REACCIONES ALÉRGICAS

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1. Revise los cuatro tipos de reacciones alérgicas mediadas inmunológicamente
y sus mecanismos.
	 Tipo I, o de hipersensibilidad inmediata, es una hipersensibilidad mediada por inmunoglobu-
lina (Ig) E, y en su forma más grave provoca anafilaxia. Habitualmente, hay una exposición 
previa al antígeno, en la que se produce IgE, que se une a los mastocitos y a los basófilos. 
Después de la reexposición, el antígeno cruzado se une a dos receptores de IgE, e inicia la 
cascada que, finalmente, resulta en la liberación de potentes mediadores vasodilatadores. Las 
reacciones tipo I se comentarán posteriormente con mayor detalle.
	 Las reacciones tipo II requieren IgG, IgM y la cascada del complemento para mediar la cito-
toxicidad; un ejemplo es el síndrome de Goodpasture.
	 Las reacciones tipo III son el resultado de la formación de complejo inmune, y su depósito en 
los tejidos provoca lesión tisular; un ejemplo es la neumonitis por hipersensibilidad.
	 Las reacciones tipo IV, o de hipersensibilidad retardada, son mediadas por los linfocitos T, y 
el mejor ejemplo es la dermatitis de contacto.
2. ¿Qué se entiende por anafilaxia?
La anafilaxia es una reacción alérgica grave e inesperada, con numerosas manifestaciones clíni-
cas, incluyendo las siguientes:
	 Hipotensión, taquicardia y colapso cardiovascular.
	 Broncoespasmo.
	 Síntomas cutáneos, incluyendo rubor, urticaria y angioedema.
	 Síntomas gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, náuseas y vómitos, y diarrea.
Debido a que los pacientes quirúrgicos están cubiertos con paños, las características de 
presentación intraoperatorias habituales son hipotensión, taquicardia y broncoespasmo. Como 
éstos no son problemas inusuales encontrados por los anestesiólogos, es necesario un grado de 
alerta clínica para llegar al diagnóstico de anafilaxia e instaurar rápidamente el tratamiento.
3. ¿Qué es una reacción anafilactoide?
Mientras que los síntomas son indistinguibles de la anafilaxia, una reacción anafilactoide no está
mediada inmunológicamente. La liberación de mediadores inflamatorios de los mastocitos y
basófilos resulta en activación de la cascada del complemento.
4. ¿Cuáles son las causas frecuentes de anafilaxia en el quirófano?
Alrededor del 80% de todas las reacciones anafilácticas se deben a relajantes musculares (p. ej.,
succinilcolina, rocuronio o atracurio) o a exposición al látex; pero también hay otras causas:
	 Antibióticos, generalmente penicilina u otros antibióticos betalactámicos (cefalosporinas) 
(véase la Pregunta 6).
	 Propofol y tiopental: la incidencia de reacción alérgica a la preparación más habitual de 
propofol se estima que sea de 1:60.000 administraciones; evidencias actuales también su-
gieren que los pacientes alérgicos al huevo no tienen mayor riesgo de reacciones alérgicas. 
La incidencia de anafilaxia al pentotal es de 1:30.000 administraciones, y puede deberse 
a la presencia de sulfuro en el compuesto. No se han comunicado nunca reacciones alérgi-
cas al metohexital.
Capítulo 52
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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	 Coloides: el dextrano y la gelatina tienen una incidencia alérgica de alrededor del 0,3%. El 
coloide más seguro es el almidón.
	 Morfina y meperidina: la reacción que se observa más que probablemente se debe a la 
liberación de histamina no inmunológica.
	 Aprotinina, heparina y protamina: las reacciones alérgicas a la aprotinina se producen en 
menos del 1% de los pacientes, pero la reexposición incrementa el riesgo. Las reacciones 
alérgicas a la heparina no fraccionada son infrecuentes, y a las heparinas de bajo peso 
molecular, aún son más raras. La reacción más frecuente a la heparina es la trombocitope-
nia inducida por heparina (TIH), que tiene un origen no inmunológico. Los pacientes con 
exposición previa a la protamina, como los que están recibiendo insulina-protamina (NPH), 
tienen el mayor riesgo de reacción alérgica: alrededor del 0,4-0,76%.
	 Anestésicos locales: las reacciones alérgicas a anestésicos locales de clase amida (p. ej., 
bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, ropivacaína) son extremadamente raras. Las verda-
deras reacciones alérgicas a anestésicos locales se dan con los ésteres (p. ej., procaína, 
cloroprocaína, tetracaína, benzocaína), también son raras y pueden deberse a metabolitos 
del ácido paraaminobenzoico. El metilparabén, un conservante de las anestesias locales, 
puede causar reacciones alérgicas.
 5. Comente las características de las reacciones alérgicas a los relajantes muscu-
lares.
Alrededor del 70% de todas las reacciones anafilácticas intraoperatorias se deben a los relajantes 
musculares. Las inmunoglobulinas IgE son sensibles a los grupos amonio terciario y cuaternario 
que se encuentran en estos compuestos. Como estos grupos químicos se hallan frecuentemente 
en comidas, cosméticos y fármacos de venta libre, la exposición previa a los relajantes muscu-
lares no tiene por qué ser una condición previa necesaria. La succinilcolina es más probable que 
provoque anafilaxia que los relajantes no despolarizantes, porque su estructura molecular más 
pequeña y flexible puede ligarse más fácilmente con los receptores de la IgE de los mastocitos. 
Los relajantes del grupo bencilisoquinolio es más probable que provoquen anafilaxia que los re-
lajantes aminoesteroides, y pueden provocar también liberación de histamina no inmunológica.
 6. ¿Puede recibir cefalosporinas un paciente alérgico a la penicilina?
Los expertos consideran que no. Aunque la penicilina es la causa más frecuente de anafilaxia en 
la población general, hay que tener en cuenta que sólo alrededor del 10-20% de los pacientes 
que refieren una reacción a la penicilina tienen una alergia bien documentada, y hay numerosos 
síntomas, como síntomas gastrointestinales o sarpullidos de origen no inmunológico, que se 
etiquetan como alergia. Se dice que hay un 8-10% de riesgo de sensibilidad cruzada entre la 
penicilina y la cefalosporina debido a que comparten un anillo betalactámico, pero esto actual-
mente está en discusión.
Esto puede haber sido cierto en los primeros tiempos, posiblemente debido a que las 
primeras generaciones de cefalosporinas contenían trazas de penicilina. Algunos expertos 
consideran seguro administrar cefalosporinas a pacientes alérgicos a la penicilina si éstos no 
han experimentado previamente una reacción anafiláctica o tienen documentada una prueba 
cutánea positiva a la penicilina. Sin embargo, una revisión de Anne et al (1995) encontró que 
los pacientes alérgicos a la penicilina tenían una probabilidad tres veces mayor de presentar una 
reacción anafiláctica a cualquier otro fármaco. Claramente, hay una falta de consenso sobre este 
hecho, y el riesgo de anafilaxia debe tenerse en cuenta frente a los beneficios de la terapia con 
penicilina. Una anamnesis cuidadosa y completa de lo que se entiende por alergia a la penicilina 
es importante en este proceso de decisión.
 7. ¿Qué es el látex?
El látex proviene de la savia del árbol brasileño del caucho. Hay numerosas proteínas dentro 
de este producto que pueden producir reacciones alérgicas. Los productos del látex pueden 
diferir mucho en el número de alergenos detectables dentro del producto. Desgraciadamente, 
con el gran incremento en la demanda de productos de látex, la calidad se ha sacrificado por 
la cantidad. Los productos químicos de los procesos de fabricación de los productos de látex 
comercial también pueden provocar dermatitis irritante y dermatitis alérgica de contacto.
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 8. ¿Qué grupos tienen riesgo de alergia al látex?
	 Históricamente, los pacientes con meningocele, mielomeningocele y espina bífida tienenun 
elevado riesgo de alergia al látex porque requieren sondaje crónico de la vejiga con catéteres 
de látex.
	 También tienen riesgo los pacientes con lesión de la médula espinal y anomalías del desarro-
llo del sistema urogenital.
	 Los pacientes que han sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas pueden desarrollar alergia 
al látex.
	 Los individuos atópicos (p. ej., alergias múltiples alimentarias, eccema y asma) también son 
propensos.
	 Los individuos que tienen problemas (eritema, prurito, edema) con productos de látex, como 
preservativos, diafragmas, guantes o puentes dentales, pueden tener graves reacciones alér-
gicas asociadas con el látex.
	 Cualquiera que haya tenido una reacción alérgica grave durante un tratamiento médico en el 
pasado puede tener hipersensibilidad al látex.
 9. ¿Ha aumentado la incidencia de alergia al látex?
En la población general, la incidencia de la alergia al látex puede estar disminuyendo debido a 
la mejora del reconocimiento de los grupos de riesgo, estrategias para prevenir la exposición al 
látex, y una disminución del contenido en látex de los productos hospitalarios. Sin embargo, en 
la profesión sanitaria, la incidencia está aumentando. Las precauciones estándar ante el riesgo 
biológico (previamente llamadas universales) se han convertido en una práctica habitual para los 
trabajadores sanitarios, y los guantes de látex son un componente esencial. El beneficio de estas 
prácticas es proteger a estos trabajadores de la exposición a enfermedades virales, como el virus 
de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, y otras enfermedades transmisibles. Los 
pacientes también se protegen entre sí.
 10. ¿Cómo se desarrolla la alergia al látex?
Hay muchas vías por las que los individuos pueden estar expuestos a alergenos, incluyendo 
contactos con piel intacta o erosionada y membranas mucosas, inhalación o exposición a un 
árbol vascular abierto. Los guantes de látex son la principal fuente de proteínas de látex, y son 
el primer factor asociado con reacciones alérgicas asociadas al látex. Los guantes sin empolvar 
reducen la exposición al látex.
 11. ¿Cómo debe prepararse un quirófano para un paciente alérgico al látex?
Estos casos deben programarse en primer lugar, porque la cantidad de partículas de látex en el 
aire ambiente es menor al principio del día. Es esencial que el material quirúrgico y anestésico 
y los guantes no sean de látex. Cada vez más, el material médico sin látex es el estándar para 
todos los pacientes, pero es importante estar familiarizado con la localización del material libre 
de látex hasta que se consiga un ambiente totalmente libre de látex para todas las operaciones. 
Normalmente, cada material con látex está etiquetado como tal.
 12. ¿Cómo debe tratarse cada reacción alérgica?
La presentación clásica de una reacción grave es en un paciente con exposición previa, con 
síntomas que se desarrollan pronto después de repetirse la exposición, a pesar de que la sensi-
bilización cruzada con productos comerciales puede permitir una reacción grave en la primera 
exposición. Los síntomas respiratorios son edema, especialmente de las membranas mucosas y 
de la laringe, broncoespasmo y edema pulmonar. Los síntomas cardiovasculares son hipotensión 
y taquicardia. Las manifestaciones cutáneas son eritema y urticaria. Éstas son las manifesta-
ciones de las reacciones más graves, potencialmente mortales, mediadas por IgE, conocidas 
como anafilaxia. Para reconocer una reacción anafiláctica real o similar, están las siguientes 
recomendaciones:
	 Pedir ayuda y eliminar el estímulo causante.
	 Limitar el uso de agentes anestésicos al máximo posible.
	 Finalizar la operación lo antes posible o llegar a un punto adecuado para suspenderla.
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	 Administrar oxígeno al 100%.
	 La reposición agresiva de la volemia puede requerir muchos litros de solución cristaloide.
	 Bolo inicial de adrenalina de 5-10 mg, incrementando hasta 500 mg si es ineficaz. Conside-
rar la infusión de adrenalina empezando con 1 mg/min.
	 Antihistamínicos (bloqueante del receptor de histamina-1): difenidramina 25-50 mg.
	 Antihistamínicos (bloqueante del receptor de histamina-2): ranitidina 150 mg o cimetidi-
na 400 mg.
	 Corticosteroides: 1-5 mg/kg de hidrocortisona o 1.000 mg de metilprednisolona.
	 Albuterol nebulizado al 0,3% para broncoespasmo.
	 Noradrenalina, si es insuficiente la adrenalina; comenzar con unos 0,3 mg/kg/min y aumen-
tar en función de la respuesta.
	 La vasopresina también ha demostrado ser eficaz en dosis de 2 a 5 unidades.
 13. ¿Deben ser pretratados los pacientes con antecedentes de reacción alérgica 
con bloqueantes de histamina o corticosteroides?
Probablemente, no, porque el pretratamiento puede retrasar el reconocimiento de los síntomas 
iniciales hasta que se manifieste una reacción plena, pero no hay acuerdo sobre este punto.
 14. ¿De qué pruebas se dispone para diagnosticar y caracterizar una reacción 
alérgica previa? ¿Deben ser sometidos a pruebas los pacientes que tienen una 
reacción anafiláctica previa?
La triptasa sérica, una proteasa del mastocito, estará elevada después de la activación inmu-
nológica y no inmunológica de los mastocitos, aunque probablemente sea de escaso valor. Las 
pruebas in vitro como la prueba de radioalergoabsorción (RAST) detecta anticuerpos IgE, y 
puede realizarse para fármacos específicos, pero es poco sensible. Las pruebas in vivo como 
las escaras en piel (prick) y pruebas intradérmicas son de utilidad variable porque muchos 
pacientes de la población general tienen sensibilidad cruzada a muchos fármacos. Por ejem-
plo, el 9% de la población general tendrán unas pruebas prick positivas a los relajantes mus-
culares. Con respecto al látex, hay tantas proteínas que, normalmente, las pruebas de piel no 
identifican el alergeno causante. Sin embargo, las pruebas de piel pueden inducir una reacción 
sistémica suficientemente grave que requiera ser tratada. Muchos autores creen que los costes, 
los riesgos y la limitada información obtenida sugieren que las pruebas sólo deben realizarse 
en circunstancias excepcionales. Un ejemplo puede ser en individuos sospechosos de alergias 
relacionadas con su trabajo.
 15. ¿Cuáles son las implicaciones de la exposición al látex en el trabajo?
Actualmente, alrededor del 70% de todas las reacciones alérgicas se han publicado en traba-
jadores sanitarios, y se estima que el 3-12% de este grupo ha desarrollado algún grado de 
sensibilidad al látex. La mayoría de las reacciones alérgicas se deben, probablemente, a la 
exposición inhalatoria de partículas de látex adheridas al polvo de los guantes empolvados. 
Como los signos y síntomas pueden ser muy inespecíficos (ojos hinchados, congestión 
nasal, estornudos, sibilancias, tos, ronquera), puede que no relacionen los síntomas con su 
exposición ocupacional. Los trabajadores que desarrollan dermatitis de manos o tienen una 
historia atópica pueden presentar un riesgo elevado. Es importante destacar que, a pesar 
de que la sensibilización puede ocurrir en el trabajo, pueden producirse las manifestaciones 
alérgicas graves cuando estos trabajadores son sometidos a tratamiento médico. La clave 
para la protección de los trabajadores sanitarios es reducir la exposición relacionada con 
el trabajo (¡impedir la sensibilización!). El uso de guantes de látex sin empolvar o guantes 
sin látex es, probablemente, la intervención más importante. El mantenimiento de un buen 
cuidado de la piel también es importante, y los trabajadores que desarrollan erupciones cu-
táneas deben consultar a un especialista en salud laboral y posiblemente hacerse una prueba 
de sensibilidad al látex. También es importante no llevar ropa del hospital a casa, porque se 
han descrito casos de miembrosde la familia que desarrollan sensibilidad al látex por este 
mecanismo.
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BiBliogRafía ReComendada
1. Anne S, Reisman RE: Risk of administering cephalosporin antibiotics to patients with histories of penicillin 
allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 74:167–170, 1995.
2. Brown SG: Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy 
Clin Immunol 5:359–364, 2005.
3. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, et al: Anaphylaxis during anesthesia in Norway: a 6-year single-center 
follow-up study. Anesthesiology 102:897–903, 2005.
4. Hepner DL, Castells MC: Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 97:1381–1395, 2003.
5. Kelkar PS, Li JTC: Cephalosporin allergy. N Engl J Med 345:804–809, 2001.
6. Schummer C, Wirsing M, Schummer W: A pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic shock. Anesth 
Analg 107:620–625, 2008.
1. Para prevenir las reacciones alérgicas graves es importante identificar a los pacientes de riesgo 
y realizar una buena anamnesis.
2. Las principales causas de reacciones anafilácticas en el quirófano son los relajantes muscula-
res, seguidos de la alergia al látex.
3. Con respecto a la alergia al látex, es crítica la preparación adecuada del ambiente del quirófano. 
Los pacientes de riesgo deben programarse en primer lugar. Los elementos que contienen 
látex y que no contienen látex deben ser claramente identificados, y evitar los primeros. Deben 
evitarse los guantes empolvados.
4. Los fármacos necesarios para tratar adecuadamente una reacción alérgica deben estar a mano. 
Tratar enérgicamente las reacciones alérgicas. Si es necesario, administrar inmediatamente 
adrenalina.
5. Es importante saber que los trabajadores sanitarios tienen un elevado riesgo de hipersensibi-
lidad al látex. Evitar el uso de guantes empolvados siempre que sea posible, y estar alerta al 
desarrollo de síntomas que puedan significar alergia al látex.
6. Los trabajadores sanitarios con alergia al látex tipo I deberían tener su propia identificación 
alérgica, y llevar siempre un dispositivo autoinyector de adrenalina.
PUNTOS CLAVE: REACCIONES ALéRgICAS 
American Society of Anesthesiologists.
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/latexallergy.pdf
PágINA wEb 
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/latexallergy.pdf