TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

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TrATAmienTO deL dOLOr AgUdO
1. Defina el dolor agudo.
El dolor se define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
lesión tisular real o potencial, o descrita como tal lesión». El dolor agudo hace referencia a dolor
de corta duración (<3 meses), normalmente asociado a cirugía, traumatismo o enfermedad
aguda. El dolor agudo difiere del dolor crónico en que:
 Su causa suele ser conocida.
 Suele ser transitorio y se localiza en el área de la lesión o traumatismo.
 Se resuelve de forma espontánea con la curación.
2. ¿Por qué el dolor agudo está infratratado?
El dolor agudo está infratratado por varias razones. La formación en el tratamiento del dolor ha
sido mínima para la mayor parte de los profesionales sanitarios durante los años de facultad y
residencia. Muchos profesionales sobreestiman los riesgos asociados con el uso de opioides,
como la depresión respiratoria y la adicción. Los profesionales sanitarios también temen las ins-
pecciones de los comités reguladores, a las que creen van a estar sometidos si recetan opioides
de forma regular. En realidad, el hecho de que un tratamiento deficiente del dolor pueda provocar
tasas de morbilidad y mortalidad más elevadas se ha puesto de manifiesto solamente de forma
reciente. En la actualidad, existe un mayor énfasis en no infratratar el dolor; se han interpuesto y
ganado demandas en contra de los médicos por no proporcionar suficiente medicación para el
dolor. Actualmente se considera el dolor como la quinta constante vital.
3. ¿Cómo se evalúa el dolor?
El dolor es una experiencia subjetiva y no puede medirse ni siquiera con los equipos médicos
más sofisticados. Cambios en las constantes vitales como la presión arterial o la frecuencia
cardíaca se correlacionan mal con el grado de control del dolor.
La magnitud del dolor y la respuesta al tratamiento pueden monitorizarse de diferentes for-
mas. Puede utilizarse una escala analógica visual en la que el paciente elige una marca en una
línea de 10 cm que se corresponde con su percepción de la cantidad de dolor experimentado.
En adultos se han diseñado escalas que utilizan colores (desde el azul para el dolor mínimo
pasando por los tonos violeta hasta el rojo brillante para el dolor máximo) o números (del
0 para la ausencia de dolor al 10 para el dolor máximo) (Figura 77-1). En niños pequeños
puede utilizarse una escala de 10 caras, desde la muy feliz hasta la muy triste. El niño señala
la cara que representa cómo se siente. Escalas verbales descriptivas como el McGill Pain
Questionnaire son útiles tanto en un contexto clínico como en investigación. La capacidad
funcional también es una medida útil del dolor. En algunos pacientes, especialmente los
que presentan además dolor crónico, puede ser más útil evaluar la capacidad para realizar
funciones regulares como las tareas habituales, el rendimiento en el trabajo o la capacidad
para participar en actividades de ocio, que obtener puntuaciones de dolor. En el contexto
hospitalario, el número de veces que un paciente sale de la habitación de forma espontánea
puede proporcionar una evaluación más precisa que las puntuaciones del dolor. Las puntua-
ciones del dolor durante la actividad pueden ser una medida más sensible de la analgesia
porque es más fácil controlar el dolor en reposo. La escala del dolor puede utilizarse para
asegurar que una intervención como el aumento de la dosis de opioides es eficaz para reducir
el dolor del paciente.
CAPÍTULO 77
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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 4. ¿Qué fármacos son útiles para tratar el dolor agudo?
Los fármacos útiles para tratar el dolor agudo son similares a los utilizados para tratar otros tipos 
de dolor. La escalera analgésica elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 
tratar el dolor de etiología cancerosa también resulta un enfoque útil para tratar el dolor agudo 
(Figura 77-2). En el nivel más bajo (dolor leve) son útiles analgésicos como los antiinflamatorios 
no esteroideos (AINE) (p. ej., ibuprofeno o paracetamol). Estos fármacos tienen un efecto techo 
analgésico; por encima de una determinada dosis no se consigue más analgesia. Para el dolor 
moderado son útiles las combinaciones de paracetamol o ácido acetilsalicílico con un opioide. 
La asociación del paracetamol limita la cantidad de estos fármacos que puede administrarse en 
un período de 24 horas, porque pueden producirse acumulaciones tóxicas. El siguiente paso que 
considerar sería añadir un fármaco como el tramadol, que tiene un mecanismo de acción dual 
como agonista opioide m débil e inhibidor débil de la recaptación de noradrenalina y serotonina. 
Debe tenerse cuidado al recetarlo junto con inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
nina (ISRS), ya que existe un aumento potencial de la incidencia de síndrome serotoninérgico 
(aunque se han descrito muy pocos casos). Para el dolor intenso, la mejor elección es un opioide 
como la morfina o la hidromorfona; estos opioides no tienen techo analgésico. La mayoría de los 
Figura 77-2. Escala del tratamiento con analgésicos de la Organización 
Mundial de la Salud.
Figura 77-1. Escalas de dolor para niños y adultos. (De Wong D, Whaley L: Clinical manual of 
pediatric nursing, St. Louis, 1990, Mosby.)
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pacientes con traumatismos o postoperados responden inicialmente mejor a la morfina u otros 
opioides. Los fármacos intravenosos suelen tener un inicio de acción más rápida, y los pacientes 
describen una mayor satisfacción con la analgesia tras la cirugía o el traumatismo. Cuando el 
paciente ya puede ingerir y va a recibir el alta se recomienda la combinación de paracetamol y un 
opioide o fármacos del tipo de los AINE.
 5. ¿Todos los tipos de dolor responden igual a la medicación con opioides?
No todos los tipos de dolor responden igual a la misma medicación. Los analgésicos opioides son 
útiles para controlar el dolor somático o visceral. El dolor óseo puede aliviarse parcialmente con 
opioides. Sin embargo, los AINE y los corticosteroides son muy eficaces para tratar el dolor óseo. 
La combinación de AINE y opioides es sinérgica en el control del dolor. El dolor neuropático, a 
menudo descrito como urente, de naturaleza hiperestésica, responde a un grupo diverso de fárma-
cos, como los antidepresivos (amitriptilina), los anticonvulsivos (carbamazepina o gabapentina), 
los antiarrítmicos (mexiletina), los relajantes musculares (baclofeno) y los agonistas adrenérgi-
 cos  (clonidina). Los opioides también pueden ser útiles. Con frecuencia el control del dolor mejo -
ra al cabo de 1-2 días de administrar fármacos coadyuvantes. El dolor somático o visceral también 
puede controlarse con medicaciones alternativas. Los fármacos que controlan el dolor por dife-
rentes mecanismos pueden ser sinérgicos cuando se utilizan conjuntamente (como los AINE y 
los opioides). Al utilizar dosis menores de ambos fármacos, el paciente puede conseguir un buen 
control del dolor con pocos efectos secundarios. Otra opción para el dolor leve a moderado es la 
administración de fármacos tópicos, como los parches impregnados de lidocaína o diclofenaco. 
Además, pueden tenerse en cuenta los geles o las pomadas tópicas, como la pomada de lidocaína 
al 5%, diclofenaco en gel al 1%, el diclofenaco al 1,3% o la pomada compuesta de ketamina al 4%. 
Estos parches y fármacos tópicos pueden utilizarse conjuntamente con el tratamiento oral.
 6. ¿Cuál es el riesgo de adicción con los opioides?
Hay que diferenciar entre la adicción (o dependencia psicológica) y la dependencia física. La de-
pendencia física,una adaptación fisiológica del organismo a la presencia de un opioide, se desa-
rrolla en todos los pacientes mantenidos con opioides durante un período de varias semanas. Si 
la administración del opioide se suspende de forma brusca sin reducir progresivamente la dosis, 
el paciente puede presentar signos de privación. Puede suspenderse la administración de opioides 
en cualquier momento y evitar los síntomas de privación siempre que se reduzca lentamente la 
dosis. La tolerancia es la necesidad de una dosis de opioides cada vez mayor para producir el mis-
mo efecto farmacológico. Ni la dependencia física ni la tolerancia indican adicción. La dependencia 
psicológica observada en la adicción se caracteriza por un patrón de conducta compulsiva dirigido 
a adquirir opioides para objetivos no médicos (efectos psíquicos) en lugar de para aliviar el dolor. 
El riesgo de adicción iatrogénica es muy bajo; varios estudios han demostrado que es menor 
del 0,1%. Los pacientes que reciben un tratamiento insuficiente parece que deseen el fármaco 
porque solicitan repetidamente opioides y están preocupados por el tiempo de espera hasta la 
próxima toma. Esta seudoadicción puede simular una conducta adictiva, pero está causada por 
un tratamiento insuficiente del dolor. Este trastorno iatrogénico puede evitarse escuchando al 
paciente y evaluando cuidadosamente su dolor. Con dosis adecuadas de fármacos para el dolor, 
la seudoadiccíón desaparece. Estudios actuales indican que los pacientes con antecedentes de 
abuso de otras sustancias tienen un riesgo mayor de adicción a los opioides. Cerca del 4% de los 
pacientes tratados por traumatismos presentaron problemas con los opioides pero mostraron 
otras indicaciones de comportamiento adictivo que se correlacionaron con el aumento de su uso.
 7. ¿Cómo se deben administrar los opioides? ¿Son unos opioides mejores que 
otros?
Los opioides pueden administrarse de varias formas. La administración oral suele ser la más fácil 
y la más barata. Los comprimidos deben administrarse a intervalos fijos (p. ej., comprimidos de 
oxicodona-paracetamol cada 4 h) y no según se precise (SP) o si se solicita. Muchos estudios han 
demostrado que la pauta SP suele proporcionar solamente el 25% de la dosis máxima diaria de 
opioides, a pesar de las demandas repetidas del paciente. Si un paciente no puede tomar la medica-
ción por vía oral, los opioides pueden administrarse por vía intramuscular, intravenosa (incluyendo 
las bombas de analgesia controlada por el paciente [PCA]), subcutánea, rectal, transdérmica, epidu-
ral, intratecal, mediante iontoforesis y a través de la mucosa oral. Dado que las bombas de PCA son 
seguras y eficaces, se utilizan a menudo cuando el paciente no puede tolerar la medicación oral.
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La meperidina tiene la incidencia más elevada de reacciones alérgicas; además, su primer me-
tabolito, la normeperidina, se acumula y puede causar excitación del sistema nervioso central, 
incluso convulsiones. La acumulación de la normeperidina depende de la dosis y es más habitual 
en pacientes con insuficiencia renal. Por ello, la meperidina se ha retirado de numerosas farmacias 
hospitalarias y ha sido sustituida por opioides alternativos mejores. La morfina tiene un metabolito 
activo (morfina-6-glucurónido) que es analgésico y tiene una semivida más larga que la morfina. 
Este metabolito puede ser útil en muchos casos porque permite una analgesia lenta y mantenida. 
Sin embargo, en pacientes con función renal disminuida, la acumulación de un metabolito activo 
puede aumentar los efectos secundarios, e incluso aumentar el riesgo de depresión respiratoria. El 
fentanilo actúa más rápidamente que la morfina o la hidromorfona y no tiene metabolitos activos. 
Es una elección más segura en los pacientes con trastornos de la función renal o hepática. La hidro-
morfona tampoco tiene metabolitos activos. Es cinco veces más potente que la morfina y menos 
disfórica; sin embargo, su inicio de acción y su duración son más similares a los de la morfina que 
a los del fentanilo. La metadona puede administrarse por vía intravenosa. La dosis intravenosa es 
equivalente a la dosis oral, a diferencia de otros opioides, que son más potentes por vía intrave-
nosa. La oximorfona es un nuevo opioide potente disponible solamente en administración oral. El 
tapendatol es un nuevo opioide oral recién aprobado por la Food and Drug Administration. Está 
autorizado para el dolor agudo moderado a intenso como fármaco de la segunda opción. El tapen-
datol supone una combinación de un fármaco de tipo opioide con un inhibidor de la recaptación de 
noradrenalina. Su potencia está a medio camino entre la del tramadol y la de la morfina.
En el contexto hospitalario, la pauta general debe ser administrar la medicación a intervalos 
fijos durante los primeros 1-2 días tras la cirugía o la lesión. Después de este período la medica-
ción puede administrarse según se precise. Como se ha destacado anteriormente, la evaluación 
debe continuarse midiendo la puntuación del dolor y la función para ir administrando la dosis 
adecuada. En un contexto ambulatorio es razonable un día de medicación analgésica a intervalos 
fijos antes de pasar a una pauta según se precise.
 8. Cuando se trata el dolor agudo en un paciente con dolor crónico, ¿en qué difie-
re la estrategia?
Cuando un paciente con dolor crónico sufre una lesión o se somete a cirugía, la regla general in-
dica triplicar la dosis de los opioides orales durante los primeros 1-2 días. Durante la preparación 
preoperatoria en un paciente con dolor crónico, una dosis única de gabapentina (900-1.200 mg) o 
pregabalina (75-100 mg) junto con una dosis única de celecoxib (200 mg) ha demostrado mejorar 
el control del dolor. Después de la cirugía, la gabapentina o la pregabalina pueden mantenerse 
con una dosis oral regular, y el celecoxib debe mantenerse a razón de 100 mg dos veces al día 
durante 5 días. Siempre que sea posible, deben utilizarse bloqueos regionales, que deberían 
mantenerse durante 24 horas, como mínimo, después de la cirugía. Una dosis baja de ketamina 
(0,05-0,2 mg/kg/h) en infusión durante la cirugía permite controlar el dolor y puede mantenerse 
después de la cirugía combinada con el opioide en infusión con una bomba de PCA.
 9. ¿Cómo se programa una bomba de analgesia controlada por el paciente?
Al programar una bomba de PCA deben tomarse varias decisiones. La primera es elegir el 
fármaco que se va a utilizar. Como se ha comentado anteriormente, los fármacos utilizados 
con más frecuencia son la morfina y la hidromorfona. La meperidina se ha retirado de mu-
chas farmacias hospitalarias y solamente debe utilizarse en circunstancias excepcionales. El 
fentanilo también puede utilizarse, en particular en pacientes con insuficiencia orgánica terminal. 
La morfina viene preparada a una concentración de 1 mg/ml; dado que la hidromorfona es cinco 
veces más potente, una concentración de 0,2 mg/ml equivale a 1 mg de morfina. Una vez elegido 
el fármaco, debe decidirse el tipo de infusión: sólo dosis incrementales, dosis basal (continua) 
con dosis incremental, o dosis incremental con una dosis basal solamente por la noche (entre 
las 22:00 y las 6:00 h) para ayudar al paciente a dormir. Los estudios no han demostrado efectos 
beneficiosos significativos con la administración basal, aunque algunos pacientes señalan de 
forma anecdótica que prefieren la infusión basal por la noche para ayudarles a dormir. Final-
mente, hay que determinar la duración del período de cierre. El cierre hace referencia al tiempo 
transcurrido entre la administración de las dosis de opioides (p. ej., si se selecciona un período 
de cierre de 6 min, el paciente no puede recibir dosis de opioides separadas menos de 6 min, 
independientemente de la frecuencia con la que active su bomba de PCA). El períodode cierre 
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debería ser lo suficientemente corto para permitir que el paciente ajustase el nivel de opioides, 
pero lo suficientemente largo para permitir que sienta los efectos de una dosis antes de suminis-
trar la siguiente. El cierre suele oscilar entre 6 y 10 min.
 10. ¿Cuáles son los efectos secundarios habituales de los opioides? ¿Cómo se 
tratan?
Los efectos secundarios habituales de los opioides son: sedación, prurito, náuseas y vómitos, 
retención urinaria y depresión respiratoria. En los pacientes que han tomado opioides con ante-
rioridad, el riesgo de depresión respiratoria y sedación es menor. El prurito se trata aplicando una 
loción en la zona afectada, administrando por vía intravenosa u oral difenhidramina (25-50 mg), y 
en los casos graves utilizando un antagonista opioide o un agonista-antagonista (p. ej., nalbufina, 
5 mg cada 6 h). El propofol, en dosis de 10 mg cada 6 h, también es eficaz. La retención urinaria se 
trata mediante sondaje urinario o con la administración de nalbufina. Las náuseas y los vómitos 
responden a la reducción en la dosis del opioide (eliminación de la infusión basal) y la adminis-
tración de nalbufina o antieméticos. El ondansetrón, en dosis de 4 mg por vía intravenosa, ha 
demostrado ser un antiemético mucho más eficaz que el droperidol. La depresión respiratoria se 
trata utilizando un antagonista puro (naloxona) o un agonista-antagonista (nalbufina).
 11. ¿Cómo actúan los opioides neuroaxiales?
Los receptores de los opioides se encuentran en las capas I y II de la sustancia gelatinosa del 
asta posterior de la médula espinal. Los opioides administrados por vía intradural o epidural se 
unen a estos receptores. La dosis de morfina puede reducirse a un 10% de la dosis intravenosa 
habitual cuando se administra por vía epidural y al 1% cuando se administra por vía intratecal. El 
comportamiento clínico del opioide puede predecirse por su liposolubilidad. Los opioides muy 
liposolubles, como el fentanilo, atraviesan fácilmente las membranas y se fijan rápidamente. El 
fentanilo tiene un inicio de acción rápida, una duración corta y una difusión limitada (cinco der-
matomos). La morfina, que es muy hidrófila, atraviesa las membranas más lentamente y tiene un 
inicio de acción más lento, pero una duración más larga porque permanece en suspensión en la 
solución y se libera lentamente para fijarse a los receptores opioides. Por su baja liposolubilidad, 
se difunde por todo el líquido cefalorraquídeo (LCR) y permite controlar el dolor en diferentes 
localizaciones anatómicas. El final de la actividad clínica de los opioides neuroaxiales está cau-
sado por la absorción vascular y su catabolismo. Los anestésicos locales, como la lidocaína y la 
bupivacaína, pueden utilizarse solos o en combinación con opioides.
 12. ¿En qué se diferencian los opioides agonistas-antagonistas de otros como la 
morfina?
En el sistema nervioso central se han identificado los receptores opioides m, d y k. La mayor 
parte de los opioides equivalentes a la morfina son principalmente agonistas m, con cierto efecto 
d y k. Los agonistas-antagonistas son antagonistas m y agonistas k. Puesto que los receptores 
k proporcionan una analgesia menor, los agonistas-antagonistas son adecuados para el dolor 
leve a moderado, mientras que los agonistas m lo son para el dolor moderado a intenso. La 
suboxona es una nueva combinación oral de buprenorfina y naloxona. Los pacientes que utilizan 
este fármaco pueden recibir opioides agonistas m, pero necesitarán dosis más elevadas.
1. El dolor es la quinta constante vital. Utilice las escalas de función y del dolor.
2. Un buen control del dolor disminuye las complicaciones postoperatorias.
3. Los fármacos adyuvantes pueden resultar útiles.
4. Las infusiones intravenosas continuas son tan buenas como las epidurales para el control del 
dolor postoperatorio tras las intervenciones de rodilla.
5. Las dosis de morfina difieren por un factor de 10 según se elija la vía intravenosa, epidural e 
intradural.
PUNTOS CLAVE: TRATAMIENTO DEL DOLOR AgUDO 
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 13. ¿Cómo se deben monitorizar a los pacientes con infusiones continuas de anal-
gésicos o con bombas de analgesia controlada por el paciente?
Los pacientes que reciben analgesia no necesitan equipos de monitorización complejos. Puede 
utilizarse la pulsioximetría si preocupa la desaturación de oxígeno, pero habitualmente las enfer-
meras son capaces de controlar al paciente de forma segura comprobando la frecuencia respira-
toria y el nivel de sedación cada hora cuando el paciente está despierto. Las constantes vitales se 
controlan de la forma habitual. La zona del catéter para la infusión debe comprobarse diariamente 
para detectar posibles signos de infección (enrojecimiento, edema) o fuga de líquido.
 14. ¿Cómo se elije un fármaco por vía oral para un paciente que antes ha recibido 
opioides por vía intravenosa?
La elección de un fármaco oral debe basarse en el dolor que tiene el paciente y en la cantidad de 
opioide que fue necesaria para controlarlo. La combinación de opioides y paracetamol es ade-
cuada para los pacientes cuyo dolor requiere una dosis de morfina de 0-2 mg/h. La combinación 
hidrocodona-paracetamol es menos analgésica que la combinación oxicodona-paracetamol y es 
útil en los pacientes que requieren una cantidad mínima de opioides. Puede utilizarse una tabla 
de dosis equivalentes (Tabla 77-1) para seleccionar los niveles equivalentes de analgésicos.
TA B L A 7 7 - 1 . d O s i s e q U i A n A L g é s i C A s
Dosis equianalgésicas
Analgésico Parenteral (mg) Oral (mg) Intervalo posológico (h)
Agonista opioide
Morfina 10 30-60 3-6
Morfina de liberación lenta — 30-60 8-12
Hidromorfona 1,5 7,5 3-5
Fentanilo 0,1 — 0,5-1
Fentanilo transdérmico — — 72
Levorfanol 2 4 3-6
Meperidina 75 300 3-4
Metadona 10 20 4-6
Oximorfona 10 3-6
Oximorfona de liberación 
prolongada 10 12
Oxicodona 30 3-6
Codeína 130 200 3-6
Hidrocodona 30 3-4
Agonista-antagonista
Nalbufina 10 — 3-6
Butorfanol 2 — 3-4
Buprenorfina/naloxona
Fármacos orales aproximadamente equianalgésicos 
con el ácido acetilsalicílico (650 mg)
Codeína 50 mg Propoxifeno
 Paracetamol
 Ibuprofeno
 Naproxeno
65 mg
Hidrocodona 5 mg 650 mg
Meperidina 50 mg 200 mg
Oxicodona 5 mg 275 mg
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 15. ¿Qué antiinflamatorio no esteroideo debe utilizarse?
Si el paciente puede tomar medicación oral, debe administrarse un AINE por vía oral. La mayor 
parte de estos fármacos tienen el mismo grado de analgesia que de actividad antiinflamatoria. El 
grado de potencia analgésica va paralelo al riesgo de problemas gástricos. Uno o dos fármacos 
específicos pueden funcionar mejor en un determinado paciente, pero su identificación es una 
cuestión de ensayo y error. El precio también puede ser un factor importante. Los AINE antiguos, 
considerados libres de patente, son mucho más baratos e igualmente eficaces (p. ej., naproxeno, 
indometacina e ibuprofeno).
Para los pacientes que no pueden tomar medicación por vía oral, el ketorolaco parenteral es 
la mejor opción. El ketorolaco tiene más potencia analgésica que efecto antiinflamatorio. Puede 
administrarse por vía intravenosa o intramuscular. En pacientes mayores de 65 años que pesan 
menos de 45 kg o que están debilitados debe administrarse la mitad de la dosis habitual. En los 
pacientes con concentracionesséricas de creatinina superiores a 1,3 mg/dl, deben considerarse 
alternativas al uso del ketorolaco. Los efectos secundarios de los AINE pueden aparecer con la 
administración oral y con la parenteral. Los pacientes que tienen problemas gástricos, están 
descoagulados o hipovolémicos, o tienen antecedentes de asma, insuficiencia cardíaca conges-
tiva o enfermedad renal, pueden presentar complicaciones por el uso de AINE.
 16. ¿Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 son mejores para el dolor que los de la 
ciclooxigenasa-1?
Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) pueden tener menos efectos gastrointestinales 
o plaquetarios, pero no son mejores que los inhibidores de la COX-1 para controlar el dolor en 
la mayoría de los pacientes.
 17. ¿Qué otras técnicas pueden usarse para el tratamiento del dolor agudo?
Además de su empleo en bombas de PCA intravenosas y por vía epidural, los opioides pueden 
utilizarse por vía intradural, especialmente si se usa anestesia intradural para la intervención. 
La morfina sin conservantes se utiliza para pacientes ingresados, y el fentanilo para pacientes 
ambulatorios. Las dosis de 0,1-0,3 mg de morfina son adecuadas para muchas intervenciones 
de extremidades inferiores, urológicas o ginecológicas, y tienen un riesgo mínimo de depresión 
respiratoria. En las intervenciones torácicas son necesarias dosis superiores (0,3-0,75 mg), que 
conllevan un riesgo de depresión respiratoria. El fentanilo también puede utilizarse por vía in-
tradural; 10-15 mg de fentanilo intradural equivalen a 0,1-0,3 mg de morfina intradural. Dado que 
el fentanilo es más liposoluble que la morfina, no difunde tanto, pero aún así se administra por 
vía intradural lumbar.
Otros tipos de bloqueo también son útiles. Los bloqueos intercostales disminuyen el dolor 
y mejoran la ventilación en pacientes con fracturas costales o tórax inestable. Los bloqueos 
continuos del plexo braquial aumentan el flujo de sangre en pacientes con conectivopatías o 
endarteritis (enfermedad de Burger) y en aquellos con reimplantaciones digitales, en los que 
mejora la cicatrización y proporcionan un buen control del dolor. Inyecciones únicas en el plexo 
braquial son útiles en intervenciones de hombro o de brazo. Recientemente se han utilizado 
bloqueos continuos del nervio ciático y/o femoral en pacientes con intervenciones de rodilla o de 
pantorrilla. El uso de la ecografía ha mejorado la tasa de éxito de estos catéteres y ha permitido 
el bloqueo de otros nervios mediante cateterismo continuo.
 18. ¿Cómo influye el manejo adecuado del dolor agudo?
El dolor es una forma de estrés y produce un aumento de las hormonas del estrés y de las 
catecolaminas. Se ha demostrado que un buen tratamiento del dolor se asocia con hospitaliza-
ciones más cortas, mejora de las tasas de mortalidad (especialmente en pacientes con menor 
reserva fisiológica, como los que están en las unidades de cuidados intensivos), mejora de la 
función inmunitaria, menos trastornos catabólicos y endocrinos, y menos complicaciones trom-
boembólicas. Además, se han descrito efectos beneficiosos concretos en pacientes sometidos 
a intervenciones específicas. Los pacientes que sufren amputación bajo bloqueo regional con 
anestésicos locales muestran una menor incidencia de síndrome del miembro fantasma. Los 
pacientes sometidos a injertos vasculares tienen un menor índice de trombosis. En pacientes 
con tórax inestable sometidos a analgesia epidural se ha observado una disminución de la tasa 
de mortalidad.
CAPÍTULO 77 TrATAmienTO deL dOLOr AgUdO534
Estudios recientes han demostrado la importancia de la analgesia administrada previamente 
en algunas situaciones quirúrgicas. El bloqueo de las vías que intervienen en la transmisión del 
dolor antes de la estimulación quirúrgica puede reducir el dolor postoperatorio del paciente. La 
infiltración local a lo largo de la incisión cutánea en pacientes sometidos a herniorrafia inguinal 
con anestesia general es beneficiosa si la infiltración se efectúa antes de la incisión cutánea. Se 
han observado resultados similares con la infiltración local preoperatoria en las zonas de los 
puertos laparoscópicos. Varios estudios que han utilizado opioides intravenosos o epidurales en 
pacientes sometidos a toracotomía e histerectomía también han demostrado un efecto preven-
tivo. El empleo de anestésicos locales con anestésicos intradurales y epidurales no ha demos-
trado ser preventivo. Los AINE tampoco han demostrado un efecto preventivo. Son necesarios 
estudios adicionales con grupos mayores de pacientes que proporcionen respuestas definitivas 
con respecto a la analgesia preventiva.
Un control adecuado del dolor no solamente mantiene a los pacientes más cómodos, sino que 
también disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad, lo que mejora el uso de los recursos 
sanitarios.
BiBLiOgrAfÍA reCOmendAdA
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain 
management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task 
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