Técnicas de reconstrucción rectal

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Técnicas de 
reconstrucción rectal
El recto interviene, junto con el aparato esfinteriano, en los mecanismos decontinencia y de defecación. La pérdida del recto tras la cirugía de exéresis
provoca problemas funcionales digestivos, con una defecación más frecuente e
imperiosa, así como con incontinencia fecal ocasional. Estos síntomas son más
frecuentes y graves si la anastomosis se encuentra situada a un nivel bajo, es
decir, si se ha extirpado todo el recto. Después de la exéresis total del mesorrecto 
y la conservación esfinteriana, la mayoría de los pacientes sufre una alteración de
la calidad de vida debido a sus secuelas digestivas. Por este motivo, se han
desarrollado varias técnicas de reconstrucción rectal. Cada tipo de reservorio tiene
sus ventajas e inconvenientes. La reconstrucción rectal mediante un reservorio
cólico es la opción recomendada si existen menos de 3 cm de recto residual. Se
trata de anastomosis coloanales y colorrectales muy bajas.
130
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
RESERVORIO CÓLICO EN J 
El reservorio cólico en J, según la técnica de Lazorthes y Parc,
se ha inspirado en el reservorio ileal en J utilizado para las en-
fermedades inflamatorias. Su fundamento se basa en una bolsa
colocólica realizada a partir del pliegue del colon sobre sí mis-
mo. La primera fase consiste en el descenso del colon. Para rea-
lizar una anastomosis coloanal sin tensión a nivel de la línea pec-
tínea, el colon debe llevarse a dos traveses de dedo bajo el
borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 17.1). Si se efectúa un
reservorio cólico, entonces es el colon el que debe llegar a ese
nivel, alrededor de 10 cm por delante de su parte distal. El co-
lon se secciona mediante una grapadora lineal, por lo general
en la parte baja del colon descendente, para extirpar la porción
sigmoide y tener un colon de buena calidad, distensible y con
una pared delgada. No obstante, se debe conservar el tercio su-
perior del colon sigmoide para lograr una longitud suficiente.
El reservorio se confecciona realizando una anastomosis late-
rolateral entre las dos asas cólicas aproximadas tras haber do-
blado el colon sobre sí mismo (fig. 17.2). El asa aferente es el
segmento cólico proximal y el asa eferente el segmento distal.
El vértice del reservorio es su parte baja, donde se realizará la
anastomosis coloanal. El colon se expone mediante un hilo si-
tuado en su vértice y otro hilo opuesto coge las dos asas del re-
servorio. La longitud de dicho reservorio es de 5-7 cm. Una lon-
gitud excesiva provocaría una dilatación de la bolsa con el paso
del tiempo, una estasis fecal y dificultades de evacuación. Se rea-
liza una incisión longitudinal de 2,5 cm en el borde antimeso-
cólico del vértice del reservorio y se introduce una grapadora
de sutura lineal de 60 mm por la incisión (fig. 17.2).
El reservorio se tensa mediante los hilos de exposición y la
grapadora se ajusta y a continuación se realiza el grapado. Des-
pués de retirarla, se verifica la ausencia de hemorragia en el in-
terior del reservorio mediante unos separadores de Farabeuf y
torundas montadas. La línea de grapas se coge con una pinza,
se explora en toda su longitud y, si es necesario, se aplican unos
puntos de hemostasia en U bajo las grapas.
La anastomosis, que es de tipo lateroterminal, puede reali-
zarse de dos formas (v. cap. 2). La anastomosis coloanal se efec-
túa con una sutura manual a través del ano sobre la línea pec-
tínea, después de haber descendido el colon al periné mediante
dos hilos de tracción (fig. 17.3). Estos puntos permiten también
cerrar de forma parcial el colon para evitar una contaminación
durante su descenso a la pelvis. La anastomosis colorrectal baja
se realiza mediante una sutura mecánica circular. El cabezal se
introduce en el colon por la incisión previa del vértice del re-
El descenso del colon dos dedos bajo la sínfisis púbica
permite una anastomosis coloanal sin tensión.
17.1
El reservorio cólico en J se realiza mediante una sutura
colocólica tras la introducción de la grapadora por una incisión
en el vértice de dicho reservorio.
17.2
La grapadora debe introducirse con prudencia, para no perfo-
rar la sutura distal del asa eferente. El ayudante o el cirujano
coloca una mano entre el colon y el meso para rechazarlo se-
parando dos dedos, lo que permite una anastomosis sobre el
borde antimesocólico y evitar que se atrape una franja epi-
ploica.
131
Técnicas de reconstrucción rectal
servorio, después de realizar una bolsa de tabaco a este nivel.
La grapadora de sutura circular se introduce en el recto a tra-
vés del ano y después se realiza la anastomosis.
Comentario técnico
El reservorio en J también puede efectuarse introduciendo la
grapadora lineal en la parte alta del mismo. Esto requiere una
sección del puente cólico situado frente al vértice del reservorio
y una sutura manual de este punto de entrada de la pinza. La
ventaja de este procedimiento es que se desciende un reservo-
rio cerrado en caso de anastomosis coloanal y que se puede es-
coger en el último momento la localización donde se va a inci-
dir el reservorio para realizar la anastomosis. No obstante,
nosotros preferimos el primer procedimiento que nos parece
más sencillo y más rápido.
COLOPLASTIA TRANSVERSA 
La coloplastia transversa es el equivalente de una piloroplas-
tia o de una estenoplastia. El colon se incide longitudinalmen-
te y después se sutura en transversal (figs. 17.4 y 17.5). Esta ma-
niobra, que suele utilizarse para tratar las estenosis, permite, en
los casos de intestino sano, ampliar de forma local la capacidad
intestinal y efectuar la función de reservorio. La principal ven-
taja de la coloplastia transversa respecto al reservorio cólico en
J es que puede realizarse en todos los casos.
Se realiza una incisión longitudinal de 8-10 cm en la cara an-
timesentérica del colon entre dos bandeletas fibrosas. Se inicia
a 5 cm del extremo distal del colon (fig. 17.4a). La conserva-
ción de un segmento cólico por debajo del reservorio permite
garantizar la vascularización distal. La longitud del segmento de-
pende del tipo de anastomosis: 4 cm es suficiente para una anas-
tomosis mecánica y 6 cm es una cifra útil para una anastomo-
sis coloanal manual. Esto permite descender el colon al conducto
anal y realizar una anastomosis muy baja sin dificultades. Una
vez realizada la incisión longitudinal se colocan dos hilos a am-
bos lados, frente a la parte media de la incisión, para exponer
el colon. Una vez aplicada la tracción de este modo, la apertu-
ra cólica adopta una forma de incisión transversal (fig. 17.4b).
En su zona media se anuda un punto en U para reforzar y faci-
litar la anastomosis. La sutura transversal se realiza mediante dos
hemisuturas continuas seromusculares con hilo de reabsorción
lenta, a ambos lados del punto en U. Algunos autores han pro-
puesto que se realice un segundo plano mucoso. En todos los
casos, se debe procurar no evaginar la mucosa en ambos ex-
tremos de la sutura. Si la pared intestinal es ligeramente grue-
sa pueden aplicarse puntos separados.
La anastomosis coloanal no presenta características especiales.
Se realiza de forma manual por vía transanal y es de tipo tér-
mino-terminal (fig. 17.5a). El reservorio se sitúa con el meso en
la parte posterior y la coloplastia en la anterior, lo que propor-
ciona la mayor longitud. La única precaución que se debe adop-
tar es haber anticipado la longitud adecuada de colon necesa-
ria bajo el reservorio, porque la sutura transversal confiere una
forma ovoide, pero relativamente ancha y rígida al colon fren-
te a la coloplastia, lo que le impide introducirse en el conduc-
to anal. En caso de que el conducto anal sea largo y el seg-©
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Reservorio cólicoen J asociado a una anastomosis
coloanal a la izquierda y a una anastomosis colorrectal baja a la
derecha.
17.3
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PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
mento cólico distal sea corto, la anastomosis se encontrará a ten-
sión de forma obligatoria.
La anastomosis colorrectal mecánica puede realizarse me-
diante un grapado doble a través de la sutura. El colon que
debe anastomosarse se ha cerrado previamente mediante un
grapado lineal que sustituye a la bolsa de tabaco. La apertura
longitudinal del colon permite la introducción del cabezal, cuyo
vástago perfora la sutura lineal cólica. La colotomía se cierra
después en sentido transversal. La anastomosis colorrectal se
efectúa mediante un grapado doble a través de la sutura, y la
cuchilla atraviesa, de forma sucesiva, el grapado rectal y el gra-
pado cólico (fig. 17.5b). Antes de apretar la grapadora, el co-
lon debe colocarse de forma que se evite la superposición de
las dos suturas lineales, cólica y rectal.
a. Se realiza una incisión longitudinal del colon de 8-10 cm
a 5 cm de su sección distal. b. La colocación de dos puntos en
la parte media de la incisión facilita la exposición para una
sutura transversal.
17.4
4-6 cm
8-10 cm
a. Coloplastia transversa con anastomosis coloanal tras
una mucosectomía. b. Coloplastia transversa con anastomosis
colorrectal doble a través de la sutura. El cabezal se introduce
en el colon antes de cerrar la colotomía. La grapadora circular
atraviesa ambas suturas lineales, rectal y cólica.
17.5
a
b
a
b
133
Técnicas de reconstrucción rectal
MICRORRESERVORIO O 
ANASTOMOSIS LATEROTERMINAL
La realización de una anastomosis simple de tipo laterotermi-
nal en el ano ofrece unos resultados bastante similares a los de
los demás reservorios, en especial al de tipo cólico en J (fig. 17.6).
El asa ciega, situada en el extremo de la anastomosis, desempe-
ña el papel de microrreservorio, cuya presencia es suficiente para
mejorar la función digestiva respecto a una anastomosis directa.
La configuración de la anastomosis, de tipo lateral, es otra ven-
taja respecto a las anastomosis terminales, con una disminución
del riesgo de fístula anastomótica. Por último, la anastomosis la-
teroterminal también puede realizarse por vía puramente abdo-
minal, lo que evita el riesgo, siempre presente, de traumatismo
del esfínter anal interno durante la introducción de la grapado-
ra circular en el ano. Las distintas ventajas y la sencillez de la téc-
nica son las que le proporcionan toda su utilidad.
La anastomosis colorrectal baja mecánica lateroterminal pue-
de realizarse de dos formas, por vía abdominotransanal conven-
cional o por vía abdominal pura. La diferencia entre ambas téc-
nicas es el modo de introducción de la grapadora de sutura
circular. La primera fase de la vía combinada abdominal y peri-
neal es el grapado lineal clásico del recto por vía abdominal tras
la disección rectal. La segunda fase es la preparación del colon.
El colon movilizado se abre en un punto situado a unos 6 cm en
sentido distal al sitio de la futura anastomosis. El cabezal de la
grapadora de sutura circular se introduce en el colon y después
perfora su borde antimesocólico a 6 cm de la colotomía. No es
necesario realizar una bolsa de tabaco. El colon se secciona a con-
tinuación tras realizar un grapado lineal a 4 cm del vástago del
cabezal (fig. 17.7). El cabezal se ensambla con el cargador de la
grapadora introducido por el ano y se realiza la anastomosis.©
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Elección del tipo de reservorio
Todos los reservorios cólicos mejoran la función digestiva res-
pecto a la anastomosis directa. Ninguno es mejor que los de-
más desde el punto de vista puramente funcional.
El reservorio en J tiene la ventaja de provocar menos fístulas
anastomóticas que la coloplastia, porque la anastomosis es la-
teral y no terminal, y por tanto está mejor vascularizada. En
cambio, la coloplastia tiene la ventaja de poder realizarse siem-
pre, desde el punto de vista técnico, sobre todo en pacientes
obesos, con pelvis estrecha o con un colon algo corto. Tam-
bién es útil después de una resección interesfinteriana para
sustituir al conducto anal gracias al segmento cólico distal si-
tuado bajo el reservorio.
En la práctica, el reservorio en J se realiza como primera opción
y la coloplastia si llegase el caso. El microrreservorio, o anasto-
mosis simple lateroterminal es una alternativa al reservorio en J.
La indicación de la cecoplastia sigue siendo excepcional.
Anastomosis colorrectal baja de tipo lateroterminal.17.6
El cabezal perfora la pared del colon. El fondo de saco
cólico se cierra en un punto situado a 4 cm en sentido distal.
17.7
134
PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
La anastomosis puede realizarse por vía abdominal pura si el
muñón rectal puede cerrarse mediante una bolsa de tabaco con-
feccionada por el cirujano abdominal (fig. 17.8). La pinza de
sutura circular se introduce en primer lugar en el colon a través
de una colotomía. El punzón del cargador atraviesa la pared có-
lica. Se retira y el vástago del cargador se encaja en el cabezal.
El conjunto de la grapadora y el colon se desciende a la pel-
vis y el cabezal penetra en el recto. A continuación, el ciruja-
no abdominal ajusta la bolsa de tabaco, se efectúa la anasto-
mosis, se retira la grapadora del colon por vía abdominal y el
colon se cierra con la grapadora lineal, a 4 cm en sentido distal
a la anastomosis colorrectal. No obstante, esta maniobra es difí-
cil en caso de pelvis estrecha y en los varones, en quienes la ex-
posición se ve dificultada por el bloque vesicoprostático. Sobre
todo, tras la exéresis total del mesorrecto, la longitud muy corta
del muñón rectal restante no permite la realización y el ajuste de
la bolsa de tabaco con total seguridad en el fondo de la pelvis.
La anastomosis lateroterminal puede asociarse a una anasto-
mosis coloanal transanal manual, a partir del momento en el que
la adiposidad del paciente no sea excesiva. La ausencia de aper-
tura cólica facilita el descenso del colon al ano y permite opti-
mizar el sitio de la anastomosis, que está situado, aproximada-
mente, a 4 cm del extremo cólico.
Anastomosis lateroterminal realizada por vía abdominal
exclusiva. Se realiza una bolsa de tabaco rectal. La grapadora
de sutura circular se introduce por el abdomen en primer lugar
en el colon y después en el recto.
17.8