POSICIÓN DEL PACIENTE

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1. ¿Cuál es el objetivo de colocar al paciente para la cirugía?
El objetivo de la posición quirúrgica es facilitar el abordaje técnico al cirujano a la vez que se
disminuye el riesgo para el paciente. El paciente anestesiado no puede avisar al clínico de posi-
ciones comprometidas; por tanto, la colocación del paciente para la cirugía es un aspecto crítico
para un resultado seguro. Una posición adecuada requiere colocar al paciente de manera segura
en la mesa de operaciones; proteger todas las zonas con posible presión; protección de ojos;
evitar la tracción de músculos, tendones o estructuras neurovasculares; dejar los catéteres y
vías intravenosas accesibles y que se mantengan permeables; tubo endotraqueal en posición
adecuada; ventilación y circulación no interrumpidas, y comodidad y seguridad del paciente
mantenidas durante toda la duración de la intervención. Se aconseja preguntar al paciente si
tiene conocimiento de algún problema de movilidad de alguna articulación; no intentar nunca
colocar al paciente en una posición más allá de sus limitaciones.
Durante todo el proceso quirúrgico también es importante revaluar la posición, reajustándola
según sea necesario, y anotar en la gráfica todo lo referente a la posición y sus revaluaciones.
2. Comente las posiciones más habituales empleadas en el quirófano.
Véase la Figura 20-1.
3. ¿Qué efectos fisiológicos se relacionan con el cambio de posición corporal?
Una consideración importante son los efectos gravitatorios sobre los sistemas cardiovascular
y respiratorio. Un cambio desde la posición erecta a la supina aumenta el gasto cardíaco secun-
dariamente a la mejoría en el retorno venoso al corazón, pero los cambios en la presión arterial
secundarios a las disminuciones reflejas de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad son
mínimos. Las situaciones que aumentan la presión intraabdominal en la posición supina, como
tumores abdominales, ascitis, obesidad, embarazo o la insuflación de CO2 para laparoscopia
disminuyen el retorno venoso y el gasto cardíaco.
La posición supina provoca una disminución de la capacidad residual funcional y de la capa-
cidad pulmonar total secundaria a un desplazamiento del diafragma por la presión del contenido
abdominal. La relajación muscular y la anestesia disminuirán aún más estos volúmenes pul-
monares. Las posiciones de litotomía y Trendelenburg provocan una compresión de las bases
pulmonares, con la consecuente disminución de la distensibilidad pulmonar. Aunque se mejora
algo con la ventilación con presión positiva, el diafragma no recupera su posición en el paciente
despierto. En la posición supina, con respiración espontánea, la ventilación de las zonas pul-
monares dependientes aumenta, lo que mejora la relación ventilación-perfusión porque el flujo
sanguíneo también aumenta en estas zonas dependientes.
4. Describa la posición de litotomía y sus complicaciones frecuentes.
Las caderas y rodillas del paciente se flexionan y los pies del paciente se colocan en unos es-
tribos para facilitar el acceso a los genitales y al periné. El rango de flexión puede ser moderado
(litotomía baja) o extremo (litotomía alta). Los pies pueden suspenderse en unas barras verti-
cales, o en unas botas, o se sostienen las rodillas con unas perneras. Al elevar las piernas, se
libera presión de la zona lumbar baja, y la sangre se transporta desde los miembros inferiores a
los compartimentos centrales.
La compresión de los nervios periféricos de la extremidad inferior es la lesión más habitual,
y sucede en el 1-2% de pacientes que se colocan en la posición de litotomía. Las neuropatías
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pueden ser unilaterales o bilaterales, y dependen del tiempo de colocación en esta posición (es-
pecialmente, si es superior a 2 horas). Aparecen pronto tras la cirugía, y pueden presentarse con 
parestesias y/o debilidad motora y, habitualmente, se resuelven por completo, aunque puede ser 
tras varios meses. Antes de atribuir estas lesiones a la posición de litotomía, hay que plantearse 
si el uso de agujas neuroaxiales, torniquetes de extremidad inferior o traumatismo quirúrgico 
(p. ej., el uso de separadores) pueden haber contribuido.
Para evitar la subluxación de cadera, al finalizar la cirugía deberían quitarse ambas piernas 
de los estribos y bajarlas simultáneamente. Cuando se eleva la sección de la mesa de quirófano 
Figura 20-1. Posición del paciente. (De Martin JT: Positioning in anesthesia and surgery, ed 2, 
Philadelphia, 1987, WB Saunders.)
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correspondiente a las piernas, hay que asegurarse de que los dedos de las manos no quedan 
atrapados para evitar aplastamiento o lesiones por amputación.
 5. ¿Qué nervios pueden afectarse en la posición de litotomía?
 Nervio femoral: una práctica recomendable es evitar una flexión de cadera superior a 90°, 
aunque sigue sin haber acuerdo sobre si la flexión forzada predispone al paciente a neuropatía 
femoral. El nervio femoral también se ve comprometido por los separadores pélvicos.
 Nervio peroneal común: puede lesionarse cuando la cabeza del peroné no se ha protegido con 
almohadillado suficiente y se comprime con los estribos.
 Nervio ciático: evitar el estiramiento de los músculos posteriores del muslo, evitando una 
flexión de caderas superior a 90°.
 Nervio safeno: puede lesionarse si el cóndilo tibial interno se comprime.
 Nevio obturador: puede elongarse en su salida a través del agujero del obturador durante la 
flexión del muslo.
 Nervio femorocutáneo lateral: se presenta siempre con afectación de la sensibilidad únicamente.
 6. ¿Cuáles son las lesiones posibles en un paciente colocado en decúbito lateral?
Todos los pacientes en decúbito lateral deberían tener colocado un rollo axilar para distribuir el 
peso en la caja torácica del paciente y evitar la compresión de ramas neurovasculares del brazo 
dependiente. La pérdida de pulso del brazo dependiente sugiere una compresión excesiva, pero 
la presencia de pulso no asegura que el plexo braquial esté protegido. Los brazos se protegen 
y almohadillan en una posición perpendicular a los hombros. La pierna dependiente se flexiona 
normalmente a nivel de la cadera y de la rodilla, con un almohadillado entre las piernas y bajo la 
cabeza tibial inferior, para reducir la presión en el nervio peroneal. La cabeza debería colocarse 
en línea con la columna vertebral para evitar el estiramiento del plexo braquial del brazo proclive. 
Se ha producido síndrome de Horner cuando la cabeza no se ha mantenido en una posición 
neutra. Las estructuras faciales, mamas y genitales también deberían protegerse.
En la posición lateral puede producirse un desequilibrio de la ventilación-perfusión. El pul-
món dependiente se hipoventila, y tiene mayor perfusión. En cambio, el pulmón proclive se 
hiperventila debido al aumento de la distensibilidad. Normalmente, existe alguna compensación 
fisiológica, y los cambios en la ventilación y la perfusión suelen ser bien tolerados, aunque en un 
paciente comprometido puede ser problemático.
 7. ¿Cuáles son los efectos fisiológicos y los riesgos asociados con la posición 
de Trendelenburg?
La cabeza hacia abajo, o posición de Trendelenburg, aumenta la translocación de sangre en el 
compartimento central. La presión intracraneal e intraocular aumentan en la posición de Trende-
lenburg de forma secundaria a la disminución del drenaje venoso cerebral. No se han encontrado 
complicaciones en pacientes sanos, aunque la posición de Trendelenburg es una contraindica-
ción clara en pacientes con aumento de la presión intracraneal. Las intervenciones largas pueden 
provocar edema facialy de la vía aérea superior importantes. La posibilidad de una obstrucción 
de la vía aérea postextubación debería plantearse, y la capacidad del paciente para respirar alre-
dedor del tubo endotraqueal con el balón desinflado es tranquilizadora, aunque no garantiza por 
completo que no se producirá la obstrucción de la vía aérea postextubación. Tras una cirugía 
prolongada en posición de Trendelenburg, especialmente cuando se han administrado cantida-
des importantes de líquido intravenoso, puede ser prudente dejar al paciente intubado, con el 
tórax elevado, dejando tiempo para la redistribución de líquido. Las disminuciones en la dis-
tensibilidad pulmonar, además de en la capacidad residual funcional y la capacidad vital, pueden 
producirse en la posición de Trendelenburg. También se han observado picos de presiones de la 
vía aérea durante la ventilación mecánica. Las hombreras empleadas para evitar que el paciente 
se deslice en la mesa de operaciones se han asociado con lesiones del plexo braquial.
 8. ¿Qué riesgos específicos se asocian con la posición prono?
La posición prono provoca un desplazamiento cefálico del diafragma. Se emplean rollos debajo 
del tórax para disminuir la compresión abdominal, mejorando el movimiento diafragmático y 
limitando la compresión sobre la aorta y la vena cava inferior. En esta posición es necesaria una 
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protección adecuada de todos los puntos de presión, como cara, ojos, orejas, brazos, rodillas, 
caderas, tobillos, mamas y genitales. Los brazos deben colocarse en una posición neutra para 
evitar la tracción del plexo braquial, aunque es aceptable una abducción superior a 90°. Los 
electrodos del electrocardiograma no deben colocarse de modo que el paciente quede tumbado 
sobre ellos.
 9. ¿Qué es la posición de tumbona?
Esta posición se usa para mejorar el acceso y la movilidad del hombro durante la cirugía. Cuando 
se ha terminado de colocar al paciente, el anestesiólogo no tiene un acceso fácil a la cabeza o 
al tubo endotraqueal, por lo que estas estructuras deben asegurarse bien en una posición neu-
tra antes del inicio de la cirugía. La presión de perfusión debe monitorizarse cuidadosamente, 
ya que la cabeza está muy por encima del nivel del corazón. También debe prestarse especial 
atención en proteger los ojos porque el cirujano está trabajando muy cerca de la cara y los 
instrumentos y otros útiles podrían ejercer presión sobre ellos. Protectores de ojos, de plástico, 
son de uso frecuente en estas situaciones.
 10. ¿Cuándo se emplea la posición de sentado?
La posición de sentado se emplea para facilitar el acceso a la fosa craneal posterior y realizar una 
laminectomía cervical. Sin embargo, estas intervenciones se realizan hoy día con el paciente en 
posición supina, y el empleo de la posición sentada está disminuyendo.
 11. ¿Cuáles son las ventajas de la posición de sentado?
 Posición óptima para la exposición quirúrgica con menor pérdida sanguínea, mejoría del 
campo quirúrgico y, tal vez, mejor resección de la lesión.
 Disminución del edema facial.
 Acceso fácil al tubo endotraqueal.
 Menor lesión nerviosa cerebral.
 12. Enumere las desventajas de la posición de sentado.
 Hipotensión: debido a la disminución del retorno venoso, el gasto cardíaco puede reducir-
se hasta el 20%, pero mejora con la administración de líquidos y vasopresores. Hay que 
plantearse la compresión con medias de las extremidades inferiores para mejorar el retorno 
venoso. La monitorización intraarterial es esencial. Nivelar el transductor a nivel del meato 
auditivo externo para monitorizar la presión de perfusión cerebral.
 La manipulación del tronco encefálico provoca cambios hemodinámicos.
 Los riesgos de una flexión cervical marcada son la isquemia de la médula espinal y la obs-
trucción de la vía aérea (debido a edema grave de la lengua o acodamiento del tubo endo-
traqueal). Deben dejarse dos traveses de espacio entre la barbilla y el esternón.
 Embolismo gaseoso venoso (EGV).
 13. ¿Cómo se produce el embolismo gaseoso venoso? ¿Cuáles son las secuelas?
Cuando la zona quirúrgica está por encima del nivel del corazón, la entrada de aire en la circu-
lación venosa es un riesgo. El EGV puede provocar embolismo gaseoso pulmonar, hipotensión 
y embolia gaseosa paradójica, si existe una comunicación intracardíaca. A menos que sea masivo, 
el EGV responde habitualmente a la infusión de líquidos y a terapia vasopresora. La zona quirúr-
gica debe irrigarse con abundante líquido para evitar que siga entrando gas.
 14. Revise la sensibilidad y las limitaciones de los monitores para detectar un em­
bolismo gaseoso venoso.
Existen muchos monitores para la detección del EGV. No hay ninguna técnica totalmente fia-
ble por sí sola, de modo que cuantos más monitores se utilicen, mayor es la probabilidad 
de detectar un EGV. En orden decreciente de sensibilidad, los monitores son: ecocardiografía 
transesofágica y ecografía Doppler > aumento de la fracción teleespiratoria de nitrógeno > 
disminución del CO2 teleespiratorio > aumento de la presión de la aurícula derecha > fonen-
doscopio esofágico.
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Un catéter en la aurícula derecha tiene la ventaja de poder aspirar el aire intracardíaco. Por 
tanto, de todas las modalidades mencionadas es la única que permite realizar un diagnóstico 
y tratamiento. Los catéteres multiperforados son claramente la elección, y deberían dejarse 
colocados en la parte superior de la aurícula derecha.
 15. ¿Cuáles son los riesgos al colocar a una paciente embarazada?
La paciente embarazada es susceptible a la compresión aorta-cava secundaria al útero grávido, 
que ejerce presión sobre estas estructuras vasculares, disminuyendo potencialmente el flujo 
sanguíneo uteroplacentario y el retorno venoso al corazón. El desplazamiento uterino izquierdo 
disminuye la presión intraabdominal, y se consigue colocando una almohada o una cuña bajo 
la cadera derecha.
 16. ¿Qué neuropatías periféricas se asocian con la cirugía cardíaca?
El plexo braquial puede lesionarse. Las características anatómicas del plexo, como es su locali-
zación superficial, su paso entre el foramen intervertebral y la fascia, y el pequeño espacio que 
tiene durante su recorrido entre la primera costilla y la clavícula, lo vuelven vulnerable a la lesión. 
Son factores de riesgo la retracción esternal y las fracturas de la primera costilla. No parece que 
exista una diferencia significativa entre la neuropatía braquial cuando los brazos se mantienen 
pegados al cuerpo, en comparación con la abducción de brazos de 90° con los codos elevados y 
las palmas hacia arriba. Las mejores recomendaciones son: mantener la cabeza en una posición 
neutra, colocar el separador esternal lo más caudalmente posible y emplear los separadores 
asimétricos con precaución.
 17. ¿Cuál es la neuropatía perianestésica más habitual?
El nervio cubital es el nervio periférico que se lesiona con mayor frecuencia, aunque su inci-
dencia es relativamente poco frecuente. Existe más riesgo en los hombres mayores de 50 años, 
y es habitual que se manifiesta tras varios días. Ocasionalmente es una neuropatía bilateral. Como 
detalle, el Closed Claims Analysis de la American Society of Anesthesiologists (ASA) halló que 
el 15% de las neuropatías cubitales se producían en pacientes sometidos a sedación y anes-
tesia subaracnoidea o epidural o a vigilancia monitorizada. Cabría esperar que, dado que está 
despierto, el paciente recolocara sus brazos si apareciese embotamiento o parestesia durante la 
intervención. Las neuropatías cubitales tienden a ser leves, la mayoría de naturaleza sensitiva y 
autolimitadas. Es razonable decirles a lospacientes que la recuperación de la función se produce 
en unas 6 semanas, aunque algunos déficits han durado hasta 2 años. Existen numerosos casos 
de neuropatías cubitales en los que se utilizaron almohadillas para proteger el nervio cubital; así 
pues, las neuropatías cubitales son de naturaleza claramente multifactorial. Algunos pacientes 
pueden tener una neuropatía cubital subclínica previa a su identificación postoperatoria.
 18. Revise la incidencia de lesiones del plexo braquial.
El Closed Claims Analysis halló que las lesiones del plexo braquial representaban el 20% de 
todas las lesiones nerviosas asociadas con la anestesia. Entre los factores de riesgo destacan el 
empleo de hombreras en posiciones de Trendelenburg, mala posición de los brazos y extensión 
cervical mantenida. Aunque sin relación con la posición, las técnicas anestésicas regionales de 
la extremidad superior también pueden provocar lesiones del plexo braquial. Como detalle, las 
parestesias durante la colocación de agujas o inyección de anestésicos locales no se asocian 
con lesiones posteriores.
 19. ¿Cómo se pueden evitar las neuropatías de la extremidad superior mediante la 
colocación cuidadosa del paciente?
La abducción del brazo debe limitarse a 90° en pacientes en decúbito supino. El almohadillado 
protector es esencial para evitar las neuropatías de la extremidad superior, pero no es garantía 
de que no se producirán. Debe protegerse con almohadillas el surco cubital, y se debe evitar la 
pronación ya que ésta coloca al nervio cubital en su posición más vulnerable. Cuando se colocan 
los brazos pegados al cuerpo es preferible una posición neutra. La flexión del codo puede au-
mentar el riesgo de neuropatía cubital. La presión en el surco espiral del húmero puede provocar 
una neuropatía radial. La limitación de la extensión del codo es frecuente y su hiperextensión 
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puede suponer un riesgo para el nervio mediano. Los manguitos de presión arterial automática 
que funcionen correctamente no aumentan el riesgo de neuropatía de la extremidad superior.
 20. ¿Qué lesiones pueden producirse en el ojo?
La lesión más común es la abrasión corneal, pero los pacientes también pueden desarrollar 
conjuntivitis, lesiones químicas, traumatismos directos, visión borrosa y neuropatía óptica is-
quémica. Los síntomas varían desde malestar a dolor o ceguera. Las lesiones relativamente 
menores están causadas por la presión directa sobre el ojo por parte de las mascarillas faciales, 
paños quirúrgicos, productos químicos que entran en contacto con el ojo y falta de protección 
ocular. Las posiciones distintas a la supina se asocian con más frecuencia a lesiones oculares. 
Aunque en el pasado se recomendaba tratar una abrasión corneal mediante parche ocular, pa-
rece que esto retrasa la cicatrización; en la actualidad algunos autores recomiendan el empleo 
de pomada oftálmica con antiinflamatorios no esteroideos. No se recomienda el uso repetido de 
anestésicos locales o gotas con corticosteroides.
 21. Revise las intervenciones asociadas con pérdida de visión postoperatoria.
Se ha estimado que la incidencia de ceguera tras una cirugía cardíaca es aproximadamente del 
4%. Se cree que los mecanismos son embólicos, trombóticos, oncóticos e isquémicos, y que 
están relacionados con la propia intervención quirúrgica. Estos pacientes pueden desarrollar una 
oclusión de la arteria retiniana central o una neuropatía óptica isquémica (NOI).
Otras intervenciones quirúrgicas que se han asociado con pérdida de visión postoperatoria 
(PVPO) son las disecciones cervicales (incluso cuando se produce la ligadura de la vena yugular 
interna), tiroidectomía, cirugía vascular mayor y craneotomía. Preocupa el aparente aumento de 
la incidencia de PVPO asociada a la cirugía de columna vertebral en posición prona.
 22. ¿Qué factores pueden predisponer a un paciente sometido a cirugía de la co ­
lumna a una pérdida de visión postoperatoria?
Los factores causales asociados a la PVPO tras una cirugía de columna no se conocen del 
todo. Al parecer, la incidencia es de un 0,2%. La ASA ha desarrollado un registro de pérdida 
visual en un intento por identificar los factores predisponentes y emitir recomendaciones 
para reducir la incidencia de esta trágica complicación. Se cree que existe un subgrupo de 
pacientes con un riesgo elevado de sufrir esta complicación, aunque no siempre es posible 
identificar antes de la cirugía qué pacientes presentan ese riesgo. Estos pacientes pueden 
1. Colocar cuidadosamente al paciente en la posición adecuada es necesario para facilitar la inter-
vención quirúrgica, evitar trastornos fisiológicos y prevenir lesiones.
2. La ceguera postoperatoria está aumentando su frecuencia, pero no se sabe de forma precisa 
qué pacientes están en riesgo. Aunque no sea una garantía para prevenir esta complicación, du-
rante intervenciones de columna prolongadas en posición prona se deben mantener el volumen 
intravascular, el hematocrito y la presión de perfusión.
3. La lesión nerviosa postoperatoria más frecuente es la neuropatía cubital. Es la más habitual en 
hombres mayores de 50 años, tiene una presentación retardada, no se evita invariablemente 
mediante la protección con almohadillas y su origen es multifactorial.
4. En orden de sensibilidad decreciente, los monitores para la detección de EGV son: ecocardio-
grafía transesofágica y ecografía Doppler > aumento de la fracción teleespiratoria de nitrógeno 
> disminución del CO2 teleespiratorio > aumento de la presión en la aurícula derecha > fonen-
doscopio transesofágico. Debe destacarse que de todos estos monitores, solamente el catéter 
en la aurícula derecha permite tratar un EGV identificado.
PUNTOS CLAVE: POSiCióN dEL PACiENTE 
Capítulo 20 posiCión del paCiente148 Capítulo 20 posiCión del paCiente
tener antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, otras vasculopatías y obe -
sidad mórbida.
Las cirugías de columna de larga duración (más de 6 horas) con una pérdida de sangre 
significativa (1 a 2 l o más) son características frecuentes en los pacientes que presentan una 
PVPO continuada. No parece que se deba a un efecto de la presión sobre el globo ocular ya 
que muchos de estos pacientes se colocaron con cabezal de Mayfield. Las técnicas anestésicas 
deliberadamente hipotensoras no parecen ser un factor predisponente, aunque puede argumen-
tarse que una hipotensión continuada en casos de anemia requiere tratamiento. Es interesante 
destacar que, hoy en día, que se está reduciendo el umbral para la transfusión (a un hematocrito 
menor), es posible que los casos de cirugía de columna de larga duración no constituyan un 
grupo en el que sea aceptable una anemia pronunciada. Podría ser que, en los casos de cirugía 
de columna que requieran estabilización anterior y posterior, fuera aconsejable hacer la interven-
ción en dos tiempos. Si bien la complicación es devastadora, su incidencia sigue siendo baja, 
y los pacientes en riesgo, los factores que contribuyen a la PVPO y las recomendaciones para su 
prevención son meramente especulativos.
 23. ¿Qué patrones de ceguera se observan?
En un 90% de los casos se presenta una NOI, y en los restantes una oclusión de la arteria 
retiniana central. La NOI posterior es más frecuente que la anterior, y es más probable que la 
NOI sea bilateral (aproximadamente dos terceras partes de los casos), lo que sugiere diferentes 
etiologías. No suele producirse una recuperación sustancial de la visión.
 24. ¿Cómo afecta la posición de la cabeza a la posición del tubo endotraqueal res­
pecto a la carina?
La flexión de la cabeza puede desplazar el tubo endotraqueal hacia la carina; la extensión lo des-
plaza alejándolo de la carina. Una regla general es que el extremo del tubo endotraquealsigue la 
dirección de la punta de la nariz del paciente. El cambio de la posición del tubo probablemente 
sea más problemático en niños que en adultos. Los aumentos repentinos de la presión de la vía 
aérea o la desaturación de oxígeno pueden deberse a una intubación bronquial.
BiBliografía reComendada
1. ASA Task Force Perioperative Blindness 2006 Practice advisory for perioperative visual loss associated with 
spine surgery. Anesthesiology 104 1319–1328, 2006.
2. Lee LA, Roth S, Posner KL, et al: The American Society of Anesthesiologists postoperative visual loss registry: 
analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology 105:652–659, 2006.
http://www.asahq.org
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http://www.asahq.org/