Bloqueo ciático a nivel poplíteo - nervios tibial y peroneo

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DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
En el 90% de los casos el nervio ciático se
bifurca en sus 2 ramos terminales principa-
les, tibial y peroneo, en el vértice del hueco
poplíteo (aunque las fibras de ambos ya están
diferenciadas desde el nacimiento). En el res-
to la bifurcación es anterior (incluso infrapira-
midal) pero ambos ramos discurren juntos has-
ta el hueco poplíteo, siendo en todo caso su
bloqueo a este nivel factible con una sola pun-
ción.
Con control ecográfico se pueden indivi-
dualizar las dos ramas y la separación progre-
siva de ambas en el hueco poplíteo.
Inmediatamente por encima del vértice de
la fosa poplítea el nervio ciático está cubierto
por los bordes del bíceps crural (externo) y
semimembranoso (interno). A este nivel la arte-
ria y vena poplítea (la primera más interna y pro-
funda) circulan en profundidad y medialmente
respecto al ciático.
Ya en la fosa poplítea, el nervio tibial (o
ciático poplíteo interno) (de L4-L5 y S1 a S3)
se hace más superficial, primero externamen-
te a los vasos poplíteos (arteria poplítea y vena
poplítea, que están más profundas que el ner-
vio) para luego cruzar la fosa poplítea oblicua-
mente hasta el borde interno del paquete vas-
cular y desaparecer en la pierna entre los vien-
tres de los músculos gemelos y plantar delga-
do, situándose por debajo de éstos. El nervio
tibial consta de las siguientes ramas principa-
les: muscular (gemelos, plantar delgado, poplí-
teo, sóleo, tibial posterior, flexor largo común
de los dedos y flexor largo del dedo gordo),
articular (rodilla, tobillo y articulaciones tibiope-
roneas superior e inferior), sural (o safeno exter-
no), calcánea y plantares interna y externa, y
ramitas óseas y vasculares.
Bloqueo ciático a nivel poplíteo 
(nervios tibial y peroneo)
Figura 1. Vista posterior de la región poplítea dere-
cha con sus nervios.
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El nervio peroneo (o ciático poplíteo
externo) (de L4-L5 y S1-S2) desciende, prime-
ro a lo largo del lado externo de la fosa poplítea
cubierto por el borde interno del bíceps crural,
pasando luego entre el tendón del bíceps y la
porción externa de los gemelos para alcanzar el
dorso de la cabeza del peroné, rodeándola exter-
namente por el cuello del peroné entre las dos
porciones del músculo peroneo lateral largo,
donde se divide en dos ramos, nervios perone-
os superficial (o musculocutáneo) y profundo (o
tibial anterior). Antes de dividirse emite filamen-
tos articulares (rodilla y articulaciones tibiopero-
neas superior e inferior), nervio cutáneo externo
(piel y fascias de zona exterior y posterior de la
pierna superior) y rama safenoperonea (se une
a la rama safenoexterna del tibial).
SONOANATOMÍA
Localizamos el triángulo del hueco poplí-
teo. Su base está formada por el pliegue de
flexión de la rodilla (o línea entre ambos cóndi-
los femorales). El lado interno o medial por los
tendones de los músculos semitendinoso y
semimembranoso. El lado externo o lateral por
el tendón del músculo bíceps femoral, confor-
mando el vértice superior del triángulo la con-
fluencia de los músculo semitendinoso y semi-
membranoso por un lado, con la porción larga
del bíceps femoral. La bisectriz de este trián-
gulo (con ligera inclinación hacia el vértice late-
ral o externo) la define el eje vásculo-nervioso,
formado de medial a lateral y de profundo a
superficial, por la arteria poplítea, vena poplí-
tea (junto a la 1ª) y algo más separado externa
y superficialmente el nervio ciático (probable-
mente ya dividido en ramo ciático poplíteo inter-
no o tibial, más medial y profundo, y ciático
poplíteo externo o peroneo, más lateral y super-
ficial) (Fig. 3).
La sonda la colocaremos en sentido trans-
versal al eje mayor de la pierna en el vértice del
triángulo del hueco poplíteo anteriormente des-
crito para conseguir una imagen que represen-
te una sección transversal del nervio ciático y
del paquete vascular (Fig. 2). 
Debido a la anisotropía y la mayor profun-
didad de las estructuras, es difícil conseguir
una imagen nítida de los elementos vasculares
y nerviosos a la vez, al estar en planos diferen-
tes (pequeños movimientos o angulaciones de
la sonda modifican el aspecto de vasos o ner-
vios).
En la sección ecográfica a conseguir vere-
mos el nervio ciático, que centraremos en la
imagen (en ocasiones se pueden individualizar
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Figura 3. Sección anatómica del vértice del hueco
poplíteo izquierdo en supino.
Figura 2. Colocación de la sonda en el vértice
poplíteo.
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los dos ramos terminales, tibial y peroneo), con
forma oval-redondeada, bien definido e hiper-
ecoico y a una profundidad variable de 1,5 a 3
cm. El nervio está superficial y externamente a
la vena poplítea (colapsable con presión del
transductor). Más profunda e internamente se
podrá individualizar la arteria poplítea, pulsátil
(el nervio ciático está a 1-2 cm de ella, más
superficial y lateral).
Por encima del nervio podremos individua-
lizar a uno y otro lado las masas musculares
hipoecoicas del semimembranoso y semiten-
dinoso (interno o medial) y bíceps femoral (late-
ral o externo). (Figs. 4 y 5)
Desde el punto de vista didáctico, si dividi-
mos la imagen en tres zonas según su profun-
didad, podemos identificar: 
• Zona más superficial: piel y tejido celular
subcutáneo.
• Zona media (2 cm de profundidad aprox.):
ocupada por el nervio ciático hiperecoico
y redondeado con un calibre de 1 cm apro-
ximadamente. Entre las masas hipoecoi-
cas de los músculos bíceps femoral (late-
ral) y semimembranoso (medial). Muy fre-
cuentemente (sobre todo si deslizamos la
sonda distalmente) podremos identificar ya
la división en el nervio tibial, interno, y el
poplíteo más externo.
• Zona más profunda: a unos 3-4 cm y algo
medialmente respecto al nervio aparecerá
el paquete vascular, con la vena más super-
ficial, y la arteria poplítea.
Una forma de individualizar los nervios tibial
y poplíteo es mandar hacer al paciente flexión
plantar y dorsal del pie, y veremos en la ima-
gen ecográfica cómo se separan ambos fas-
cículos claramente.
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA
La colocación del paciente idealmente será
en decúbito prono, con el pie apoyado en una
almohada, para conseguir ligera flexión de la
rodilla.
El anestesiólogo se colocará en pie o sen-
tado frente a la extremidad a bloquear.
Probablemente en decúbito lateral sobre la
extremidad sana o en la posición de litotomía
(similar a la del abordaje posterior de Raj para
el ciático) sea factible realizar el bloqueo con-
siguiendo buenas imágenes ecográficas. En el
acceso lateral la imagen ecográfica no es bue-
na.
Aunque hay descritos múltiples puntos de
bloqueo a nivel poplíteo, nos referiremos al pun-
to más superior que nos permita bloquear
ambas ramas, tibial y peronea, con una sola
punción.
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Figura 4. Ecografía del vértice poplíteo. Figura 5. Ecografía anotada del vértice poplíteo.
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El sitio de punción será lo más alto posible,
a unos 10 cm de la base del triángulo y a la
altura del vértice superior de éste, colocando
la sonda aproximadamente 1 cm por encima;
si puncionamos de forma transversal al eje de
la sonda, o bien siguiendo su eje longitudinal
entrando por el lado más externo (para ale-
jarnos del paquete vascular).
El volumen aconsejado clásicamente es de
20 a 40 ml de AL, aunque consiguiendo una
distribución del AL que rodee totalmente (impor-
tante) el nervio ciático o sus dos ramos termi-
nales conseguiremos el bloqueo con volúme-
nes cercanos a los 15 ml.
• Intentaremos asegurar una correcta dis-
tribución del anestésico local rodeando
totalmente (“distribución circunferencial”)
ambos ramos del nervio ciático si quere-
mos una cobertura anestésica de todos los
territorios.
• Podemos identificar el ciático por encima
de la fosa poplítea e ir descendiendo la
sonda sin perder la imagen del nervio has-
ta encontrar el puntode división en sus
dos ramos terminales en el vértice de la
fosa.
• Unas venas varicosas en la región poplítea
pueden deformar la imagen ecográfica del
nervio y su localización habitual.
RESPUESTA AL NEUROESTIMULADOR
Flexión plantar del pie o tobillo al estimular
preferentemente el ramo tibial, movimientos de
los dedos del pie, flexión dorsal o eversión del
pie en caso de estimulación preferente del ramo
peroneo. No confundir la estimulación directa
de las fibras de los músculos que están por enci-
ma del nervio (bíceps femoral, especialmente).
INDICACIONES
Cirugía del pie y tobillo, o analgesia periqui-
rúrgica (complementada con bloqueo del ner-
vio safeno interno). Es una buena localización
para dejar un catéter perineural con infusión
continua. 
COMPLICACIONES
Las habituales de cualquier bloqueo, como
infusión intraneural o intravascular (más proba-
ble si hay venas varicosas en la zona).
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PERLAS CLÍNICAS
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