Infección osteoarticular

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Infección osteoarticular
ARTRITIS INFECCIOSA
Concepto
El término artritis infecciosa hace referencia al proceso inflamato-
rio originado por la colonización de la articulación por parte de un 
microorganismo. Artritis séptica se utiliza a menudo como sinónimo de 
artritis infecciosa, pero debe reservarse para la artritis ocasionada por 
microorganismos piógenos. La artritis séptica constituye una urgencia 
médica, ya que su existencia determina una acentuada destrucción 
articular y puede comportar un riesgo vital para el paciente.
Etiología
Las artritis producidas por microorganismos piógenos son las más 
frecuentes. aunque Mycobacterium tuberculosis desempeña todavía un 
papel relevante.
Artritis producida por microorganismos 
piógenos
La importancia relativa de los diversos microorganismos varía en rela-
ción con la edad y el grupo de población considerado. Globalmente, 
Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente (es el res-
ponsable del 50%-60% de los casos); en los últimos años se constata un 
aumento de los casos producidos por S. aureus resistente a la meticilina 
(SARM), fundamentalmente en el contexto de infección nosocomial o 
en pacientes institucionalizados. En los recién nacidos son caracterís-
ticas, además, las infecciones por estreptococos del grupo B y por 
enterobacterias. En niños de 1 a 4 años, Haemophilus influenzae y 
Kingella kingae adquieren gran relevancia como agentes causales. En los 
pacientes con adicción activa a drogas por vía parenteral el predominio 
de S. aureus es muy notable; a diferencia de lo que ocurre en otras 
latitudes, la infección por bacilos gramnegativos es muy poco frecuente. 
La infección por bacilos gramnegativos, enterobacterias y Pseudomonas 
aeruginosa aumenta notablemente en los pacientes de edad avanzada 
con una enfermedad debilitante de base. La infección estreptocócica 
está presente en mayor o menor grado en los diferentes grupos de 
pacientes, lo que incluye las infecciones debidas a Streptococcus pneu-
moniae, una miscelánea de estreptococos del grupo viridans, a veces 
asociada a endocarditis, y estreptococos β-hemolíticos, especialmente 
Streptococcus agalactiae, cuya frecuencia ha aumentado significativa-
mente en los últimos años. Los estafilococos coagulasa negativos y 
particularmente S. epidermidis no suelen producir artritis séptica por 
vía hematógena, pero pueden ser responsables de las artritis que siguen 
a los procedimientos de artrocentesis y tienen un especial protagonis-
mo en las infecciones posquirúrgicas, particularmente las que afectan 
a las prótesis articulares. Las artritis por gérmenes anaeróbicos y las 
polimicrobianas son excepcionales y suelen presentarse en pacientes 
portadores de enfermedades inmunodepresoras. En la actualidad, en 
Europa, las artritis debidas a Neisseria gonorrhoeae son infrecuentes.
Artritis producida por microorganismos 
no piógenos
La incidencia de artritis tuberculosa y brucelar, que se tratan especí-
ficamente en otros capítulos, es menor que la de las artritis causadas 
por microorganismos piógenos. La infección por el HIV ha tenido 
secundariamente un impacto notable en la incidencia de tuberculosis 
y de las infecciones debidas a otras micobacterias, con posible tropismo 
osteoarticular, como Mycobacterium kansasii. Las artritis fúngicas son 
raras y los agentes causales son Candida albicans y, en menor medida, 
Criptococcus neoformans.
Las artritis víricas suponen una forma especial de artritis infecciosa. 
Se expresan esencialmente en forma de poliartritis con afección prefe-
rente de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, tienen un 
curso autolimitado y no producen destrucción articular. El parvovirus 
B19, el virus de la rubéola, el virus de la parotiditis y los virus de la 
hepatitis B y C son los agentes más habituales.
Patogenia
La artritis infecciosa se establece, por lo general, por vía hematógena. 
La membrana sinovial está muy vascularizada y carece de membrana 
basal limitante, lo que favorece la colonización de la articulación en 
caso de bacteriemia. Los microorganismos pueden alcanzar también la 
articulación por otras vías. Así, al margen de la infección posquirúrgica, 
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984 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
se detectan casos producidos tras maniobras diagnósticas o terapéuticas 
que comportan la punción de la articulación o como consecuencia 
de una diseminación por contigüidad a partir de un foco vecino de 
osteomielitis.
La anidación del germen en la articulación determina que se pongan 
en marcha una serie de mecanismos de gran potencial lesivo. A grandes 
rasgos, la destrucción del cartílago y del hueso es consecuencia de la 
actividad del microorganismo, de la marcada reacción inflamatoria y 
del aumento de la presión intraarticular. La reacción inflamatoria inclu-
ye una respuesta innata mediada por la IL-1β, IL-6, IL-17 y TNF-α 
y una respuesta específica de los linfocitos T. Las artritis causadas por 
los microorganismos piógenos tienen mayor capacidad de destrucción 
que las producidas por los no piógenos.
Con relativa frecuencia, en las artritis infecciosas se constata la 
existencia de algún factor general (neoplasia, cirrosis hepática, diabetes 
mellitus, insuficiencia renal, adicción a drogas por vía parenteral, 
terapéutica inmunodepresora, alcoholismo) o local (artropatía previa, 
prótesis articular), favorecedor de la infección articular.
Cuadro clínico
Artritis producida por microorganismos 
piógenos
Puede estar implicada cualquier articulación, aunque existe una pre-
dilección por las grandes articulaciones de las extremidades inferiores 
(rodilla, cadera) y superiores (hombro, muñeca). Recientemente se ha 
enfatizado que el compromiso de las articulaciones axiales (sacroilíacas, 
interapofisarias, esternoclaviculares, acromioclaviculares, condroes-
ternales y sínfisis pubiana) puede ser superior al que tradicionalmente 
se ha considerado, alcanzando un 25% de los casos.
La afección suele ser monoarticular; no obstante, en un 10%-15% 
de los casos se constata el compromiso de dos o más articulaciones. La 
enfermedad suele presentarse de forma aguda, con fiebre más o menos 
elevada, dolor de características inflamatorias, impotencia funcional y 
afección del estado general. Por el contrario, en cerca del 30% de los 
casos predominan los síntomas locales, con febrícula o apirexia.
Los signos inflamatorios suelen ser evidentes en las articulaciones 
superficiales y puede observarse eritema periarticular en un 50% de los 
casos. Por el contrario, en las articulaciones de localización profunda 
la tumefacción no es visible.
Las características particulares de los pacientes con drogadicción 
parenteral activa les confieren ciertas diferencias clínicas. El cuadro 
clínico suele instaurarse en el contexto de una sepsis estafilocócica, 
de forma aguda con fiebre en agujas y alteración del estado general. 
Se afectan las grandes articulaciones de las extremidades inferiores y, 
característicamente, las articulaciones axiales carentes de movilidad, 
especialmente las sacroilíacas y las esternoclaviculares.
La artritis gonocócica presenta unas manifestaciones clínicas espe-
ciales y se encuadra en un contexto epidemiológico diferenciado. 
Suele aparecer en pacientes previamente sanos, por lo general jóvenes 
y sexualmente activos. Existe un predominio femenino como conse-
cuencia del carácter asintomático que la infección gonocócica tiene 
en las mujeres, lo que las expone a un mayor riesgo de diseminación. 
Durante la fase de bacteriemia se observa fiebre alta y lesiones cutáneas, 
inicialmentepurpúricas, que se convierten en pústulas con centro 
necrótico. En esta fase es habitual observar tendosinovitis autolimitadas, 
así como poliartralgias e incluso oligoartritis o poliartritis migratorias; 
en el líquido sinovial raramente se aísla el microorganismo. En una fase 
posterior suele presentarse como una monoartritis como consecuencia 
de la colonización microbiana de una gran articulación de las extremi-
dades superiores o inferiores. En esta fase existe un predominio de los 
signos y síntomas locales de la inflamación articular y puede cultivarse 
N. gonorrhoeae en el líquido articular. Por el contrario, no existen
lesiones cutáneas y pierden protagonismo las manifestaciones generales.
Artritis producida por microorganismos 
no piógenos
El cuadro clínico difiere según la etiología, pero en general se instaura 
de forma subaguda; el compromiso habitualmente es monoarticular. 
En la artritis tuberculosa los síntomas locales y generales de inflama-
ción suelen ser menos acentuados; ocasionalmente pueden inducir 
un trayecto fistuloso. La artritis brucelar tiene un gran polimorfismo 
clínico, a veces es poliarticular y migratoria y en general se acompaña 
de signos inflamatorios menos evidentes que las artritis producidas por 
gérmenes piógenos. Cursa a menudo con síntomas generales y coexiste 
con otras localizaciones propias de la enfermedad.
Diagnóstico y exploraciones 
complementarias
Análisis del líquido sinovial
La mayoría de las artritis infecciosas que comprometen a articulaciones 
no axiales se diagnostican a partir de los datos clínicos de inflamación 
articular y del estudio del líquido sinovial. El aspecto macroscópico 
del líquido, turbio o claramente purulento, orienta el diagnóstico. El 
recuento celular es usualmente superior a 50 × 109/L; no obstante, la 
variación es muy amplia. Es importante determinar de forma sistemática 
la presencia de microcristales, ya que las artritis microcristalinas son el 
principal diagnóstico diferencial y pueden coexistir con la artritis séptica.
Diagnóstico microbiológico
Ante la sospecha clínica de estar frente a una artritis infecciosa, es 
fundamental poner en marcha una estrategia de actuación encaminada 
a filiar el microorganismo causal.
Siempre que sea posible deberá practicarse una artrocentesis. El 
líquido articular se remitirá con la mayor rapidez posible al laboratorio 
y se procesará para cultivo de bacterias y, si las circunstancias clínicas lo 
aconsejan, para M. tuberculosis y hongos. La rentabilidad de los cultivos 
aumenta si el líquido se envía en un frasco de hemocultivos. En las 
artritis gonocócicas, la rentabilidad del cultivo del líquido sinovial es 
del 30%-50%; en las artritis piógenas no gonocócicas alrededor del 
80%-85%. En las artritis infecciosas producidas por microorganismos 
no piógenos oscila entre el 40% y el 60%.
Asimismo, se realizarán tinciones que permiten confirmar la etiología 
infecciosa del proceso a los pocos minutos de la realización de la artrocen-
tesis y que pueden servir de orientación a la hora de iniciar una antibioti-
coterapia empírica a la espera de los resultados de los cultivos. Una tinción 
negativa no descarta un origen infeccioso de la artritis. La tinción de Gram 
es positiva en el 75% de las artritis producidas por gérmenes grampositivos 
y en el 50% de las producidas por gérmenes gramnegativos. La tinción 
de Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de los casos de artritis tuberculosa.
Se recomienda practicar la técnica de la PCR en líquido sinovial, 
especialmente en los casos en que con las tinciones y los cultivos no 
pueda establecerse un diagnóstico etiológico.
Se practicarán hemocultivos seriados, preferentemente durante un 
acmé febril. Su rentabilidad varía en virtud del microorganismo res-
ponsable y del período evolutivo de la infección. Puede considerarse 
que son positivos en un 40%-50% de los casos de artritis séptica no 
gonocócica. El microorganismo aislado a partir de los hemocultivos 
tiene valor patognomónico. Los hemocultivos adquieren especial 
importancia cuando existe compromiso de las articulaciones axiales, 
como las sacroilíacas, la sínfisis pubiana o las esternoclaviculares, dada 
la dificultad de obtener material para cultivo con la punción.
Si se sospecha la existencia de una artritis gonocócica, se obtendrán 
muestras de exudado oral, uretral y anal y se cultivarán en medio de 
Thayer-Martin. El crecimiento de N. gonorrhoeae en cualquiera 
de estos tres focos tendrá valor diagnóstico siempre que se acompañe de 
un cuadro clínico compatible.
Se realizarán cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares 
si se sospecha su existencia. Los resultados tendrán valor orientativo, 
pero no se considerarán patognomónicos.
Ante la sospecha de una artritis producida por gérmenes no piógenos, 
es recomendable practicar una prueba de rosa de Bengala, para descartar 
el diagnóstico de brucelosis, y la prueba del PPD para la tuberculosis.
Si las maniobras diagnósticas expuestas hasta ahora resultan nega-
tivas, pero persiste la sospecha de artritis infecciosa, se realizará una 
biopsia sinovial. El material obtenido se procesará para estudio micro-
biológico (tinciones y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos) 
y anatomopatológico; la constatación de granulomas caseificantes 
permitirá establecer el diagnóstico de tuberculosis.
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985 CAPÍTULO 120 Infección osteoarticular
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Diagnóstico por imagen
Exploración radiológica convencional
En las fases iniciales el estudio radiográfico puede ser normal o poner 
de manifiesto signos muy inespecíficos como osteopenia periarticular y 
tumefacción de partes blandas. A partir de la tercera semana se observa 
una disminución del espacio articular y con posterioridad aparecen 
lesiones erosivas que traducen la existencia de una osteítis subcondral. 
Si no se detiene la progresión de la infección, se produce la destrucción 
de las epífisis. En las articulaciones dotadas de escasa movilidad, como 
las sacroilíacas, la fase de latencia es muy prolongada y las erosiones 
suelen ser el primer signo radiológico que se constata.
Estudios isotópicos
Hacen posible un diagnóstico precoz, ya que se observan acúmulos 
patológicos del trazador en las primeras 48 h de evolución de la infec-
ción. Son especialmente útiles en aquellos casos en que se sospecha el 
compromiso de articulaciones de las que es difícil obtener material por 
punción. Su principal inconveniente radica en la falta de especificidad.
Ecografía
Permite confirmar la presencia de líquido articular en las articula-
ciones profundas, como las coxofemorales, y en guiar la práctica de 
artrocentesis en ellas.
Tomografía computarizada y resonancia magnética
La TC puede estar indicada para evaluar la afección de articulaciones 
con escasa movilidad y cuando se sospeche la existencia de abscesos de 
partes blandas adyacentes a la articulación afecta. La RM, en virtud 
de la gran definición anatómica que proporciona, puede ser útil en la 
planificación preoperatoria de algunos pacientes cuando se ha decidido 
practicar un desbridamiento quirúrgico. La aportación adicional del 
PET-TC aún no se ha establecido.
Diagnóstico diferencial
Para diagnosticar correctamente una artritis infecciosa es preciso man-
tener un elevado índice de sospecha. La dificultad diagnóstica suele 
plantearse en dos circunstancias: el reconocimiento de una etiología 
infecciosa en un paciente que consulta por artritis o la identificación 
de la afección de una articulación profunda o axial, en el contexto de 
una infección sistémica. Constituye una buena práctica clínicacultivar 
el material obtenido en una artrocentesis en medios adecuados para 
bacterias y micobacterias, con independencia de las características 
macroscópicas del líquido sinovial.
Entre las enfermedades que producen monoartritis, el diagnóstico 
diferencial se planteará fundamentalmente con las artropatías micro-
cristalinas. Es preciso destacar que la presencia de cristales en el líquido 
sinovial no exime de practicar un estudio microbiológico.
Hay que resaltar que la presencia de una artropatía crónica de base, 
especialmente si obliga a un tratamiento inmunodepresor, facilita la 
aparición de una artritis infecciosa. Por ello se tendrá especial cuidado 
en descartar su existencia en todo paciente afecto de artritis reuma-
toide o cualquier otro tipo de conectivopatía, que consulte por fiebre, 
tumefacción articular o deterioro del estado general.
En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir pro-
blemas de diagnóstico diferencial radiológico con las artropatías destruc-
tivas, fundamentalmente con las formas monoarticulares de la artritis 
reumatoide y con algunos tipos de artrosis rápidamente progresiva.
Pronóstico
Dependen del microorganismo causal, de las características del huésped 
y, fundamentalmente, de la rapidez con que se establezca el diagnóstico 
y se instaure el tratamiento. Las artritis gonocócicas y las artritis sépticas 
que comprometen a las articulaciones axiales en adictos suelen curar 
con escasas secuelas. En las demás, se estima que queda una alteración 
residual en aproximadamente un 30% de los casos. La mortalidad de 
las artritis sépticas no gonocócicas se sitúa en un 7%-10%.
Constituyen factores de mal pronóstico: a) la existencia de una 
inmunodepresión de base; b) la edad avanzada; c) el compromiso 
poliarticular; d) la presencia previa de lesiones articulares de naturaleza 
destructiva (artritis reumatoide); e) el retraso diagnóstico, y f ) la pre-
sencia de la infección articular en un contexto de gran afección general.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar 
una antibioticoterapia adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una 
correcta inmovilización de la articulación en posición funcional. El tra-
tamiento de una artritis séptica debe iniciarse lo antes posible, ya en el 
área de urgencias del hospital, una vez se han llevado a cabo las corres-
pondientes maniobras diagnósticas. Se iniciará una antibioticoterapia 
empírica por vía intravenosa, preferiblemente a partir de los resultados 
de la tinción de Gram del líquido sinovial. En el cuadro 120-1 se ex-
pone un esquema de recomendaciones entre las diversas alternativas 
terapéuticas disponibles.
La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer 
de los resultados de los cultivos y antibiograma del agente causal. 
La duración del tratamiento variará según el microorganismo res-
ponsable y de las características del huésped. El período adecuado es 
de 7-10 días para la artritis gonocócica y de 3 semanas para las artritis 
estreptocócicas o por Haemophilus spp. Para las artritis producidas por 
S. aureus se recomienda un mínimo de 4 semanas y en las debidas a
bacilos gramnegativos es preferible mantener la terapéutica antibiótica
durante 6 semanas. En caso de sospecha de infección por S. aureus
resistente a la meticilina y en alérgicos a penicilina, se aconseja utilizar
ceftarolina o vancomicina, daptomicina, linezolid o tigeciclina. La
presencia de una enfermedad de base relevante, la evidencia de osteítis
subcondral o el hecho de que la infección sea causada por P. aeruginosa
son circunstancias que aconsejan prolongar el tratamiento durante
6-8 semanas. El tratamiento de las artritis tuberculosas, brucelares y
fúngicas no difiere en general del que se utiliza habitualmente para
estas infecciones en otras localizaciones.
El drenaje de la articulación tiene una importancia capital en la 
estrategia terapéutica. La realización de artrocentesis evacuadoras 
reiteradas no resulta suficientemente efectiva en un gran número de 
casos, por lo que debe recurrirse al desbridamiento quirúrgico. Exis-
te cierto grado de controversia acerca de cuál es el procedimiento 
• CUADRO 120-1 Tratamiento antibiótico
empírico de la artritis séptica
Tinción de Gram positiva
Cocos grampositivos
Estafilococosa: cloxacilina
Estreptococosa: penicilina o cefalosporinas de 3.a generación 
(cefotaxima, ceftriaxona)
Dudosos: amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas 
de 1.ª o 2.ª generación (cefazolina, cefuroxime)
Cocos gramnegativos: cefalosporinas de 3.a generación (cefotaxima, 
ceftriaxona)
Bacilos gramnegativosb: cefalosporinas de 3.a generación (cefotaxima, 
ceftriaxona y, si existe sospecha de infección por Pseudomonas 
aeruginosa, ceftazidima, aztreonam, piperacilina-tazobactam 
o carbapenemes)
Tinción de Gram negativa o imposibilidad de obtener 
líquido sinovial
Niños, adolescentes y adultos sanos: amoxicilina-clavulánico 
o cefuroxima
Adictos activos a drogas por vía parenteral: 
cloxacilina + aminoglucósido
Pacientes inmunodeprimidosb: amoxicilina-clavulánico + aminoglucósido 
o cefalosporinas de 4.a generación, piperacilina-tazobactam
o carbapenemes
aEn caso de sospecha de infección por S. aureus resistente a la meticilina y en alérgicos a la 
penicilina debe administrarse ceftarolina, vancomicina, daptomicina, linezolid o tigeciclina.
bNo es aconsejable el uso empírico de fluoroquinolonas. Si hay sospecha de infección por 
bacilos productores de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE), se debe considerar la 
utilización de carbapenemes (ertapenem).
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986 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
quirúrgico (artrotomía o artroscopia) más efectivo; en práctica asis-
tencial la elección depende en gran medida de las preferencias del 
cirujano ortopeda y de la localización de la afección. El desbridamiento 
quirúrgico es obligado cuando se afecte la articulación coxofemoral en 
pacientes de edad inferior a los 14 años. Algunos pacientes requieren 
un segundo desbridamiento para controlar los signos inflamatorios.
La adición de un tratamiento antiinflamatorio con corticoides para 
disminuir o evitar las secuelas funcionales se ha demostrado beneficiosa 
en la población infantil. Existe una corriente de opinión en el sentido 
de extender esta práctica también a la población adulta, pero no existen 
estudios controlados al respecto.
La articulación debe inmovilizarse en posición funcional. Lo más 
precozmente posible se iniciará la fisioterapia articular, al principio de 
forma pasiva y con posterioridad de forma activa.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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ESPONDILODISCITIS INFECCIOSAS
Concepto
El término espondilodiscitis infecciosa hace referencia a la colonización 
del cuerpo vertebral y del disco intervertebral por parte de un microor-
ganismo. En la práctica clínica los conceptos espondilodiscitis infecciosa 
y osteomielitis vertebral se consideran sinónimos. No obstante, cabe 
considerar que es posibleel compromiso infeccioso de las estructuras 
óseas del arco posterior o de las articulaciones interapofisarias sin 
afección del disco o del cuerpo vertebral.
Etiología
Espondilodiscitis producida 
por microorganismos piógenos
En las últimas décadas se ha observado un aumento de la incidencia de 
esta enfermedad. La mayoría de los casos se presentan en pacientes de 
más de 50 años y S. aureus es el agente causal más frecuente; los bacilos 
gramnegativos tienen también un notable protagonismo, especialmente 
si existe infección concomitante de las vías urinarias. La infección 
estreptocócica parece ir en aumento y se asocia muy a menudo a 
endocarditis si la infección se debe a Streptococcus del grupo viridans. 
S. epidermidis suele estar implicado únicamente en las espondilodiscitis
secundarias a intervenciones quirúrgicas o punciones vertebrales. En el
grupo de pacientes adictos a drogas por vía parenteral, la mayoría de los
casos son por S. aureus. En niños y adolescentes la espondilodiscitis es
muy rara; también S. aureus es el agente etiológico habitual.
Espondilodiscitis tuberculosa
Se conocen también con el nombre de mal de Pott. Su incidencia es 
inferior a la de la espondilodiscitis producida por microorganismos 
piógenos. Las espondilodiscitis representan aproximadamente el 50% 
de los casos de infección tuberculosa osteoarticular. La presencia de 
una inmunodepresión de base constituye el factor predisponente más 
importante.
Espondilodiscitis brucelar
Constituye la localización osteoarticular más frecuente en los pacientes 
con brucelosis tras la sacroilitis. Se presenta en el 5%-10% de los casos.
Espondilodiscitis fúngica
Es muy rara y debida casi exclusivamente a Candida albicans. Aparece 
fundamentalmente en drogadictos y en pacientes inmunodeprimidos 
sometidos a antibioterapia de amplio espectro o a cateterizaciones 
prolongadas del árbol vascular.
Patogenia
En la mayoría de las espondilodiscitis, el microorganismo alcanza 
la columna vertebral a través del torrente sanguíneo. Los pacientes 
con procesos infecciosos que comportan una elevada incidencia de 
bacteriemia, como las endocarditis o las infecciones urinarias, tienen 
un especial riesgo de sufrir una espondilodiscitis. Ocasionalmente, el 
microorganismo puede anidar en la columna por inoculación directa, 
a partir de una intervención quirúrgica o tras la práctica de punciones 
diagnósticas o anestésicas. La extensión por contigüidad o por vía 
linfática a partir de una zona vecina se produce rara vez. En una fase 
inicial, los microorganismos alcanzan la región subcondral del cuerpo 
vertebral, desde donde se extienden al disco intervertebral y a la región 
subcondral de la vértebra vecina. A menudo el proceso afecta también 
las partes blandas circundantes y pueden formarse abscesos paraverte-
brales o epidurales. Las alteraciones neurológicas que aparecen en algu-
nos pacientes son fundamentalmente consecuencia de la compresión 
directa de las estructuras nerviosas por los abscesos, por los colapsos y 
subluxaciones de los cuerpos vertebrales y por las prominencias discales.
Cuadro clínico
El paciente presenta una raquialgia de características inflamatorias. El 
cuadro clínico suele instaurarse de forma subaguda, el protagonismo 
de los síntomas locales es muy acentuado y la repercusión general es 
discreta; se objetiva fiebre en alrededor del 50% de los pacientes. En 
algunos pacientes con espondilodiscitis producidas por bacterias pióge-
nas puede instaurarse de forma aguda, en el contexto de una infección 
sistémica, con fiebre elevada y deterioro importante del estado general.
En un 10%-15% de los casos se observan manifestaciones neuroló-
gicas acompañantes, en forma de radiculalgia y, con menor frecuencia, 
de paresia o parálisis.
La exploración física pone de manifiesto una limitación de la movi-
lidad en todos los planos espaciales del segmento vertebral afecto, 
una marcada contractura de la musculatura paravertebral y dolor a la 
presión de las apófisis espinosas. La región lumbar es la que se afecta 
con mayor frecuencia, seguida de la dorsal y de la cervical.
Diagnóstico y exploraciones 
complementarias
Planteada la sospecha a partir de los datos clínicos expuestos se pondrá 
en marcha una estrategia diagnóstica.
Diagnóstico por imagen
Exploración radiológica convencional
Tiene un papel fundamental, pero hay que tener en cuenta que no se obser-
van anomalías radiológicas hasta que han transcurrido casi 2 semanas del 
inicio del proceso. La primera manifestación es la disminución de la altura 
del espacio intervertebral. A continuación se constata una rarefacción de las 
superficies de los cuerpos vertebrales seguida de la aparición de erosiones y 
de la destrucción, en mayor o menor grado, de los cuerpos vertebrales. La 
instauración de la terapéutica interrumpe el proceso destructivo y, a partir de 
la octava semana, empieza a observarse esclerosis con neoformación ósea que 
puede llegar a determinar la fusión de los cuerpos vertebrales. Esta secuencia 
evolutiva es común a las distintas formas etiológicas de espondilodiscitis. 
La observación de una destrucción del ángulo vertebral anterosuperior se 
considera más característica de la espondilodiscitis brucelar.
Estudios isotópicos
Su utilidad es máxima en las fases iniciales, cuando aún no se observan 
alteraciones radiológicas. Si se está ante un cuadro clínico compatible, 
la demostración de una hipercaptación del trazador hará aumentar la 
sospecha. La gammagrafía presenta la ventaja de facilitar un rastreo 
osteoarticular total, con lo que pueden poner de manifiesto la afección 
concomitante de otras zonas corporales, clínicamente silentes.
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987 CAPÍTULO 120 Infección osteoarticular
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Tomografía computarizada
Con esta técnica se evalúa de forma precisa la afección ósea y discal. 
Asimismo, hace posible la identificación de los abscesos paraverte-
brales o intrarraquídeos. Con el advenimiento de la RM su práctica 
ha quedado un tanto relegada. No obstante, es la técnica de elección 
como guía de las punciones diagnósticas.
Resonancia magnética
La información que facilita la afección ósea y discal y la presencia de 
abscesos es similar a la que proporciona la TC. Presenta la importante 
ventaja de que hace posible la evaluación del compromiso neurológico, 
tanto de las raíces nerviosas como de la médula. Además, los cambios 
de señal en los cuerpos vertebrales se observan en fases muy precoces, 
antes de que se evidencien cambios destructivos.
Cabe recomendar la práctica sistemática de una RM (fig. 120-1) 
ante una sospecha fundada de espondilodiscitis infecciosa, para dis-
poner de una mejor delimitación del proceso y apoyar la planificación 
terapéutica. La práctica de una RM de control puede no ser necesaria 
si se constata una buena evolución clínica.
Además, la RM permite establecer el diagnóstico diferencial entre la 
espondilodiscitis infecciosa y la artritis infecciosa de las articulaciones 
interapofisarias, dos entidades que cursan con manifestaciones clínicas 
prácticamente idénticas. Se estima que la artritis infecciosa de las arti-
culaciones interapofisarias supone alrededor del 10% de las infecciones 
de la columna vertebral. S. aureus es el principal microorganismo cau-
sal (80%).
Diagnóstico etiológico
Sentado el diagnóstico clínico-radiológico, es preciso poner en marcha 
una estrategia encaminada a establecer el microorganismo causal. No 
pueden realizarse asunciones etiológicas definitivas a partir del cuadro 
clínico o de las técnicas de imagen.
Se practicarán de forma sistemática, incluso en ausencia de fiebre,hemocultivos seriados; son positivos en el 50% de los casos de espon-
dilodiscitis producidas por bacterias piógenas. Es importante tener en 
cuenta la brucelosis, por lo que se recomienda la práctica habitual de 
un rosa de Bengala, cuyo resultado, obtenido en pocos minutos, tiene 
una gran sensibilidad y especificidad diagnóstica. Debe practicarse la 
prueba del PPD, aunque los resultados se interpretarán con cautela.
Ante resultados negativos de los hemocultivos y pruebas serológicas 
es necesario obtener una muestra de la vértebra lesionada para estudio 
microbiológico y anatomopatológico, preferiblemente mediante una 
punción-biopsia dirigida por TC. El material obtenido se procesará 
sistemáticamente en medios adecuados para bacterias aerobias, anae-
robias, micobacterias y hongos; la práctica de la técnica de la PCR 
probablemente puede incrementar la rentabilidad diagnóstica, aunque 
aún no se dispone de información suficientemente contrastada. La 
negatividad de estos resultados puede hacer considerar la realización de 
una biopsia a cielo abierto en casos muy seleccionados. La observación 
de granulomas caseificantes permite asumir una etiología tuberculosa.
Diagnóstico diferencial
Desde un punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial deberá 
realizarse con las enfermedades capaces de determinar una raquialgia 
de características inflamatorias, esencialmente con las espondiloartritis 
y las metástasis. Desde un punto de vista radiológico, el diagnóstico 
diferencial se establecerá con las entidades capaces de causar espondilo-
discitis aséptica. Cabe recordar que, en las fases iniciales, la expresividad 
radiológica de las espondilodiscitis es mínima. Por ello, la presencia 
de signos radiológicos de artrosis, anomalías de transición, signos de 
hiperostosis o de distrofia de crecimiento vertebral no debe descartar 
de forma sistemática la existencia de una colonización infecciosa.
Pronóstico
Las espondilodiscitis que se presentan en el contexto de una sepsis, 
especialmente si afectan a pacientes inmunodeprimidos o de edad 
avanzada, pueden comportar un riesgo vital, por lo que la monitori-
zación clínica debe ser estricta.
La instauración de una terapéutica adecuada suele limitar la evolu-
ción del proceso destructivo, pero casi nunca se consigue mantener una 
indemnidad morfológica total. Se observan secuelas hasta en un 40% 
de los casos. Habitualmente son poco relevantes y se manifiestan en 
forma de raquialgia mecánica, aunque en ocasiones pueden observarse 
alteraciones estructurales graves. Una tercera parte de los pacientes 
puede desarrollar fractura vertebral de diverso grado, especialmente en 
mujeres con afectación dorsal y curso clínico prolongado. El pronóstico 
funcional se relaciona claramente con la precocidad del diagnóstico y 
con la rapidez en la instauración de las medidas terapéuticas.
Tratamiento
La premura con la que debe instaurarse el tratamiento antibiótico 
dependerá del contexto en el que se presente la espondilodiscitis. En los 
casos que cursan con sepsis o fiebre muy elevada deberá iniciarse en el 
intervalo de pocas horas una antibioterapia empírica, tras la extracción 
de muestras para hemocultivos y, si es posible, la práctica de una pun-
ción vertebral. Si el curso es subagudo, el tratamiento puede retrasarse 
unos días, mientras se espera el resultado de los hemocultivos y de la 
punción vertebral; si estos resultados son negativos deberá decidirse, 
según los casos, entre iniciar una antibioterapia empírica o repetir la 
punción. El espectro de la antibioterapia empírica debe cubrir S. aureus 
y los bacilos gramnegativos; la combinación de cloxacilina y una cefa-
losporina de tercera generación es una razonable posibilidad entre otras 
opciones. La identificación definitiva del microorganismo permitirá la 
reconsideración de la antibioterapia según el antibiograma. El empleo 
de β-lactámicos comporta habitualmente la utilización de la vía i.v. 
durante varias semanas, con la posibilidad, en una fase posterior, de 
prolongar el tratamiento p.o. según los casos. Las fluoroquinolonas p.o. 
son el tratamiento de elección para las espondilodiscitis producidas por 
bacilos gramnegativos sensibles a estos antibióticos. La combinación 
oral de rifampicina y fluoroquinolonas es una buena alternativa como 
Figura - Espondilodiscitis bacteriana. Corte sagital de RM en 
secuencias potenciadas en T2. Se observan signos de espondilodis-
citis D10-D11 (flecha), con aumento de la señal en el disco interverte-
bral (asterisco), cambios de edema óseo en los cuerpos vertebrales, 
erosiones y colapso del cuerpo de D11, y componente inflamatorio 
prevertebral.
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988 SECCIÓN VII Reumatología y enfermedades sistémicas
antibioterapia empírica, en los casos de espondilodiscitis supuestamente 
producidas por bacterias piógenas de etiología no filiada, aunque la 
progresiva observación de cepas de E. coli de sensibilidad disminuida 
puede ser un factor limitante, y en el tratamiento de las espondilodis-
citis producidas por S. aureus. El período de tratamiento recomendado 
es de 6 semanas para los casos sin abscesos ni complicaciones, y de un 
mínimo de 8 semanas para el grupo restante.
El tratamiento de las espondilodiscitis tuberculosa y brucelar es el mis-
mo que para estas infecciones en otras localizaciones. El tratamiento más 
adecuado de las espondilodiscitis candidiásicas no está bien establecido.
El reposo del paciente en un lecho duro durante las primeras sema-
nas de tratamiento es imprescindible para lograr una buena estabilidad 
de la columna vertebral y favorecer la eficacia del tratamiento analgé-
sico. Progresivamente se permitirá la deambulación tras inmovilizar la 
columna con un corsé ortopédico, al menos durante 2 meses.
La intervención quirúrgica no suele ser necesaria para curar la gran 
mayoría de los casos de espondilodiscitis. La constatación de abscesos en 
la RM no comporta habitualmente una actuación quirúrgica. Tanto 
en los abscesos paravertebrales como en los epidurales, el drenaje 
quirúrgico se indicará únicamente si aparecen datos clínicos de com-
presión neurológica o persisten los síntomas clínicos a pesar de la 
antibioterapia, lo que puede ocurrir en los abscesos de gran tamaño. No 
obstante, el drenaje del pus mediante la punción guiada por TC puede 
acelerar la curación en casos de fácil accesibilidad y cierto tamaño de 
los abscesos. El control evolutivo de los pacientes con espondilodiscitis 
infecciosa es a veces notablemente difícil, por la persistencia de algunos 
datos clínicos como el dolor, que puede también estar relacionado con 
problemas mecánicos, y de alteraciones en las técnicas de imagen que 
pueden persistir durante meses; estas situaciones se deben abordar con 
sentido clínico y una interpretación cuidadosa de todos los datos. Una 
vez curado el proceso infeccioso, si han aparecido anomalías graves de 
la estática vertebral se recurrirá a la cirugía ortopédica.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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