Pre-enfermedad y puntos de corte,cuestionados

Vista previa del material en texto

2
P
c
P
q
S
e
g
c
c
d
r
p
a
d
o
v
F
d
e
p
c
‘
c
l
m
y
v
c
s
n
c
a
c
m
m
e
m
r
e
r
e
e
p
p
d
fi
a
s
n
c
t
t
t
c
a
n
a
a
e
m
y
d
n
o
p
p
s
o
d
l
e
m
t
e
d
l
d
f
q
y
L
a
b
i
c
c
á
p
q
p
s
c
r
n
p
p
t
p
y
a
v
e
v
i
o
g
p
e
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
62
re-enfermedad y puntos de corte,
uestionados
re-illness and cutting -points, terms begins
uestioned
e ha introducido al uso frecuente un neologismo ‘‘pre-
nfermedad’’, en el ámbito de salud y de la población en
eneral, supuestamente acusa mejor a la enfermedad o
ondición para prevenirla. Sin embargo, hay razones para
onsiderarla como otro dislate de la medicina1. Los ‘‘puntos
e corte’’ son acotaciones necesarias recomendables para
econocer individuos portadores de riesgos, dentro de la
oblación. El uso de estos términos se ha convertido en
buso, sea porque es innecesario o porque se le usa fuera
e contexto, dando lugar a temas de discernimientos que
bstaculizan la armonía y el buen entendimiento en la pre-
ención.
El artículo publicado por el Dr. Guillermo Alberto Pérez
ernández con el título ‘‘La arbitrariedad de los puntos
e corte. Una reflexión desde la perspectiva de la pre-
nfermedad’’ toca el tema de incumbencia en medicina
reventiva, clínica y epidemiológica. Señala lo negativo de
alificar como ‘‘pre-enfermedad’’ a quien, con el criterio
‘puntos de corte’’ es detectado en campañas de preven-
ión. Las observaciones de este tipo son bienvenidas con
a idea de mejorar la calidad y seguridad de las acciones
édicas en el nivel operativo, pues afecta la confiabilidad
métodos de observación epidemiológicos, programas pre-
entivos y la relación médico-paciente.
Es natural que al incluir los recientes avances de la medi-
ina en las acciones clínicas, la atención se concentre a ver
ólo beneficios, y llaman la atención advertir inconvenientes
o esperados. Las observaciones reportadas en dicho artí-
ulo deben servir, por lo menos, para alertar de algo anómalo
ser revisado. Consecuentemente, en el análisis valen las
onsideraciones como parte de una opinión.
El tema no es nuevo2, data por lo menos de la primera
itad del siglo XX3. Ha sido trabajado con los estudios epide-
iológicos prospectivos para buscar la asociación estadística
ntre los elementos sospechosos, seguidos luego por enfer-
edades crónicas. Finalmente se ha aceptado que sí hay
elación de causa a efecto, pero se debe aclarar que no
s conforme al conocido concepto de identidad, sino del
enovado concepto de probabilidad, no fácil de comprender
n el uso cotidiano y quizás contribuya a desacuerdos. Sin
mbargo, se acepta como guía de una duda cuantificada,
ara inferir riesgos y fundamentar la medicina preventiva y
redictiva, en beneficio de la duda.
El asunto también ha sido revisado a la luz de las tablas
e la verdad, para robustecer los criterios de validez y con-
abilidad diagnóstica en las pruebas de escrutinio4. Gracias
ello, se han podido descubrir y rechazar casos, pero eso
í, no se puede desligar de posibles falsos positivos y falsos
egativos, los cuales son parte del resultado, de la explica-
ión y no de la solución.
No obstante, que las acciones de programas preventivos
engan un buen fundamento, cuentan con reconocimien-
os internacionales para el control de las enfermedades no
ransmisibles (ENT) o crónicas, entre las cuales se signifi-
an las enfermedades cardiovasculares, hay necesidad de
l
m
m
CARTAS AL EDITOR
tender los problemas emergentes inherentes a las accio-
es prácticas, especialmente porque en ellas es obligado el
poyo no médico, y éste pudiera no estar suficientemente
diestrado en el manejo de términos y conceptos vertidos
n las normas que los rigen, por lo que surgen cuestiona-
ientos.
No puede negarse la sana intención, pero progresar
encontrar obstáculos no impide atender asuntos por
iscernir y dilemas éticos por analizar. Es deseable la comu-
icación de testimonios para mejorar el trabajo del área
perativa, y hasta pudiera invocar nueva teorización. Por lo
ronto, la reacción inmediata tiende a subestimar e inter-
retarlos como trivialidades. Tales avisos importan, pues
on evidencias de un hecho real y merece formalizarse con
piniones de peso.
Las anomalías se refieren a la comisión de errores de
iagnóstico, no imputables directamente al médico que
os aplica, pero que al ocurrir en la práctica médica y
n varias latitudes del mundo, descalifica a la relación
édico-paciente. No obstante, sucede que los lineamien-
os recomendados han sido fielmente acatados, cumplen con
vitar las enfermedades, descubren portadores de riesgo,
a oportunidad de tratarlos y se les previene, no sólo de
as miserias en cada uno, sino que realmente aminora la
emanda asistencial de la población5. Ciertamente, haría
alta tener más testimonios para fortalecer una opinión, por-
ue aisladamente el problema puede pasar incomprendido
cada actor justificaría deslindarse de esa responsabilidad.
a situación es que realmente ocurre, y hay que ponerle
tención.
Es paradójico que partiendo de una buena intención,
uscando el beneficio para todos, esto sea el blanco de
nconvenientes por haber generado diagnósticos equivo-
ados, costos agravados, y que en conjunto, le reste
redibilidad a la calidad, terminando por ser indeseable. El
mbito de esta antinomia se vive más con los pacientes o
ersonas de la comunidad y las acciones públicas, que entre
uienes han construido la teoría y diseñado las prácticas de
rogramas6. Al problema se le puede ubicar entre lo que no
e sabe, por insuficiente información, de lo que ya es sólido
onocimiento.
La esencia del problema puede comprenderse mejor al
evisar el concepto de ‘‘pre-enfermedad’’ en los térmi-
os a que da lugar en la práctica, algunos de estos son:
re-infarto, pre-diabetes, pre-hipertensión, pre-canceroso,
re-obesidad, entre otros. Además, al usar el mismo cri-
erio, no impide extenderlo a condiciones tales como
re-embarazo y pre-mortem, que resalta mejor el dislate
acentúa su insensatez. Aparte, los conceptos a los que
luden los términos son debatibles, favorecen la contro-
ersia, dan lugar a desacuerdos y hasta propician prácticas
ngañosas, no éticas, favoreciendo manipulaciones lucrati-
as, abusivas y engañosas. Es evidente que hay algo mal y es
mperativo, por lo menos no fomentarlo y que siga teniendo
bjeto de análisis.
El concepto de ‘‘pre-enfermedad’’ es incongruente,
rave y destructivo. No identifica con certidumbre, por ser
roducto del azar, añade confusión, tiende a ser indefinido
n el tiempo y desorienta en cuanto al verdadero sentido de
a enfermedad. Pese a que lleva la pretensión de determinar
ejor a la condición o enfermedad, se opone al principio
ás valioso para identificarla: la certidumbre. El término
o
i
p
b
q
e
fi
c
n
c
p
r
c
d
h
l
c
d
s
m
e
y
a
p
e
‘
d
s
u
c
t
s
o
c
y
d
c
s
c
l
R
de la salud y prevención de las enfermedades basados en la
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CARTAS AL EDITOR
debe haber resultado del uso sesgado, dando énfasis a la
atención de riesgos posibles, pero ha resultado contra produ-
cente, empeora las cosas, está muy lejos de rendir precisión
y exactitud, es alarmante y la reacción en la población
repercute contra la relación médico-paciente, una delicada
relación social afectada en los atributos que más le presti-
gia: ‘‘una confianza frente a una conciencia’’.
Parte de lo mismo es la aparente arbitrariedad para
asignar valores numéricos a los ‘‘puntos de corte’’. Se
entiende en ellos, la intención de establecer una línea de
demarcación, misma que no existente entre las condiciones
fisiológicas y las fisiopatológicas, por ser variables biológi-
cas continuas. Sir George Pickering7 (1904-1980), retando a
la audiencia del Real Colegio de Médicos de Londres, pedía
que se dijera cuál es la presión arterial normal y cuálno,
porque ésta tiene una distribución continua y unimodal. En
sus palabras ‘‘es una falacia carente de evidencia biológica,
separar a la población en dos grupos distintos y claramente
definidos, los normotensos y los hipertensos’’.
A lo anterior, añádase que las cifras escogidas son sólo
puntos de referencia en un parámetro de una duda cuantifi-
cada. Naturalmente que al variar los ‘‘puntos de corte’’,
varían las estadísticas de prevalencia y de riesgos en la
población, que también se ha usado falazmente. Al no tener
esta contradicción, una explicación plausible, se define
como absurda. Esto es lo que sucede al no aplicar los con-
ceptos para lo que fueron diseñados desde un principio, en
donde su utilidad es indiscutible.
Es obligado aclarar la confusión relacionada entre nor-
malidad y riesgo. Riesgo es un concepto más allá de la
normalidad, tienen enfoques completamente distintos y no
comparables8. Normalidad, deriva del lenguaje estadístico,
considera a una población, con distribución central (ten-
dencia al promedio), en la que se asume de antemano que
domina la no-enfermedad. Sirve como puntos de referencia
para juzgar como saludables a los parámetros biológicos.
Según su distribución, la ubicación de los extremos es la
no-saludable. En cambio riesgo, es un concepto que pre-
supone una exposición a peligro en toda la población, en
principio afecta a toda una comunidad. Entonces, la variable
asociada es simplemente un indicador, un marcador, aunque
en algunas circunstancias resulta coincidir con ser antece-
dente de enfermedad. Establece la regla de que a mayor
valor del parámetro, mayor riesgo y a menor valor, menor
riesgo. En esto no hay posible normalidad, de modo que son
dos conceptos diferentes que sirven a fines completamente
distintos. Por lo frecuente que ocurre, es recomendable no
confundirlos. En la práctica la gente sigue preguntando ¿cuál
es el colesterol normal?, ¿cuál la presión arterial? Y así suce-
sivamente con los ya acreditados factores de riesgo9. Por
fortuna no ocurre lo mismo con estatura, color de piel o velo-
cidad del automóvil, que también llevan riesgo inherente, y
sin embargo nadie pregunta ¿cuál es lo normal?
Algo digno de tomarse en cuenta, de su amplia perspec-
tiva, es el proceso que se sigue para conocer o reconocer a
ENT. Se efectúa con los principios del conocimiento, basa-
dos en la verdad. Importan mucho por el peligro de caer en
falacia. Ocurre no sólo en el ámbito de la medicina, sino
en cualquier otra área del conocimiento y cultura, a donde
intervenga el razonamiento. El Dr. José María Méndez10, de
Madrid, España ha concentrado el tema en ‘‘La falacia más
nefasta de la historia’’, aclarando que el paso en falso puede
263
currir en el lenguaje ordinario o en cualquier juicio, así sea
dentificar una enfermedad, pues es el conocimiento mismo.
Consiste en que se da por hecho verídico, lo que sólo
arece serlo, o sólo da la impresión. Esto vale en la proba-
ilidad de ser causa, riesgo o enfermedad. Por muy cercana
ue se estime a la verdad, probabilidad del 95%, no lo
s por completo. Estrictamente, no es permisible identi-
car sin más, que exista una enfermedad en una persona
uando pueda ser falsa. La expresión de ‘‘pre-enfermedad’’
o puede significar a la enfermedad, aunque fuera muy cer-
ana la estimación de ser cierta. Consecuentemente, en una
oblación estudiada siempre surgirá la falsamente conside-
ada. Es prudente entonces, no dejar de verificar el caso,
erciorarse de que es verdad o por lo menos llegar a la evi-
encia, que en esto el buen criterio clínico desarrolla su arte
umanizante.
Dado que esto pasa de la simplicidad a la complejidad,
o acertado es revisar todo aquello que puede estar involu-
rado para no caer en falacia. Los testimonios desde el punto
e vista médico ocurren análogamente en justicia, a donde
e dice que no hay ciencia para casos concretos. Así, la diná-
ica del avance cognitivo, unas veces en lo teórico y otras
n lo prácticos, presiona a comprender mejor los cambios
hacer adaptaciones del entorno. El desenlace cambiará al
plicar sabios ajustes adaptativos.
En conclusión, el concepto de ‘‘pre-enfermedad’’ sim-
lemente no es necesario, ni suficiente para añadir atributos
n la identificación de una condición o enfermedad. Los
‘puntos de corte’’ hay que tomarlos como lo que son: parte
e la estandarización metodológica, prácticos para orientar
u propósito, definiciones operativas y no conceptuales. Su
so tiene connotaciones diferentes según el campo de apli-
ación, que difieren entre la clínica y la salud pública.
Al tratar de enmendar problemas, es recomendable evi-
ar el reduccionismo propio de las especialidades, que no
ólo crea términos nuevos, sino que usa los conocidos con
tros conceptos, favorece los malos entendidos y la fala-
ia. De esta manera, no hay comunicación entre expertos
bastaría buena disposición de multidisciplinariedad para
ar oportunidad a la conciliación y zanjar brechas del cono-
imiento. Buena parte de los problemas en las áreas de la
alud terminarían con orientarse por medio de la educa-
ión continua, y con la moderna óptica de las Ciencias de
a Complejidad11 al alcance de todos.
eferencias
1. Cardenas M. Dislates en los escritos médicos. Arch Cardiol Mex
2010;4:315---7.
2. Blackburn H. Ischaemic heart disease: Perspective for preven-
tion. Heart Bull 1971;2:94---7.
3. Rose GA, Blackburn H, Gillum RF, et al. Métodos de encuesta
sobre enfermedades cardiovasculares. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 1982.
4. Hill AB. Statistical Methods in Clinical and Preventive Medicine.
Livingstone, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1962.
5. Koepsell TD, Wagner EH, Cheadle AC, et al. Algunos aspectos
metodológicos de la evaluación de los programas de promoción
comunidad. En: Organización Mundial de la Salud. Promoción
de la salud: una antología. Washington: Organización Mundial
de la Salud; 1996. p. 209.
2
1
1
R
C
∗
l
T
T
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
64
6. Organización Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud:
una antología. Washington: Publicación Científica No. 557 OMS;
1996.
7. Pickering G. Nature of essential hypertension. London: Churchill
Livingstone; 1981.
8. Galen RS, Gambino SR. Beyond Normality. En: The predictive
value and efficiency of medical diagnoses. New York: John Wiley
& Sons; 1975.
9. Berkeley G. Principios del conocimiento humano. México: Ger-
nika; 1994. p. 14.
0. Méndez JM. La falacia más nefasta de la historia. Estudios de
Axiología. Madrid 2010:1---14.
1. McLaren P. Multiculturismo Crítico. Säo Paulo: Cortez Editora;
1997.
C
h
CARTAS AL EDITOR
afael César Chávez-Domínguez ∗
Departamento de Epidemiología, Instituto Nacional de
ardiología Ignacio Chávez, México D.F., México
Autor para correspondencia: Instituto Nacional de Cardio-
ogía Ignacio Chávez. Juan Badiano 1, Colonia Sección XVI,
lalpan. C.P. 14050. México D.F., México.
el.: +011 (52) 5573 2911.
orreo electrónico: chavezrafael@hotmail.com
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2012.06.002
mailto:chavezrafael@hotmail.com
dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2012.06.002