Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

Vista previa del material en texto

©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Exéresis laparoscópica 
de los cánceres de recto
La exéresis laparoscópica de los cánceres de recto es una intervención complejaque requiere una experiencia en el tratamiento quirúrgico de este tipo de
neoplasias y en la laparoscopia colorrectal.
De un modo general, deben excluirse, de entrada para el acceso laparoscópico, los
tumores que aparezcan fijos en el tacto rectal o en la TC pélvica (estadio T4) y
las lesiones que justifiquen una intervención complementaria mayor asociada,
como una hepatectomía por metástasis resecables o una colectomía ampliada por
un segundo cáncer. La obesidad (índice de masa corporal >30) también
representa una contraindicación habitual, debido a la duración excesiva de la
intervención, a la tasa elevada de conversión y a una mayor morbilidad. En la
práctica, un 66% de los pacientes puede recibir un tratamiento laparoscópico.
144
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
COLOCACIÓN 
El paciente se sitúa en la posición de doble equipo. Se colo-
can unos topes en los hombros para limitar su deslizamiento,
porque es necesario aplicar un Trendelenburg de 30º y una in-
clinación lateral derecha de 15º para mantener el intestino del-
gado fuera del campo de disección. El cirujano se sitúa a la de-
recha del paciente y el primer ayudante a su izquierda. La
instrumentista o el segundo ayudante se ubica entre las piernas.
El monitor se dispone a la izquierda del paciente. Esta coloca-
ción permite, a la vez, la movilización del colon izquierdo y la
disección pélvica (figs. 19.1 y 19.2).
EXPLORACIÓN ABDOMINAL 
La utilidad y la posibilidad de continuar la intervención por
laparoscopia se confirma mediante la inspección del hígado y
de la pelvis. Una metástasis resecable o la fijación tumoral pél-
vica justifican una conversión en laparotomía. La exploración de
la pelvis requiere situar previamente las asas de intestino del-
gado en el flanco derecho. Esta maniobra técnica se describe en
los capítulos referentes a la colectomía izquierda laparoscópica.
La técnica de exéresis laparoscópica del recto se encuentra es-
tandarizada y consta de varias etapas sucesivas: la ligadura de los
pedículos vasculares mesentéricos inferiores, la movilización del
colon izquierdo, la disección del mesorrecto, la sección rectal, la
exteriorización del recto, la realización intraperitoneal de la anas-
tomosis y la colocación de un posible estoma de protección
LIGADURA VASCULAR 
Y MOVILIZACIÓN CÓLICA 
IZQUIERDA 
La movilización del colon izquierdo precede a la disección rec-
tal, porque en caso de conversión por una dificultad de disec-
ción rectal, la laparotomía será más corta gracias al descenso
Cirujano
Ayudante 1
Ayudante 2
Colocación del paciente para una exéresis laparoscópica del recto.19.1
145
Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto
del ángulo izquierdo. El desarrollo de las fases quirúrgicas es
idéntico al de una colectomía izquierda laparoscópica, con la rea-
lización de una ligadura vascular antes de movilizar el colon iz-
quierdo para utilizar las inserciones cólicas en su exposición (v.
caps. sobre la colectomía izquierda laparoscópica). La arteria
mesentérica inferior se secciona en su origen aórtico para per-
mitir un descenso sin tensión del colon descendente a la pelvis.
Con una pinza que se introduce por el trocar del flanco izquierdo
se tensa el mesosigma hacia la fosa ilíaca izquierda. El espacio
presacro se abre mediante la incisión del peritoneo posterior en
la zona pararrectal derecha, por delante de la arteria ilíaca co-
mún derecha (fig. 19.3).
Esto permite, por una parte, localizar la porción terminal de la
arteria mesentérica inferior, que se dispone como una cuerda en-
tre la aorta y el recto, y por otra parte identificar la porción alta
del mesorrecto. El peritoneo posterior se incide a continuación en
una zona más alta, a distancia e inmediatamente por debajo del
ángulo duodenoyeyunal. La vena mesentérica inferior se diseca y
la fascia de Toldt izquierda se despega varios centímetros. Esta
zona siempre se diseca con facilidad y constituye una referencia
anatómica constante. Las dos incisiones peritoneales se unen, lo
que posibilita identificar el origen de la arteria mesentérica infe-
rior. Esta forma de proceder permite situarse en los planos ade-
cuados de disección y conservar el plexo simpático preaórtico al
disecar a distancia de la cara anterior de la aorta. La arteria me-
sentérica inferior se liga con clips después de identificar el uréter,
tras lo que se secciona a 2 cm de su origen (fig. 19.4).
La vena se secciona en la parte terminal, bajo el páncreas. El
mesocolon izquierdo se eleva con la pinza del flanco izquierdo
y la fascia de Toldt se despega lo más alto posible hasta el án-
gulo esplénico. De forma sucesiva, el uréter y después los va-
sos gonadales izquierdos se dejan detrás. Las etapas siguientes
son la sección de la raíz del mesocolon transverso (al incidir el
borde inferior del páncreas), el despegamiento coloepiploico
izquierdo y, después, la liberación parietal del colon descen-
dente.
©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
10
12
5
5
5
Colocación de los trocares.19.2 Apertura del espacio presacro por incisión del peritoneo
laterorrectal derecho.
19.3
Sección-ligadura de la arteria mesentérica inferior.19.4
Acceso al mesocolon en primer lugar
– Ligadura de la arteria y de la vena mesentérica inferior.
– Respeto de los nervios preaórticos.
146
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DISECCIÓN DEL MESORRECTO 
La disección laparoscópica del mesorrecto sigue los mismos
principios que su exéresis por laparotomía. La disección discurre
lo más cerca posible de la fascia rectal y conserva los nervios
pélvicos. Se inicia por la fase posterior, se continúa por las ca-
ras laterales y finaliza con la fase anterior.
La porción superior del recto se tracciona hacia arriba con una
pinza suprapúbica. La cánula de aspiración, introducida por el
flanco izquierdo y manejada por el primer ayudante, sirve en
parte para exponer la pelvis, al rechazar el asa sigmoidea hacia
la izquierda, y para mantener exangüe el campo de disección
(fig. 19.5). Por tanto, es indispensable contar con un sistema rí-
gido de lavado-aspiración de buena calidad. El mesorrecto se
diseca sobre su cara posterior, continuando el plano de disec-
ción inicial del espacio presacro. La disección se realiza con ti-
jeras, porque el plano es anatómico y avascular. Las escasas
ramas vasculares se electrocoagulan. En la parte media del sa-
cro, la incisión del ligamento rectosacro permite descubrir los
músculos elevadores del ano y continuar la disección hasta la
unión anorrectal.
La segunda fase de la exéresis es la disección lateral derecha.
El recto se tracciona hacia la fosa ilíaca izquierda con la pinza
suprapúbica. El peritoneo laterorrectal derecho se incide hasta
que se descubre la vesícula seminal derecha. La tracción si-
multánea del promontorio hacia arriba y de la pared lateral de
la pelvis hacia la derecha con dos pinzas atraumáticas tensa el
nervio hipogástrico derecho, que se identifica en ese momen-
to (fig. 19.6). Esto permite continuar con total seguridad la di-
sección posterolateral derecha del mesorrecto, permaneciendo
medial al nervio, hasta las inserciones laterales del recto (pe-
dículo rectal medio). A este nivel, se debe iniciar la disección
anterolateral derecha a lo largo de 2-3 cm, elevando la vesí-
cula seminal homolateral. Esta maniobra permite aislar el pe-
dículo rectal medio y después seccionarlo a 1 cm de la pared
pélvica, a distancia del plexo hipogástrico inferior, que se con-
serva (fig. 19.6). La ligadura del pedículo rectal medio se rea-
liza de forma sistemática porque, aunque la arteria sea incons-
tante a este nivel, una hemorragia parietal lateral puede ser
difícilde solucionar y puede ocasionar una lesión del plexo ner-
vioso. La ligadura pedicular se realiza con un clip, con el bis-
turí de ultrasonidos o con el sistema Ligasure. Su sección abre
el espacio de disección lateral inferior de la pelvis. A este ni-
vel, donde la disección es aparentemente sencilla, es donde se
encuentran los nervios presacros, responsables de la potencia
sexual. Aparecen como unos finos filetes blanquecinos de 2-3 mm
de grosor y 3-4 cm de largo, dispuestos contra la pared pélvi-
ca, con un trayecto que va en sentido posteroanterior y ascen-
dente (v. cap. 1).
La tercera fase de la exéresis del mesorrecto es la disección
lateral izquierda de la pelvis. El colon sigmoide se moviliza de
sus inserciones ilíacas. Por lo general se sitúa de forma espon-
tánea a la derecha, gracias a la movilización completa del co-
Disección posterior del mesorrecto.19.5
Disección lateral del mesorrecto. El pedículo rectal
medio se liga después de haber disecado el nervio hipogástrico
derecho hacia atrás y la vesícula seminal derecha hacia delante.
19.6
Por tanto, el final de la disección lateral debe ser prudente,
paso a paso, preferentemente con tijeras, intentando identifi-
car y respetar los nervios presacros.
147
Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto
lon y al decúbito lateral derecho. El recto se rechaza hacia la
derecha mediante una pinza suprapúbica. La disección pélvica
se realiza según los mismos principios que en el lado derecho.
La cuarta fase es la disección anterior. El peritoneo anterior
se incide 2 cm por debajo del fondo de saco de Douglas y se
conecta con las incisiones laterales. Las vesículas seminales se re-
chazan hacia arriba con la cánula de aspiración o con un re-
tractor de tipo Endoretract insertado por el trocar suprapúbico
(fig. 19.7). El recto se tracciona en dirección al promontorio con
una pinza que sujeta el fondo de saco de Douglas incidido y su
cara anterior se diseca con tijeras, permaneciendo a ras de la
aponeurosis de Denonvilliers (fig. 19.7). Una vez que se ha pa-
sado bajo el tumor esta aponeurosis se secciona, lo que permi-
te disecar en un plano más fácil, directamente contra la fina hoja
anterior del mesorrecto, o contra la pared digestiva si el pa-
ciente es poco adiposo. Al rechazar hacia arriba el bloque vesi-
coprostático mediante el retractor se facilita el final de la disec-
ción hasta la unión anorrectal, cuando se prevé una exéresis
total del mesorrecto.
La disección pélvica en la mujer suele ser más fácil que en
el varón. La pelvis se expone fijando el útero al pubis me-
diante un hilo de tracción, lo que tensa la vagina. La disec-
ción sigue los mismos principios que en el varón. La cara pos-
terior del mesorrecto se diseca en primer lugar y después las
caras laterales y anterior. La disección se realiza lo más cerca
posible de la vagina para evitar volver a entrar en la pared
rectal.
SECCIÓN DEL RECTO 
El final de la disección se evalúa mediante un tacto endoanal,
lo que permite decidir el nivel de sección del recto (fig. 19.8).
El recto se tracciona hacia arriba con una pinza suprapúbica y
el colon sigmoide se rechaza con una pinza ilíaca izquierda. El
mesorrecto se secciona a 5 cm por debajo del tumor, con tije-
ras y después de haber ligado con clips las ramas de la arteria
rectal superior, o mediante un grapado de sutura lineal que coja©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Dificultades técnicas
Exposición difícil
En caso de mesorrecto grueso, la tracción del recto fuera de
la pelvis no basta para exponer las paredes pélvicas. La utili-
zación del retractor Endoretract, abierto en abanico y aplica-
do contra el mesorrecto como una mano en la laparotomía,
permite rechazar el mesorrecto y abre los espacios de visión
posterior y laterales en la pelvis.
Modo de disección
El modo de disección más adecuado para tratar los cánceres
del recto es, en teoría, mediante las tijeras, porque respeta los
planos de disección anatómica de la pelvis, lo que conserva a
la vez la fascia rectal y los nervios. Cada error de disección
provoca una hemorragia que debe evitarse. Los instrumentos
de disección moderna, como el bisturí ultrasónico y el sistema
Ligasure de 5 mm, tienen un riesgo teórico más elevado de le-
siones nerviosas, debido a la facilidad aparente de disección,
que es siempre exangüe, aunque no sea anatómica. No obs-
tante, estos instrumentos pueden facilitar la disección en las
situaciones complejas o si se domina su plano de disección.
Método para evaluar el nivel adecuado de sección rectal
Para no verse atrapado por un margen distal demasiado cor-
to, se debe haber evaluado, al principio de la intervención, el
nivel exacto del tumor mediante un tacto rectal, o con rec-
toscopia rígida si la neoplasia no era palpable. El nivel de sec-
ción rectal es el de la altura tumoral menos 5 cm. Esto puede
apreciarse combinando el tacto rectal y la palpación de la pa-
red rectal con una pinza al final de la disección (fig. 19.8).
Dificultad para la exteriorización del colon
La sección en el exterior del abdomen del mesocolon izquier-
do es difícil en ocasiones, a pesar de realizar una movilización
completa del colon izquierdo. La sección por laparoscopia de
la arteria cólica superior izquierda abre una ventana mesocó-
lica que facilita la exteriorización del colon izquierdo y de su
meso.
Torsión de la ileostomía (twist)
Para evitar una torsión de la ileostomía puede marcarse el asa
aferente mediante un clip en la pared intestinal.
Disección anterior del mesorrecto.19.7
148
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
en bloque el meso, o más simplemente con el bisturí ultrasóni-
co o el sistema Ligasure. El recto se secciona al mismo nivel que
el mesorrecto para conservar su vascularización. La sección rec-
tal se realiza con una grapadora de sutura lineal endoscópica
articulada (endo-GIA) introducida por la fosa ilíaca derecha. Se
requieren uno o dos cargadores de 30 o 45 mm (fig. 19.9). En
caso de dificultad para realizar un grapado transversal en el fon-
do de la pelvis, puede efectuarse un grapado sagital (es decir,
anteroposterior) introduciendo la grapadora por el trocar su-
prapúbico. El grapado sagital del recto tiene la ventaja de evi-
tar el riesgo de atrapar la vagina durante una anastomosis a tra-
vés de la sutura en la mujer.
EXTRACCIÓN DE LA PIEZA 
El neumoperitoneo se desinfla por la cánula de aspiración. Se
realiza una incisión ilíaca izquierda o suprapúbica de 5-6 cm
frente a un orificio de trocar. La pared se protege con una mi-
nifunda de plástico. El rectosigma se exterioriza y el mesocolon
izquierdo se liga. El colon se secciona y después se prepara para
efectuar una anastomosis directa o bien un reservorio cólico, en
función del nivel de la anastomosis (v. cap. 3). El colon que se
va a anastomosar debe llegar sin tensión hasta el pubis para rea-
lizar una anastomosis baja sin dificultad. El cabezal de la gra-
padora de sutura circular se introduce en el colon y después
éste se reintegra en la cavidad abdominal. La minilaparotomía
se cierra de inmediato. También puede cerrarse al final de la
intervención, dejando temporalmente la bolsa protectora de la pa-
red cerrada y fijada con una pinza para asegurar la estanquei-
dad del neumoperitoneo.
ANASTOMOSIS COLORRECTAL 
El neumoperitoneo se reinsufla y el paciente se coloca en li-
gera posición de Trendelenburg con una inclinación a la dere-
cha y las asas de intestino delgado situadas hacia la derecha. La
pelvis se expone con un retractor suprapúbico y se verifica la
hemostasia pélvica. El colon se desciende a la pelvis, asegurán-
dose de que no se produce una torsión de su meso. La grapa-
dora de sutura circular se introduce por el ano, de modo que su
eje atraviesa el recto en la proximidad de la línea de grapas. El
cabezal situado en el colon se conecta en la grapadora intrarrectal
con una pinza de Babcock (fig. 19.10). Las dos partes de la gra-
padorase aprietan y se realiza el grapado circular. Debe verifi-
carse, de forma sistemática, la calidad de los rodetes.
Se coloca un drenaje pélvico aspirativo en la región presacra
y, a continuación, se exterioriza por el orificio del trocar supra-
púbico. La peritonización del mesocolon depende de la cos-
tumbre del cirujano. Debe verificarse la ausencia de incarcera-
ción del intestino delgado por detrás del mesocolon y sus asas
se recolocan en la cavidad abdominal. La posición de Trende-
lenburg y el decúbito lateral derecho se suprimen.
En caso de exéresis total del mesorrecto con anastomosis co-
lorrectal muy baja, se exterioriza una ileostomía lateral de pro-
tección en la fosa ilíaca derecha. El íleon se localiza en un pun-
to situado en posición proximal a 20 cm de la válvula de Bauhin.
La movilización completa del mesorrecto se aprecia
mediante un tacto endoanal.
19.8
Sección del recto mediante un grapado lineal.19.9
149
Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto
Su meso se atraviesa con un lazo tisular y se exterioriza por el
trocar del flanco derecho (fig. 19.11). El neumoperitoneo se de-
sinfla y los trocares se retiran. Se escinde un rodete cutáneo de
2 cm frente al orificio del trocar predestinado al estroma. La pa-
red se incide a lo largo de 5 cm sobre su aponeurosis anterior
y posterior y los músculos se separan. El íleon se exterioriza y
se realiza una ileostomía con eversión del asa aferente según el
procedimiento de Turnbull (v. cap. 2).
ANASTOMOSIS COLOANAL 
Debe preverse la realización de una anastomosis coloanal
cuando no sea realizable un grapado del recto por vía abdomi-
nal, es decir, en caso de tumor de la porción inferior del recto
donde se programe una esfinterotomía, y a veces de la porción
media del recto en el varón. Después de finalizar la disección
rectal se detiene el neumoperitoneo y se procede a la fase pe-
rineal. El conducto anal se expone mediante un retractor de tipo
Lone Starr. La porción inferior del recto se secciona por vía trans-
anal, 1 cm por encima de la línea pectínea. La sección se reali-
za con bisturí eléctrico, cuya hoja está acodada a 90º en su ex-
tremo distal. Se empieza en la parte posterior, se continúa en
sentido lateral y después en la región anterior para unirse al pla-
no de disección abdominal.
Si el mesorrecto es grueso, el recto se exterioriza por vía ab-
dominal. El recto se cierra mediante una sutura continua por vía
endoanal. Un hilo perineal largo se fija al recto para servir de
guía con el fin de descender después el colon al ano. Se reali-
za una minilaparotomía de 6 cm en la fosa ilíaca izquierda para
exteriorizar el rectosigma. El mesocolon y el colon sigmoide se
seccionan y después el colon descendente se baja al ano me-
diante el hilo perineal al que se fijó previamente. El neumope-
ritoneo se reinsufla, se cierra de forma temporal la minilaparo-
tomía y se verifica la ausencia de tensión y de torsión del colon
que se ha descendido al ano. La intervención finaliza realizan-
do una anastomosis coloanal manual con puntos sueltos por vía
endoanal y una ileostomía de protección.
Si el mesorrecto es fino y el conducto anal puede dilatarse
con facilidad, el recto se exterioriza por vía transanal. El meso-
colon y después el colon se seccionan y se realiza la anastomo-
sis coloanal tras haber reintegrado el colon a través del con-
ducto anal. Puede asociarse un reservorio cólico ( J o coloplastia)
a las anastomosis coloanales (v. cap. 3).
©
E
ls
ev
ie
r.
 E
s 
un
a 
pu
bl
ic
ac
ió
n 
M
A
S
S
O
N
. 
F
ot
oc
op
ia
r 
si
n 
au
to
riz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
Anastomosis colorrectal a través de la sutura.19.10
Ileostomía lateral de protección. El íleon terminal se
exterioriza por un orificio de trocar ampliado, mediante un
lazo tisular.
19.11
Si el recto se exterioriza por vía transanal, se debe optar por
una anastomosis coloanal lateroterminal con un fondo de saco
de 4 cm. Este tipo de anastomosis equivale a un pequeño re-
servorio cólico y evita un traumatismo anal por dificultad de
reintegración transanal de un reservorio realizado por vía pe-
rineal.
150
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
AMPUTACIÓN 
ABDOMINOPERINEAL
La amputación abdominoperineal laparoscópica es más sen-
cilla que la exéresis rectal con conservación esfinteriana, porque
la movilización cólica es parcial, la ligadura vascular es más baja
y no se realiza una reconstrucción digestiva. Se requieren cinco
trocares y el de la fosa ilíaca izquierda se debe colocar sobre el
sitio de colostomía previamente marcado por el estomatera-
peuta. La primera fase es la ligadura de la arteria mesentérica
por debajo del origen de la arteria cólica superior izquierda. La
segunda fase es la movilización del colon sigmoide. La tercera
consiste en la disección del recto, que debe detenerse en la par-
te alta de los músculos elevadores del ano. No se debe disecar
hasta la unión anorrectal para evitar despegar el tumor de las
adherencias con los elevadores.
La cuarta y última etapa laparoscópica es la preparación de
la colostomía. El mesocolon y el colon sigmoide se seccionan
(fig. 19.12). La curvatura sigmoidea se tiende hacia la izquier-
da mediante una pinza ilíaca izquierda y la arteria mesentérica
seccionada se tiende hacia el pubis con una pinza suprapúbica.
El mesocolon expuesto se secciona con grapadoras vasculares
(endo-GIA con cargadores blancos) o con el sistema Ligasure.
Después, el colon sigmoide se secciona mediante una o dos apli-
caciones de sutura lineal de 45 mm. El colon proximal seccio-
nado se deja cogido con una pinza y después se desinfla el neu-
moperitoneo.
La fase perineal permite la amputación anorrectal, la exterio-
rización perineal del rectosigma, la hemostasia y el lavado de
la pelvis, y después el cierre cutáneo del periné. Se vuelve a la
laparoscopia para peritonizar y drenar la pelvis, así como para
recolocar el intestino delgado. La colostomía ilíaca izquierda se
realiza al final de la intervención. Se escinde un rodete cutáneo
de 3 cm frente al orificio del trocar ilíaco izquierdo. La apo-
neurosis se incide y el músculo se dislacera, lo que permite la
exteriorización directa del colon, que se fija a la aponeurosis y
después se sutura a la piel. El procedimiento puede simplificar-
se si se opta por no peritonizar o por realizar un cierre distinto
del periné, colocando una bolsa de Mikulicz. En este caso, la co-
lostomía puede realizarse antes de la fase perineal, lo que evi-
ta la última etapa laparoscópica.
Amputación abdominoperineal. El mesocolon y el colon
sigmoide se seccionan antes de iniciar la fase perineal de la
exéresis.
19.12