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INSPECCION GENERAL.
ESTADOS DE LA CONCIENCIA.
Conciencia: es la facultad de percibir los estímulos internos y externos, que nos permite
analizarlos y tomar noción de la realidad de nuestra existencia y del medio que nos rodea.
Es decir es el pleno conocimiento que tiene un individuo sobre sí mismo y del medio que lo
rodea.
Consta de un contenido que está representado por las funciones mentales superiores –
aprendizaje, memoria, asociación de ideas, taxia, fasia, praxia- en donde su localización
anatómica es básicamente cortico subcortical. y una reactividad representada por la
capacidad de despertar o reaccionar frente a los estímulos y por el mantenimiento ciclo
sueño-vigilia, su localización anatómica es básicamente mesen céfalo-pontina con
proyecciones hacia la corteza y bulbumedulares – cordones posteriores, sistema activador
reticular ascendente.
Se evalúa al paciente con la escala de Glasgow; normal es 15/15, se habla de coma cuando
el puntaje es 8/15.
La postura de flexión de ambos MMSS y la extensión de los MMII o flexión se llama
postura de decorticación, indica que el nivel de la lesión es corticosubcortical.
La postura de extenso pronación de MMSS y MMII se llama postura de descerebración
indica que la lesión esta en el mesencéfalo o protuberancia.
La ausencia de respuesta motora indica lesión pontino baja o bulbar.
ETIOLOGÍA DEL COMA.
ACV isquémico
ACV hemorrágico
Hematoma intracraneano.
Tumores.
Abscesos.
Hidrocefalia.
Meningitis.
Encefalitis.
Status epiléptico.
Encefalopatía hipertensiva.
Hipertensión endocraneana.
Hay causas carenciales como la enfermedad de Wernick la cual se da en el alcohólico más
frecuentemente debido a un déficit de vitamina B1 –tiamina.
Causas traumáticas como el TCE, que entraría dentro de las estructurales.
Las alteraciones de la conciencia por excitación son: DELIRIO.
ALUCINACIONES.
ILUSIÓN.
IRRITABILIDAD.
DELIRIO: estado de perversión de la conciencia por un desorden de las facultades mentales
con o sin alteración de la moral, que lleva a la asociación de ideas incoherentes o actos y
actitudes desordenadas sin advertir el error.
Luego de pasado el delirio el enfermo no recuerda nada de lo sucedido.
ALUCINACIONES – equivocarse-
El enfermo percibe algo inexistente, pueden acompañar a los delirios y son pasajeras. Las
causas más frecuentes son los tóxicos internos o externos. Estas pueden ser:
-Internas o cinestésicas: las percepciones se refieren a un órgano interno.
-psíquicas: los pensamientos son dictados por voces interiores.
-sensoriales: sensaciones irreales –oyen voces, ven objetos o personas-
Aquí el objeto no existe.
ILUSION: se trata de percepciones erróneas por acción de la imaginación exaltada o por
engaño de los sentidos. Aquí hay objeto pero son interpretaciones erróneas.
IRRITABILIDAD: se refiere más al carácter que ala conciencia.
Otras alteraciones son:
-amnesia: disminución o pérdida total de algunas formas de memoria.
Abulia: disminución o pérdida de la voluntad.
Afasia: disminución o abolición de la facultad de expresarse, nos orienta hacia procesos
cerebrales fronto-parietales –hemorragias, tumores, traumatismos.-
Insomnio: falta de sueño o dificultad para dormirse. En neurosis de angustia, procesos
dolorosos, estados subfebriles, asma bronquial.
Hipersomnia: sueño prolongado y deseo de dormir durante el día. En anemias, histeria,
hipotiroidismo, dispepsias, tumores cerebrales, depresión.
Narcolepsia. Sueño irresistible y profundo en forma paroxismal en cualquier circunstancia.
Se observa en tumores cerebrales ubicados en el tercer ventrículo, encefalitis, uremia,
poliglobulias-
ACTITUD:
Manera de estar de pié.
Hemiplejia espástica. En ACV, hemorragias cerebrales, tumores, etc., el lado paralizado el brazo está flexionado
sobre el brazo y la mano en ligera pronación, semicerrada, el muslo y la pierna ligeramente flexionada y el pié en
ligero equinismo y rotación interna. Se acompaña de contractura y los signos de piramidalismo.- Babinsky,
clonus, hiperreflexia, hipertonía con el signo de la navaja y abolición del reflejo cutáneo abdominal.
-paraplejia esvástica: se observa en procesos medulares que han lesionado el haz piramidal –tu. Medulares,
traumatismos- el tronco se encuentra ligeramente flexionado hacia delante, los brazos en balancín, las piernas
ligeramente flexionadas, las rodillas en genu valgum y los pies en rotación interna.
-Parkinson: todo el cuerpo está rígido, parece una estatua, la cabeza ligeramente hacia delante formando un
bloque con el cuello y el tronco, los brazos semiflexionados y pegados al tronco, las piernas semiflexionadas.
Tienen bradicinesia y temblor generalizado, que en las manos es característicos en cuenta moneda.
Espondilitis rizomélica: hay una anquilosis vertebral y las articulaciones del hombro y cadera. Se caracteriza por:
xifosis Cerviño-dorsal, rigidez de las articulaciones del hombro y cadera, hay ligera flexión de los brazos y
piernas, lo que le da un aspecto senil. Sus movimientos son difíciles, lentos y el cuerpo está encorvado.
-gigantismo asténico: en individuos jóvenes de crecimiento exagerado y rápido. Presentan xifosis dorsal y lordosis
lumbar, que llevan la cabeza hacia adelante, los hombros hacia atrás y la pelvis hacia adelante, todo esto necesario
para mantener la estática comprometida por la hipotonía muscular y ligamentosa, es decir el eje de equilibrio.
DECUBITO
Es la manera de yacer en el lecho.
-lateral sobre el lado enfermo: en pleuresías con derrames grandes; de ésta forma la presión que se ejerce sobre
el mediastino disminuye, consiguiendo calmar las molestias cardíacas y la disnea. También se observa en
neumotórax, grandes quistes, bronquiectasias.
-lateral sobre el lado sano: se observa en las neuritis intercostales, pleuresías incipientes, de ésta forma se
alivian los dolores, si se acostara del lado enfermo el dolor aumentaría.
-
Supino dorsal. En peritonitis, apendicitis, anexitis de tipo agudo. De ésta manera los músculos pelvianos y
abdominales se relajan, disminuyendo la presión intra-abdominal, por lo tanto la irritabilidad y el dolor.
-prono ventral: en los cólicos intestinales, úlceras gastroduodenales, etc., se consigue de ésta manera calmar el
dolor porque la compresión abdominal inmoviliza el vientre y sus órganos, disminuyendo así también la
congestión.
-genu pectoral o plegaria mahometana: en el enfermo con pericarditis es común. Descansa sentado sobre sus
talones y con el pecho en la almohada que la coloca entre los muslos, quedando la cabeza entre las rodillas. De
ésta manera el enfermo disminuye la presión que ejerce el derrame sobre el corazón, aliviando el dolor y la
disnea.
-ortopneico o semiortopneico: en insuficiencia cardiaca izquierda principalmente, pero también en las crisis
asmáticas. Esta posición alivia al corazón de toda opresión y facilita la acción de los músculos respiratorios, con
lo que se consigue calmar la disnea, opresión. En el asma bronquial se buscan los puntos de apoyo que favorezcan
a los músculos respiratorios accesorios, el enfermo se sienta y apoya los brazos dejando libre los hombros para
favorecer la acción de los pectorales.
DECUBITOS OBLIGADOS:
Se presentan en aquellas enfermedades que determinan la perdida de la conciencia o de la fuerza.
-supino pasivos: coma de cualquier origen.
-supino adinámico: fiebre tifoidea grave, hidrocefalia, caquexia, miopatias, aquí la pérdida de fuerza es tan grande
que no alcanza a moverse para variar el decúbito.
-supino doloroso: reumatismo poliarticular, ejemplo crisis en artritis reumatoidea, peritonitis agudas. El dolor es
tan intenso que le impide movilizarse.
Supino rígido: espondilitis rizomelica avanzada, parkinson, paraplejías espasticas. Aquí es el envaramiento el que
imposibilita el movimiento.
En el tétanos y algunas meningitis hay decúbitos particulares:
Meningitis el típico es en gatillo de fusil: es lateral, con flexión y rigidez de los brazos y piernas.
Opistotono: yace formando un arco de concavidad posterior. Solo apoya cabeza y talones.Emprostotono: se encuentra en decúbito dorsal pero encorvado hacia delante –concavidad anterior- contractura
de los músculos abdominales.
Ortostotono: decúbito dorsal rígido y bien recto por contractura de los músculos flexores y extensores.
Pleurostotono: yace en decúbito lateral formando un arco por predominio de la contractura laterales de un lado.
FACIES.
La facie es un segmento muy particular del organismo ya que constituye una síntesis de la personalidad,
traduciéndonos sus modalidades y momentos. Todos los sufrimientos ya sean emocionales o físicos, los
síntomas subjetivos y los más diversos cambios funcionales y anatómicos que el organismo sufre por la
acción de las enfermedades se reflejan en la facie.
El examen semiológico nos ofrece indicaciones de orden: psicológico, biotipológico y patológico.
SEMIOTECNIA:
Solo requiere efectuar la inspección de la facie, si es composita –facie somatoconstitucional o normal- y
patológicas.
SEMIOGENESIS: esta condicionada y relacionada a su rica innervación neurovegetativa – simpático y
parasimpático-, sensitiva, motriz, a su gran vascularizacion, además porque su musculatura lisa y estriada
tienen una intima relación con sus órganos, tejidos de manera tal que los reflejos tróficos, sensitivos,
sensoriales, motores y vasculares originados por las mas variables causas y en los distintos lugares
repercuten y se manifiestan en la facie.
-Facie tetánica o sardónica: en el tétano. Boca entre abierta con la comisuras estiradas
hacia abajo, dejando ver los dientes como una sonrisa, hay acentuación de los surcos naso
genianos tiene trismos por contracción de los músculos maseteros. La frente arrugada. En
plano frontal expresa concentración, mientras que el plano bucal expresa satisfacción –hay
disociación de la expresión- .
-Facie de parálisis del VII par –facial-:
-Parquinsoniana: o jugador de pocker. Se observa en los síndromes extrapiramidales. La
hipertonía extrapiramidal da rigidez, el aspecto de la piel es de cera, tiene la característica de una
facie como petrificada, hay temblor fino en el labio inferior.
-Oftalmoplejica: en encefalitis crónica, hay una oftalmoplejia externa total. Presenta ptosis palpebral,
dejando una pequeña abertura, el enfermo solo puede ver echando la cabeza hacia atrás y arrugando
sus frontales.
-Claud Bernard Horner: producida por parálisis del simpático cervical, debido a tumores del vértice
pulmonar-Tumor de Pancoast_ del lado afectado se observa enoftalmo, ptosis palpebral causada por
hipotonía de los músculos tarso, palpebral y esfeno maxilar y miosis.
-Miopatica: en miopatias atróficas, trasuda idiotez, no hay mímica, labio inferior ligeramente evertido y el
superior prominente, hay una atrofia de los músculos de la cara, boca entreabierta deja ver los dientes, ojos
muy abiertos y frente lisa, cuando se ríe lo hace transversalmente.
-amioatrofica: en las parálisis bulbares, del glosofaríngeo, por la atrofia de estos músculos da una facie en
mascara con la boca entreabierta, dejando caer saliva, aspecto de imbecilidad.
-Del Astrólogo: se observa en encefalitis, presenta la mirada perdida, como si mirara el más allá, dando el
aspecto de abstracción e imbecilidad.
- Encendida: en estados febriles, emociones, pudor, ejercicio, orgasmo, presenta un
color rojo sanguíneo en la cara con mirada brillante, esto es producida por un
aumento de la irrigación sanguínea.
- - Voluptuosa: también llamada pletorita, se da en hipertensos, alcohólicos crónicos,
apopléjicos. Su color es rojo oscuro con los ojos pequeños, y mirada dura. Es
producida por una congestión e hiperplasia vascular de la cara.
- Cianótica: en diversos tipos de cianosis, según sea su fisiopatogenia tendrá distintos
coloridos. Esto es más apreciable en los labios, pómulos, orejas y nariz, llamada
acrocianosis, debido a trastornos cardiovasculares. Cuando tiene un colorido azul
con transfundo pálido debemos pensar en una cianosis de origen central es decir
respiratoria. Cianótico azul pensar en cardiopatías congénitas, cianótico negruzco
pensar en esclerosis de arteria pulmonar con insuficiencia circulatoria –enfermedad
de Ayensa-.
- Abotagada o edematosa: en nefritis, insuficiencia cardiaca derecha, cirrosis y
síndromes mediastinitos, ejemplo el edema en esclavina: hay compresión de la
VCS por masas mediastinales, como linfomas, en donde hay edema cianótico y con
circulación colateral, por la compresión desde la parte superior del tórax, cuello y
cara.
-
-
-pálida: en anemias, leucemias. Presenta palidez de mucosas, fauces y conjuntivas. Según el tipo de
anemia la palidez puede presentar distintos tipos de matices. Por ejemplo en el mixedema y en anemias
hemolíticas la diferencia entre ellas es que en estas ultima presenta sub-ictericia a diferencia del
mixedema.
-ictérica: se observa en diversos síndromes ictéricos. Se caracteriza por el colorido amarillento de piel
y mucosas- conjuntivas, mucosa bucal, etc.-. Según sea su fisiopatogenia van a tener distintos matices,
por ejemplo amarillo rojizo en las ictericias rubificas o hepáticas, amarillo claro llamada ictericia
flavinica en las hemólisis y en sub ictericias, amarillo verdoso o verdinica o canalicular, negruzco en
las melanitas.
-Bronceada: en la diabetes bronceada, llamada hemocromatosis, se observa un color bronce oscuro.
-melánica: en la enfermedad de Addison la cual es una insuficiencia suprarrenal primaria, se debe a
una sobrecarga de pigmentos melánicos en los tegumentos, es debido a un aumento de ACTH para
estimular las suprarrenales, lo que lleva a un aumento de la hormona melanocito estimulante.
-Clorótica: se observa en la clorosis. Colorido pálido verdoso y ligera coloración melánica alrededor
de la boca, sus cabellos son sedosos y presentan un mechón descolorido.
Acromegálica: por un incremento en la secreción de STH – hormona del crecimiento- debido
generalmente a un adenoma hipofisario. Se da en el adulto a diferencia del gigantismo que se da
en niños y adolescentes donde todavía no se ha cerrado los cartílagos epifisarios. Por lo tanto en
la acromegalia encontramos en crecimientos de los huesos planos y no de los largos. Se
caracteriza la facie por un aumento de los huesos de la cara, los tegumentos son gruesos, hay
prominencia de las arcadas orbitarias, pómulos, la mandíbula se proyecta hacia delante, llamado
prognatismo. Hay también macroglosia y los dientes están separados –diastema- debido al
crecimiento mandibular.
- Enfermedad de Graves Basedow- hipertiroidismo de origen autoinmunitario: es típica
de esta enfermedad, pero en el hipertiroidismo las características son menos marcadas. La
triada característica es hipertiroidismo, exoftalmos, bocio y mixedema pre tibial. Es
llamada la facie de terror debido a la expresión ocular caracterizada por gran exoftalmia y
apertura palpebral, el parpado superior se encuentra fijo, ojeras, aspecto demacrado, los
pómulos, nariz y boca se encienden a la menor emoción.
- Mixedematosa: hipotiroidismo. Presenta cara de aspecto ensanchado, tegumentos
engrosados por infiltración de muco polisacáridos, de color pálido amarillento,
debido a que la hormona tiroidea transforma los carotenos en vitamina A, al haber
déficit de la hormona toman un tinte pálido por la anemia propia del hipotiroidismo
y amarillento por la acumulación de carotenos. Nariz y labios engrosados,
macroglosia, enoftamia por lo mismo, infiltración de muco polisacáridos, parpados
gruesos reflejando indiferencia, estrechez mental, son bradipsiquicos. Signo de Levi
es la perdida de la cola de las cejas.
- Viriloide: en mujeres con síndromes hipercorticales, o hipersuprarreno-hermafrodita masculinos.
Se caracteriza por tener rasgos francamente viriles, tegumentos gruesos, huesos fuertes y barba.
-Mongoloide: presenta ojos oblicuos, nariz aplastada y ancha en su base, cejas y pelos escasos y finos,
cabeza cuadrada y pequeña, macroquilia – tamaño excesivo de los labios- y macroglosia.
-heredo luética: en sífilis congénita. Cara pequeña en relación alcráneo, frente olímpica por su
amplitud y relieve de las prominencias frontales, nariz en silla de montar y maxilares pequeños, boca
radiada, dientes con defectuosa implantación-en destornillador-, los tegumentos son finos y la
expresión de inteligencia, acompañada de tibia en sable.
-cancerosa: principalmente en cáncer del tubo digestivo el cual es caquectizante. Pálido sucio y se
observa expresión dolorosa.
-adenoidea: en niños con hipertrofia del tejido adenoideo-naso-faringeo de las amígdalas palatinas y
faringeas y anillo de Waldeyer. Presenta nariz pequeña y estrecha, paladar ojival, labio superior
prominente y boca entreabierta – por la dificultad respiratoria nasal.
-infanta-pueril: en síndromes de insuficiencia antero-hipo fizaría hipotalamica, enfermedad de
Frolich y cuadros adiposos-genitales puberales; caracterizada por su aspecto psico motriz tipo
femenino, facciones delicadas, perfil ovalado, tegumentos tersos y delicados, nariz y barbilla pequeña,
lampiño, cabellos sedosos.
- efébica o femenil: en hombres con hipogonadismo, presentan belleza tipo femenino, rasgos
delicados, ojos grandes y claros, labios finos y pelos sedosos y lacios.
-matronismo precoz: en niñas de 5 a 15 años con síndrome
hipotiroideo-hiperovarico-hipersuprarrenal. Es redonda, con mejillas y parpados cargados con grasa,
su expresión trasunta madurez e inteligencia.
-Basilar: tuberculosis crónica. En sus rasos solo queda apenas un recuerdo de la anterior, sus ojos son
grandes y expresan angustia, los tegumentos han perdido su vitalidad y presentan un colorido lívido
sucio.
-Miocárdica de Raynoud: en las insuficiencias circulatorias crónicas terminales. Es abitada, colorido
cianótica con un matiz sub. Ictérico por la congestión hepática, nariz anhelante mirada apagada y
trasunta dolor y desesperanza.
-Vagotonía: en individuos de constitución y estados vagos tónicos. Ojos pequeños debido a la relativa
exoftalmia, también hay miosis y sus tegumentos son gruesos y están bien irrigados, expresión
apagada.
-Simpático-tónica: en individuos de constitución y en estados simpático tónicos. Ojos grandes por su
relativa exoftalmia, midriasis, tegumentos finos y pálidos. Expresión claridad y viveza.
-Chagasica o de Romaña: en el período agudo de la enfermedad de Chagas maza. Edema bipalpebral,
unilateral, eritrocromico indoloro, acompañada de adenitis periauricular indoloros.
MARCHA
La marcha es un mecanismo por el cual los seres humanos se trasladan en el espacio sobre sus MMII.
En la marcha intervienen:
complejo esquelético ligamentoso.
Sistema muscular.
Sistema nervioso motor.
Sistema nervioso de sensibilidad superior profunda y cinestésica.
Centros diencefálicos-corticales.
Todos ellos trabajan con exactitud, gracias a la correlación en que los mantiene el sistema
neuro-endócrino-humoral.
Como se estudia la marcha de un paciente:
1- como movimientos anatómicos y de hábito que nos refleja su personalidad en sus dos
expresiones que son SOMATOFUNCIONALES Y PSICO-FUNCIONALES.
2- Como conjunto de movimientos y actos coordinados que en sus variantes patológicas nos
pueden traducir las alteraciones que asientan en el organismo del paciente y en los distintos
componentes de la marcha..
SEMIOTECNIA.
Consiste en la observación de la marcha:
DIRECTA: observo la marcha del paciente 20 – 30 metros y le hago ejecutar algunas maniobras.
INDIRECTA: por medio de la inscripción de los pasos o por zapatos que dejan marcados los pasos.
Pero el mejor método es grabar la marcha para así estudiarlos detenidamente aunque es un método
inusual.
Que debemos estudiar en la marcha:
ritmo de la marcha.
Resultante de la marcha.
Estática y cinética de los diversos segmentos corporales – cabeza, tronco, miembros.
También deberá observarse si hay movimientos pendulares de los brazos hacia delante con oposición del MI del
mismo lado. Si hay signo de Romberg, el tono muscular los reflejos tendinosos, la coordinación segmentaria, si
existe alguna alteración de la sensibilidad superficial o profunda.
Eubasia: marcha normal.
Traducen dos aspectos: ----I_ Psico-expresiva.
---II_Somato funcional o temperamental.
Disbasia: alteración en la marcha.
Abasia: ausencia de marcha ejemplo paralítico.
Disbasias bilaterales rectilíneas.
Con hipertonía: por lesiones que asientan en cualquier neurona motríz por lo común en la médula
en la región dorso lumbar. Por la hipertonía piramidal, los músculos afectados son los de los MMII
se hallan en fuerte abducción, las rodillas rozan el borde interno y los pies están en equino varum, lo
que hace que la marcha sea lenta, apoyando la punta de los pies y el tronco se balancea. Se observa
en lesiones o tumores medulares, paraplejía espástica senil. MARCHA DIGITIGRADA.
Con rigidez: debido a lesiones de la vía extrapiramidal o del globo pallidus, que originan una
hipertonía extrapiramidal o rigidez que toma todo los músculos.
Camina inclinado hacia delante como si fuera a caer, pasos cortos, lentos y luego acelerados como
tomando envión, luego se detiene haciendo un balanceo hacia delante y atrás. Marcha del
PARKINSON.
Con clonus:
1_ esclerosis o lesiones de la corteza cerebral.
MARCHA ATETOSICA. Se caracteriza por movimientos desordenados en los diversos segmentos
de los MMSS e MMII.
2_ lesiones localizadas en el putamen o nucleo caudado, las enfermedades traducen espasmos
musculares. La marcha COREICA, se producen durante la misma verdaderos movimientos
clónicos que afectan a los músculos de todo el cuerpo, se parece a un payaso, se contornea y
gesticula.
Con miotonías: se caracterizan por espasmos que se producen a cada paso y que cortan la marcha bruscamente.
Tipo parapléjico: lesiones en los cuernos anteriores, punto de origen de la segunda neurona motriz, el ejemplo
típico lo constituyen las polineuritis, mielitis transversa, etc. Para caminar lo hacen ayudados de bastones o
muletas, caminan con sus piernas separadas y avanzan a pequeños pasos arrastrantes.
Tipo atónico o Tabético: en la sífilis terciaria, existe una alteración de la sensibilidad profunda la cual está dada
por los cordones posteriores o haces de Goll y de Bourdache. Piernas separadas para aumentar su base de
sustentación, y mira a suelo ya que sus ojos actúan como muletas, debido a una falta de a sensibilidad barestésica.
Levanta el pié hacia arriba y adelante bruscamente y luego lo deja caer apoyando el talón, MARCHA
TALONEANTE. Sus movimientos son desarticulados y amplios. Presenta signo de Romberg, en donde al cerrar
los ojos se cae generalmente para cualquier lado.
Tipo Polineurítico: se observa en la polineuritis de origen alcohólica, tóxicas, diabética, etc, hay una alteración en
los MMII sensitiva y motora periféricas. Toma los MMII lesionados sus vías motrices y sensitivas, periféricas
que determinan parálisis y atrofia de los músculos extensores y perineos. Camina flexionando fuertemente el
muslo y luego deja caer el pié, el cual apoya primero la punta y luego el talón MARCHA ESCARBANTE.
Tipo miopático o MARCHA DE GANSO: en miopatías congénitas. Hay una atrofia que debilita a los músculos
dorsales y de los MMII que lo obligan a tomar una actitud caracterizada por una ensilladura lumbo dorsal, lleva el
tórax hacia adelante y las nalgas hacia atrás, llamada actitud en sagitario, camina balanceándose y levantando sus
piernas con los músculos de la cintura pélvica los pies caen pasivamente.