualmente en el preoperatorio, con
las dosis adecuadas.
Véase la Tabla 16-1.
3. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al seleccionar la premedicación para un
paciente?
 Edad y peso del paciente.
 Estado físico.
 Niveles de ansiedad y dolor.
 Historia previa de uso o abuso de fármacos.
 Historia de náuseas o vómitos postoperatorios o mareos en los viajes.
 Alergias a fármacos.
 Cirugía de urgencia o programada.
 Cirugía con o sin ingreso.
4. ¿Qué factores limitan la capacidad de dar fármacos con efectos depresores
centrales preoperatoriamente?
 Edades extremas.
 Lesiones cerebrales o estado mental alterado.
 Reserva cardíaca o pulmonar limitada.
 Hipovolemia.
 Estómago lleno.
5. ¿Qué quiere decir premedicación psicológica?
La mayoría de los pacientes están muy ansiosos antes de la cirugía. Una visita informativa
y tranquilizadora por parte del anestesiólogo puede sustituir muchos miligramos de medicación
depresora y funciona como premedicación psicológica. Durante esta visita, debe proporcionarse
al paciente y a su familia una descripción detallada de los acontecimientos anestésicos previstos 
durante el período perioperatorio, y se debe responder a todas las preguntas del paciente o de la
familia. Sin embargo, la preparación psicológica no puede cubrirlo todo ni aliviará totalmente la 
ansiedad.
CAPÍTULO 16
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA 119
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s 
un
 d
el
ito
 6. Comente el papel de las benzodiazepinas en la premedicación.
Las benzodiazepinas son los fármacos más empleados para la premedicación. Actúan sobre 
los receptores del neurotransmisor inhibitorio, el ácido γ-aminobutírico, produciendo ansió-
lisis, amnesia y sedación en dosis que no producen depresión cardiovascular ni respiratoria 
importantes. Estos fármacos no son analgésicos ni se asocian con náuseas y vómitos. Entre 
los efectos secundarios de las benzodiazepinas destacan la sedación excesiva y prolongada en 
algunos pacientes, especialmente con lorazepam. En ocasiones puede producirse una excitación 
paradójica en lugar de ansiólisis con estos fármacos. La benzodiazepina utilizada más habitual-
mente en la práctica actual es el midazolam, administrado por vía intravenosa en dosis pequeñas 
incrementales durante el período preoperatorio inmediato. El diazepam se asocia con dolor en la 
inyección intramuscular o intravenosa y con un aumento del riesgo de flebitis.
 7. Enumere los efectos secundarios más frecuentes cuando se emplean opioides 
como premedicación.
Prurito Liberación de histamina
Náuseas y vómitos Retraso del vaciamiento gástrico
Depresión respiratoria Rigidez torácica
Hipotensión ortostática Espasmo del esfínter de Oddi
 8. Describa los motivos para incluir un agente anticolinérgico en la premedicación.
Las principales indicaciones de estos fármacos son las siguientes:
 Desecación de las secreciones de la vía aérea. Especialmente útiles en la cirugía de la vía 
aérea o intraoral, antes de aplicar anestesia tópica a la vía aérea y en la anestesia general 
con intubación endotraqueal.
TA B L A 1 6 - 1 . F á r M A C O s P r e O P e r AT O r i O s h A B i T U A L e s . d O s i s y v Í A a
Fármaco
Vía de 
administración Dosis (mg) Objetivos
Diazepam Oral, i.v. 5-10 Sedación
Midazolam i.v. 1-2 Sedación
Morfina i.v. 2-10 Analgesia
Meperidina i.m. 25-100 Analgesia
Ranitidina Oral, i.v. 150 mg y 50 mg, 
respectivamente
Disminución del pH 
gástrico
Metoclopramida Oral, i.v. 5-20 Gastrocinético
Omeprazol Oral 20 Inhibidor de la bomba de 
protones
Pantoprazol i.v. 40 Inhibidor de la bomba de 
protones
Glicopirrolato i.v. 0,1-0,3 Sedante débil, 
antisialogogo
Escopolamina i.m., i.v. 0,3-0,6 Sedante, antisialogogo
Prometazinab i.m. 25-50 Antiemético
Ketamina i.m., oral 1-2 mg/kg y 6 mg/kg, 
respectivamente
Sedación
i.m., intramuscular; i.v., intravenosa.
aLos fármacos potentes siempre deben administrarse en dosis fraccionadas hasta conseguir el efecto.
bLa FDA advierte del riesgo del uso en niños menores de 2 años.
CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA120 CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriACAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA
 Prevenir la bradicardia refleja cuando se prevé sobreactividad vagal, especialmente durante la 
inducción anestésica pediátrica y la manipulación de la vía aérea. La atropina o el glicopirrola-
to es mejor administrarlos por vía intravenosa justo antes de la estimulación vagal prevista.
 Efecto sedante y amnésico: al ser aminas terciarias, la escopolamina y la atropina pueden 
cruzar la barrera hematoencefálica y producir sedación y amnesia. A este respecto, la es-
copolamina es unas ocho a diez veces más potente que la atropina. El glicopirrolato es 
una amina cuaternaria, no cruza la barrera hematoencefálica y, por tanto, no posee ningún 
efecto sedante significativo.
 9. Resuma los efectos de los agentes anticolinérgicos habitualmente empleados.
Véase la Tabla 16-2.
 10. Enumere los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos anticolinér-
gicos.
 Sequedad y espesamiento de las secreciones de las vías aéreas.
 Disminución del tono del esfínter esofágico inferior.
 Midriasis y cicloplejía.
 Toxicidad del sistema nervioso central.
 Prevención de la sudoración.
 Hipertermia.
 11. En la sala de preanestesia, un paciente sufre un delirio tras administrársele sólo 
0,4 mg de escopolamina como premedicación. ¿Cuál es la causa del delirio? 
¿Cómo se trata?
La causa más probable del delirio es el síndrome anticolinérgico central producido por la es-
copolamina. La toxicidad central puede ser secundaria a la administración de la amina terciaria 
escopolamina (y con menor frecuencia tras atropina), que atraviesa la barrera hematoencefálica. 
Los síntomas tóxicos son infrecuentes tras una dosis normal de premedicación. Sin embargo, 
los pacientes ancianos tienen una mayor tendencia a este efecto secundario. La fisostigmina es 
el único inhibidor de la acetilcolinesterasa que atraviesa la barrera hematoencefálica, y puede 
emplearse para tratar el síndrome anticolinérgico central en dosis de 15-60 mg/kg por vía in-
travenosa, administrándose lentamente para prevenir convulsiones.
 12. ¿Cómo influye la preocupación por una neumonitis por aspiración en la elec-
ción de la premedicación?
La aspiración se comenta con más detalle en el Capítulo 39. La incidencia real de neumonitis 
por aspiración clínicamente significativa es extremadamente rara en pacientes sanos sometidos 
TA B L A 1 6 - 2 . e F e C T O s d e L O s F á r M A C O s A n T i C O L i n é r g i C O s e M P L e A d O s 
h A B i T U A L M e n T e
Atropina Escopolamina Glicopirrolato
Taquicardia ++ + ++
Efecto antisialogogo + +++ ++
Sedación, amnesia + +++ 0
Toxicidad del sistema nervioso central + ++ 0
Relajación del esfínter esofágico inferior ++ ++ ++
Midriasis y cicloplejía + +++ 0
0, Ninguno; +, leve; ++, moderado; +++, pronunciado.
CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriACAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA 121
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iza
ci
ón
 e
s 
un
 d
el
ito
a cirugía programada. En el pasado, muchos anestesiólogos administraban de forma rutinaria 
fármacos como los antagonistasH2, antiácidos y gastrocinéticos con el fin de reducir el volumen 
y aumentar el pH del contenido gástrico de los pacientes durante el período preoperatorio. En 
vista de la extremadamente baja incidencia de neumonitis por aspiración clínicamente significa-
tiva en pacientes sanos sometidos a cirugía programada, el empleo rutinario e indiscriminado de 
antiácidos, bloqueantes de la secreción gástrica, antieméticos, anticolinérgicos y gastrocinéticos 
no está justificado.
 13. ¿Es seguro permitir a los pacientes beber algo de agua para tragar los fármacos 
preoperatorios?
Sí. Se acepta permitir a los pacientes tomar fármacos preoperatorios, incluyendo sus fármacos 
habituales, con menos de 150 ml de agua en la hora previa a la inducción de la anestesia.
 14. ¿Cuáles son las diferencias entre la premedicación de los pacientes pediátricos 
y los adultos?
Los pacientes pediátricos tienen las siguientes necesidades:
 Son más difíciles de preparar psicológicamente para la cirugía y la anestesia.
 Existe un mayor énfasis por la vía de administración oral porque la mayoría de los niños 
temen las agujas.
 Existe un empleo más frecuente de vagolíticos porque es mayor la incidencia de bradicar-
dia durante la inducción.
 15. ¿Cómo afecta la edad de los pacientes pediátricos a la premedicación?
Los niños menores de 6 meses de edad no parecen sufrir ansiedad cuando se separan de los 
padres. Sin embargo, los niños de 6 meses a 5 años tienen un mayor riesgo de ansiedad de 
separación, y pueden sufrir un trauma psicológico a largo plazo por una experiencia hospitalaria 
negativa. Es difícil tranquilizar y explicar lo que se les va a hacer a este grupo. Es más fácil co-
municarse con niños mayores de 5 años, a quienes se les puede tranquilizar. El comportamiento 
de los padres también es importante en la preparación psicológica de los pacientes pediátricos. 
Las necesidades de cada paciente deben valorarse individualmente. La mayoría de los niños 
mayores de 1 año se benefician de alguna premedicación sedante. El midazolam oral (0,5 mg/kg 
1. Una visita preoperatoria por parte de un anestesiólogo que informe y tranquilice proporciona una 
preparación psicológica útil y calma los miedos y la ansiedad del paciente antes de la anestesia.
2. La elección de la premedicación depende del estado físico y mental del paciente, si se trata 
de cirugía ambulatoria o no, si la cirugía es programada o de urgencia, y si el paciente tiene 
antecedentes de náuseas y vómitos postoperatorios.
3. El riesgo de neumonitis por aspiración clínicamente significativa en pacientes sanos sometidos 
a cirugía programada es muy bajo. El empleo rutinario de fármacos que modifican el volumen 
o el pH del contenido gástrico es innecesario.
4. Si se considera que el paciente tiene un riesgo elevado de aspiración pulmonar, una dosis 
oral de 15 a 30 ml de antiácido no particulado, administrada entre 15 y 30 minutos antes de la 
inducción anestésica, es la forma más eficaz de aumentar el pH gástrico por encima de 2,5.
5. Muchos pacientes requieren poca o ninguna premedicación.
6. Los pacientes pediátricos tienen una tendencia especial a la bradicardia durante la anestesia 
y se benefician de la premedicación anticolinérgica.
PUNTOS CLAVE: MEDiCACióN PrEOPErATOriA 
CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA122 CAPÍTULO 16 MediCACión PreOPerATOriA
disueltos en un jarabe con sabor, en una dosis máxima de 20 mg) se emplea con frecuencia. La 
atropina puede administrarse por vía intravenosa una vez que se ha canalizado una vena, justo 
antes de la manipulación de la vía aérea, lo que puede provocar reflejos vagales.
 16. Comente el tratamiento preoperatorio de un paciente obeso mórbido con una 
vía aérea difícil. Asuma que el paciente no tiene otra patología asociada.
Un paciente obeso mórbido se considera con mayor riesgo de broncoaspiración pulmonar du-
rante la inducción de la anestesia debido al retraso del vaciamiento gástrico y a la posibilidad de 
dificultad en el manejo de la vía aérea. Por tanto, los bloqueantes H2 administrados la noche an-
terior (si es posible) y la mañana de la cirugía, la metoclopramida preoperatoria y los antiácidos 
no particulados orales están indicados. El glicopirrolato es útil si se planea broncoscopia con 
fibra óptica. Mejora la visualización mediante el secado de las secreciones, aumenta la eficacia 
de la anestesia tópica y disminuye la respuesta de la vía aérea. Los opiáceos y las benzodiaze-
pinas deben reducirse prudentemente, administrando oxígeno suplementario y mediante una 
observación continua para asegurar un paciente despierto, con respuesta adecuada, que puede 
proteger su propia vía aérea.
BiBLiOgrAFÍA reCOMendAdA
1. Dotson R, Wiener-Kronish JP, Ajayi T: Preoperative evaluation and medication. In Stoelting RK, Miller RD, 
editors. Basics of anesthesia ed 5, New York, Churchill Livingstone, 2007, pp 157–177.
2. Kararmaz A, Kaya S, Turhanoglu S, et al: Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in 
children after desflurane anaesthesia. Paediatr Anaesth 14:477–482, 2004.