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Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Carrera de Medicina Ciclo Promoción de la Salud Material bibliográfico UP 1 y 2 EL SER HUMANO Y SU MEDIO 2020 Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 1 ÍNDICE UNIDAD Nº 1 RONDELLI E. J.: “Salud ambiental y niñez” Cátedra de Medicina Preventiva y Social ......................................................................................................... 04 LIBORIO M.: “Epidemiología: estrategias metodológicas. Estrategia descriptiva” Cátedra de Medicina Preventiva y Social ......................................................................................................... 08 RONDELLI E. y LIBORIO M.: “Promoción – APS y ciudades Saludables” Cátedra de Medicina Preventiva y Social ......................................................................................................... 11 VACCARO D, SPENGLER MI.: “Teoría ácido-base – Medida de la acidez: pH” Cátedra de Física Biológica53 GARCIA F, ARANALDE G. “Homeostasis”. Cátedra de Fisiología…………………………………………...68 GARCÍA F., DEMARÍA I. (Revisión: AGÜERO R.): “Los compartimentos líquidos corporales y su medición” Cátedra de Fisiología .............................................................................................. 70 D’OTTAVIO, ALBERTO; CESOLARI, JOSÉ: “Los tejidos conjuntivos”. Cátedra de Histología y Embriología (Material Bibliográfico incorporado a la Guía de Aprendizaje)………………………77 CESOLARI, JOSÉ: “Sangre”. Cátedra de Histología y Embriología (Material Bibliográfico incorporado a la Guía de Aprendizaje)……………………………………………………………..87 GARCÍA RIERA J, VALONGO S. ―Aportes a la comprensión de los efectos resultantes de la interacción del individuo y el ambiente en la conformación bio-psico-social”. Cátedra de Psiquiatría niños………………………………………………………………99 UNIDAD Nº 2 RONDELLI E. y LIBORIO M.: “Epidemiología y ecología”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ....................................................................................................... 103 CALDERARI S., DI MASSO R., GAYOL M.C. y col.: “La población sus movimientos y sus leyes”. Cátedra de Biología ........................................................................................................................................ 105 CALDERARI S., DI MASSO R., GAYOL M. C. y col.: “Población humana: su crecimiento”. Cátedra de Biología ........................................................................................................................................ 122 PÉREZ B.: “La población y sus cambios”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ................................. 127 PÉREZ B. y LIBORIO M.: “Indicadores”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ................................. 136 BOLLINI A.: “El fenómeno de la ósmosis”. Cátedra de Física Biológica .................................................... 140 VALONGO S. y SOSA L.: “Desarrollo evolutivo de la familia y sus disfunciones” Cátedra de Paidopsiquiatría……………………………………………………………………………………158 UNIDAD Nº 3 GARCÍA F., ARANALDE G. (Revisión: AGÜERO R.): “Regulación del volumen y la osmolaridad del líquido extracelular”. Cátedra de Fisiología. ...................................................................... 162 JOZAMI BARREIRO J.C., YABER F., ABRIATA A.: “Anatomía funcional del aparato urinario”. Cátedra de Anatomía Normal ........................................................................................................ 165 CARBÓ M.I.: “Sistema Urinario. Origen y Desarrollo Embriológico”. Histología y Embriología ............................................................................................................................... 191 PEREZ B., LIBORIO M.: “Indicadores de inequidad”. Medicina Preventiva y Social. .............................. 193 Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 2 UNIDAD Nº 4 RONDELLI E.: “Estado - políticas sanitarias - salud pública”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. .......................................................................................................................................... 200 RONDELLI E.: “Salud ambiental y saneamiento”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social .................... 205 RONDELLI E.: “Agua potable”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ................................................. 207 MUNIAGURRIA, LANDE y PIZZUTO: “La consulta médica”. Cátedra de Semiología ........................... 214 MUNIAGURRIA, LANDE y PIZZUTO: “Historia clínica: significado y características” Cátedra de Semiología ..................................................................................................................... 223 PIZZUTO G: ―Anamnesis del aparato urinario‖............................................................................................231 COLOVINI M.: “¿Cómo se siente?”. Cátedra de Psiquiatría ....................................................................... 236 UNIDAD Nº 5 ARANALDE G., DEMARÍA I., MUJICA G. y col.: “Metabolismo glucídico y Hemoglobina glucosilada”. Cátedra de Fisiología ........................................................................................ 241 ARANALDE G., DEMARÍA I., MUJICA G. y col.: “Fórmulas para el cálculo del clearance de creatinina”. Cátedra de Fisiología ............................................................................................ 249 MERICH L.: “Eliminación de residuos sólidos” .......................................................................................... 253 CHUMPITAZ A.: “Contaminación del aire” ............................................................................................... 258 MARTÍNEZ M.: “Control de vectores” ........................................................................................................ 261 COLOVINI MT. Salud Mental: Definiciones ................................................................................................ 265 BALABAN R, GUERRERO L. Agroquímicos y reproducción……………………………………………… UNIDAD Nº 6 RONDELLI E.: “El deber ético del adulto como agente del cambio social”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ............................................................................ 270 RONDELLI E.: “Recolección y tratamiento de líquidos cloacales”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ......................................................................................................................... 275 DÁVOLI D, LUQUITA A.: “Regulación del pH”. Cátedra de Biofísica. ...................................................................................................................................... 281 RAVENNA AE. Crisis vitales. Cátedra Psiquiatría Adultos………………………………………………..315 UNIDAD Nº 7 RONDELLI E.: “Los geriátricos. Instituciones claves en la promoción de la salud”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ....................................................................................................... 319 RONDELLI E.: “Políticas sociales en la ancianidad”. Cátedra de Medicina Preventiva y Social ....................................................................................................... 324 BALABÁN R.: Uso apropiado de medicamentos Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R.Material bibliográfico 3 Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 4 UNIDAD Nº 1 SALUD AMBIENTAL Y NIÑEZ Prof. Adj. Eduardo J. Rondelli. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. “El ambiente es el sostén de la vida humana, no tiene que verse sólo como paisaje o como sustento de la economía, es el espacio en donde vivimos, en donde los niños deben poder desarrollarse en forma saludable” Richard Meganck, director de la Unidad de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible de la OEA. Introducción a construcción de espacios saludables y el mejoramiento de las condiciones de vida y el desarrollo y el fortalecimiento de una cultura de vida y de salud, fue definido por expertos de la OPS/OMS 1 como una de las funciones esenciales de la salud pública, e implican el mantenimiento de un marco ecológico saludable indispensable para la promoción de la salud, que está vinculado a las políticas de protección y seguridad del ambiente, energía y transporte, economía y alimentación. El desarrollo de una cultura de salud entre la ciudadanía facilitaría la toma de decisiones en materia de salud pública. Esto en principio ayudará a simplificar la introducción al tema si consideramos al ambiente, medio ambiente y medio como sinónimos. Pero existen una serie de términos que podrían resultar también equivalentes: salud ambiental, higiene del medio, saneamiento ambiental, salud y ambiente. Por ejemplo, para Gonzalo Ordoñez 2 estas expresiones significan básicamente lo mismo, si bien su contenido específico puede diferir mucho entre una y otra entidad o país y responder a circunstancias concretas. Siguiendo a ese autor tomaremos como el término más acorde para el Área ―El Ser Humano y su Medio‖ el de Salud Ambiental (SA). Esta decisión responde, entre otros aspectos, a que la expresión “Saneamiento Ambiental” por ejemplo, impresiona como más acotada. Implicaría una acción curativa, similar a sanar, cuando lo que se intenta en este ciclo es jerarquizar la promoción. Sin embargo, la temática que abarca la SA es muy amplia, por lo cual se hace complejo desde el punto de vista pedagógico acotar el tema. Existen innumerables listas, tablas, documentos que intentan agrupar los rubros atinentes a la SA y los criterios que se utilizan para las distintas clasificaciones escapan al objetivo de esta introducción. Habría dos vertientes que agrupan diversos temas: La ―verde‖ preocupada por los efectos de la actividad humana sobre el ambiente natural y con los aspectos como el desarrollo sostenible, la pobreza, la dinámica demográfica, el efecto invernadero, el deterioro de la capa de ozono, el ordenamiento territorial, la deforestación, la desertización y la sequía, la biodiversidad, la biotecnología, la protección de los mares, océano, costas, etc. La ―azul‖ más preocupada por los efectos del ambiente sobre la salud y el bienestar de la humanidad. Estas visiones, responden a una división del trabajo entre los organismos internacionales como el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (―Verde‖) y La Organización Mundial de la Salud (―Azul‖); pero en definitiva es muy complejo encontrar las diferencias ya que ambas están íntimamente relacionadas. 1 II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. División de Desarrollo de Sistema y Servicios de Salud. OPS/OMS. Mayo 1999. 2 Ordóñez, Gonzalo. Salud ambiental: conceptos y actividades. Rev. Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 7 (3), 2000. L Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 5 Para visualizar la diversidad y complejidad de los temas que incumben a la SA tomemos como ejemplo el ―Plan de acción para implementar la Carta Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible‖ según el cual jerarquiza los siguientes aspectos. a) Abastecimiento de agua potable. b) Aguas servidas y excreta. c) Residuos sólidos, domésticos e industriales. d) Seguridad y calidad de los alimentos. e) Uso urbano y rural de la tierra, vivienda, y asentamiento humano, rural y urbano. f) Exposición a insectos, roedores y otros vectores de enfermedades. g) Calidad del aire, en el hogar, lugar de trabajo y ambiente en general. h) Calidad de las aguas superficiales, subterráneas, costeras y recreativas. i) Riesgos en el ambiente de trabajo. j) Ruidos industriales, residenciales y del transporte. k) Productos químicos en el ambiente. l) Exposición a radiaciones ionizantes y no-ionizantes. m) Transportes y sus efectos secundarios. n) Viajes y turismo. o) Desastres naturales y accidentes industriales y nucleares. Cabe destacar que estas problemáticas pueden repercutir, tanto a nivel físico, psicológico y social en los individuos, en su familia o en la comunidad en general. El ―Plan de acción‖ debe ser tenido en cuenta especialmente cuando se presentan otras condiciones como una rápida urbanización y crecimiento demográfico, que a su vez trae como consecuencia un aumento de la pobreza, las migraciones o movimientos poblacionales, otras tecnologías, un incremento del consumo y un cambio en sus modelos o formas. Todas estas condiciones o factores se van produciendo en el marco de la globalización del comercio y de los mercados que también inciden en el uso de los recursos naturales. La exposición a los riesgos para la salud y sus efectos suelen ser mayores para las personas más vulnerables en razón de la edad, sexo, lugar de trabajo, la residencia en localizaciones peligrosas, y el estatus socio-económico. Como veremos, la incumbencia de la SA no se agota en un listado como el presentado anteriormente. Con el recorrido de las diferentes Unidades del Área ―El Ser Humano y su Medio‖ nos aproximaremos más al tema. Ensayaremos alguna definición para poder determinar qué se considera cuando nos referimos a Salud Ambiental y a Medio Ambiente. Es necesario reparar previamente en dos circunstancias, las cuales están imbricadas: 1º la multivocidad de los términos salud, medio y ambiente, 2º que la construcción del Área ―El Ser Humano y su Medio‖ convoca varias disciplinas como la Salud Pública, Biofísica, Fisiología, Biología, Psicología, Psiquiatría, Semiología, Anatomía, Histología, Antropología, Ética, Medicina Legal, Microbiología, etc. Por lo tanto las interpretaciones que cada espacio disciplinar realice de aquellos vocablos puede ser diferente e incluso generar ―tensiones”; pero, en definitiva es la forma de construir la ―interdisciplina‖. 3 El medio ambiente (del latín ambiens, -entis, ―que rodea‖) es todo lo que rodea al ser humano. De modo tal que desde una mirada de la ecología, por ejemplo, sería el conjunto de condiciones fisicoquímicas y biológicas que necesitan los organismos, incluido el ser humano, para vivir. En cambio, para las ciencias humanas, cuando se habla de medio ambiente se incluyen no sólo aquellos factores fisicoquímicos y biológicos que afectan a la vida y el desarrollo de la especie 3 Interdisciplina: un camino, que emplea las aportaciones de diferentes disciplinas científicas y de distintos tipos de saber, sin limitarse a ninguno de ellos, que lleva a un objetivo común. Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 6 humana, sino también otros aspectos que la caracterizan como loshistóricos, los culturales, los políticos, los científicos, los tecnológicos, entre otros. Se denomina ―Ambiente‖ al conjunto de condiciones que los seres humanos, organizados socialmente, necesitan para vivir. Es el escenario donde la sociedad y la naturaleza se relacionan. Así, la salud ambiental “comprende aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales físicos, químicos, biológicos, sociales y psicosociales. También se refiere a la teoría y práctica de evaluación, corrección, control y prevención de los factores ambientales que pueden afectar de forma adversa la salud de la presente y futuras generaciones” OMS (Sofía, Bulgaria 1993). Los niños y el ambiente Todos los niños tienen derecho a crecer en un ambiente saludable, esto es, a vivir, estudiar y jugar en lugares sanos. Promover este entorno para los niños es mejorar sustancialmente su calidad de vida y conformar un mundo más seguro y saludable, reducir las enfermedades y evitar la muerte. Para ello, su mundo personal se limita a su hogar, su escuela, su calle, las zonas de juego y los hogares de sus parientes próximos. Sin embargo, estos espacios –que deberían ser los más seguros– pueden exponerlos desde el nacimiento, a diversos riesgos como: la carencia de agua en el domicilio, el agua y el aire contaminados, la falta de un sistema adecuado de eliminación de excretas, la presencia de vectores de enfermedades (insectos) y diversos productos químicos. Todos estos factores representan riesgos para la salud que afectan desproporcionadamente a los niños. Sumados a estos riesgos, los expertos señalan que los niños también son los más vulnerables a los llamados ―riesgos modernos‖ como resultado del uso indebido de sustancias químicas (como las utilizadas en los juguetes o en productos de uso doméstico), la evacuación inadecuada de desechos tóxicos, el ruido y la contaminación industrial. Debemos reflexionar, por otra parte, que el trabajo infantil (como se vio en el Área ―Trabajo y Tiempo Libre‖) ha crecido dramáticamente en las últimas dos décadas. En la Argentina, por ejemplo, se calcula que hay 500.000 trabajadores infantiles (menores de 15 años). Al empezar a trabajar precozmente, los niños están expuestos a los mismos riesgos ambientales que los adultos en su lugar de trabajo, con la diferencia de que son más vulnerables, porque sus cuerpos y sus sistemas inmunes están todavía en desarrollo; especialmente la exposición a químicos y a tóxicos de las industrias puede resultar muy grave para su salud. A lo anterior se agrega que el trabajo infantil es sobreexplotado dentro del sector informal. Deben cumplir jornadas de trabajo más largas y arduas, y además debe sumarse el hecho de que la gran mayoría de los niños trabajadores no van a la escuela o la abandonan en forma temprana. ―Preparemos el futuro de la vida, ambientes saludables para los niños‖ es el lema elegido para el Día Mundial de la Salud para el año 2003, que advierte sobre la urgente necesidad de crear ambientes libres de tóxicos, seguros y sanos para que los más pequeños puedan crecer y desarrollarse en plenitud. El interés que intenta despertar la OPS/OMS en pos del cuidado del medio ambiente – término que, en este caso, no sólo comprende a los espacios abiertos, sino también a aquellos cerrados, como el hogar o la escuela– no es caprichoso. Sus estadísticas revelan una triste realidad: más de cinco millones de niños menores de 14 años mueren cada año debido a enfermedades relacionadas con el entorno en el que viven, estudian o juegan. Existe un amplio abanico de soluciones contra las amenazas ambientales para la salud de los niños. La mayoría de las intervenciones se centran en el terreno de las políticas, la educación, la sensibilización, el desarrollo de tecnologías y los cambios de comportamiento. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 7 La promoción de la Salud se presenta como una de las estrategias más importantes para enfrentar los múltiples problemas de salud que afectan a los niños y su entorno. Surge como una revalorización de lo social y como recurso para ser movilizado en el enfrentamiento de las diversas problemáticas. Se explicitó en la II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública 4 que la promoción de la salud es una de las respuestas emanadas del sector salud que por su amplitud explicativa y de intervención, es la que más lo aproxima y articula con los movimientos que ganan relieve a fines de los noventa: el desarrollo humano sostenible, el movimiento ecológico, el derecho a la ciudad y a la morada y el feminismo entre otros movimientos e ideas contemporáneas. Es decir que para abordar las amenazas ambientales se requiere un enfoque concertado y coordinado, en el que participen personas de muchos sectores diferentes (por. ejemplo, salud, educación, vivienda, energía, agua y planificación); trabajando juntos las instancias normativas, los funcionarios públicos y los miembros de la comunidad como padres, profesores y trabajadores sanitarios. La Dra. Mirta Roses Periago, (Médica pediátrica de nacionalidad argentina) Directora de la OPS (Organización Panamericana de la Salud), destacó, además del compromiso de los adultos, la importancia de que los mismos niños se transformen en ―centinelas de la salud‖, agentes de cambio para que se respete el derecho que tienen a vivir en un mundo libre de peligros ambientales. 4 II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. División de Desarrollo de Sistema y Servicios de Salud. OPS/OMS. Mayo 1999. Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 8 EPIDEMIOLOGÍA: ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS. ESTRATEGIA DESCRIPTIVA Prof. Mónica M. Liborio. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. a ciencia, bajo condiciones sociales que faciliten su desarrollo, contribuye a dar respuestas a los problemas que la propia sociedad identifica. Por lo tanto, la ciencia produce efectos y progresa dependiendo de las circunstancias del contexto. Se requiere -entonces- de una evaluación periódica de la investigación para conocer hacia dónde va; a quiénes sirve; qué sectores de la sociedad se benefician con los conocimientos aportados, entre otras preguntas. Toda investigación -y la investigación médica en particular- se desenvuelve entre las distintas fuerzas e intereses sociales que la condicionan, aún aquellas abocadas a los problemas más especializados. Es por ello que el investigador, conozca o no las circunstancias que lo determinan, en su producción adopta una postura ante dichos intereses 1. Sería necesario revisar, entonces, el papel que cumple la investigación médica en la Argentina. Fundamentalmente si está planteada desde el punto de vista de las necesidades del país y cuál es el rol que ocupan las investigaciones con enfoque epidemiológico. Cabe destacar que pese a los avances científicos, existe una distribución desigual en la utilización de dichos conocimientos así como también se observa la inequidad y la desigualdad sociales. Los estudios epidemiológicos intentan mostrar esta realidad y es crucial para la epidemiología, actualmente, dar cuenta de estos procesos de inequidad social expresados también por un desigual comportamiento de las poblaciones frente a la salud, la enfermedad y la atención. En definitiva, hay que preguntarse acerca de cuál es el enfoque conceptual, más profundo y complejo que operapara asignar jerarquía a los problemas, o dicho de otra manera, cuál es el paradigma imperante. Un problema estratégico es decidir qué importancia o prioridad debe otorgarse al desarrollo de investigaciones epidemiológicas o médico-sociales que profundizan los determinantes colectivos de la salud-enfermedad y de los servicios de salud. El método para cualquier disciplina significa un modo de razonamiento, y el proceso de la investigación científica es un ―proceso complejo y de carácter orgánico en el cual el desarrollo de cualquiera de sus partes está inmediatamente condicionado y es condicionante del desarrollo de las partes restantes‖. Aunque posee una amplia gama de sentidos, puede ser considerado como ―cierta operación que se realiza con determinada secuencia con el fin de garantizar el éxito de la producción de algo‖. Ahora bien: la ―investigación es la transformación controlada o dirigida de una situación indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y relaciones constitutivas que convierte a los elementos de la situación original en un todo unificado‖. Se supone que se quieren conocer los problemas que plantea un cambio de hábitat en los sujetos. De esta forma se analizarían las ―partes del problema‖ tratando de construir un proceso que permita ―conocer‖ - ―explicar‖ las transformaciones de los modos de vida a través de efectuar diferentes relaciones 2 . Cabe destacar que la Epidemiología, como otras ciencias, constituye una interrelación entre las teorías, los métodos y las transposiciones a partir de otros campos de estudio y se ve influenciada por las fuerzas sociales de la época. Es por ello que los epidemiólogos, desde el siglo XIX, investigaron los efectos del ambiente para comprender los problemas de salud pública. La interrelación de los fenómenos que se dan en los sistemas ecológicos plantean ―problemas de investigación‖ que los epidemiólogos deben investigar a través de la experimentación o de la observación. La observación La observación es un procedimiento básico que implica la distinción de hechos tales como procesos o conjuntos de procesos o sucesos. 1 2 Cabe destacar que en esta ficha se introduce el concepto de “método o métodos de investigación”. En otra oportunidad –del proceso de enseñanza aprendizaje– se profundizarán –complejizarán– estos conceptos para reemplazarlos por “proceso de investigación”. L Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 9 Un acontecimiento es cualquier hecho que tiene lugar en un espacio y tiempo determinados que se considera, de acuerdo al problema y a las hipótesis planteadas en una unidad de análisis 3 . Puede caracterizarse por ser puntual o instantáneo. Los procesos son la suma o secuencia ordenada de estos acontecimientos. La observación es una percepción ―intencionada e ilustrada‖. Se la califica como intencionada o deliberada porque se efectúa con un objetivo determinado e ilustrada porque va guiada por un marco teórico y las condiciones que imperan en el problema y las hipótesis. Esta estrategia es ampliamente utilizada en la clínica médica, en la epidemiología, en la biología, etc. Una de las estrategias que surge principalmente de la epidemiología y donde se utiliza la observación es la Estrategia Descriptiva. Estrategia Descriptiva La Estrategia Descriptiva tiene por objetivo observar, describir e interpretar minuciosamente un hecho o fenómeno tal como lo que es. Un ejemplo de una indagación descriptiva a nivel individual es la historia clínica que se efectúa a un paciente, obteniendo información desde su nacimiento hasta el momento de la consulta. En epidemiología, la Estrategia Descriptiva muestra características de los grupos sociales, comunidades, especialmente en cuanto a cantidad y distribución de los procesos de salud- enfermedad- atención en base a particularidades como edad, sexo, grupo étnico, clase social, ocupación, estado civil, calidad de vida, condiciones de vida, etc. Se puede lograr a través del análisis de: - las personas - el lugar y - el tiempo. En cuanto a las variables a tener en cuenta de las personas son, por ejemplo, la edad, ocupación, sexo, grupos étnicos, susceptibilidad genética (aspectos genéticos, etc.), estado fisiológico, clase social, historia familiar, estado civil, representaciones, prácticas sociales, etc. En la actualidad, en lugar de describir a las personas se introduce el concepto de “sujeto”. Es decir, se comprende que los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de investigación. Por ejemplo si se le pregunta a un sujeto ―¿cuál es su fuente de agua para beber?‖, cuando éste realiza su respuesta también piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, se preguntará si la de él será buena, etc. La variable ―clase social‖ puede ser analizada desde diversas perspectivas tales como inserción en la estructura productiva, nivel de instrucción, ingresos, vivienda (su construcción, su pertenencia, número de cuartos, etc.). Cabe destacar que estas definiciones siempre se hallan en un total acuerdo con el Marco teórico seleccionado. Cuando se analiza el lugar, interesa estudiar el área geográfica, la ciudad, o aspectos relacionados al micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua potable, de red cloacal, obtención de alimentos, etc. También en este aspecto se remite a una categoría más amplia como “espacio” 4 . El concepto de ambiente parte desde Hipócrates, entendiéndolo como un elemento de interés para describir los fenómenos. Pero este tenía más una comprensión de naturaleza biológica o natural como el clima, la vegetación, la latitud, la topografía, entre otras variables a las que se agregó más tarde la polución ambiental, las radiaciones, la intensidad del campo electromagnético, etc. La categoría de espacio incorpora no sólo las transformaciones naturales sino las sociales con una visión de la totalidad y de la complejidad, comprendiendo entonces al proceso de organización y de las necesidades económicas, entendiendo al ―espacio urbano‖ como un proceso de organización y reorganización histórica, integrando también las relaciones sociales. 3 Unidad de análisis: es el objeto o sujeto de estudio. Una investigación puede requerir varias unidades de análisis. 4 Espacio: producto social históricamente construido. Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 10 En relación al tiempo conviene conocer si determinados procesos han acaecido en un tiempo limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anuales (estacionales), cada 3 o 5 años, (seculares) etc. Es importante establecer además relaciones entre el espacio y el tiempo a fin de describir los comportamientos en su expresión témporo-espacial. Es decir, indagar si existe un exceso de eventos próximos en un tiempo o en un espacio. Esta estrategia posibilita resumir en forma sistemática los datos básicos del proceso de salud, enfermedad y atención y permite: a) una valoración de las tendencias en salud. b) proporcionar la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud. c) identificar problemas para establecer diferentes estrategias de promoción de la salud. Estos estudios descriptivos también incluyen observaciones hechas durante un determinado período y pueden denominarse ―transversales‖ o ―longitudinales‖. Los primeros, pueden ser utilizados para conocer cuántas ciudades poseen una red de agua segura, y los segundosse utilizan para indagar acerca de la aparición y frecuencia de determinados procesos que deben ser atendidos por procesos de promoción de la salud: estimar la magnitud o el aumento de embarazos no deseados. Por ejemplo, es importante destacar que esta estrategia descriptiva no se limita a una simple recolección de datos, sino que supone además un elemento interpretativo del significado e importancia de lo que se describe. Con frecuencia se interpreta que esta estrategia posee un nivel bajo de abstracción haciendo notar su importancia menor o expresando que es una estrategia que no posee hipótesis, pero se comete un gran error en el sentido de que en primer lugar todo proceso de investigación está guiado al menos por una pregunta y que a su vez permite el surgimiento de otras preguntas que pueden ser analizadas a través de otras estrategias que propone la Epidemiología. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRAMSON J.H.: “Survey methods in community medicine. An introduction to epIdemiological and evaluative studies”. Churchill Livingstone, New York, 1984. DA SILVA L.J.: ―O conceito de espaço na epidemiologia das doenças infecciosas” Cad Saúde Publica 13 (4), 1997. BREILH J.: “Perspectivas de la investigación médica: ¿Promesa o frustración?” Cuadernos Médicos Sociales - 40: 53, 1987. SETELLMAN S.: “Technology for epidemiology: Servant, not substitute. The epidemiology Monitor” Citado por BREILH J. en (1) - Cuadernos Médico Sociales - 40: 53, 1987. BREILH J.: “Epidemiología: Economía, Medicina y Política” 3ª edición. Ed. Fontamara, México, 1986. SAMAJA J.: “La combinación de métodos: Pasos para una comprensión dialéctica del trabajo interdisciplinario” Educ. Med. Salud 26 (1): 4, 1992. SUSSER M.: “Conceptos y estrategias en epidemiología”. Fondo de la Cultura Económica, México, 1991. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 11 PROMOCIÓN, ATENCIÓN PRIMARIA Y CIUDADES SALUDABLES Prof. Tit. Mónica M. Liborio. Prof. Adj. Eduardo Rondelli. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. a APS fue la estrategia proclamada en 1978 como vía primordial para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. Sin embargo, al analizar el contexto de los países en 1997, la OMS renueva la iniciativa como ―Salud para todos en el siglo XXI‖. No sólo reanuda el compromiso de la antigua meta proclamada en Alma Ata sino que preconiza un proceso de cambio basado en las experiencias de esos años. Esta meta se renueva entonces con el objetivo de lograr la salud para todos de forma equitativa, procurando que las naciones establezcan un sistema universal de valores e incorporen la salud como parte central del proceso de desarrollo y mantengan sistemas de salud sostenibles. Decir que exista un sistema universal de valores implica que se promueva una conciencia ética de la salud en el mundo y se la reconozca como un derecho. En segundo término, incorporar a la salud como parte central del proceso de desarrollo supone garantizar desde el Estado políticas de desarrollo que no entrañen perjuicios en la salud de las comunidades y tomar al desarrollo humano como un arma para luchar contra la pobreza 1 . Por último, sistemas sostenibles / estables significarían sistemas capaces de atender la salud y a las necesidades sociales, que sean sensibles a los cambios demográficos, económicos, epidemiológicos, etc. La sostenibilidad de las políticas públicas saludables se garantiza por el compromiso que los gobernantes deben asumir para respetarlas y a su vez por el necesario respaldo comunitario por las medidas emanadas de las autoridades. Las ciudades - municipios - saludables tienen por objetivo el mejoramiento de las áreas verdes, la conservación del medio ambiente, el manejo adecuado de la basura y, con relación a los aspectos culturales la conservación de las tradiciones y el orgullo hacia las tradiciones indígenas. De esta forma surge el concepto de ―entorno saludable‖, aunque su definición operativa aún se encuentre en construcción; pero puede decirse que el concepto involucra a los grupos poblacionales en espacios específicos transitando hacia el logro de la equidad en salud. De esta forma, los espacios saludables son escenarios locales donde las condiciones de vida y el proceso de salud, enfermedad y atención son más favorables en términos de oportunidades, para el desarrollo individual y colectivo de los grupos que integran la sociedad 2 . Es esencial decir que para el logro de estos ―espacios saludables‖ se requiere de la promoción en su perspectiva de participación y empoderamiento necesarios para la obtención de la autonomía personal y colectiva, y de la capacidad de tomar decisiones informadas respecto a su propia salud, la de sus familiares y de la comunidad 3 . El concepto de ―ciudades saludables‖ tiene varias interpretaciones, según el autor. Por ejemplo, una ciudad saludable es aquella que está continuamente creando y mejorando los ambientes físicos y sociales, y expandiendo los recursos comunitarios que habilitan a la gente para apoyarse mutuamente en el desempeño de todas las funciones de la vida y para desarrollar el máximo potencial. (Hancock y Duhl, 1986). El concepto de ―ciudades saludables‖ implica romper barreras, trabajar intersectorialmente. Es decir, trabajar entre las organizaciones locales y nacionales, entre proveedores y usuarios, entre los investigadores académicos con interés en salud, la provisión de servicios y los problemas sociales de los hombres y las mujeres. (Davies y Nelly, 1993). El proyecto de ciudades saludables debe ser entendido dentro del contexto de la promoción de la salud. Es un proceso, es un programa político que se refiere al cambio de las relaciones de poder con respecto a la salud, la enfermedad y la atención. De esta forma la ciudad puede ser vista 1 El tema se ha introducido en el área de Sexualidad, Género y Reproducción y será retomado en la Unidad Nº 4 de esta área. 2 OPS- 1996. 3 Recuperar las fichas del Área “Sexualidad, Género y Reproducción” para brindar mayor sentido a este párrafo. L Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 12 ―como un organismo vivo complejo‖ que mejora sus ambientes y expande sus recursos para que la gente pueda alcanzar su máximo potencial. (OMS, 1992). Es por ello que las ciudades toman como prioridad, para su trabajo en conjunto, lograr la ―ausencia de las desigualdades e inequidades sociales intra ciudades‖ Ahora bien, la concepción de Atención Primaria Ambiental, es decir una APS dirigida al ambiente, incorpora en su objetivo el desarrollo de producción de las comunidades mediante la adaptación e innovación tecnológica y la organización social. Es decir, se reemplaza el criterio clásico de desarrollo por el de productividad como una forma para alcanzar una mejor calidad de vida de las poblaciones. De esta forma, el crecimiento económico deberá ser redistribuido de manera equitativa y desde una perspectiva geográfica y social. En suma, esta estrategia supone un proceso por el cual grupos de personas – comunidades – se organizan para aplicar conocimiento y pericia técnica a fin de proteger sus recursos y el ambiente natural y encontrar respuestas para sus necesidades básicas de supervivencia. La OPS define la APS ambiental como una estrategia básicamente preventiva y participativa que reconoce el derecho humano a vivir en un ambiente saludable y agradable, a informarse de los riesgos que el ambiente plantea para su salud, el bienestar y la supervivencia.A partir de esta estrategia se promueve la construcción de comunas sostenibles, se vigoriza la capacidad de gestión ambiental en el marco de municipalidades – nivel local – donde se debe asignar prioridad a los problemas de salud del ambiente. Por otra parte, UNICEF plantea que la APS ambiental proporciona un marco para enfocar el desarrollo basado en la comunidad a fin de lograr una vida sostenible. Se fundamenta en las necesidades humanas básicas, en potenciar a las personas y las comunidades y en utilizar una óptica sostenible de los recursos de la comunidad y de los alrededores. Se basa en valores como la equidad, la participación, la eficiencia y la integración a la APS 4 . En América Latina, estas políticas implican combatir la contaminación industrial, establecer servicios de APS, abastecer a las zonas carentes de agua segura, estabilizar las zonas de producción ganadera, atender a las repercusiones de los cambios mundiales en la agricultura, la pesca, establecer proyectos que aseguren los parques ecológicos, la arborización y la limpieza, recuperar los desechos como fuente de trabajo para mujeres y usar la recolección de basura para crear empleo. La promoción del desarrollo constituye una parte importante. Para el logro de esta meta con equidad también puede concebirse como una estrategia de atención primaria a la sociedad. Lo ideal sería integrar las tres estrategias de APS: la del ser humano, la del ambiente y la de la sociedad. Referencias Bibliográficas MOHITO WRIGHT: “Atención Primaria ambiental para el siglo XXI” Rev Panam Salud Pública 4 (4): 290 -296, 1998. RESTREPO H.E., MÁLAGA H.: “Promoción de la Salud: Cómo construir vida saludable”. Editorial Médica Panamericana, Colombia, 2001. 4 Se ampliará la idea de desarrollo sostenible en las próximas unidades. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 13 Modelo de homeostasis de la glucosa en sangre (glucemia) Tomado de J.P. Felber (1978) y modificado SISTEMAS CIBERNÉTICOS Susana Calderari, R. Di Masso, Stella Maris Martínez, María Cristina Tarrés. Cátedra de Biología. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Introducción os animales cuya temperatura corporal varía con la del ambiente (poiquilotermos) están en una estrecha relación de dependencia con el mismo. Un reptil, por ejemplo, debe permanecer largo rato bajo los rayos solares para que su metabolismo se active. Cuando la temperatura del medio baja, el metabolismo también lo hace y por lo tanto la actividad del animal disminuye. Por el contrario las aves y los mamíferos (homeotermos) han adquirido la capacidad de controlar su propia temperatura independientemente de las oscilaciones ambientales. El éxito de los primeros mamíferos, pequeños e inermes, se debió en gran parte a este progreso evolutivo que les permitió preservar su actividad física liberándose de las variaciones del entorno. Este proceso llamado termorregulación ya fue mencionado a nivel humano. En el siglo pasado Claudio Bernard descubrió la gran estabilidad de la temperatura corporal de los animales superiores y la extraordinaria constancia con que los organismos, rodeados de ambientes variables, mantenían su medio interno (ambiente líquido que rodea a las células en los organismos pluricelulares) y postuló que dicha constancia era la condición para la vida libre. Sin embargo esta constancia no debe ser considerada inmovilidad o fijeza rígida sino una situación de equilibrio dinámico a la que W. Cannon llamó homeostasis. Concepto: Homeostasis (―homeo‖: similar y ―stasis‖: estable) es la propiedad de los seres vivos de estabilizarse a sí mismos y resistir a los cambios. Existen mecanismos inventados por el hombre que imitan esta propiedad de la vida. Para ellos se reserva el nombre de servomecanismos. Sabemos que los seres vivos son sistemas abiertos, es decir que procesan entradas y producen salidas. Ahora se completa este concepto señalando que, además, tienen la propiedad de la homeostasis, es decir de autorregularse y autoconservarse. También sabemos que existen distintos niveles de organización de los sistemas biológicos. El nivel estudiado por Claudio Bernard y retomado por Cannon es el de los órganos y su homeostasis es la fisiológica, que regula el funcionamiento de los distintos órganos (subsistemas) de cada individuo. Los niveles normales de glucosa en sangre entre 80-100mg/100ml. Cuando por efecto de un ayuno prolongado disminuye la glucemia (70-80mg/100ml) distintos órganos liberan hormonas tales como glucagón, catecolaminas, etc., cuya finalidad es evitar la hipoglucemia fundamentalmente mediante la liberación a la sangre de la glucosa almacenada en el hígado. A su vez inhibe la secreción pancreática de insulina, hormona cuya acción es facilitar la entrada de glucosa sanguínea a las células. Todo esto determina que la glucemia aumente. Cuando se produce la ingestión de alimentos los niveles de glucosa en sangre ascienden (110-120mg/100ml) se estimula la secreción de insulina y ésta facilita la entrada de glucosa al interior de la célula y por consiguiente el descenso de su concentración sanguínea. Las secreciones hormonales en ayunas (antes de las comidas) y en fase postprandial (después de las comidas) se observan en la figura siguiente. Material seleccionado de Edición 1995. L Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 14 La homeostasis se cumple para cada variable que es autorregulada (en el ejemplo anterior la glucemia) y en todos los niveles de organización de los sistemas biológicos, desde el molecular hasta los ecosistemas. Cuando se estudie a las poblaciones y sus propiedades, se describirá de qué modo el crecimiento poblacional se mantiene en equilibrio dinámico a través de complejos procesos de regulación. Ejemplo Además de los genes estructurales que dirigen la síntesis proteica, existen genes que regulan el funcionamiento de los primeros que están bajo su dependencia. Los genes reguladores controlarían, activando e inactivando a los estructurales, el aparato metabólico celular que, a su vez, determina el crecimiento, la diferenciación y la multiplicación celular de modo de asegurar la coherencia funcional. Por lo que hasta ahora se ha averiguado, el mecanismo funciona a nivel molecular, asegura la homeostasis celular y la transforma en una unidad funcional (a su vez en los organismos pluricelulares la regulación se completa con sistemas que aseguran la coordinación entre células, tejidos y órganos). Si por efecto de una mutación o de la entrada de ciertos virus a las células, los genes reguladores cesan de transmitir e interpretar cabalmente las señales químicas, el mecanismo de autocontrol falla y el metabolismo celular se altera radicalmente. Parece que en ciertas ocasiones sería suficiente una mutación puntual (el cambio de una sola base) para que se rompa la homeostasis y la célula comience a crecer y proliferar, veloz y desordenadamente, formando grandes acúmulos celulares llamados tumores. Esta sería en principio en forma muy esquemática la base molecular del cáncer. ¿Cómo se cumple la homeostasis? Los seres vivos son sistemas abiertos (procesan entradas y producen salidas) y además se autorregulan porque incluyen sistemas cibernéticos (del griego: timonel). Concepto: Un sistema cibernético es aquel en que las salidas actúan sobre las entradas y las modulan.Para comprender el funcionamiento de los sistemas cibernéticos se describirá el de una máquina: el calentador-termostato. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 15 Si el calentador no tiene adicionado un termostato recibe electricidad y emite calor de forma tal que cuanto mayor es la entrada mayor es a su vez la salida y a la inversa comportándose como un sistema abierto. Si se adiciona un termostato, éste es accionado por el nivel de la salida de calor. Cuando dicha salida alcanza un valor prefijado llamado punto de partida, el termostato interrumpe la entrada de electricidad con lo que la salida de calor disminuye hasta un nivel tal en que el termostato deja de actuar y nuevamente permite que entre electricidad. Concepto: Se denomina retroalimentación a la propiedad de los sistemas cibernéticos (vivos o mecánicos) por la cual las consecuencias de la acción de un sistema (salida) son transmitidas de vuelta al sistema como parte de su entrada, influyendo, por ello, en su salida subsiguiente. Existen dos tipos de retroalimentación: la negativa y la positiva. Retroalimentación negativa En el ejemplo del calentador-termostato se ha descripto una retroalimentación negativa. Su objeto es eliminar la desviación entre lo que se ha alcanzado en relación con lo que se quería alcanzar. Siguiendo el ejemplo del calentador-termostato, supóngase que se desea mantener una salida de calor suficiente para mantener la temperatura de un baño de agua de 37º C. El objeto de la retroalimentación negativa es reducir las diferencias entre la temperatura del agua en cada momento (mayor o menor de 37º C) y el punto de partida 37º C. A este mecanismo se lo denomina retroalimentación negativa porque tiende a mantener la constancia de la variable al detener e invertir una tendencia o movimiento de separación del punto de partida. Este valor se define para cada variable autorregulada y se denomina también valor óptimo. Es importante resaltar que en los seres vivos el concepto de constancia del valor óptimo no significa que la variable en cuestión no pueda tomar distintos valores de individuo a individuo y aun dentro del mismo individuo sino que el sistema siempre tiende a mantener el mejor valor para cada individuo en cada situación. Se volverá a insistir más adelante en este concepto de óptimo dinámico. Modelo de sistema cibernético donde se indica el mecanismo de retroalimentación negativa El modelo de la figura se denomina diagrama en ocho y permite representar cualquier sistema cibernético simple con retroalimentación negativa. Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 16 A modo de ejemplo, en la página anterior, el diagrama en ocho representa la retroalimentación negativa del calentador-termostato. Ejercitación 1. Retome los datos respecto de la homeostasis de la glucosa descripta al iniciarse el tema y represente mediante un diagrama en ocho la retroalimentación negativa. 2. La retroalimentación negativa está presente en todo sistema cibernético y sus mecanismos son extraordinariamente complejos y eficaces en los seres vivos (regulación refleja de la presión arterial, niveles hormonales en sangre, densidad poblacional, etc.). El mecanismo de control encargado de regular los valores de la presión arterial es un ejemplo típico de un sistema homeostático. El mecanismo efector es doble ya que el aumento tanto del volumen minuto cardíaco (volumen de sangre que bombea el corazón en un minuto) como de la resistencia periférica (resistencia que opone el circuito vascular al flujo sanguíneo) determinan mayor presión arterial y a la inversa. Las variaciones de la presión arterial actúan sobre los presorreceptores, estructuras especialmente sensibles a dichos cambios, que, a su vez, envían señales a distintos centros nerviosos del tallo cerebral. Desde estos centros se generan impulsos eferentes que permiten corregir las fluctuaciones de la presión arterial mediante la inhibición del sistema simpático que actúa sobre el corazón y los vasos sanguíneos periféricos con lo que la presión desciende. Por el contrario, si la presión disminuye, baja también el tono vagal y se produce una desinhibición simpática (por mediación de los mismos centros del tallo cerebral) y la presión asciende. a. Represente mediante un diagrama en ocho el mecanismo homeostático de retroalimentación negativa de la presión arterial. Retroalimentación positiva Es la propiedad de las salidas de actuar sobre las entradas pero, a diferencia de la negativa, tendiendo a acentuar la desviación desde el punto de partida. El proceso entra en un círculo vicioso con un alejamiento progresivo del valor óptimo, que puede ser irreversible. Un proceso de retroalimentación positivo es el de reacción en cadena de la física nuclear, donde las partículas atómicas liberadas activan a nuevos átomos. Por su misma naturaleza los ejemplos de retroalimentación positiva son difíciles de ver en los seres vivos en condiciones normales e implican, en general, una situación patológica que puede llevar a la muerte. Por ejemplo, si el corazón empieza a fallar, la cantidad de sangre bombeada será menor, habrá descenso de la presión arterial y se reducirá el suministro de sangre al corazón. Esto lo debilitará más aún y llevará a una nueva disminución en la cantidad de sangre bombeada y así sucesivamente. Sin embargo la retroalimentación positiva puede formar parte de un proceso normal que se mantiene dentro de ciertos límites por acción de otros controles. Ejemplo: La coagulación de la sangre. La ruptura de un vaso sanguíneo origina una hemorragia que el organismo intenta controlar a través de varios mecanismos, entre ellos el de la coagulación. La misma se inicia por acción de diversos factores cuya liberación comienza, por ejemplo, en los tejidos lesionados y que culmina con la formación de una malla de fibrina en el sitio de rotura vascular. Si se extrae sangre y se la coloca en un tubo se observa que se produce un proceso de coagulación masiva en la que intervienen, a su vez, distintos factores a través de un mecanismo de retroalimentación positiva. En condiciones fisiológicas y debido a la presencia de principios anticoagulantes se evita, por una parte, que la coagulación ocurra espontáneamente sin daño en los tejidos y, además, que se produzca en forma masiva. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 17 Modelo de diagrama en ocho donde se representan los siguientes elementos: Puntos de partida, retroalimentación negativa, retroalimentación positiva y plano homeostático. Placa o plano homeostático La retroalimentación positiva sólo aparece cuando se han rebasado ciertos límites que definen la placa o plano homeostático. Concepto: Placa o plano homeostático es el área dentro de cuyos límites actúa la retroalimentación negativa para volver al punto de partida. La placa homeostática varía de individuo a individuo y también dentro de cada individuo respecto del valor óptimo de la variable (como ya se señaló el término "constancia" hace referencia a mantener siempre el mejor valor). Los límites de la variación dependen, además, de la misma variable. Algunas, como el pH, admiten oscilaciones muy pequeñas (7,35 a 7,47 en sangre capilar). La glucemia, en cambio varía normalmente entre 70 y 120 mg/100ml. En resumen: En losseres vivos los valores óptimos de sus variables fluctúan a través del tiempo pero dentro de ciertos límites. Dichas variaciones resultan de la necesidad de adaptarse constantemente a las modificaciones de su entorno. Ejercitación 1. Como se indicó anteriormente, la liberación de insulina por el páncreas es una respuesta sencilla a las fluctuaciones del nivel de glucosa sanguínea y es de importancia capital en la homeostasis de la glucemia, ya que es la única hormona con propiedades hipoglucemiantes. La Diabetes Mellitus o diabetes sacarina es una enfermedad que se caracteriza por la elevación de la glucemia. Constituye uno de los grandes problemas de salud a nivel mundial. Los diabéticos representan cerca del 2% de la población del planeta. Esta proporción asciende al 10% en países con elevada ingestión calórica. Se trata de un trastorno crónico de la secreción y/o utilización de insulina causado por anomalías congénitas y/o adquiridas. La administración de insulina es indispensable en todos los casos en que la adecuación de la dieta y el uso de otros medicamentos antidiabéticos no bastan para regular la glucemia. Sin embargo el control de la enfermedad no puede reducirse a la mera inyección de insulina, porque la inyección de ésta en cantidades excesivas produce hipoglucemia que puede acarrear un shock insulínico mortal. Por Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 18 otra parte, la falta de tratamiento lleva al individuo diabético a múltiples complicaciones que disminuyen la expectativa de vida del paciente. a. Modifique el modelo en ocho que representa la homeostasis de la glucemia para que represente el caso de un individuo diabético. Respuesta b. Indique en el mismo las consecuencias de: 1) administrar una dosis excesiva de insulina. 2) falta de tratamiento. c. ¿Qué constituyen las modificaciones efectuadas? Son predicciones que el conocimiento del modelo permite efectuar. 2. Cuando la concentración sanguínea de calcio (calcemia) desciende por debajo de su valor normal (9-10mg/100) las glándulas paratiroideas secretan a la sangre la hormona paratiroidea o parathormona. Esta hormona estimula la liberación de calcio a partir del hueso, estimula indirectamente su absorción intestinal, actúa sobre el riñón estimulando la resorción o recuperación del calcio urinario y la excreción de fosfato (que se libera de los huesos en forma simultánea con el calcio). Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 19 El mantener constante la concentración sanguínea de calcio es necesario para las contracciones cardíacas y musculares y para el normal funcionamiento de los nervios. Cuando aumenta su nivel en sangre la glándula tiroidea secreta a la sangre una segunda hormona, la calcitonina, que induce la fijación ósea de calcio e inhibe su pasaje desde el riñón hacia la sangre. El déficit de calcio produce espasmos y tetania. a. Diagrame un modelo que resuma la información precedente. b.Identifique sus componentes. c. Haga uso del mismo para efectuar predicciones. 3. La glándula tiroides produce la hormona tiroidea (T4). La tiroides está bajo control de la hipófisis a través de la hormona tirotropa (TSH). La T4 en sangre inhibe, a su vez, la secreción de TSH. Como la T4 es utilizada de continuo, por los tejidos, hay una secreción regular de la glándula tiroides. Un incremento en la utilización de la misma por parte de los tejidos produce una disminución en la inhibición de la T4 sobre la hipófisis y una consiguiente mayor liberación de TSH para estimular la tiroides y restablecer los niveles sanguíneos de T4. a. Diagrame un modelo que resuma la información precedente. b. Identifique los componentes que caracterizan a dicho sistema. c. Haga uso del mismo para efectuar predicciones. 4. En ciertas patologías la producción de T4 aumenta mucho escapando del control de la hipófisis y produciendo un estado patológico conocido como hipertiroidismo. Por el contrario, la hipofunción glandular tiroidea puede conducir, si es sostenida, a un estado patológico llamado hipotiroidismo más o menos grave según su intensidad y duración. a. Modifique el modelo diagramado en el punto 3.a. para que se ajuste al caso del individuo con hipotiroidismo y al del paciente con hipertiroidismo. b. ¿A qué puede conducir la falta de tratamiento en ambas patologías? Otra de las características de los sistemas autorregulados, y en especial de los complejos sistemas biológicos, es la simultaneidad de las múltiples acciones que desarrollan y la retroalimentación continua de múltiples efectos sobre múltiples causas. Existe, además, orden jerárquico en los controles, de tal manera que los niveles inferiores de organización afectan con sus salidas las entradas de los niveles superiores y a su vez los niveles superiores controlan a los inferiores. Ejemplo: Un examen más detallado del funcionamiento tiroideo revela otras vías de retroalimentación. La T4 inhibe indirectamente la secreción hipotalámica de un factor de liberación (TRF), que estimula a la hipófisis, con lo cual reduce, indirectamente, la secreción de TSH. Esta actúa, a su vez, sobre el hipotálamo para inhibir al TRF. Sobrepuestas a estas retroalimentaciones hormonales se hallan estímulos tales como los estados emocionales del individuo y la temperatura del medio ambiente. Modelo de orden jerárquico en la liberación hormonal Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 20 Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 21 PROPIEDADES DEL AGUA QUE FUNDAMENTAN SU ROL EN LAS FUNCIONES ESENCIALES DEL ORGANISMO Prof. Dra. Marta Rasia. Prof. Dra. Gladis Hernández. JTP. Bioq. Adriana Bollini. Cátedra de Física Biológica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Índice ¿Qué es el agua? EL AGUA EN LA NATURALEZA: ¿Cómo existe en la naturaleza? ¿Cómo es utilizada por los seres vivos? Ciclo del agua. Equilibrio hielo, agua, vapor El agua y los seres vivos La calidad del agua PROPIEDADES DEL AGUA Resumen. Referencias Bibliográficas. ué es el agua? Agua es el nombre común que se aplica al estado líquido del compuesto de hidrógeno y oxígeno: H2O. El átomo de oxígeno y los dos átomos de hidrógeno ocupan los vértices de un triángulo isósceles. Los electrones de la molécula se disponen de manera que se producen acumulaciones de cargas positivas y negativas dispuestas alternadamente en el espacio. Esta separación de cargas origina que la molécula constituya un dipolo eléctrico. Los átomos tienen unas nubes de electrones que los rodean; al formarse la molécula de agua, estas nubes engloban los tres átomos dando lugar a la forma caprichosa que se muestra en la figura. Este es el origen de enlace o puente de hidrógeno, responsable de las propiedades del agua. El carácter de polar hace que la molécula actúe en forma diferente a aquellas que no lo poseen. La disposición electrónica hace también que la molécula de agua pueda formar enlaces o puentes hidrógeno; enlace que se forma, en este caso, entre un grupo dador de protones y un grupo aceptor. El oxígeno actúa como dador (a lo largo de la línea O-H) o aceptor (a lo largo de uno de sus vértices negativos). Este enlace afecta profundamente las propiedades fisicoquímicasdel agua, y es la base de una serie de funciones esenciales para la vida. ¿Q Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 22 Los átomos de los extremos (los hidrógenos) interactúan fuertemente con las moléculas de agua vecinas. En su fase gaseosa las moléculas están muy separadas para sentir entre ellas un efecto muy importante; así, encontramos normalmente moléculas aisladas y ocasionalmente dos moléculas unidas, pero en la fase líquida y en la sólida estas interacciones son muy importantes. El Agua en la Naturaleza ¿Cómo existe en la naturaleza? ¿Cómo es utilizada por los seres vivos? Algunos experimentos para conocerla Primera experiencia Calentemos el agua y observemos con atención. El recipiente ideal es uno de vidrio (cuide que sea resistente al fuego) pues así se podrá observar el fenómeno por todos los lados. Al poco rato de puesta en el fuego, la masa cristalina del agua empieza a agitarse, debido a que las capas inferiores al calentarse se deslizan hacia arriba y dejan caer a las superiores, que son más frías y pesadas. El movimiento, de tipo circular, se llama ―convectivo‖ y sucede también en la atmósfera; es el origen de los espejismos. Más tarde empiezan a formarse burbujas, producto del desprendimiento de los gases disueltos en el agua (principalmente aire). El proceso se conoce como ―desgasificación‖. Y cuando entran en ebullición, las burbujas contienen agua que se ha evaporado en el interior del recipiente y forman borbotones. Si dejamos hervir el agua por un buen rato, ésta se enturbia, pues las sales que contiene disueltas se concentran en el líquido que queda. En resumen, el agua se mueve verticalmente por efecto del calentamiento, contiene gases disueltos, que son evidentes al desprenderse por causa del aumento de temperatura y también contiene sales (el agua pura no existe como tal en la naturaleza) que al hervir se concentran en el líquido, ya que el vapor está prácticamente libre de ellas. Esto último tiene gran importancia tecnológica, pues es una manera simple de obtener agua potable del agua de mar salada. Que el agua tiene movimientos convectivos y, sobre todo, que contiene oxígeno disuelto, es muy importante para la sustentación de la vida acuática. Segunda experiencia Juguemos con el hielo. Esta fase tiene interesantes propiedades. La más espectacular es que el líquido aumenta su volumen al congelarse. La prueba más sencilla es observar cómo el hielo desborda el nivel en una hielera (de las que hacen ―cubitos‖ en el refrigerador). El aumento de volumen es tan grande y la presión ejercida es tan intensa que una botella cerrada dejada en el congelador puede estallar (experimento peligroso y no recomendable). Al aumentar el volumen del agua congelada su densidad (relación masa/volumen) disminuye y por esto el hielo flota; si ello no sucediese, los lagos y estanques se congelarían del fondo a la superficie eliminando toda la vida acuática. En cambio, el hielo que se acumula en la superficie actúa como aislante de temperatura evitando que el agua de abajo se congele (Fig. 1). La presión ejercida por el hielo al expandirse puede romper un barco atrapado en los hielos del Ártico. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 23 Figura 1. Muestra que –en un medio ambiente a -10C- en primer lugar se enfría la capa superficial de agua y, dadas las diferentes densidades del sólido y el líquido, dicha capa permite la sobrevida de los peces. Figura 2. Cambio de volumen del agua conforme aumenta la temperatura La explicación de este comportamiento tiene que ver con la estructura cristalina del hielo (Fig. 3). Al congelarse, las moléculas de agua forman rápidamente estructuras ordenadas. A la presión atmosférica ordinaria, cuatro moléculas se asocian en la forma de un tetraedro, las que a su vez conforman una estructura de anillos hexagonales. Ésta, por cierto, es una estructura muy poco empacada (con muchos huecos); es por ello que el agua sólida es menos densa que el agua líquida y por eso el hielo flota en el agua ordinaria. Figura 3. El hielo tiene una estructura cristalina muy ordenada en donde cuatro moléculas de agua forman tetraedros que se unen entre sí. Las cavidades de esta estructura explican por qué la fase sólida es menos densa que la líquida. H2O líquido H2O sólido Estructura del agua en estado líquido y sólido Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 24 Ciclo del agua. Equilibrio, hielo, agua, vapor El agua existe en nuestro mundo en tres formas: sólida, líquida y gaseosa. Un elemento tan importante para la vida merece un nombre para cada presentación: el sólido es el ―hielo‖; el líquido es ―agua‖, así, nada más; y el gas es ―vapor‖, aunque de hecho no nos es desconocido que son lo mismo (químicamente la misma sustancia). El gas, al que llamamos comúnmente vapor, es una fase en donde las moléculas están muy distantes unas de otras. Prácticamente son ajenas a las interacciones moleculares y no existe orden. El sólido es la otra cara de la moneda: en él reina el orden. Los líquidos son estructuras intermedias entre el orden del sólido y el desorden total del gas. Si se calienta el sólido se derrite en un proceso llamado fusión, y llega a líquido. Normalmente el orden persiste tan sólo localmente, pero el agua es la gran excepción: su líquido tiene la mayor estructura de todas las sustancias normales. Las moléculas de agua se agrupan en estructuras bien definidas, normalmente hexagonales y sólo es posible una limitada agitación molecular. En la naturaleza existe un cambio continuo entre cada forma (o ―fase‖, como se le llama científicamente) del agua. Cuando llueve, el vapor se precipita en forma de líquido y cuando graniza el líquido, en su descenso a la Tierra, toma la fase sólida. Cuando nieva privan unas condiciones de humedad y de temperatura del aire tales que el vapor se precipita como sólido, en un proceso que los físicos llaman ―sublimación‖ (en este caso inversa, ya que la sublimación es el paso de gas a sólido sin pasar por la fase líquida intermedia). Por efecto del calor, el agua líquida se evapora. En la naturaleza este continuo cambio es llamado el ―ciclo hidrológico‖ Los seres vivos, las plantas y los animales, participan en el ciclo hidrológico global del planeta. El agua y los seres vivos Biológicamente, el agua es un elemento maravilloso y constituye un campo fascinante para investigar. En el agua se originó la vida y de ella sigue dependiendo. Muchos seres vivos moran inmersos en el agua; los que no, (el ser humano incluido) en su interior contienen agua en gran medida. El agua es el constituyente necesario de todas las células, animales y vegetales y la vida no puede existir en su ausencia ni siquiera por un período limitado. El contenido de agua es variable de un organismo a otro. En general los tejidos jóvenes tienen más agua y se va perdiendo en los procesos de envejecimiento. Es el agua la que da la turgencia a las células. En el hombre adulto el contenido promedio del agua de su organismo constituye un 70% de su peso. En los fluidos biológicos, tales como la saliva, plasma y jugos gástricos, el contenido de agua es hasta de 99.5%. Aproximadamente el 50% del contenido de agua en los organismos se encuentra en las células, 35% en el espacio extracelular, 5% en el plasma y el10% restante distribuido en otras estructuras. Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 25 La ingestión de agua y su generación interna en las reacciones químicas que constituyen el metabolismo se acopla con la pérdida del agua por la excreción, transpiración y pérdida de vapor por la respiración para dar lugar al ciclo hidrológico propio de los organismos. Este, a su vez, se acopla al ciclo hidrológico de la naturaleza. La calidad del agua El agua no se encuentra en la naturaleza en su forma químicamente pura, compuesta solamente por moléculas H2O, ésta sólo se da en el laboratorio. Puesto que disuelve ávidamente a la mayoría de los compuestos sólidos, líquidos o gaseosos, en su forma natural se encuentra normalmente impregnada de ellos. Esto en sí es bueno, pues es precisamente el oxígeno disuelto el que permite la vida acuática; los sólidos en solución modulan su actividad química y son aprovechados por los seres vivos. Es interesante hacer notar que el agua químicamente pura no es apropiada para la vida. Pero esta propiedad de disolver compuestos es, al mismo tiempo, la que provoca serios problemas de contaminación: los desechos domésticos o industriales incorporados a las masas de agua llegan a hacerla inadecuada y hasta peligrosa para la vida. Conocer los límites de impurezas que para cada uso pueden aceptarse y estudiar la manera de eliminarlas es una tarea de higiene extremadamente importante para conservar los recursos acuáticos. En medicina es importante conocer los peligros que se ocultan en el manejo descuidado del agua. Tomar conciencia del daño que podemos causar es también importante pues una vez contaminada, el costo de purificación del agua es muy alto. Pero no sólo nuestra vida; también nuestro estilo de vida depende de la disponibilidad de agua fresca en mayor medida de lo que nos gustaría admitir. Si por el motivo que fuera nuestras canillas dejaran de echar agua, nuestras rutinas domésticas se vendrían abajo, surgirían problemas sanitarios, las fábricas se detendrían y la agricultura estaría en apuros. En pocas palabras, todo el tejido social empezaría a deshacerse. El problema surge porque con el crecimiento de la población mundial y la industrialización, la demanda de agua crece; en un futuro próximo varias naciones padecerán escasez. El agua es uno de los problemas más urgentes de la humanidad. El consecuente problema de las aguas residuales es de magnitud comparable. Guía de Aprendizaje – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 26 Propiedades del Agua El agua es el principal componente de nuestro organismo (60 – 70% de nuestra masa corporal) Sus propiedades fisicoquímicas son importantes porque esclarecen muchos de los misterios sobre el comportamiento de esta ―nada común sustancia‖ y son la base de una serie de funciones esenciales para la vida. La investigación sobre la naturaleza molecular ha mostrado que una de las principales claves, quizás la más importante, es la ligadura de hidrógeno. No es el agua la única molécula que tiene ligaduras de hidrógeno, lo que parece ser único en su estructura es que las moléculas fácilmente se aglomeran en redes tridimensionales, con muchos huecos, cuya geometría depende del ángulo que forman los tres átomos componentes. Esto le confiere gran cohesión. Esta estructura, por cierto, se mantiene en las fases líquida y sólida y hace del agua una sustancia completamente fuera de lo común: es líquida en condiciones normales cuando, por el tamaño de sus moléculas, ―debería‖ ser gaseosa; su forma sólida flota sobre su forma líquida, cuando ―debería‖ ser al revés; el orden de sus moléculas en su forma líquida semeja más un sólido que un líquido ordinario. En términos generales podemos decir que: 1. Es el disolvente general en nuestros compartimentos corporales, condiciona los fenómenos osmóticos y permite el intercambio entre compartimentos (transporte de los nutrientes en un sentido y de los deshechos de la actividad celular en el otro). 2. Es el medio en el que se producen la inmensa mayoría de las reacciones químicas que constituyen la vida (reacciones metabólicas) participando en ellas directa o indirectamente. 3. Sus propiedades térmicas, diferentes de las de todos los demás líquidos la hacen insustituible para la regulación de la temperatura corporal. Si el agua no tuviera la estructura que tiene no podría almacenar el calor en tan grandes cantidades como lo hace (la propiedad se llama capacidad calorífica) y así no serviría para regular la temperatura de los seres que vivimos inmersos en un medio de aire, en donde las variaciones externas de temperatura son tan altas. 4. La tensión superficial del agua es la más alta, después del mercurio. 1) Con excepción de productos exóticos, el agua es el mejor disolvente que existe (de sólidos, de líquidos y de gases). Si no fuere así, no podría sustentar la vida, pues gracias a esta propiedad conduce los nutrientes a los seres vivos y elimina sus desechos; además, lleva el oxígeno disuelto en ella a los seres acuáticos. El contenido de sales, sin embargo, debe estar comprendido dentro de ciertos límites (agua potable), pues en exceso rompe el equilibrio celular y puede extraer las sales de las células y llegar a matarlas, paradójicamente deshidratándolas. Por ello, esta misma propiedad es la que hace que sea tan fácil contaminarla y hacerla inservible para la vida. El agua disuelve una gran variedad de sólidos sin reaccionar químicamente con ellos; por eso pueden purificarse las aguas contaminadas, aunque a expensas de mucha energía. 2) Es necesario aclarar que el agua químicamente pura no existe en la naturaleza y es inadecuada para la vida por varios motivos. En primer lugar, es extremadamente reactiva y ataca los delicados procesos vitales. Existe además un equilibrio de sales en las células que el agua químicamente pura rompería con consecuencias fatales, pues tendería a asimilar los sólidos disueltos, robándolos a las células. En el otro extremo, un agua con demasiadas sales tiene un efecto similar por la misma razón. Así, la salinidad tan alta del Mar Muerto no permite el desarrollo de vida en su seno. 3) Propiedades térmicas del agua El agua presenta: Alta conductividad térmica Comprobemos que el agua conduce el calor mejor que el aire. Bastará con calentar de igual manera dos trozos de metal, por ejemplo las hojas de dos cuchillos. Si se deja uno en el aire y se sumerge el otro en el agua, se podrá comprobar que el segundo se enfría mucho más rápidamente. Gracias a esta característica: alta conductividad térmica, el agua iguala con rapidez la temperatura de todos los sectores del medio interno y contribuye a la termorregulación. Por su notable conductividad Material bibliográfico – Área El Ser Humano y su Medio – Centro Editor Facultad de Ciencias Médicas U.N.R. Material bibliográfico 27 Figura 4. Esquema de las fuerzas actuantes sobre una molécula de agua de la superficie líquida y una molécula del interior. térmica distribuye el calor e impide que, en nuestro organismo, las zonas metabólicamente muy activas alcancen gran temperatura mientras otras estén demasiado frías. Por la misma propiedad nos refresca introducirnos en el agua aun cuando su temperatura sea superior a la del aire. Alto calor específico: Calor específico: es la cantidad de calor necesaria para aumentar un grado la temperatura de un gramo de agua. Esta propiedad
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