Tumores intracraneales Complicaciones neurológicas del cáncer

Vista previa del material en texto

Tumores intracraneales. 
Complicaciones neurológicas 
del cáncer
TUMORES INTRACRANEALES
Concepto y clasificación
Los tumores intracraneales comprenden las neoplasias primarias o 
secundarias que afectan a estructuras intracraneales. Su incidencia, 
excluyendo las metástasis, se sitúa alrededor de 22 por 100.000 habi-
tantes y año. La incidencia presenta un pico en la infancia, donde 
los tumores cerebrales son la segunda causa más frecuente de cáncer 
después de la leucemia, y aumenta de forma progresiva a partir de los 
40 años. La incidencia de los distintos tipos (tabla 175-1) varía según 
la edad y el lugar y forma de registro. En la infancia predominan los 
tumores infratentoriales y de línea media (gliomas de tronco y cerebelo, 
meduloblastoma). En la edad adulta, el tumor más frecuente en vida es 
el meningioma seguido del glioblastoma, los tumores de la hipófisis y 
los neurinomas. Los gliomas predominan levemente en varones, mien-
tras que los meningiomas son más frecuentes en mujeres.
La etiología es desconocida. Algunas enfermedades hereditarias 
(facomatosis, síndrome del carcinoma basal celular nevoide múltiple, 
enfermedad de Cowden, adenomatosis poliendocrinas) presentan una 
incidencia elevada de tumores intracraneales.
En 1979, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una 
clasificación unificada de los tumores cerebrales, basada fundamental-
mente en el tipo celular predominante. La revisión de 2016 que incluye 
marcadores moleculares se presenta modificada en el cuadro 175-1.
Cuadro clínico
Los síntomas y signos de los tumores intracraneales se dividen en focales 
y generales y varían según la localización del tumor y sus características 
biológicas. Así, tumores de crecimiento rápido y/o localizados en áreas 
https://booksmedicos.org
1389 CAPÍTULO 175 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
elocuentes dan cuadros clínicos más precozmente que los de crecimiento 
lento o situados en regiones cerebrales relativamente silenciosas.
Los síntomas focales incluyen crisis parciales, paresias, afasias, 
apraxias, agnosias, afección de pares craneales, etc. Son producidos 
por la masa tumoral y el edema peritumoral, muy acusado en ciertos 
tumores. Los síntomas generales se atribuyen a un aumento de la 
presión intracraneal e incluyen trastornos cognitivos, cefaleas, náuseas, 
vómitos, mareos y convulsiones. Los síntomas generales no siempre 
están relacionados con la presión intracraneal, pudiendo observarse 
alteraciones de la personalidad, astenia, cefaleas (a veces de predominio 
nocturno o matinal), mareos y náuseas en fases iniciales.
Así, según su forma de presentación clínica más frecuente se pueden 
clasificar como tumores que se presentan con:
Síntomas focales, signos generales o convulsiones: tumores de los hemis-
ferios cerebrales (glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligoden-
droglioma, metástasis, meningioma y linfoma primario).
Hipertensión intracraneal sin síntomas locales o de lateralización: 
meduloblastoma, ependimoma del IV ventrículo, hemangioblastoma, 
pinealoma, quiste coloide del III ventrículo y craneofaringioma.
Síndrome intracraneal tumoral característico: craneofaringiomas, neu-
rinomas del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, 
meningioma del ala menor del esfenoides y del tubérculo olfatorio, 
gliomas del nervio óptico y del quiasma, glioma pontino, cordomas 
y otros tumores que erosionan la base del cráneo.
Tumores que producen alteraciones 
de conducta, síntomas focales o convulsiones
Glioblastoma multiforme
Es un tumor de origen glial maligno que representa el 15,1% de los 
tumores intracraneales. Ocurre con mayor frecuencia entre los 50 y 
los 75 años y es rara su aparición antes de los 30 años. Predomina en el 
sexo masculino (2:3). Se localiza sobre todo en los hemisferios cerebra-
les. En el 10% de los casos su origen es multicéntrico. Es un tumor muy 
vascularizado con áreas de necrosis y edema peritumoral (fig. 175-1). 
Histológicamente se caracteriza por la presencia de células pleomórficas 
con mitosis, necrosis, proliferación endotelial y hemorragias.
El cuadro clínico inicial consiste en convulsiones (25%) y síntomas 
generales, como cefaleas, trastornos del comportamiento y cognitivos, o 
inestabilidad. Pocas semanas después se instaura un síndrome focal más 
definido (frontal, temporal, parietooccipital). En algunos pacientes, el 
comienzo es brusco por hemorragia o crecimiento rápido de un quiste 
intratumoral. El tratamiento es poco satisfactorio. Incluye intervención 
quirúrgica, que ha de ser lo más amplia posible respetando la función 
neurológica, radioterapia (alrededor de 60 Gy en el área tumoral) y 
quimioterapia (ciclos mensuales de temozolomida).
Este tratamiento consigue que alrededor de un 30% de los pacientes 
vivan más de 2 años, pero las supervivencias a 5 años no alcanzan el 10% 
y superiores son excepcionales. Independientemente del tratamiento 
empleado, el pronóstico es mejor en los pacientes menores de 50 años, 
con buen estado neurológico y en los que el glioblastoma presenta el 
gen isocitrato deshidrogenasa (IDH) 1 o 2 mutado y/o la metilación 
del promotor del gen MGMT, con lo que no se expresa la enzima que 
repara el daño causado por la temozolomida al DNA tumoral.
Astrocitoma
Ocurre con más frecuencia en la infancia y entre los 30 y los 50 años. 
Según el grado de malignidad, se clasifica en pilocítico (más benigno); 
• CUADRO 175-1 Clasificación de los tumores
del sistema nervioso basada en la propuesta
de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016)*
Tumores del tejido neuroepitelial
Tumores astrocíticos
Astrocitoma pilocítico
Astrocitoma difuso con o sin mutación de IDH1
Astrocitoma anaplásico con o sin mutación de IDH1
Glioblastoma con o sin mutación de IDH1
Tumores oligodendrogliales (1p/19q codelecionados)
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplásico
Tumores ependimarios
Subependimoma
Ependimoma mixopapilar
Ependimoma
Ependimoma anaplásico
Tumores neuronales o mixtos neurogliales
Gangliocitoma
Ganglioglioma
Ganglioglioma anaplásico
Neurocitoma
Tumor neuroepitelial disembrioblástico
Tumores de la región pineal
Pineocitoma
Pineoblastoma
Tumores embrionarios
Meduloblastoma
Tumores de las vainas nerviosas y meninges
Schwannoma (neurilemoma, neurinoma)
Neurofibroma
Meningioma
Meningioma atípico
Meningioma anaplásico
Hemangiopericitoma
Tumores de células germinales
Germinoma
Tumores mixtos de células germinales
Otros tumores
Craneofaringioma
Adenomas de hipófisis
Linfomas cerebrales primarios
Metástasis cerebrales
*No incluidas variantes raras o que no cambian el tipo de tratamiento.
TABLA 175-1 Tumores del sistema nervioso 
más frecuentes y su localización predilecta
Localización 
general
Localización 
específica Tumor
Tumores 
supratentoriales
Tumores de los 
lóbulos cerebrales 
y ganglios basales
Glioma (astrocitoma 
y glioblastoma), 
linfomas, metástasis
Meninges Meningioma
Tumores de la silla 
turca/base del cráneo
Adenomas 
hipofisarios; 
meningiomas, 
cordomas
Tumores 
infratentoriales
Tumores del ángulo 
pontocerebeloso/base 
del cráneo
Neurinoma 
del acústico; 
meningioma
Tronco cerebral Gliomas
Cerebelo/cuarto 
ventrículo
Meduloblastoma, 
astrocitoma, 
ependimoma, 
hemangioblastoma
Médula espinal Meninges/vainas 
nerviosas
Meningioma, 
neurinoma
Parénquima Astrocitoma, 
ependimoma, 
hemangioblastoma
https://booksmedicos.org
1390 SECCIÓN XII Neurología
astrocitoma difuso de bajo grado de malignidad, o de grado II, 
y astrocitoma anaplásico, o de grado III de la OMS. En la infancia, 
se localiza sobre todo en la línea media, el tronco cerebral y el cerebelo. 
Algunos de estos tumores de línea media con comportamiento agresivo 
son portadores de la mutación K27M en el gen de la histona H3.1, 
considerándose de grado IV por la OMS. En la mayoría de los casos su 
situación no permite el acceso quirúrgico radical, por lo que su pronós-
tico es malo; con excepción del astrocitoma pilocíticodel cerebelo, en 
el que la cirugía suele ser curativa. En la edad adulta, se localiza en 
los hemisferios cerebrales y predomina la variedad anaplásica (tumor 
infiltrante de crecimiento más lento que el glioblastoma multiforme 
que se manifiesta por crisis epilépticas y déficits focales). El astrocito-
ma de bajo grado de malignidad (grado II) se trata con cirugía. Si la 
extirpación no ha sido completa o el paciente es mayor de 40 años, 
se recomienda la radioterapia focal, que alarga el intervalo libre de 
progresión, pero no la supervivencia. Recientemente, la quimioterapia 
con el esquema PCV (procarbazina, CCNU, vincristina), secuencial a 
la radioterapia, ha demostrado mejorar la supervivencia. El tratamiento 
del astrocitoma anaplásico después de la cirugía es la radioterapia 
seguida de temozolomida usando las dosis del glioblastoma. No está 
claro aún el papel de la temozolomida concomitante a la radioterapia. 
La supervivencia del astrocitoma de bajo grado de malignidad a los 5 
años es del 60%-70% y se reduce a menos del 20% en el astrocitoma 
anaplásico. La mutación de la IDH1 es frecuente (superior al 70%) en 
los astrocitomas de grado II y se asocia a un mejor pronóstico. Por otro 
lado, no está consensuado el tratamiento de los astrocitomas IDH no 
mutados, tratándose en muchos centros como si fueran glioblastomas.
Oligodendroglioma
Representa el 5%-7% de los gliomas intracraneales. Predomina en la 
tercera y cuarta décadas de la vida. Es un tumor de crecimiento lento 
que se origina en la sustancia blanca de los hemisferios (50%-70% 
en el lóbulo frontal) y que tiende a infiltrar la corteza e, incluso, las 
leptomeninges. Se halla muy vascularizado y calcificado en un 65% 
de los casos. Histológicamente está formado por células uniformes, de 
núcleo redondeado y oscuro, rodeado por un estrecho halo, pálido, 
de citoplasma o por células heterogéneas con signos de malignidad 
(mitosis atípicas y células gigantes o multinucleares: variedad anaplá-
sica). La codeleción de los genes 1p19q es la que marca el diagnóstico 
definitivo de un tumor oligodendroglial.
Clínicamente, produce convulsiones (50%), cefalea (30%) y alte-
raciones del comportamiento, dada su localización preferentemente 
frontal. También puede presentar síntomas y signos de hipertensión 
intracraneal o síntomas neurológicos focales.
El tratamiento es similar al de los astrocitomas de grado II, aunque 
su pronóstico es mejor. En los oligodendrogliomas anaplásicos, el 
tratamiento con radioterapia y quimioterapia (esquema PCV) alarga la 
supervivencia global. En el oligodendroglioma anaplásico con pérdidas 
cromosómicas la supervivencia media es de 14 años, frente a 2 años si 
la pérdida no se documenta.
Meningioma
Se origina en las células de la aracnoides y suele ser benigno, encap-
sulado, bien delimitado y de crecimiento lento (fig. 175-2). Histoló-
gicamente está formado por células uniformes, agrupadas en nidos o 
alrededor de cuerpos psamomatosos. Tiende a localizarse en regiones 
características: seno sagital superior y región parasagital (25%), con-
vexidad (18%), ala menor del esfenoides (18%), tubérculo olfatorio 
(10%), supraselares (8%), fosa posterior (7%), peritorculares (3%), 
fosa temporal (3%), región del ganglio de Gasser (2%), intracerebrales 
(2%) e intraorbitarios (1%).
El meningioma parasagital (silviano y de otras zonas de la conve-
xidad) se manifiesta clínicamente por síntomas generales y focales. 
A menudo, por su lento crecimiento los síntomas anteceden al diagnós-
tico durante años. Otros meningiomas (surco olfatorio) producen 
síndromes característicos (v. más adelante). En los casos accesibles, 
la escisión total del tumor produce una curación permanente. Si la 
extirpación es incompleta, el tumor suele recidivar. La radioterapia está 
indicada en los tumores que recidivan o en los que histológicamente 
se definen como atípicos o anaplásicos.
Linfoma cerebral primario
Representa menos del 2% de los tumores cerebrales. Su incidencia es 
particularmente elevada en pacientes inmunodeprimidos (sida, trasplan-
tes renales y cardíacos, ataxia-telangiectasia, enfermedad de Wiskott-
Aldrich y otros tipos de inmunodeficiencias congénitas). Histológicamen-
te son linfomas de células grandes y con marcadores de superficie que 
los relacionan, en la mayor parte de los casos, con los linfocitos tipo B. 
En el 85% de los casos, el linfoma se presenta como una o varias masas 
supratentoriales que captan contraste de forma homogénea en la RM 
(fig. 175-3). En raras ocasiones, aparece de forma difusa con distribu-
ción periventricular. En algunos casos, responde al tratamiento con 
glucocorticoides, pero indefectiblemente reaparece si no se aplica otro 
tipo de tratamiento. Aunque no presenta diseminación sistémica, un 
15%-20% muestra en el diagnóstico afección vítrea o meníngea.
El tratamiento consiste en resección quirúrgica, seguida de pro-
tocolos combinados de quimioterapia y radioterapia que incluyan 
Figura - RM cerebral, corte coronal. Se observa una lesión 
que capta gadolinio de forma intensa (asterisco) y que está engan-
chada a la duramadre de la convexidad; causa efecto de masa y des-
plazamiento de estructuras subyacentes (flechas). La imagen es típica 
de un meningioma.
Figura - Imagen radiológica de glioblastoma multiforme (flecha). 
RM cerebral, corte coronal. En el lóbulo temporal izquierdo se observa 
una lesión que capta gadolinio, con área de necrosis en su interior y que 
produce edema (asteriscos) y efecto de masa (colapso del ventrículo 
izquierdo; punta de flecha).
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1391 CAPÍTULO 175 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 
S
E
C
C
IÓ
N
 X
II
metotrexato y citarabina en dosis elevadas más radioterapia holo-
craneal o trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, como 
tratamiento de consolidación. La respuesta inicial suele ser buena, 
pero la mayoría recidiva; la supervivencia media en los que reciben 
tratamiento completo es de alrededor de 36 meses.
En pacientes mayores de 60 años, el riesgo de neurotoxici-
dad derivado fundamentalmente de la radioterapia indica el uso 
solamente de quimioterapia en su tratamiento. Se desconoce si la 
consolidación de la respuesta mediante un trasplante autólogo de 
progenitores hematopoyéticos incrementa la supervivencia respecto 
a la radioterapia, pero ofrece una menor tasa de recidivas y menor 
toxicidad cognitiva.
Tumores metastásicos
Las metástasis cerebrales se describen más adelante.
Tumores que se manifiestan inicialmente 
por signos de hipertensión intracraneal
Meduloblastoma
Es un tumor propio de la infancia, que en el 75% de los casos se 
origina en el vermis cerebeloso y crece hacia el cuarto ventrículo. En 
pacientes adultos es más común en los hemisferios cerebelosos. Los 
síntomas iniciales son vértigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y 
papiledema. Estos tumores son malignos, de histología característica. 
Con frecuencia metastatizan en las paredes ventriculares y el espacio 
subaracnoideo.
El estudio de los meduloblastomas debe incluir examen del líqui-
do cefalorraquídeo (LCR) y RM espinal para evaluar el grado de 
diseminación. Es importante su clasificación molecular en cuanto al 
pronóstico y para potenciales tratamientos dirigidos. Los asociados a 
activación de la vía WNT (del inglés wingless-related integration site) 
(grupo 1) representan el 10% de los meduloblastomas y tienen un 
mejor pronóstico. El 30% de los meduloblastomas tienen activación 
de la vía SHH (del inglés sonic hedge hog) (grupo 2) y responden mal 
al tratamiento, excepto en niños pequeños con variedad desmoplásica 
en la histología, en los que presentan muy buen pronóstico. Los 
meduloblastomasdel grupo 3 suelen tener amplificación del oncogén 
Myc y diseminación metastásica en el momento del diagnóstico. 
El grupo 4 de meduloblastomas es el más frecuente y no tiene un 
marcador genético determinado. El pronóstico dependerá del grado 
de diseminación en el momento del diagnóstico. Los pacientes sin 
evidencia de diseminación y con mínimo o ningún resto tumoral 
posquirúrgico se tratan con radioterapia holocraneal (36 Gy), sobre 
el lecho tumoral (55 Gy) y espinal (36 Gy). El tratamiento adyuvante 
con quimioterapia (CCNU, cisplatino y vincristina) se recomienda 
en niños, ya que alarga la supervivencia y permite reducir la dosis 
de radioterapia holocraneal y espinal a 23 Gy, pero se desconoce 
su impacto en adultos. La supervivencia global a los 5 años es del 
80%. El subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva (exéresis 
subtotal, diseminación, edad inferior a 3 años) presenta supervivencias 
inferiores al 50%.
Ependimoma
Este tumor representa el 5% de los tumores intracraneales y el 50% 
de los gliomas espinales. El tipo histológico más común se localiza 
preferentemente en el IV ventrículo y aparece en las dos primeras 
décadas de la vida. El ependimoma mixopapilar es una variante casi 
exclusiva de la región del cono y la cola de caballo. La variante ana-
plásica es más rara y puede aparecer de novo o como malignización 
del ependimoma.
El tratamiento es quirúrgico. Si la resección es completa, no está 
indicada la radioterapia, a menos que sea un tumor anaplásico. El 
impacto de la radioterapia en la supervivencia en resecciones subtotales 
no está claro. La supervivencia a los 5 años oscila entre el 30% y el 80%, 
dependiendo del grado de resección, la variante histológica (mejor en 
los de tipo mixopapilar) y la localización supra- o infratentorial (mejor 
pronóstico).
El papiloma del plexo coroideo es un tumor intraventricular (lateral, 
50%; III ventrículo, 10%, y IV ventrículo, 40%), típico de la infancia 
que se presenta con hidrocefalia y papiledema.
Otros tumores menos frecuentes
El hemangioblastoma del cerebelo cursa con un cuadro de hiperten-
sión intracraneal y ataxia. Estos angiomas a veces forman parte de la 
enfermedad familiar de von Hippel-Lindau, caracterizada por heman-
gioblastomas del sistema nervioso central, con frecuencia múltiples, 
angiomatosis de la retina, quistes renales y pancreáticos, y carcinoma 
de células renales.
El craneofaringioma es un tumor derivado de restos epiteliales 
presentes en la porción tuberal del tallo de la hipófisis. Se manifiesta 
clínicamente antes de los 15 años de edad. Es quístico, de localización 
supraquiasmática y, con menos frecuencia, intraselar. Al crecer puede 
comprimir el lóbulo frontal o el III ventrículo, el hipotálamo y el 
quiasma óptico. Clínicamente presenta síntomas de hipertensión intra-
craneal o de disfunción hipotalámica, hipofisaria y quiasmática. El 
tratamiento consiste en la aspiración del contenido del quiste, seguida 
de la extirpación de la cápsula, si es posible en su totalidad. Es un tumor 
poco radiosensible, aunque en casos de recidiva puede plantearse la 
irradiación mediante protones.
Tumores que producen un síndrome 
intracraneal característico
Neurinoma del acústico
Se origina en la división vestibular del VIII par craneal, dentro del 
conducto auditivo interno. Crece hacia la fosa posterior, para ocupar 
el ángulo pontocerebeloso, y comprime los pares craneales VII y V y, 
con menor frecuencia, el IX y el X. Predomina en la quinta década de 
la vida y afecta a ambos sexos por igual. El 20% de los pacientes con 
neurofibromatosis tipo 2 padece neurinomas del acústico, a menudo 
bilaterales.
Es una neoplasia benigna, bien encapsulada, con una histología 
característica (células fusiformes agrupadas en fascículos y empalizadas). 
Los síntomas iniciales más frecuentes son disminución de la audición, 
cefaleas, sensación de mareo e inestabilidad en la marcha. El tratamiento 
Figura - RM de un paciente con linfoma cerebral primario. Se 
observan dos nódulos que captan gadolinio de forma homogénea 
situados en el centro semioval del hemisferio izquierdo (flechas largas). 
Los nódulos se asocian a edema (flechas cortas) y desplazamiento de 
la línea media (punta de flecha).
https://booksmedicos.org
1392 SECCIÓN XII Neurología
consiste en la extirpación quirúrgica del tumor. En pacientes ancianos 
o con riesgo quirúrgico elevado estaría indicado el tratamiento con
radiocirugía.
Otras lesiones que producen un síndrome del ángulo pontocerebeloso 
semejante al del neurinoma del acústico son: neurinoma del ganglio 
de Gasser, meningioma del ángulo pontocerebeloso, colesteatoma del 
hueso temporal, tumor del glomo yugular, metástasis, malformaciones 
vasculares y plasmocitoma del peñasco.
Otros tumores menos frecuentes
Incluyen: a) tumor de la región pineal, que causa parálisis de la mirada 
vertical (síndrome de Parinaud) y dilatación pupilar con conservación 
del reflejo de la acomodación, pero no el fotomotor; b) meningioma 
del surco olfatorio, que produce anosmia, ceguera unilateral y tras-
tornos mentales; c) adenoma hipofisario (v. cap. 234, Enfermedades 
del hipotálamo y la adenohipófisis); d) glioma del tronco cerebral, que 
aparece en la primera década de la vida y produce parálisis unilateral 
de pares craneales y síntomas de afección de vías largas contralaterales; 
e) glioma del nervio óptico, que produce pérdida de visión monocular
progresiva y proptosis; en ocasiones aparecen síntomas de afección
hipotalámica; f ) cordoma del clivus, propio de adultos jóvenes, con
tendencia a la invasión local, radiosensible y que produce afección
variable de los pares craneales II a XII, unilateral o bilateral, y g) tu-
mores del agujero occipital (neurinomas o meningiomas) que cursan
con dolor occipital, cuadriparesia espástica, parálisis atrófica con
reflejos abolidos de extremidades superiores, signo de Lhermitte,
afección de los pares craneales X, XI y XII y elevación de proteínas
en el LCR.
Diagnóstico
El diagnóstico de una neoplasia intracraneal se establece por el cuadro 
clínico y exploraciones complementarias que generalmente confirman 
la presencia del tumor, su localización y, a veces, su histología. Entre 
ellas, la más útil es la RM. El diagnóstico diferencial debe establecerse 
con otros procesos expansivos intracraneales no tumorales, como hema-
tomas subdurales, abscesos cerebrales, quistes parasitarios, procesos 
inflamatorios secundarios a enfermedades sistémicas y malformaciones 
vasculares, así como los AVC (los tumores intracraneales pueden mani-
festarse inicialmente por un ictus) y las enfermedades desmielinizantes 
(formas seudotumorales de esclerosis múltiple).
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS 
DEL CÁNCER
Los pacientes con cáncer presentan a menudo complicaciones neu-
rológicas, muchas de las cuales son graves y requieren un diagnóstico 
precoz para evitar la afección neurológica irreversible que repercutirá 
en su calidad de vida. Se clasifican en metastásicas y no metastásicas 
(cuadro 175-2).
Metástasis cerebrales
Constituyen la complicación más frecuente y están presentes en el 
15% de las autopsias de pacientes con cáncer. Los tumores primarios 
más frecuentes son cáncer de pulmón, cáncer de mama y melano-
ma maligno, mientras que otros, como los cánceres de próstata, de 
estómago o de páncreas, raras veces las producen. Las metástasis 
cerebrales suelen ser supratentoriales y, en alrededor del 30% de los 
pacientes, únicas.
El cuadro clínico se caracteriza por la aparición, en días o semanas, 
de un déficit neurológico, que dependerá de la localización de las 
metástasis, cefalea por hipertensión intracraneal o crisis epilépticas. 
El método diagnóstico de elección es la RM con administración de 
contraste (gadolinio). En pacientes con cáncer conocido, la aparición 
en la RM o la TC craneales de una o varias lesiones redondeadas 
que captan contraste de forma homogénea o en anillo y rodeadas de 
edema es suficiente para establecer el diagnósticode metástasis 
cerebral, si bien la imagen en sí no es patognomónica. En pacientes 
sin evidencia de cáncer, la presencia de una o varias lesiones en la 
TC o la RM craneales obliga a descartar una neoplasia sistémica. En 
ausencia de síntomas o signos sugestivos de afección de un órgano 
concreto, el estudio ha de limitarse a una analítica general, lo que 
incluye marcadores tumorales, radiografía de tórax y TC toracoab-
dominal. No está clara la relación coste-eficacia del screening de 
tumor primario mediante PET-TC respecto a un abordaje más 
convencional. Si estos estudios son negativos, el diagnóstico ha de 
confirmarse por biopsia de la lesión cerebral o extirpación de esta 
si es única y accesible.
Las metástasis cerebrales suelen tener mal pronóstico al indicar 
la presencia de un cáncer diseminado. El tratamiento incluye el uso 
de dexametasona para mejorar los síntomas causados por el edema 
circundante. La dosis ideal no es bien conocida, pero oscila entre 4 y 
16 mg/día de dexametasona por vía oral. Siempre debe administrarse 
la mínima dosis de dexametasona con la que se logre un beneficio y, 
de este modo, reducir en lo posible la aparición de efectos adversos. 
En pacientes con metástasis cerebrales múltiples, únicas no accesibles 
quirúrgicamente, o cáncer sistémico no controlado, el tratamien-
to paliativo mediante radioterapia holocraneal no ha demostrado 
ser más eficaz, ni mejorando la calidad de vida ni incrementando la 
supervivencia, que el tratamiento de soporte con dexametasona. En 
pacientes con cáncer primario controlado sin evidencia de metástasis 
diseminadas y una única metástasis cerebral accesible quirúrgicamente, 
la cirugía o la radiocirugía es claramente superior al tratamiento con 
radioterapia sola y consigue una supervivencia media de 8-12 meses. 
La tendencia es a realizar radioterapia focal de la cavidad quirúrgica y 
omitir la holocraneal, ya que esta última, si bien previene la aparición 
de nuevas metástasis, no incide en la supervivencia y existe peligro de 
deterioro cognitivo.
Metástasis epidurales
Las metástasis epidurales ocurren en el 5%-10% de los pacientes con 
cáncer, y sin un diagnóstico y un tratamiento precoces suelen causar 
compresión de la médula o las raíces espinales que determina una 
grave disminución de la calidad de vida. Los tumores primarios más 
frecuentes son el cáncer de mama, el de pulmón y el de próstata. 
En más del 90% de los casos, el cuadro inicial consiste en dolor de 
espalda intenso, a veces con componente radicular y que empeora con 
el decúbito. Si se deja evolucionar, la compresión del tejido nervioso 
causa una mielopatía o un síndrome de la cola de caballo, según el 
nivel de la metástasis, de evolución subaguda. La prueba de elección 
es la RM de la columna.
El tratamiento de elección es la radioterapia, que debe iniciarse de 
forma inmediata si hay afección medular. En este último caso también 
debe asociarse dexametasona para reducir el edema medular causado 
por la compresión. El tratamiento quirúrgico estaría indicado en 
los pacientes sin cáncer conocido, cuando se sospecha que la lesión 
epidural no es una metástasis (p. ej., absceso o hematoma) o si existe 
progresión de la metástasis después de la radioterapia. En pacientes con 
metástasis compresivas únicas, la cirugía radical con exéresis de la masa 
tumoral vertebral que comprime la médula seguida de radioterapia se 
• CUADRO 175-2 Complicaciones neurológicas
del cáncer
Metastásicas
Metástasis cerebrales
Meningitis neoplásica
Metástasis epidurales espinales
Infiltración de plexos nerviosos
Compresión de pares craneales por metástasis en la base del cráneo
No metastásicas
Accidentes vasculares cerebrales
Trastornos metabólicos
Infecciones del sistema nervioso
Complicaciones del tratamiento
Síndromes paraneoplásicos
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1393 CAPÍTULO 175 Tumores intracraneales. Complicaciones neurológicas del cáncer 
demostró más eficaz que la radioterapia sola en el control del dolor y 
la mejoría de la deambulación.
Meningitis neoplásica
El término meningitis neoplásica indica la invasión de las leptomeninges 
por un cáncer sistémico. La causa más frecuente de este proceso es la 
leucemia aguda linfoblástica, seguida de algunos tipos de linfomas de 
alto grado de malignidad, otros tipos de leucemias agudas, el cáncer 
de pulmón y el de mama.
El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de síntomas mul-
tifocales, en particular hipertensión intracraneal, parálisis de nervios 
craneales, específicamente los oculomotores, el facial y el auditivo, y 
afección de la cola de caballo. La TC suele ser normal o evidenciar 
signos de hidrocefalia cuadriventricular; asimismo, el 30% de los 
pacientes presentará también una RM craneal normal. En el 30%-40% 
de los casos se observa captación difusa o local de contraste por las 
meninges. El examen del LCR casi siempre muestra pleocitosis discreta, 
normalmente inferior a 200 linfocitos/µL, hiperproteinorraquia varia-
ble y valores bajos de glucosa en menos del 30% de los pacientes. El 
diagnóstico definitivo se establece al demostrar en el examen citológico 
células malignas en el LCR. En la primera punción lumbar la citología 
es negativa en el 50% de los pacientes, por lo que es necesario efectuar 
una segunda punción para incrementar la sensibilidad diagnóstica de 
la prueba.
El pronóstico de la meningitis neoplásica depende del tipo de tumor 
y del momento de su aparición en relación con el cáncer. En la menin-
gitis por leucemia aguda linfoblástica en el momento del diagnóstico o 
como primera recidiva, el tratamiento con metotrexato intratecal, aso-
ciado a radioterapia en las áreas sintomáticas, junto con el tratamiento 
de la leucemia, puede determinar una remisión completa. En pacientes 
con meningitis secundaria a linfoma o tumores sólidos el pronóstico 
es malo y el tratamiento con quimioterapia intratecal, asociado o no a 
radioterapia, raras veces determina remisiones o la curación.
Complicaciones no metastásicas
Complicaciones cerebrovasculares
Se presentan en alrededor del 10% de los pacientes con cáncer. La 
incidencia, el tipo y el mecanismo de la afección vascular varían según 
el tumor. En pacientes con leucemia, los hematomas cerebrales cons-
tituyen la complicación más frecuente que puede presentarse en el 
momento del diagnóstico (leucemia promielocítica) o en la recidiva 
(leucemias mieloblásticas) en el contexto de fiebre y trombocitopenia. 
Los infartos cerebrales son menos frecuentes y suelen estar causados 
por émbolos sépticos de Aspergillus spp. o ser una complicación de 
trombosis venosa inducida porL-asparaginasa empleada en el trata-
miento de las leucemias.
En tumores sólidos, la incidencia de hematomas y la de infartos 
cerebrales son similares. La causa principal es la hemorragia en el 
seno de las metástasis cerebrales, hecho frecuente en los melanomas 
o los coriocarcinomas. Los infartos cerebrales suelen estar causados
por coagulación intravascular crónica o endocarditis trombótica no
bacteriana (adenocarcinomas de pulmón, estómago o páncreas). El
infarto cerebral puede ser la primera manifestación de la neoplasia
o de su recidiva. Las pruebas de coagulación y la ecografía cardíaca
suelen ser normales, por lo que el tratamiento anticoagulante está
indicado en ausencia de otra causa clara que justifique el infarto
cerebral.
Complicaciones del tratamiento del cáncer
Muchos fármacos antineoplásicos y la radioterapia son neurotóxicos. 
La neurotoxicidad depende de la dosis, la vía de administración y 
la parte del sistema nervioso que esté expuesta. En la tabla 175-2 se 
resumen los síndromes neurológicos causados por toxicidad, así como 
los agentes que con más frecuencia los producen.Los síndromes agudos 
que aparecen durante el tratamiento o inmediatamente después de él 
suelen estar causados por fármacos antineoplásicos y muchos de ellos 
son, al menos, parcialmente reversibles. En cambio, los síndromes 
crónicos aparecen meses o incluso años después. La radioterapia y el 
metotrexato son los tratamientos que producen toxicidad diferida con 
mayor frecuencia. El tratamiento con anticuerpos contra moléculas que 
previenen la activación del sistema inmune se usa con más frecuencia 
en varios tipos de tumores, particularmente melanoma, cáncer renal y 
cáncer de pulmón y en un 2% de los pacientes favorecen la aparición 
de síndromes neurológicos autoinmunes como miastenia, síndrome 
de Guillain-Barré o encefalitis.
Síndromes paraneoplásicos
Se trata de síndromes que aparecen en relación con un cáncer, 
generalmente oculto, y cuya causa no es aún bien conocida. Los 
síndromes paraneoplásicos son poco frecuentes, con una incidencia 
inferior al 1% de los pacientes con cáncer, y pueden afectar a diversas 
partes del sistema nervioso (tabla 175-3). Tienen en común la apa-
rición subaguda del cuadro clínico, generalmente grave, en ausencia 
de evidencia de cáncer, que no suele manifestarse hasta meses o 
años después del síndrome neurológico. Dada su escasa incidencia 
y la ausencia del tumor al inicio de la enfermedad, el diagnóstico 
requiere un alto índice de sospecha. Se han descrito autoanticuerpos 
antineuronales muy específicos que permiten orientar el diagnóstico 
(v. tabla 175-3).
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos centrales más frecuen-
tes son la degeneración cerebelosa y la encefalomielitis paraneoplásica. 
La degeneración cerebelosa paraneoplásica se caracteriza por la destruc-
ción aislada de las células de Purkinje del cerebelo, que origina un 
síndrome pancerebeloso de rápida evolución. Suele asociarse a cánceres 
de ovario, mama, pulmón y linfoma de Hodgkin. La encefalomielitis 
paraneoplásica se caracteriza por pérdida neuronal e infiltrados infla-
matorios parenquimatosos y perivasculares en diversas localizaciones 
del sistema nervioso.
El cuadro clínico depende del área afectada. La encefalomielitis 
paraneoplásica puede manifestarse por un cuadro de trastorno de la 
memoria (encefalitis límbica), alteración de pares craneales y cere-
belo (encefalitis de tronco) o una neuropatía sensitiva por lesión del 
ganglio raquídeo posterior o, con frecuencia, por una combinación 
de los síndromes descritos. El tumor asociado es casi siempre un 
carcinoma de células pequeñas de pulmón. Además de la neuropatía 
sensitiva, otros síndromes paraneoplásicos del sistema nervioso 
periférico son el síndrome de Eaton-Lambert, que se asocia hasta en 
TABLA 175-2 Complicaciones neurológicas 
del tratamiento del cáncer
Complicaciones Tratamiento
Agudas
Delirio/confusión Glucocorticoides, ifosfamida, 
immune checkpoint inhibitors
Crisis epilépticas Ciclosporina, busulfán
Leucoencefalopatía posterior 
reversible
Múltiples antineoplásicos
Síndromes focales transitorios Metotrexato (dosis altas)
Síndrome cerebeloso Ara-C (dosis altas)
Mielopatía Metotrexato, ara-C intratecal 
intratecales
Neuropatía Vincristina, cisplatino, oxaliplatino, 
taxanos, bortezomib, immune 
checkpoint inhibitors
Miastenia/miositis Immune checkpoint inhibitors
Crónicas
Leucoencefalopatía Metotrexato intratecal, 
radioterapia
Plexopatía/mielopatía Radioterapia
Tumores cerebrales Radioterapia
Ara-C: arabinósido de citosina.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
1394 SECCIÓN XII Neurología
el 50% de los casos a un carcinoma de pulmón de células pequeñas, 
y la dermatomiositis, que suele asociarse a adenocarcinomas, sobre 
todo de mama.
La incidencia de neuropatías sensitivomotoras paraneoplásicas 
es muy baja, con la excepción de la neuropatía asociada a mieloma 
osteosclerótico. Ante toda neuropatía progresiva de origen des-
conocido, la búsqueda de neoplasia debe incluir sólo la práctica de 
una radiografía de tórax, una analítica general, con proteinograma 
incluido, y una gammagrafía ósea para descartar lesiones osteos-
cleróticas aisladas.
La causa de estos síndromes es desconocida. El descubrimiento 
de autoanticuerpos antineuronales específicos en alguno de estos sín-
dromes ha reforzado la hipótesis autoinmune, en la que una respuesta 
inmunitaria inicialmente dirigida contra antígenos tumorales afecta 
al sistema nervioso, que presenta antígenos idénticos o similares. Esta 
posibilidad sólo se ha demostrado claramente en el síndrome de Eaton-
Lambert, en el cual anticuerpos contra los canales del calcio presentes en 
el tumor y en la presinapsis de la unión neuromuscular desencadenan 
el síndrome clínico.
La evolución clínica es variable, ya que algunos síndromes (p. ej., 
síndrome de Eaton-Lambert) suelen mejorar con el tratamiento anti-
tumoral e inmunodepresor, mientras que otros (p. ej., degeneración 
cerebelosa subaguda) se caracterizan por la destrucción neuronal, por 
lo que el cuadro clínico es irreversible, aunque puede estabilizarse tras 
el tratamiento del tumor.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
De Angelis LM, Posner JB. Neurologic Complications of Cancer. Philadelphia: 
F. A. Davis Company; 2008. 
Grisold W, Soffietti R. Neuro-Oncology. Part II. Handbook of Clinical Neu-
rology, vol. 105. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 2-961. 
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO classification of 
tumours of the central nervous system. 4.ª ed. Lyon: International Agency 
for Research on Cancer; 2007. 
Louis DN, Perry A, Reifenberg G, von Deimling A, Figarella-Branger D, 
Cavenee WK, et al. The 2016 World Health Organization Classification 
of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 
2016;131(6):803-20. 
TABLA 175-3 Síndromes neurológicos 
paraneoplásicos
Síndrome Tumor asociado Autoanticuerpo
Degeneración 
cerebelosa
Mama, ovario Anti-Yoa
Hodgkin Anti-Tra
CCPP Anti-CCVDb, SOX1
Encefalitis límbicac CCPP Anti-GABABRb; 
anti-AMPARb; 
anti-Hua
Testículo Anti-Ma2a
Hodgkin Anti-mGluR5b
Encefalitis Teratoma ovario Anti-NMDARb
Síndrome de Morvan Timoma Anti-CASPR2b
Encefalitis de troncoc CCPP Anti-Hu
Opsoclono-mioclono CCPP, neuroblastoma —
Mama Anti-Ria
Mielopatía necrótica Pulmón, linfoma —
Neuropatía motora Linfoma —
Neuropatía sensitivac CCPP Anti-Hu, anti-CV2a
Neuropatía 
autonómicac
CCPP Anti-Hu
Neuropatía mixta Pulmón, linfoma Anti-CV2 si está 
asociada a CCPP
Multineuritis Próstata, riñón —
Síndrome de la 
persona rígida
Mama Anti-anfifisina Ia
Síndrome de 
Eaton-Lambert
CCPP Anti-CCVD/
anti-SOX1a
Dermatomiositis Mama, pulmón —
aAnticuerpos denominados onconeurales, raramente aparecen en pacientes 
que no tienen cáncer.
bAnticuerpos contra antígenos de superficie; su presencia indica el origen autoinmune 
del síndrome neurológico, pero no confirma la presencia de cáncer.
cSíndromes englobados en el concepto de encefalomielitis paraneoplásica.
Anti-CCVD: anticanales de calcio dependientes del voltaje; anti-GABABR: antirreceptor 
del ácido γ-aminobutírico de tipo B; anti-NMDA: antirreceptores de N-metil-D-aspartato; 
CCPP: carcinoma de células pequeñas de pulmón.
https://booksmedicos.org
	Push Button0: