Malaria y babesiosis

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2292 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
MALARIA
Concepto
La malaria, también conocida como paludismo, resulta de la infección 
humana por un parásito del género Plasmodium, transmitido por la 
picadura de un mosquito vector anofelino. Es la enfermedad parasitaria 
más importante y se mantiene como uno de los principales problemas 
globales de salud pública. Endémica en 87 países del mundo, donde cer-
ca de 3.200 millones de personas viven expuestas a infectarse, causa 
cerca de 219 millones de episodios clínicos y 435.000 muertes anua-
les, la inmensa mayoría de las cuales se producen en niños africanos 
infectados por Plasmodium falciparum. En estas zonas, las mujeres 
embarazadas son el otro grupo poblacional más vulnerable, ya que la 
infección durante el embarazo es una causa importante de morbimor-
talidad materna y de bajo peso en los recién nacidos.
Puede afectar a los residentes de zonas endémicas y adquirirse de 
forma «autóctona», o bien manifestarse en viajeros como una enfer-
medad «importada» al regreso de una estancia en una zona endémica. 
Asimismo, se han documentado casos en personas sin antecedentes de 
viaje a una zona endémica, pero que han sido picados por un mosquito 
infectado transportado (en avión, barco u otros medios) desde una zona 
endémica («malaria de aeropuerto»). Existen otras vías esporádicas de 
contagio por vía hematógena que no requieren el mosquito vector y 
que se originan en el embarazo o durante el parto («malaria congé-
nita»), o bien que resultan de transfusiones, trasplantes de órganos o 
intercambios sanguíneos provenientes de una fuente infectada («malaria 
inducida»).
Etiología
Vector anofelino
El vector responsable de la transmisión del parásito es un mosquito 
del género Anopheles. Existen más de 400 especies, aunque únicamente 
una treintena se consideran transmisoras. El insecto pasa por un ciclo 
completo de metamorfosis que dura entre 11 y 20 días, y que incluye 
los estadios de huevo, larva, pupa e insecto adulto. La reproducción 
sexuada del parásito se realiza en el interior del mosquito, dura un 
mínimo de 1 semana (período obligatorio para que el vector sea infec-
tivo) y no se lleva a cabo adecuadamente a temperaturas inferiores a 
16 °C o superiores a 35 °C, por lo que la distribución geográfica de 
los vectores, y por tanto de la malaria, viene en parte explicada por 
las características climáticas de cada zona, a su vez también ligadas a 
la altitud. Sólo la hembra del mosquito se alimenta de sangre (cada 
2-3 días), por lo que es la única que puede transmitir la enfermedad.
Las preferencias de las diferentes especies de vector transmisor (p. ej.,
picadura a partir del anochecer o durante la noche, lugar de picadura
y de reposo en el interior de la casa o no, tropismo por los humanos
únicamente o por otros animales) condicionarán la distribución geo-
gráfica de la enfermedad, y su conocimiento permitirá determinar
cuáles son las mejores medidas de control y prevención antivectorial.
Se llama índice esporozoítico al porcentaje de Anopheles hembra con
esporozoítos en sus glándulas salivales, que en ciertas zonas de África
llega al 2%-5%. El número medio de picaduras infectivas anuales que
recibe un habitante en zonas de baja transmisión en Latinoamérica o
Asia es inferior a 1, mientras que en áreas hiperendémicas (o de alta
transmisión) de África puede superar las 1.000.
Parásito
De las más de 125 especies de plasmodio existentes, la gran mayoría 
patógenos en el reino animal, sólo cinco causan malaria en el humano. 
Plasmodium falciparum, la especie más virulenta, es responsable de una 
gran carga de enfermedad y de la práctica totalidad de las muertes, y 
se encuentra en la mayoría de los países del África subsahariana, en el 
subcontinente indio y el sudeste asiático, algunas zonas del Pacífico y 
amplias regiones del Amazonas sudamericano. Plasmodium vivax, la 
especie más extendida geográficamente, se transmite sobre todo en Asia, 
Oceanía, Centroamérica, América del Sur y algunos focos residuales de 
Oriente Medio. Plasmodium ovale es frecuente en África Occidental, 
y Plasmodium malariae puede encontrarse de forma ubicua. Estas 
dos últimas especies causan cuadros clínicos relativamente benignos. 
Recientemente, Plasmodium knowlesi, una especie causante de malaria 
en los primates, ha sido confirmada como responsable de episodios en 
humanos, aunque los pocos casos documentados se han circunscrito 
a zonas muy localizadas y selváticas de Malasia, Indonesia y Filipinas.
Ciclo vital del Plasmodium
En la figura 286-1 se representa el ciclo vital de P. falciparum en el ser 
humano y en el mosquito vector. La picadura del vector inocula un 
pequeño número de esporozoítos (∼10-20, a veces más) que llegan 
al torrente circulatorio directamente, o en una pequeña proporción 
a través de los vasos linfáticos. Este primer paso hemático es de muy 
corta duración (< 1 h), y los esporozoítos se dirigen al hígado, donde 
invadirán unos pocos hepatocitos. Allí, iniciarán una primera repro-
ducción asexuada, de duración variable (media de 5,5 días en el caso 
de P. falciparum y 15 días para P. malariae), que concluye cuando cada 
esquizonte hepático libera millares de merozoítos al torrente sanguíneo. 
Este proceso intrahepático, común a todas las especies, tiene una 
importante variante en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale, 
donde una proporción de estos parásitos intrahepáticos permanecerá 
quiescente en el interior del hepatocito sin replicarse durante semanas 
o incluso meses (formas «durmientes» o hipnozoítos). Semanas o meses
después, los hipnozoítos pueden reactivarse y reiniciar su ciclo de repli-
cación para dar lugar a un nuevo episodio clínico. Los merozoítos de
cualquier especie liberados al torrente sanguíneo invaden con rapidez
los eritrocitos, donde se transformarán en trofozoítos. Estos madurarán
desde el estadio de anillo para formar los esquizontes intraeritrocitarios
ocupantes de la totalidad de la célula y que se rompen (esquizogonia
eritrocitaria) de manera cíclica liberando nuevos merozoítos (entre 6 y
36) a la sangre. La periodicidad de estos ciclos (cada 24 h en P. knowlesi,
48 h en P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cada 72 h en P. malariae)
determinará la periodicidad de los síntomas clínicos, puesto que la
esquizogonia eritrocitaria se acompaña de una cascada inflamatoria que
se traduce en la aparición de fiebre y otra sintomatología.
Cuando este fenómeno se ha repetido varias veces, una pequeña 
proporción (< 10%) de los merozoítos se transforma en gametocitos 
(gametocitogénesis), que circulan durante semanas, y que son los 
responsables de la transmisión de la enfermedad de un humano a 
otro (a través del mosquito). P. vivax tiene la capacidad de producir 
gametocitos desde los esquizontes hepáticos, con lo que pueden libe-
rarlos directamente a la sangre antes de la aparición de sintomatología 
clínica. Esta diferencia fundamental con P. falciparum, que sólo ini-
cia su gametocitogénesis una vez que se han instaurado varios ciclos 
intraeritrocitarios (y, por tanto, después de aparecer la sintomatología 
clínica), aportará una ventaja evolutiva para la supervivencia de P. vivax, 
ya que esta especie podrá transmitirse de un humano a otro antes de 
que la aparición de síntomas clínicos permita instaurar un tratamiento. 
Una vez ingeridos por un nuevo mosquito, los gametocitos de cualquier 
especie iniciarán la fase sexuada del ciclo en el estómago del mosquito, 
que incluye las fases de oocigoto, ooquineto y ooquiste; estos últimos 
son capaces de liberar más de 1.000 esporozoítos infectivos en las 
glándulas salivales del mosquito, listos para reiniciar el siguiente ciclo 
de infección en un nuevo hospedador.
Malaria y babesiosis
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2294 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
malaria. Esta protección probablemente represente la adquisición 
progresiva de una memoria inmunológica frente al amplio repertorio 
de parásitos existentes en el área de exposición, y se adquiere más 
rápidamente cuanto mayor sea la intensidad de transmisión. Por el 
momento, no ha sido identificado ningún correlato detectable en 
el plasma que informe sobre la adquisición o no de esta inmunidad 
adquirida. Sin embargo, la inmunidad adquirida nunca es esterilizante, 
ya que individuos que han desarrollado esta inmunidad pueden tolerar 
la presencia de parásitos en la sangre a pesar de no manifestar síntomas 
clínicos. De esta observación deriva la conclusión de que, en zonas de 
alta endemicidad, el hallazgo de parásitos en la sangre en un paciente 
con sintomatología clínica no implica necesariamente que sean la 
causa de dicha sintomatología. Por el contrario, pacientes con malaria 
sin exposición previa podrán desarrollar cuadros graves incluso con 
infecciones de muy baja intensidad. Cabe destacar que la INA se pierde 
paulatinamente en ausencia de una exposición continuada, por lo que 
personas con cierto grado de semiinmunidad adquirida pueden volver 
a ser vulnerables a los episodios graves si se alejan durante un tiempo 
suficiente de la zona endémica.
Cuadro clínico
El cuadro clínico resultante de una infección por Plasmodium depen-
derá de una combinación de factores relacionados con el hospedador 
infectado, con el parásito infectante o con el entorno en que se produce 
esta infección. El grado de INA en el paciente, relacionado con la 
intensidad de exposición y la edad, condicionará cuadros clínicos que 
variarán entre la infección asintomática (que puede pasar totalmente 
desapercibida) y episodios graves o potencialmente letales; por tanto, 
es comprensible que sean los pacientes más jóvenes (en el proceso de 
desarrollar su INA) y las embarazadas (por una disminución transitoria 
de su INA) en las zonas endémicas, así como los pacientes no expuestos 
(viajeros), los que presentan cuadros más graves. Desde el punto de 
vista del hospedador, existen múltiples anomalías genéticas (p. ej., rasgo 
drepanocítico, talasemia, deficiencia de G-6-PD, ovalocitosis) que con-
fieren cierto grado de protección, y que podrían haber surgido como 
mutaciones evolutivas para proteger de la alta mortalidad secundaria 
a la malaria; en ocasiones, su distribución geográfica es superponible a 
la de P. falciparum. La ausencia de la proteína Duffy de la membrana 
de los hematíes, necesaria para la penetración de P. vivax en el interior 
del reticulocito, rasgo generalizado en los individuos de raza negra, 
es otra alteración genética que explicaría la virtual ausencia de este 
parásito como causa de infecciones en africanos de etnia negra. Los 
factores inherentes al parásito y relacionados con la gravedad del cuadro 
clínico incluyen la especie infectante (virulencia, variación antigénica, 
potencial para citoadherir) o el grado de resistencia a los fármacos 
antimaláricos disponibles, entre otros.
Malaria no complicada
Los síntomas iniciales de la malaria son inespecíficos y pueden confun-
dirse con los de cualquier viriasis o proceso gripal. El paroxismo febril, 
con sus tres fases «clásicas» (frío y escalofríos, calor y aumento rápido 
de la temperatura, y sudoración profusa), aparece unos 8-12 días des-
pués de la infección (el período de incubación varía según la especie, 
más corto para P. falciparum), y en ausencia de tratamiento adquiere 
una periodicidad que coincide con la sincronía de la esquizogonia 
hemática. Esta característica se utilizó en el pasado para diferenciar 
las fiebres tercianas (cada tercer día o 48 h, P. falciparum, P. vivax y 
P. ovale) de las cuartanas (cada cuarto día o 72 h, P. malariae), aunque 
en la actualidad el uso de antipiréticos hace esta diferenciación menos 
obvia. Otros síntomas frecuentes incluyen cefalea, artromialgias, aste-
nia, tos seca y síntomas gastrointestinales (náusea y vómito, dolor 
abdominal, diarrea). Los hallazgos más frecuentes en la exploración 
incluyen esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia leve y palidez de 
mucosas. La anemia, de etiología multifactorial (hemólisis, mielode-
presión e hiperesplenismo), suele ser normocítica y normocrómica, 
y es un hallazgo frecuente, sobre todo en las zonas endémicas. El 
recuento de leucocitos suele ser normal (aunque también puede estar 
tanto aumentado como disminuido), y el de plaquetas suele estar dis-
minuido, sin otras alteraciones hematológicas o de la coagulación 
asociadas (excepto en casos muy graves). Puede detectarse también un 
aumento de las transaminasas, la bilirrubina, la proteína C reactiva o la 
lactato-deshidrogenasa (LDH). La esplenomegalia y la hepatomegalia 
se han identificado como los únicos signos clínicos en zona endémica 
asociados de forma significativa con la probabilidad de tener malaria, 
aunque los síntomas individuales tienen poca utilidad diagnóstica en 
dichas áreas. En casos importados, la presencia de fiebre, esplenome-
galia, hiperbilirrubinemia o trombocitopenia hace el diagnóstico de 
malaria más probable.
Malaria grave
En zonas de alta transmisión, sólo un 1%-2% de los episodios de 
malaria por P. falciparum (la especie causante de cuadros graves con 
mayor frecuencia) se complica. Esta proporción aumenta de modo 
considerable en casos de malaria en pacientes sin INA, por lo que en 
zonas de baja transmisión o ante un viajero con malaria existe siempre 
el peligro de una mala evolución. En zonas hiperendémicas, la malaria 
grave es una complicación típica pediátrica y de embarazadas, mien-
tras que en zonas de baja transmisión o en viajeros puede ocurrir a 
cualquier edad, pero es más frecuente en adultos. La malaria grave 
en adultos suele caracterizarse por el fallo de más de un órgano (fallo 
multiorgánico). La tasa de mortalidad de la malaria grave oscila entre 
el 10% y el 20%, según el cuadro clínico asociado. En la tabla 286-1 
se muestran las características clínicas y de laboratorio definitorias de 
la malaria por P. falciparum grave y los criterios de mal pronóstico 
asociado. A continuación se indican las complicaciones más frecuentes.
Alteraciones neurológicas
Son frecuentes y variadas, y las más importantes son la postración 
(imposibilidad de sentarse por sí solo o deambular); las convulsiones 
(> 2 episodios en 24 h), que suelen ser generalizadas y tonicoclónicas, 
y las alteraciones del nivel de consciencia (desde la obnubilación al 
coma más profundo, definido como ausencia de respuesta a estímulos 
dolorosos, 30 min después de un episodio convulsivo o de la corrección 
de una hipoglucemia). La malaria cerebral, quizá la complicación más 
característica del paludismo, es una encefalopatía simétrica difusa, que 
puede cursar con signos de afección troncoencefálica y que tiene una 
alta mortalidad asociada. En zonas endémicas, su diagnóstico implica 
la exclusión de otras causas de coma (estado poscrítico, hipoglucemia, 
meningitis), aun en presencia de parásitos en sangre. La punción lum-
bar suele ser normal y no suele existir rigidez de nuca. La retinopatía 
malárica (hemorragias y blanqueamiento retinianos, cambios vasculares 
y papiledema), traducción observable in vivo (mediante un simple 
fondo de ojo) de lo que puede observarse en las necropsias de pacientes 
con malaria cerebral, tiene un excelente valor a la hora de confirmar su 
diagnóstico y suele asociarse a un mal pronóstico. La malaria cerebral 
causa secuelas neurológicas permanentes hasta en un tercio de los 
supervivientes (ceguera cortical, sordera, trastornos de la marcha y el 
equilibrio, hemiplejía, retrasos cognitivos y de aprendizaje, epilepsia), 
aunque en ocasiones secuelas aparentemente graves pueden revertir en 
su totalidad en pocas semanas.
Anemia grave
Definida por un hematocrito inferior al 15% o por una hemoglobina 
por debajo de 5 g/dL,es de etiología multifactorial (eritropoyesis 
ineficaz, hemólisis y eliminación esplénica). En zonas endémicas, 
los episodios de malaria repetidos pueden provocar empeoramientos 
agudos de anemias crónicas bien toleradas y descender los valores 
hematológicos a límites peligrosos para la supervivencia. Es habitual 
que el tratamiento antimalárico, al eliminar parásitos intraeritrocitarios, 
empeore paradójicamente la anemia, a pesar de una mejoría del cuadro 
clínico inicial.
Manifestaciones respiratorias
Son más frecuentes en los pacientes adultos. Se pueden manifestar 
como edema agudo de pulmón no cardiogénico, que puede agravarse 
por la hidratación, por lo que debe prestarse especial atención a la hora 
de administrar líquidos a los pacientes. Pueden también presentarse 
como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la complicación 
respiratoria más grave de la malaria. En ambos casos puede producirse 
hipoxemia, y existe una traducción radiológica evidente. Pueden reque-
rir intubación y ventilación mecánica.
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CAPÍTULO 286 Malaria y babesiosis
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Acidosis metabólica
Está definida por un bicarbonato plasmático inferior a 15 mmol/L, 
un exceso de base superior a 10 o un pH por debajo de 7,25. Suele 
presentarse con concentraciones elevadas de lactato (lactato plasmáti-
co > 5 mmol/L o > 45 mg/dL). Contribuye a empeorar el distrés 
respiratorio (es su causa primordial en niños) y se asocia a mal pronós-
tico. La causan la glucólisis anaerobia tisular derivada del secuestro de 
eritrocitos parasitados en la microcirculación (debido a los fenómenos 
de citoadherencia medrados por el parásito), la producción parasitaria 
de lactato y la disminución del aclaramiento en el riñón y el hígado. 
El tratamiento con bicarbonato no ha demostrado una buena eficacia, 
y actualmente se discute si el aporte de volumen o el dicloroacetato 
podrían resultar beneficiosos.
Hipotensión/shock («malaria álgida»)
Se define por la presencia de PAS inferior a 80 mm Hg en los adultos 
(< 50 mm Hg en los niños), con enlentecimiento del relleno capilar 
y discordancia de las temperaturas periférica/central superior a 10 °C. 
Es frecuente como evento terminal del cuadro y puede coincidir con 
la aparición de una sepsis bacteriana secundaria. En los niños son 
frecuentes las bacteriemias concomitantes, sobre todo por Salmonella 
no typhi y S. pneumoniae.
Alteraciones de la coagulación/hemorragias
Suele haber trombocitopenia marcada (< 50 × 109 L) y puede existir 
constatación analítica de coagulación intravascular diseminada (des-
censo del fibrinógeno, prolongación del tiempo de protrombina y 
del tiempo parcial de tromboplastina). Además de las hemorra-
gias retinianas, pueden aparecer epistaxis, gingivorragias o hemorragias 
digestivas. Sin embargo, y a pesar de las mencionadas alteraciones 
analíticas, los sangrados francos suelen ser relativamente infrecuentes.
Insuficiencia renal aguda
Se define por una creatinina sérica superior a 3 mg/dL y/o BUN 
(nitrógeno ureico) por encima de 100 mg/dL. Es muy frecuente en 
los adultos, con oligoanuria o anuria franca, aunque cada vez hay 
mayor evidencia de que también ocurre en los pacientes pediátricos. 
Mejora con la rehidratación, aunque puede requerir hemodiálisis. La 
hemoglobinuria es también frecuente como consecuencia de la des-
trucción periférica de hematíes, y puede traducirse en orina de color 
oscuro (hematuria macroscópica).
Hipoglucemia
La glucemia puede ser inferior a 40 mg/dL en la malaria grave, y esta 
alteración es especialmente común en los niños y las embarazadas. 
Es secundaria a alteraciones en la neoglucogénesis, déficits de aporte 
externo y aumento de los requerimientos. La quinina puede empeorarla 
por su efecto hiperinsulinemiante.
Hiperparasitemia
En general, cuanto mayor es la parasitemia, mayor es el riesgo de com-
plicaciones. Sin embargo, en áreas de alta transmisión pueden tolerarse 
bien parasitemias muy altas. Debido al secuestro en la microvascula-
tura, la parasitemia periférica puede subestimar la masa parasitaria 
total verdadera y, por tanto, hay que ser cautos a la hora de evaluar la 
gravedad según este parámetro. En pacientes no inmunes se considera 
un factor de riesgo si es mayor del 2,5% (> 125.000 parásitos/µL), 
mientras que en zonas de alta transmisión sólo si lo es del 10% 
(> 500.000 parásitos/µL). Trabajos recientes sugieren medir la canti-
dad de proteína HRP2 circulante (liberada por el parásito) como una 
mejor aproximación de la carga parasitaria real.
Insuficiencia hepática
La ictericia clínica o la hiperbilirrubinemia (habitual en adultos) no 
son per se criterios de mal pronóstico, a no ser que vayan acompañadas 
de insuficiencia hepática evidente o de insuficiencia funcional en otros 
sistemas (sistema nervioso central, renal). La hiperbilirrubinemia (bili-
rrubina total > 2,5 mg/dL) y la transaminitis (cifras tres veces mayores 
que los valores normales) son relativamente frecuentes, pero no suelen 
acompañarse de insuficiencia hepática franca.
Malaria grave por otras especies
Recientemente, se ha confirmado que P. vivax, una especie considerada 
hasta hace poco como «benigna», también puede causar episodios 
graves o incluso letales (anemia, SDRA, edema agudo de pulmón, 
convulsiones y coma, insuficiencia renal aguda, rotura esplénica, hemo-
rragias), a pesar de que las complicaciones ocurran con mucha menor 
frecuencia que en las infecciones por P. falciparum.
Aunque los mecanismos fisiopatológicos se conocen mal, se pos-
tula un rol importante de la respuesta inflamatoria postinfección. 
Antes de atribuir a P. vivax un caso de malaria grave, es obligatorio 
excluir (idealmente por reacción en cadena de la polimerasa [PCR, 
S
E
C
C
IÓ
N
 X
V
II
TABLA 286-1 Características definitorias 
de la malaria grave y criterios de mal pronóstico
Característica(s) 
definitoria(s) Criterio(s) de mal pronóstico
Exploración física
Postración
Alteración del nivel 
de consciencia
Coma profundo (GCS ≤ 8; 
en niños, BCS ≤ 2)
Convulsiones 
repetidas
> 2 convulsiones en 24 h
Distrés respiratorio, 
edema agudo 
de pulmón
Taquipnea, respiración profunda (Kussmaul), 
PaO2 < 60 mm Hg (FiO2, 21%)
Shock PAS < 70 mm Hg (< 50 mm Hg en niños) 
a pesar de infusión de volumen
Anuria/oliguria
Ictericia
Manifestaciones 
hemorrágicas
Hemorragias retinianas, retinopatía malárica
Hematuria o hemoglobinuria macroscópica
Pruebas de laboratorio
Anemia grave Hematocrito < 15% o bien 
hemoglobina < 5 g/dL
Hipoglucemia Glucemia < 2,2 mmol/L (< 40 mg/dL)
Acidosis metabólica Bicarbonato plasmático < 15 mmol/L; 
EB > 8 mEq/L o pH < 7,25
Hiperlactatemia Lactato plasmático > 5 mmol/L 
o > 45 mg/dL
Insuficiencia renal 
aguda
Creatinina sérica > 3 mg/dL; 
BUN > 100 mg/dL
Elevación de las 
transaminasas
Aumento de las enzimas hepáticas 
(ASAT/ALAT) × 3 veces los valores normales
Hiperbilirrubinemia Bilirrubina total > 3 mg/dL
Coagulación 
intravascular 
diseminada
Trombocitopenia < 50 × 109/L; 
prolongación del tiempo de protrombina 
y del tiempo parcial de tromboplastina, 
descenso del fibrinógeno (< 200 mg/dL)
Hiperparasitemia > 500.000 parásitos/µL, 
parasitemia > 2,5% (no inmunes) o 
> 10% (semiinmunes)
ALAT: alanina aminotransferasa; ASAT: aspartato aminotransferasa; BCS: escala de 
coma de Blantyre (pediátrica); BUN: nitrógeno ureico en sangre; EB: exceso de base; 
GCS: escala de coma de Glasgow.
Adaptado de World Health Organization. Trop Med Int Health 2014;19(Suppl 1):7-131; 
Muñoz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2015; 33(6):e1-e13, y Rosenthal PJ. N Engl 
J Med 2008;358:1829-36.
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2296 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
en sus siglas en inglés]; normalmente por microscopia) la infección 
mixta, ya que pueden existir parásitos de P. falciparum secuestrados 
que no sean visibles en la sangre periférica. Es importante excluir otras 
coinfecciones que, en presencia de parasitemias incidentales, podrían 
ser las verdaderas responsables del cuadro clínico. Las infecciones por 
P. knowlesi, aunque todavía anecdóticas, suelen ser graves, y se han 
descrito casos letales. Esto podría relacionarse con la mayor velocidad 
de replicación intraeritrocitaria de esta especie, causante habitualmente 
de infecciones con altas parasitemias, ya que sus ciclos de esquizogonia 
hemática se repiten cada 24 h.
Malaria en los niños
Más del 90% de las muertes globales por malaria se producen en niños 
de menos de 5 años de edad, claramente el grupo poblacional más 
vulnerable. En zonas endémicas, la malaria es muy poco habitual en 
los recién nacidos, debido a la transferencia materna de anticuerpos 
(que confieren al recién nacido un cierto grado de protección durante 
los primeros meses de vida) y a la mayor presencia de hemoglobina 
fetal (factor protector) en el neonato. Una vez pasados los primeros 3-4 
meses, el lactante se vuelve vulnerable a la infección y podrá desarro-
llar enfermedad clínica. La clínica suele ser inespecífica y evolucionar 
de forma muy rápida. En los niños, suelen diferenciarse tres grandes 
síndromes de gravedad, que pueden o no coexistir. La anemia grave 
(Hb < 5 g/dL o hematocrito < 15%) es la primera causa de muerte 
por malaria en el mundo y, con frecuencia, requiere la administración 
inmediata de transfusiones de hemoderivados. El distrés respiratorio 
en pediatría, a diferencia del de los adultos, no suele traducir una 
afección pulmonar y es la consecuencia de una acidosis metabólica, 
con la consiguiente hiperventilación respiratoria compensatoria (res-
piración profunda o de Kussmaul). En ausencia de sobreinfecciones 
bacterianas asociadas, la radiografía de tórax suele ser normal, al igual 
que la saturación de oxihemoglobina. La malaria cerebral en pediatría 
se manifiesta en forma de convulsiones (muy frecuentes en la malaria 
pediátrica), afección variable neurológica, retinopatía malárica y coma 
profundo, con una mortalidad asociada hasta del 20% de los casos. 
La instauración del coma puede ser muy rápida, y suele ser precedida 
por una convulsión; si existe una buena respuesta al tratamiento, su 
resolución también suele ser rápida. Estudios recientes de imagen con 
RM han evidenciado el papel fundamental que el edema cerebral y la 
hipertensión endocraneal juegan en la sintomatología clínica en estos 
casos. A diferencia de la malaria grave del adulto, son menos frecuentes 
la afección renal y hepática, los trastornos de la coagulación y el fallo 
multiorgánico.
Malaria en las embarazadas
La malaria en las mujeres embarazadas causa principalmente anemia, 
aunque también son frecuentes las manifestaciones respiratorias o 
neurológicas. Los cuadros clínicos serán más graves cuanto menor sea 
el grado de INA, que está condicionado por el grado de exposición 
previa, así como por el número de embarazos. La infección placentaria 
condiciona problemas de retraso de crecimiento fetal, que se traducen 
en recién nacidos generalmente a término, pero con bajo peso al nacer, 
un factor condicionante de un mayor riesgo de mortalidad infantil pos-
terior. Puede asociarse también a prematuridad y muertes fetales. La 
malaria congénita es una entidad poco conocida, probablemente más 
frecuente en embarazadas sin inmunidad previa, y que se manifiesta 
de manera muy inespecífica y principalmente por fiebre intermitente 
en el neonato. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la sepsis 
neonatal. En zonas endémicas se cree que pasa a menudo inadvertida, 
ya que el traspaso de anticuerpos maternos a través de la placenta o 
por la lactancia controlaría las infecciones.
Malaria y virus de la inmunodeficiencia humana
La infección asintomática por el HIV tiene escasa repercusión sobre 
la malaria, pero la inmunodepresión franca del sida conlleva conse-
cuencias nocivas en el caso de la malaria, ya que altera la respuesta 
inmunitaria frente a esta infección. En estos casos puede producirse un 
aumento del riesgo de parasitemia, malaria clínica y, en áreas de baja 
endemicidad, episodios de mayor gravedad. La infección materna por 
el HIV aumenta el riesgo de malaria materna y congénita, y potencia 
el bajo peso al nacer secundario a la malaria.
Complicaciones crónicas
En los casos en que se producen episodios frecuentes (por recidivas o alta 
exposición a nuevas picaduras infectivas), la malaria se convierte en una 
causa crónica de anemia, problemas de crecimiento y desarrollo, y posible-
mente condiciona una mayor vulnerabilidad a otras infecciones. Existen, 
además, algunos síndromes típicamente asociados a la exposición crónica.
La esplenomegalia hiperreactiva malárica (esplenomegalia tropical) se 
caracteriza por aumento masivo del tamaño del bazo, hepatomegalia, 
hiperesplenismo y pancitopenia asociada, así como hipergammaglobu-
linemia (IgM) policlonal y títulos altos de anticuerpos antimaláricos. 
Tiene un importante componente genético (en áreas de Papúa-Nueva 
Guinea, hasta el 80% de los adultos la padecen) y resultaría de la esti-
mulación inmunitaria continuada, aunque generalmente no se detecten 
parásitos en la sangre. Las técnicas de diagnóstico más sensibles (PCR) 
pueden confirmar infecciones submicroscópicas, responsables del 
mantenimiento del estímulo antigénico. Existe gran predisposición a las 
coinfecciones bacterianas y a los procesos linfoproliferativos malignos. 
Requiere un tratamiento crónico conservador con profilaxis antimalá-
rica, que debe mantenerse mientras exista exposición.
La nefropatía malárica (o cuartana) es una complicación crónica de 
la infección por P. malariae, mediada por inmunocomplejos solubles 
que se depositan en el glomérulo y causan un síndrome nefrótico. 
Responden mal a la terapia con glucocorticoides y suelen evolucionar 
hacia la insuficiencia renal crónica.
El linfoma de Burkitt es el tumor maligno pediátrico más frecuente 
en muchas zonas de África, y su distribución geográfica muestra una 
asombrosa correlación con la presencia de malaria. La coexistencia de 
una infección por el virus de Epstein-Barr y una exposición continuada 
a la malaria parece condicionar la proliferación incontrolada de los 
linfocitos B causante de este tumor. Suelen ser tumores quimiosensibles 
con una rápida respuesta al tratamiento.
Diagnóstico
El método diagnóstico de elección continúa siendo la identificación de 
las formas asexuadas del parásito intraeritrocitarias mediante el examen 
microscópico de una extensión de sangre periférica teñida con Giemsa 
(frotis y gota gruesa). La microscopia permite la identificación de la 
especie infectante, así como la cuantificación del grado (y, por tanto, la 
gravedad) de parasitemia, y la evaluación de la respuesta al tratamiento 
mediante la comparación de muestras seriadas. Otro método cada 
vez más extendido es la detección rápida de antígenos parasitarios 
(proteína-2 rica en histidina [HPR-2], LDH del parásito [pLDH]) o 
aldolasa del Plasmodium en sangre mediante técnicas inmunocromato-
gráficas. La irrupción en las zonas endémicas de los test diagnósticos 
rápidos (RDT, del inglés rapid diagnostic tests) basados en estas técnicas 
ha supuesto una verdadera revolución diagnóstica, ya que son fáciles 
de utilizar, tienen una alta sensibilidad y especificidad, y no se requiere 
experiencia previa para interpretar sus resultados, cuya obtención es 
muy rápida. HRP2 es una proteína soluble producidapor P. falcipa-
rum que serviría también como marcador de biomasa parasitaria. Los 
RDT no son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que 
permanecen positivos durante varios días o semanas, ni permiten una 
cuantificación del grado de infección. Su rendimiento disminuye en 
presencia de parasitemias bajas. Los test de última generación permiten 
la diferenciación de la especie, con lo que discriminan adecuadamente 
entre una infección por P. falciparum o P. vivax. Las técnicas de PCR o 
la amplificación isotérmica de ácidos nucleicos de tipo amplificación 
isotérmica mediada por asas (LAMP) son capaces de detectar parasi-
temias muy bajas (3-4 parásitos/µL) y de diferenciar especies, pero 
están sólo disponibles en laboratorios de referencia y su uso queda 
restringido a la investigación.
En zonas hiperendémicas, el diagnóstico diferencial debe realizarse 
con cualquier otra enfermedad causante de fiebre. La Organización 
Mundial de la Salud (OMS) recomienda restringir el tratamiento a 
casos con confirmación parasitológica, aunque, como su incidencia ha 
sido históricamente muy importante, muchos países mantienen el tra-
tamiento empírico con antimaláricos para todo episodio febril, incluso 
en ausencia de confirmación parasitológica. En zonas no endémicas 
resulta difícil pensar en este diagnóstico en ausencia de un antecedente 
reciente de estancia en una zona endémica, y por este motivo muchas 
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CAPÍTULO 286 Malaria y babesiosis
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veces se produce un retraso importante en su diagnóstico. Tanto por 
su similitud como por su posible coexistencia, deben descartarse las 
infecciones víricas más comunes y otras como el dengue (acompañado 
frecuentemente por erupción cutánea y dolor retroocular, ausentes en 
la malaria), las hepatitis víricas o las infecciones por citomegalovirus 
y el virus de Epstein-Barr. Debe descartarse también la presencia de 
infecciones bacterianas: neumonía, fiebre tifoidea, leptospirosis, rickett-
siosis, meningitis, sepsis.
Tratamiento
La malaria es una enfermedad potencialmente letal, por lo que debe 
considerarse una urgencia clínica e instaurarse un tratamiento rápido 
en cualquier caso sospechoso con un antimalárico eficaz, incluso en 
ausencia de confirmación parasitológica. Antes de decidir qué pauta 
de tratamiento administrarse, debe establecerse el origen geográfico 
de la infección, la especie responsable y su sensibilidad potencial al 
arsenal terapéutico disponible (resistencias). Es importante discernir 
si el paciente puede tener especial riesgo de desarrollar un episodio 
grave (ausencia de cualquier grado de inmunidad, embarazo, niños, 
pacientes esplenectomizados, con sida u otras inmunodepresiones), que 
haría aún más urgente el inicio de un tratamiento eficaz. La infección 
por P. falciparum debe sospecharse ante todo cuadro grave, y en todo 
caso confirmado debe valorarse el ingreso para observación durante 
un mínimo de 48 h. Además, el manejo del caso debe hacerse como 
si fuera grave hasta que se objetive su buena evolución. Las opciones 
terapéuticas, las dosis y las pautas recomendadas para el tratamien-
to de la malaria no complicada y grave están esquematizadas en las 
tablas 286-2 y 286-3.
Malaria no complicada
La progresiva aparición y generalización de resistencias por parte del 
parásito a los fármacos que históricamente han constituido la base 
del tratamiento antimalárico (cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina, 
mefloquina) ha condicionado un progresivo abandono de su uso y 
la búsqueda, de forma similar a lo que sucede en otras enfermedades 
infecciosas, de terapias combinadas que incluyan varios tratamientos 
con distinto mecanismo de acción (un fármaco potente y de vida 
corta asociado a otro que mantenga su efecto durante más tiempo) 
y que actúen sinérgicamente. En 2004, la OMS recomendó como 
tratamiento de elección para la malaria no complicada por P. falci-
parum las terapias combinadas con artemisininas (ACT, del inglés 
artemisinin-based combination therapy). Las artemisininas, derivadas 
de la planta milenaria china Artemisia annua, eran hasta hace poco la 
única familia farmacológica para la que no se habían documentado 
resistencias farmacológicas significativas, aunque en los últimos años 
ha quedado patente que la resistencia (manifestada como un retraso 
en la respuesta farmacológica) a las artemisininas es una realidad en 
el sudeste asiático. Actúan de forma más rápida que cualquier otro 
antimalárico, lo que reduce la parasitemia en pocas horas, y tienen 
un perfil de seguridad excelente. Para el tratamiento de P. vivax, la 
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TABLA 286-2 Tratamiento farmacológico de la malaria no complicada
Fármaco Comentario
Plasmodium falciparum sensible a la cloroquina, Plasmodium malariae y Plasmodium knowlesi
Cloroquina 25 mg/kg de cloroquina base repartida en 3 días (10 mg/kg, primera dosis, seguida de 5 mg/kg a las 12, 24 
y 48 h). Comprimidos de 250 mg de sal equivalen a 150 mg de base (en adulto medio: 4-2-2-2 comps.)
Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina
Quinina 10 mg de sal/kg de peso cada 8 h (cápsulas de 300 mg de sal de quinina) durante 7 días; complementar con un 
segundo fármaco (doxiciclina, 100 mg/12-24 h; tetraciclina, 250-500 mg/6 h; clindamicina, 150-450 mg/6-8 h, 
o sulfadoxina-pirimetamina)
Artesunato Nunca en monoterapia. Dosis de 4 mg/kg de peso al día, durante 3 días. Coformulado con amodiaquina 
o con mefloquina. Coadministrado por separado con sulfadoxina-pirimetamina o mefloquina
Artemetero-lumefantrina Coformulado en comprimidos de 20 mg de artemetero y 120 mg de lumefantrina. Dosis total en adultos 
(o niños > 34 kg o > 14 años) de 24 comprimidos (4 por dosis) a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h. Dosis pediátricas: 
1 comp./dosis (5-14 kg; < 3 años); 2 comps./dosis (15-24 kg; 3-8 años); 3 comps./dosis (25-34 kg; 9-14 años). 
Existe también una formulación pediátrica soluble. Administrar con comida grasa
Dihidroartemisinina-piperaquina Coformulado en comprimidos de 40 mg (DHA) y 320 mg (PQP). Dosis: 2,25 mg/kg (DHA) y 
18 mg/kg (PQP)/24 h/3 días (4 comps./día) en una sola toma al día
Atovacuona-proguanil Comprimidos de adulto: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil (comps. pediátricos de 62,5 mg de 
atovacuona; de 25 mg de proguanil). Dosis total de 1.000/400 mg al día durante 3 días (4 comps. en adultos/
día). Niños: 5-8 kg: 2 comps. pediátricos/día durante 3 días; 9-10 kg: 3 comps. pediátricos/día durante 3 días; 
11-20 kg: 1 comp. adulto/día durante 3 días; 21-30 kg: 2 comps. adulto/día durante 3 días; 31-40 kg: 3 comps. 
adulto/día durante 3 días; > 40 kg: igual que en los adultos
Mefloquina Comprimidos de 250 mg. Adultos: dosis total de 1.250 mg (5 comps.) en una dosis única o repartida en 2-3 
tomas (cada 6-8 h). Niños: 25 mg/kg (≤ 750 mg) en dos dosis separadas por 6-8 h. Sensibilidad reducida 
en el sudeste asiático. Puede combinarse con sulfadoxina-pirimetamina o artesunato
Sulfadoxina-pirimetamina Sulfadoxina, 25 mg/kg, + pirimetamina, 1,25 mg/kg; dosis única (generalmente 4 comps. en el adulto). 
Sensibilidad parasitaria cada vez más reducida, por lo que cada vez se usa menos
Plasmodium vivax y Plasmodium ovale
Cloroquina con primaquina Misma pauta de cloroquina que para P. falciparum, excepto en zonas de alta resistencia a la cloroquina, 
en las que se usará ACT. Debe realizarse siempre una cura radical de los hipnozoítos hepáticos con fosfato 
de primaquina (15 mg/día o 0,3 mg de base/kg de peso al día durante 14 días, o en zonas de tolerancia a 
la primaquina 30 mg/día durante 14 días). Comprimidos de 15 mg de sal que equivalen a 7,5mg de base. 
La primaquina está contraindicada en déficits importantes de G-6-PD (deben tratarse las recidivas cuando 
aparezcan), pero puede administrarse de forma semanal en déficits leves-moderados (45-60 mg/dosis única 
semanal, durante 8 semanas).
ACT: terapia combinada basada en las artemisininas; DHA: dihidroartemisinina; G-6-PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PQP: piperaquina.
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2298 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
cloroquina es todavía el fármaco de elección en países en los que no se 
han detectado tasas importantes de resistencia, aunque algunos paí-
ses han introducido ya los ACT como tratamiento de elección indepen-
dientemente de la especie infectante. A diferencia del tratamiento de 
P. falciparum, en estos casos es siempre necesario complementar el 
tratamiento con un fármaco hipnozoiticida (cura radical), para evitar 
las recidivas secundarias a los estadios durmientes intrahepáticos. El 
único fármaco actualmente disponible con este perfil es la primaquina, 
contraindicado en las embarazadas y en pacientes con déficits graves 
de la enzima G-6-PD debido a sus peligrosos efectos secundarios 
hemolíticos. Además, las pautas actualmente recomendadas varían 
entre 7 y 14 días, lo que dificulta el cumplimiento terapéutico, dado 
que muchas veces la sintomatología (debida a las formas asexuadas) 
desaparece tras los 2 o 3 primeros días de tratamiento. La tafenoquina, 
con actividad similar a la primaquina, pero con una acción mucho más 
rápida, permite un tratamiento de una única dosis. Recientemente se ha 
demostrado su efectividad, aunque su perfil de seguridad mantiene los 
mismos problemas que la primaquina. La tafenoquina se ha registrado 
recientemente y, por tanto, aunque estaría teóricamente disponible 
como nuevo fármaco para el tratamiento radical, su uso aún está muy 
restringido, debido a las complicaciones logísticas de garantizar un 
cribado de G6PD y una cuantificación de la función enzimática antes 
de su administración.
Para el tratamiento de las otras especies, se considera que la 
cloroquina es sensible, aunque debe recordarse que en las infeccio-
nes por P. ovale también es necesario un tratamiento radical de los 
hipnozoítos. En los casos de malaria adquiridos por vía hematógena 
(malaria congénita, malaria transfusional o por intercambio de 
hemoderivados infectados) no es necesario el tratamiento radical 
antihipnozoítico con primaquina, ya que no existen formas hepáticas 
(tan sólo hemáticas).
Malaria grave
Se ha basado históricamente en el uso de la quinina, un fármaco con 
más de 350 años de historia que ha salvado millones de vidas y que, 
a pesar de un uso masivo, apenas ha visto mermada su eficacia por la 
aparición de resistencias. Sin embargo, la administración de quinina 
por vía parenteral puede provocar importantes efectos secundarios, que 
incluyen arritmias cardíacas e hipotensión (por este motivo, su adminis-
tración i.v. debe realizarse siempre de forma lenta en 4 h, o en infusión 
continua, nunca en bolos), un síndrome clínico denominado cinconis-
mo (hipoacusia, acúfenos [tinnitus], disminución de la agudeza visual 
y fotofobia) y, menos frecuentemente, una complicación denominada 
blackwater fever (insuficiencia renal aguda, ictericia y hemoglobinuria 
secundaria a hemólisis masiva en relación con el uso continuado de 
quinina). El tratamiento de los casos graves debe incluir una dosis 
inicial de carga (20 mg de sal/kg de peso), seguida de 10 mg de sal/kg 
cada 8 o 12 h. En caso de urgencia puede usarse la vía i.m., aunque su 
uso se ha relacionado con la aparición de abscesos estériles en el lugar 
de punción. En la malaria grave, la toxicidad de la quinina aumenta al 
disminuir su aclaramiento, ya que se reduce el volumen de distribución 
del fármaco y aumenta su unión a proteínas. Los valores terapéuticos se 
encuentran en un rango de entre 8 y 15 mg/L, si bien, salvo en personas 
con riesgo de cardiopatía, no hace falta monitorizar la concentración 
del fármaco. Se debe suspender su administración si aparecen arritmias 
o hipotensión refractaria a la infusión de suero salino, si el QTc es 
superior a 0,6 s o si existe ensanchamiento del QRS superior al 25% 
respecto al basal. Aunque su uso es seguro durante todo el embarazo, 
la quinina, debido a su efecto hiperinsulinemizante, se ha relacionado 
en embarazadas con la aparición de hipoglucemias. Por este motivo, se 
aconseja que todo paciente tratado con quinina i.v. reciba una infusión 
continua de suero glucosado al 10%. La quinidina, más frecuentemente 
disponible en muchos países donde la malaria no es endémica, también 
puede usarse para el tratamiento de la malaria grave.
Ensayos clínicos realizados en adultos y en niños han demostrado 
de forma incuestionable que el uso de derivados de las artemisininas 
parenterales, y en particular el artesunato i.v., mejora la eficacia de la 
quinina, lo que disminuye la mortalidad por malaria grave hasta un 
significativo 35%, y reduce, además, los efectos adversos asociados 
a la quinina. Por este motivo, desde 2011, la OMS recomienda el 
artesunato i.v. como fármaco de primera elección para el tratamiento 
de la malaria grave, y en los últimos años su disponibilidad ha ido en 
aumento. Se presenta en ampollas de 60 mg de ácido artesúnico/mL 
que se han de disolver en 1 mL de bicarbonato al 5% y, a su vez, 
en 5 mL en suero glucosado al 5% para su inyección en pulso i.v.: 
2,4 mg/kg de peso (3 mg/kg de peso en menores de 20 kg) a las 0, 
12 y 24 h, y posteriormente cada 24 h durante un mínimo de 3 
días antes de pasar a artesunato p.o. hasta completar 7 días, o com-
pletarlo con un segundo antimalárico efectivo. La necesidad de comple-
mentar con un segundo fármaco o un tratamiento completo con 
un ACT es también una recomendación válida para la quinina, ya que 
no se recomienda la monoterapia farmacológica para el tratamiento 
de la malaria. Puede usarse cualquiera de los fármacos válidos para 
el tratamiento de los casos no complicados, como los ACT orales, la 
mefloquina, la atovacuona-proguanil, la doxiciclina (en mayores de 8 
años) o la clindamicina. El tratamiento por vía parenteral se reserva 
para los casos graves o con intolerancia oral, y se recomienda cambiar 
a la vía oral cuando mejore el estado general.
Tratamiento durante el embarazo
La quinina, la cloroquina, el proguanil, la clindamicina y la sulfado-
xina-pirimetamina se consideran seguros durante todo el embarazo, 
TABLA 286-3 Tratamiento farmacológico de la malaria grave*
Fármaco Comentario
Artesunato Tratamiento de elección si está disponible. Dosis: 2,4 mg/kg (3 mg/kg en menores de 20 kg) (i.v. o i.m. sin límite de dosis 
máxima) a las 0, 12, 24 h, seguidos de una dosis diaria hasta que sea posible pasar a la vía p.o. En caso de usarse como 
monoterapia, deberá complementarse siempre con una dosis completa de otro antimalárico (artemetero-lumefantrina, 
dihidroartemisinina-piperaquina, artesunato-amodiaquina, clindamicina, doxiciclina)
Quinina 20 mg/kg (dosis de carga, ≤ 1,4 g) seguidos de 10 mg/kg de peso cada 8 h (≤ 700 mg) hasta que se pueda pasar a vía 
p.o. y completar 7 días. Diluir en 500 mL SG5% para su infusión parenteral lenta (4 h dosis de carga, 2 h dosis siguientes). 
Puede usarse vía i.m., rectal o por SNG, pero entonces no es necesaria una dosis de carga. Suele administrarse junto con un 
segundo fármaco (clindamicina o doxiciclina), pero, si se usa como monoterapia, deberá complementarse siempre una vez que 
se tolere la vía p.o. con una dosis completa de otro antimalárico (artemetero-lumefantrina, dihidroartemisinina-piperaquina, 
artesunato-amodiaquina, clindamicina, doxiciclina)
Quinidina 10 mg/kg (dosis de carga, ≤ 600 mg) diluidosen 250 mL de SF, seguidos de 7,5 mg/kg de peso cada 8 h o en infusión 
continua de 0,01-0,02 mg/kg de peso por minuto hasta pasar a la vía p.o.
Artemetero Por vía i.m., 3,2 mg/kg dosis de carga, seguidos de 1,6 mg/kg de peso cada 12-24 h hasta que sea posible pasar a la vía p.o.
Clindamicina Siempre como tratamiento complementario. Por vía i.m. o i.v., 300-900 mg/6-8 h, diluidos en SF o SG5%
Doxiciclina Siempre como tratamiento complementario. Por vía i.v., 100 mg/12-24 h, diluido en SF o SG5%
*Malaria grave (generalmente debida a Plasmodium falciparum, ocasionalmente a Plasmodium vivax o Plasmodium knowlesi ).
SF: suero fisiológico; SG5%: suero glucosado al 5%; SNG: sonda nasogástrica.
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y los derivados de las artemisininas y la mefloquina lo son durante 
el segundo y el tercer trimestres, aunque cada vez hay más evidencia 
acumulada de su seguridad incluso durante el primer trimestre, sobre 
todo teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de una malaria durante la 
gestación. No hay datos relativos a la atovacuona-proguanil, y están 
contraindicadas la primaquina y las tetraciclinas por los efectos secun-
darios que pueden causar en el feto.
Tratamiento de soporte
El tratamiento de soporte es fundamental como complemento al 
tratamiento específico de la infección, y debe incluir un adecuado 
manejo hidroelectrolítico, soporte cardiocirculatorio en caso de shock, 
anticonvulsivantes para tratar los episodios convulsivos, antibióticos 
en caso de sospecha de sobreinfección bacteriana o shock, soporte 
renal (hemodiálisis o hemofiltración) en caso de insuficiencia renal, 
ventilación mecánica y respiración asistida en caso de complicaciones 
respiratorias, y transfusiones de sangre o hemoderivados en caso de 
anemia. En infecciones con hiperparasitemia (> 10% de hematíes 
parasitados) y con otros síntomas de gravedad y enfermedad avanzada 
puede considerarse la exanguinotransfusión o la eritrocitaféresis, aun-
que su uso es controvertido. Están contraindicados los glucocorticoides, 
las heparinas y los dextranos, y algunas terapias adyuvantes propues-
tas con base fisiopatológica, como la deferoxamina o los anticuerpos 
monoclonales anti-TNF-α, no han demostrado ninguna eficacia.
Resistencia a los antimaláricos
El desarrollo de resistencia por parte del parásito a los fármacos anti-
maláricos existentes se ha convertido en el principal problema a la hora 
de tratar la malaria. La resistencia de la cloroquina a P. falciparum se 
ha generalizado, y se mantiene sensible únicamente en algunas áreas 
aisladas de Centroamérica y el Caribe. También han aparecido cepas 
de P. vivax resistentes a la cloroquina (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea, 
Corea y Brasil), y el uso de este fármaco se ha visto progresivamente 
desplazado por la introducción global de los derivados de las artemi-
sininas. También existe evidencia de resistencia creciente frente a la 
sulfadoxina-pirimetamina, la amodiaquina o la mefloquina, fármacos 
que no se recomiendan ya como monoterapia. El riesgo de resistencia 
frente al proguanil, componente fundamental de la combinación 
atovacuona-proguanil, ha obligado a restringir el uso de este fármaco, 
todavía altamente efectivo, a pautas de profilaxis. Dado que las arte-
misininas constituyen la última familia de fármacos que mantiene una 
buena eficacia incluso frente a parásitos multirresistentes, es prioritario 
evitar que las resistencias recientemente descritas en el sudeste asiático 
se extiendan a otras partes del mundo.
Profilaxis
En viajeros sin inmunidad previa contra la malaria, la prevención es 
fundamental para evitar la infección y sus consecuencias más graves. 
La malaria es una enfermedad desconocida en los países donde no es 
endémica, y es importante que el propio viajero, en caso de enfermar, 
refiera el antecedente de estancia en una zona endémica. Por tanto, 
antes de iniciar el viaje, debe proporcionarse información detallada 
de la enfermedad, así como de las medidas recomendadas para su 
prevención, que incluyen el uso de repelentes antimosquito de probada 
eficacia, como los basados en el N,N-dietil-meta-toluamida (DEET), 
o el uso de mosquiteras impregnadas con insecticida de larga duración 
para dormir.
Existen vacunas candidatas antimaláricas, la más avanzada de las 
cuales es la RTS,S, combinada con el potente adyuvante AS02A, con 
una eficacia demostrada, aunque parcial, frente a la infección clínica 
y los episodios más graves. Esta vacuna actualmente ya implementada 
para su uso en edad pediátrica en un estudio piloto en tres países 
africanos no servirá para prevenir la malaria en los viajeros, ya que en 
estos casos sería necesaria una protección total. En esta población, la 
quimioprofilaxis continuada durante el período de exposición es la 
medida más eficaz, y la elección del fármaco que se utilizará dependerá 
del destino y la duración del viaje (especies prevalentes y patrones 
de resistencia), del estado de salud del viajero (embarazo, enferme-
dades concomitantes, contraindicaciones, interacciones con otros 
fármacos) y de los efectos secundarios y la tolerabilidad. Las pautas 
actualmente más aceptadas siguen las recomendaciones de la OMS 
o de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses, 
e incluyen atovacuona-proguanil, cloroquina, cloroquina-proguanil, 
mefloquina o doxiciclina.
Debe recordarse que las personas residentes en zonas endémicas y 
que ya han adquirido cierto grado de inmunidad frente a la malaria 
pueden perder esta protección al abandonar las áreas de transmisión 
y enfermar gravemente en caso de reexposición posterior. Así, es 
importante recomendar el uso de quimioprofilaxis antimalárica a 
toda persona que haya estado alejada de su área endémica durante más 
de 12 meses y que desee regresar a una zona endémica. La profilaxis 
continuada es una estrategia sin sentido en las áreas endémicas, ya que 
es logísticamente inviable, expone al fármaco utilizado al rápido desa-
rrollo de resistencias y provoca interferencias en el desarrollo de la INA. 
El tratamiento intermitente preventivo es una estrategia innovadora 
y de probada eficacia protectora, que consiste en la administración a 
lactantes (IPTi) o mujeres embarazadas (IPTp) de varias pautas com-
pletas de tratamiento antimalárico separadas en el tiempo. De este 
modo, se aprovechan los contactos rutinarios con los servicios de salud 
en el contexto de las visitas antenatales (embarazadas) o de vacuna-
ción (lactantes), lo que permite una aplicabilidad a gran escala en las 
poblaciones más vulnerables. El tratamiento preventivo en mujeres 
embarazadas es una recomendación implementada hace años en países 
africanos con alta endemicidad para P. falciparum, y tiene repercusiones 
positivas tanto en la madre embarazada como en el crecimiento fetal 
y el riesgo de supervivencia del recién nacido. La introducción en los 
programas de control de la malaria de su versión para lactantes fue 
una recomendación de la OMS en 2010, como resultado de una alta 
eficacia demostrada en múltiples ensayos clínicos, aunque todavía no se 
ha empezado a implementar de forma generalizada. De forma similar, 
la quimioprevención estacional antimalárica (SMC, del inglés Seasonal 
Malaria Chemoprevention), que consiste en la administración a todos 
los niños menores de 5 años de un antimalárico en dosis terapéuticas 
de forma mensual durante la estación de malaria en los países donde 
la transmisión está claramente restringida a unos pocos meses del 
año (normalmente 3-4 meses), sí está siendo implementada de forma 
masiva en varios países de la zona delSahel africano.
BABESIOSIS
Concepto
La babesiosis, enfermedad similar a la malaria, es una zoonosis de 
mamíferos (principalmente, roedores) que puede también afectar al 
hospedador humano. Está causada por un parásito intraeritrocitario 
obligado del género Babesia, identificado por primera vez en el ganado 
en 1888 por el patólogo húngaro Viktor Babes, y fue la primera vez 
que se describió la transmisión de un agente infeccioso a través de un 
vector artrópodo.
La infección se produce por la picadura de una garrapata del género 
Ixodes, y mucho menos frecuentemente por otros mecanismos, como 
las transfusiones de hemoderivados de donantes infectados o de forma 
transplacentaria. Su reconocimiento como causa de enfermedad en los 
seres humanos es reciente, y en los últimos 50 años se ha establecido 
como enfermedad endémica en algunas regiones de EE. UU. (costa 
nordeste, donde en ciertas zonas la tasa de seroprevalencia puede llegar 
a superar el 5%). Se han descrito casos esporádicos en Europa, África 
y Asia.
Etiología
Las especies de Babesia referidas más frecuentemente como patógenas 
en seres humanos incluyen B. microti (con diferencia, la causa más fre-
cuente), B. duncani, B. divergens (que causa cuadros clínicos más 
graves), KO1 (también conocida como large Babesia) y B. venatorum 
(antiguamente denominada EU1). Mientras que las tres primeras son 
frecuentes en EE. UU. (vector principal Ixodes scapularis, la garra-
pata del ciervo), B. divergens y EU1 son las principales responsables 
de babesiosis en Europa y son transmitidas fundamentalmente por 
I. ricinus (garrapata del ganado).
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2300 SECCIÓN XVII Enfermedades infecciosas
Cuadro clínico
La mayoría de los casos de babesiosis suceden en verano, en ambientes 
rurales donde el vector y sus hospedadores intermedios (roedores, cier-
vos y ganado) se encuentran en contacto próximo con el ser humano. 
El cuadro clínico de la babesiosis suele ser muy inespecífico, y en la 
mayoría de los casos produce una infección asintomática o se presenta 
con sintomatología leve, como la de la malaria no complicada o la de 
una viriasis. El cuadro aparece una o varias semanas después de la infec-
ción, e incluye fiebre intermitente, malestar general, escalofríos, astenia, 
anorexia, cefaleas y artromialgias. Las alteraciones típicas laboratoriales 
pueden incluir anemia hemolítica, variaciones en el recuento leucoci-
tario, trombocitopenia, alteración de las enzimas hepáticas, elevación 
del BUN y la creatinina, y proteinuria. Los síntomas se resuelven en 
1-2 semanas, pero la anemia y la fatiga pueden persistir durante varios 
meses. Los pacientes inmunodeprimidos (sobre todo, los que presentan 
alteraciones de los linfocitos T CD4), esplenectomizados y ancianos 
sufren cuadros más graves, que se caracterizan por la aparición de 
complicaciones clínicas (edema de pulmón, insuficiencia respiratoria 
aguda, insuficiencia renal o hepática, coagulación vascular diseminada 
o insuficiencia cardíaca congestiva, rotura esplénica, coma) y un curso 
que puede ser fulminante y causar la muerte, en ocasiones incluso tras 
la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado. En estos 
pacientes, la enfermedad también puede recidivar con frecuencia.
Diagnóstico
Al igual que ocurre en la malaria, el diagnóstico clínico de la babesiosis 
es difícil, y siempre debe confirmarse su sospecha mediante el uso de 
técnicas moleculares (PCR) o, más frecuentemente, por la visualización 
microscópica, en una extensión de sangre periférica teñida con Giemsa, 
de formas parasitarias intraeritrocitarias similares a las de P. falcipa-
rum. En ocasiones, es necesaria la realización de muestras seriadas, 
ya que la parasitemia suele ser baja en el inicio de la sintomatología. 
El hallazgo de tétradas de merozoítos agrupados en forma de «cruz 
maltesa», aunque infrecuente, es patognomónico de la enfermedad. 
A diferencia de la infección malárica, no son visibles depósitos de 
pigmentos, esquizontes o gametocitos. Es importante destacar que 
pueden detectarse parasitemias positivas hasta 1 año después de la 
desaparición de los síntomas y el fin del tratamiento. La detección 
de anticuerpos mediante inmunofluorescencia indirecta puede ser de 
utilidad, sobre todo para infecciones por B. microti, pero da reacciones 
cruzadas con malaria y con otras especies de Babesia. Dado que la 
enfermedad de Lyme, causada por Borrelia burgdorferi, comparte el 
mismo vector (I. scapularis), pueden existir coinfecciones y reacciones 
serológicas cruzadas.
Tratamiento
El tratamiento de elección de los casos leves incluye la combinación 
de atovacuona (750 mg/12 h en adultos, 20 mg/kg de peso cada 12 h 
en niños) y azitromicina (600 mg/día en adultos, 12 mg/kg de peso en 
niños) p.o. durante 7-10 días, mientras que el de los casos graves 
requiere el uso inicial de quinina y clindamicina por vía parenteral, en 
las mismas dosis usadas en el tratamiento de la malaria (sin dosis de 
carga). En los casos graves debe considerarse la exanguinotransfusión 
o la aféresis de eritrocitos. Las infecciones asintomáticas no deben 
tratarse, salvo que persistan más allá de 3 meses. Con frecuencia se 
evidencia la persistencia durante semanas de parásitos en la sangre a 
pesar de un tratamiento adecuado. La persistencia de la infección y las 
recaídas pueden precisar hasta 6 semanas de tratamiento antibiótico, 
incluyendo 2 semanas de tratamiento tras la desaparición del parásito 
en la sangre.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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Infecciones causadas 
por nematodos intestinales 
y cestodos
J. MUÑOZ GUTIÉRREZ 
287
INFECCIONES CAUSADAS POR NEMATODOS 
INTESTINALES
Los nematodos, o gusanos redondos, son metazoos alargados, con 
sección circular, simetría bilateral y dimorfismo sexual. Algunas espe-
cies son parásitos del ser humano, y se distinguen entre nematodos 
intestinales y tisulares. En ocasiones, el humano actúa de huésped 
accidental. Las nematodiasis intestinales, que incluyen a las helmintiasis 
transmitidas por el suelo o geohelmintiasis, son las infecciones más 
frecuentes y se producen especialmente en áreas rurales y pobres de 
regiones tropicales y subtropicales. La Organización Mundial de la 
Salud (OMS) las identifica como un grupo de enfermedades olvida-
das (enfermedades tropicales desatendidas [ETD]) al tratarse de las 
infecciones crónicas más frecuentes en las poblaciones más pobres 
del mundo. Se estima que 807-1.200 millones de personas sufren 
ascaridiasis; 576-740 millones, uncinariasis; 604-795 millones, tricu-
riasis, y al menos 30-100 millones, estrongiloidiasis, con frecuentes 
poliparasitaciones. La población infantil es usualmente la más afectada 
y la que sufre los daños más importantes, con perjuicio de su desarrollo 
físico e intelectual.
Oxiuriasis o enterobiosis
Etiología
Es una parasitosis del intestino grueso producida por Enterobius ver-
micularis. Generalmente es asintomática, aunquepuede ocasionar 
prurito perianal o vaginal y otras complicaciones. Es una helmintiasis 
muy frecuente y de transmisión directa persona-persona, con los niños 
como grupo de población más afectado.
Patogenia
Nematodo pequeño y blanquecino, vive en el ciego y en porciones 
adyacentes del intestino grueso y delgado. El macho mide 4 mm de 
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