de Lellis, M_ Berra, A_ Morand, M El legado de la Atención Primaria de la Salud

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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
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CAPITULO 3
EL LEGADO DE LA ATENCION PRIMARIA 
DE LA SALUD
Martín de Lellis
Andrea Berra
María Ester Morand
INTRODUCCIÓN
Mucho se ha escrito y debatido tras la histórica conferencia internacional 
convocada por la Organización Mundial de la Salud y realizada en Alma Ata 
(Unión Soviética) que dio nacimiento a la estrategia denominada Atención 
Primaria de la Salud (APS) cuyo objetivo declarado fue dar cumplimiento a la 
Meta de Salud para todos en el año 2000. 
A pesar de que la estrategia fue aprobada por más de ciento cuarenta países, 
la realidad es que pasadas ya casi cuatro décadas de su enunciación dicha meta 
no logró impactar de manera decisiva en las políticas de salud mundiales, 
y originó muy diferentes enfoques y aplicaciones en los distintos países que 
la suscribieron: en algunos casos contrariando el principio de universalidad 
que inspiró su formulación o bien, como en la propuesta de APS renovada, 
tratando de recuperar su legado esencial. 
Mientras la crítica de numerosos analistas han puesto el acento en el 
agravamiento de la crisis económica-social y su influencia en la salud de la 
población mundial, otros han destacado principalmente los problemas que 
afectaron la gestión y el desempeño de los sistemas de servicios de salud, y que 
se expresaron en crecientes problemas de accesibilidad a la atención.
En este escenario vuelve a plantearse la discusión en torno a las reformas 
que son necesarias para reorientar el curso de las acciones y mejorar el 
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
desempeño del sistema repensando a la estrategia de APS y su implementación 
en el ámbito territorial. 
Basándonos en la distinción entre valores, principios y componentes de la 
APS renovada, desarrollaremos en el presente capítulo un esquema orientador 
para caracterizar los potenciales aportes técnicos de la psicología al campo de 
la salud sexual y reproductiva, considerando a las instituciones que integran 
los distintos niveles de atención. 
1. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: CONTEXTO HISTORICO 
La presente sección plantea una aproximación al contexto político, social 
y sanitario que enmarca la histórica formulación de la APS. Hacia comienzos 
de los años `70 y en un mundo convulsionado por revueltas sociales y 
movimientos insurgentes que ponían en cuestión el régimen político y 
económico dominante en las sociedades centrales, se plantea entre los analistas 
y decisores del sector salud un extendido consenso en torno a la aguda crisis 
que involucraba a los sistemas sanitarios de todo el mundo y a la necesidad 
de adoptar profundas reformas estructurales, los cuales se inspiraron en los 
principios de mejora y accesibilidad a los servicios de atención. 
Más específicamente, los principales problemas sanitarios en el mundo 
eran los siguientes:
a) Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad 
c) Continuo incremento de la mortalidad por causas evitables y 
reemergencia de patologías que aumentaban su virulencia, en particular 
tuberculosis pulmonar y enfermedades venéreas.
h) Atención fragmentada, basada en el desarrollo tecnológico y la 
especialización, pero con amplios sectores sociales excluidos de los 
beneficios del acceso a sistemas de servicios de salud.
i) Incremento exponencial de los costos sanitarios, particularmente en 
equipamiento y tecnología médica para fines asistenciales.
Considerando esta situación general, la Asamblea Mundial de la Salud 
de la OMS acordó en 1977 proponer a la comunidad internacional la Meta 
Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000) expresada en los siguientes 
términos: “Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 
2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente 
productiva” y convoca en 1978 a realizar una conferencia internacional en la 
ciudad de Alma Ata (ex U.R.S.S.); en la cual representantes de muy diversos 
países suscriben la Declaración de Alma Ata, que plantea a la Atención 
Primaria de la Salud como la principal estrategia para dar cumplimiento a la 
meta fijada. Comienza entonces una etapa en la que los Estados Nacionales, 
basándose en distintos acuerdos y tratados internacionales, han ido revisando 
sus políticas sanitarias a fin de reorientar los sistemas y servicios de salud. 
En esta Declaración ya se expresan de forma genérica todos los elementos 
que van a caracterizar y situar a la Atención Primaria de la Salud como el 
pilar fundamental del sistema sanitario, ya que es definida como “la asistencia 
esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y 
socialmente aceptable, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la 
comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el 
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un 
espíritu de autorresponsabilidad u autodeterminación” (Declaración de Alma Ata, 
1978). 
También destaca, en otro párrafo de la declaración, que la APS constituye el 
eje vertebrador del sistema “ (…..) es parte integrante tanto del sistema nacional 
de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, y destaca 
la importancia concedida a la accesibilidad, pues la APS representa el primer 
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional 
de salud; lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen 
y trabajan los individuos (…)” y que el proceso de atención debe plantearse 
como una puerta de entrada común y ejercerse de forma continuada, al 
señalar que “ (…….) constituye el primer elemento de un proceso permanente de 
asistencia sanitaria”. (Declaración de Alma Ata, 1978).
No obstante la importancia trascendental que ha tenido la Declaración 
de Alma Ata en el pensamiento sanitario mundial, muchas son las críticas 
y observaciones respecto de los limitados alcances obtenidos, y cuán lejos se 
hallan en general los países del cumplimiento de la meta Salud para Todos en 
el Año 2000. 
Durante el período que media entre la fecha de la Conferencia de Alma Ata 
hasta la actualidad se han producido encendidas denuncias en torno al impacto 
de las desigualdades sociales en el acceso diferencial a losservicios de salud, ya 
que existe consenso en que a pesar de las enormes inversiones efectuadas los 
resultados han sido limitados, contradictorios o incluso negativos en lo que se 
refiere a la mejora de la salud y de la equidad (Wilkinson, R.1996); (Starfield, 
B. 2004).
Existe un cúmulo de evidencias en torno a que, incluso en los países que 
disponen de sistemas sanitarios más desarrollados, las desigualdades se han 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
agudizado, ya que la proliferación de nuevas tecnologías asistenciales y de la 
información contribuyó al incremento de la brecha en el acceso a los servicios 
básicos de salud (OPS/OMS, 2007). 
Un caso emblemático en tal sentido son los Estados Unidos que, a pesar de 
tener el gasto en salud más elevado del mundo, manifiesta muy altos niveles 
de desigualdad (Kawachi, I. 1999), y otro caso se halla representado por 
un país como Cuba, cuyos indicadores sanitarios se cuentan entre los más 
positivos de América Latina aún cuando su producto bruto interno sea uno de 
los más bajos de la región (Domínguez-Alonso, E, Zacca, E.2011). Entre las 
estrategias adoptadas por este país debe señalarse que ha podido reorganizar su 
sistema sanitario de acuerdo a los principios y métodos de la Atención Primaria 
logrando, por ejemplo, que los médicos de familia sean especialistas en 
medicina general integral y residan en el lugar donde trabajan, teniendo de esta 
forma la oportunidad de actuar como “agentes sanitarios” cuando se enfrentan 
a circunstancias ambientales y/o sociales que afectan la salud de la población y 
por lo tanto demandan un cambio para su reducción o erradicación. 
2. ENFOQUES SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD 
Analizaremos algunos aspectos que nos permitirán interpretar ciertas 
vicisitudes que ha seguido el concepto de Atención Primaria de la Salud desde 
su formulación hasta la fecha.
La estrategia de Atención primaria de la Salud planteada a principios de los 
años ́ 70 proponía diversos componentes estratégicos, tales como la articulación 
interdisciplinaria e intersectorial, la generación de modelos participativos de 
gestión, la organización comunitaria, la tecnología apropiada, la reorientación 
del financiamiento según necesidades y la propuesta de cobertura total, así 
como la focalización programática en torno a algunas temáticas consideradas 
prioritarias o esenciales (ej: salud materno-infantil, salud bucal, salud mental, 
inmunizaciones). Si bien la lógica programática es uno de los componentes 
centrales de la estrategia de APS, por oposición al modelo de atención centrado 
en la demanda espontánea e individual por patología, la observación que 
corresponde realizar es que la mayoría de los programas han sido diseñados 
desde los niveles centrales en forma vertical y fragmentada, y, por otra parte, 
no han considerado suficientemente las aspiraciones e intereses de los actores 
participantes.
Durante los años ´80 y ´90 el discurso sanitario fue notoriamente influido 
por los organismos multilaterales de crédito que financiaban los programas 
sociales destinados a remediar la situación de las poblaciones más carecientes, 
y que a través de su prédica ideológica fue acentuando una interpretación de 
la Atención Primaria de la Salud como la organización de un conjunto de 
actividades focalizadas en los grupos considerados como de más alto riesgo 
(Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010). 
Esta concepción recibió la denominación de Atención Primaria Selectiva, 
ya que tendía hacia la clasificación, selección y organización de las acciones 
en torno a aquellos grupos considerados como más vulnerables. Ello 
implicaba, como consecuencia no prevista, que dichas poblaciones terminaran 
estigmatizadas por el peso de una rotulación que se concebía como requisito 
para ser destinatarios de la ayuda. De esta forma, toda propuesta de cambio que 
implicara una reconfiguración del sistema de servicios de salud era desalentada 
en función de dar preferencia a una estrategia de atención focalizada sobre 
los más necesitados. Lentamente, la estrategia de Atención Primaria, que 
conllevaba la idea de definir claramente lo prioritario, fue desplazándose hacia 
una concepción que vinculaba lo primario a lo primitivo (Testa, M. 1985). 
Así fue cómo hacia mediados de los años ´80 la discusión se había 
organizado alrededor del debate en torno a la Atención Primaria de la Salud 
como estrategia universal o selectiva, el cual conllevaba además otro aspecto 
de importancia: bien considerar a la APS como un sistema de atención de 
calidad accesible al conjunto de la ciudadanía o más bien como la atención 
pobre para personas pobres, lo que en definitiva terminaría convirtiéndose en 
una pobre atención (Grodos, D y de Bethune, X. 1988). 
Paralelamente a esta distorsión en el enunciado que originalmente portaba 
la estrategia de APS cabe mencionar el derrotero que siguieron los sistemas de 
atención en países históricamente regidos por la hegemonía del libre mercado 
(ej: EEUU) o bien en aquellos países tales como Inglaterra que, habiendo sido 
pioneros en el desarrollo de la medicina social habían encarado, durante el 
gobierno conservador de Margaret Thatcher, un profundo proceso de ajuste 
en los servicios de salud.
El enfoque de la APS selectiva se caracterizó por focalizar recursos 
limitados en problemas específicos de salud, y centró las actividades de los 
servicios sanitarios dirigidos específicamente a las poblaciones vulnerables. Se 
ha implementado en muchos países de América Latina como consecuencia de 
una doble circunstancia: por un lado la existencia de servicios diferenciados 
para distintos grupos sociales y, por otro lado, las consideraciones de corte 
economicista cuyo objetivo central era lograr la disminución de costos, 
aunque ello generara dificultades en la calidad y eficacia del sistema de salud 
en su conjunto. 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
Esta corriente de pensamiento tuvo una sorprendente hegemonía, recibió 
apoyo financiero de organismos internacionales y se plasmó en diversos 
documentos programáticos con influencia sobre los decisores de políticas 
públicas de salud. Como ejemplo ilustrativo cabe citar el Informe Invertir 
en Salud (Banco Mundial, 1993) que, inspirado en una concepción selectiva 
de la atención en salud, proponía estrategias tales como la focalización y la 
definición de servicios clínicos esenciales que contradecían los principios de 
universalidad y ampliación de cobertura y proponía estimular el subsidio a la 
demanda en sustitución al financiamiento de la oferta de servicios existentes.
Tras un balance de más de una década de implementación, la APS 
selectiva ha sido fuertemente criticada, porque los servicios y prestaciones 
se restringieron a determinados problemas específicos de salud y a una 
determinada población (en su mayoría niños, niñas y mujeres de estratos 
sociales bajos), no jerarquizaron los procesos de participación y organización 
comunitaria ni los aspectos vinculados a la coordinación intersectorial y 
vaciaron de fuerza transformadora los lineamientos fundantes de la APS. 
Al alba de un nuevo milenio, y conforme se pusieron de manifiesto 
las graves consecuencias que la pobreza y la desigualdad tenían sobre la 
organización de los sistemas sanitarios mundiales, volvió a recentrarse la 
discusión en torno a los alcances y potencialidades de la APS como vector 
transformador de los sistemas sanitarios, pero redefiniendo algunos aspectos 
centrales de la estrategia. 
Una de las cuestiones fundamentales fue reconsiderar el rol del Estado 
en este proceso de reformas en el cual el sector privado y/o de la sociedad 
civil sin fines de lucro cobraba cada vez mayor impulso y gravitación. Entre 
otras iniciativas de importancia, cabe mencionar la importancia que tuvo por 
entoncesel Documento producido por la OPS en el que se caracterizaban las 
Funciones Esenciales de la Salud Pública (Muñoz y cols. 2000) y, paralelamente 
a ello, la necesidad de fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional. 
Sintetizaremos los elementos fundamentales que a nuestro juicio marcan 
una clara diferencia entre la fecha de surgimiento de la APS y el momento 
actual, en el cual se han puesto de relieve la emergencia de cuestiones de alta 
trascendencia en el plano social y sanitario. 
a. La problemática ambiental emergió como una de las cuestiones más 
urgentes, cuyo tratamiento requería una acción concertada de los 
gobiernos y, al mismo tiempo, acuerdos internacionales que permitieran 
mitigar el impacto negativo que la explotación industrial sin control 
generaba sobre la degradación de los ecosistemas humanos. 
b. La emergencia de nuevos movimientos sociales que adoptaban como 
propias demandas sectoriales (defensa del medio ambiente, derechos 
de la mujer y las minorías) los cuales expresaban de hecho la defensa 
de valores tales como la convivencia, el respeto a la diversidad y la 
pluralidad democrática. 
c. La participación de la sociedad civil, que alentó la configuración de 
alianzas con diversos actores sociales e institucionales y produjo un 
descentramiento en torno al papel que le cupo tradicionalmente al 
Estado. 
d. Los nuevos desafíos epidemiológicos, entre los cuales cabe reconocer 
la incidencia de la mortalidad por lesiones (intencionales y no 
intencionales) y problemáticas complejas que, altamente dependientes 
de los contextos socio-culturales, tienen una fuerte incidencia en los 
servicios de atención (ej: violencias, trastornos alimentarios, consumo 
problemático de sustancias).
e. El modelo de trabajo en redes de servicios de salud sectoriales e 
intersectoriales, apoyados en los trascendentales avances en las nuevas 
tecnologías de la información y la comunicación. 
f. El reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la 
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en salud (OPS/
OMS, 2007), pero también la revisión crítica de los magros resultados 
obtenidos en relación a las metas fijadas. 
Es a la luz de este nuevo escenario que cobran sentido propuestas 
superadoras de la tradicional y limitada concepción acerca de la Atención 
Primaria de la Salud, que se sucedieron desde la formulación de la estrategia 
hasta la fecha, y que se reseñan en el siguente cuadro: 
Cuadro Nº 1: Enfoques de la Atención Primaria de la Salud 
Enfoque Definición o Concepto de la Atención Primaria Priorización
APS Selectiva
Se centra en un número limitado 
de actividades y servicios, conoci-
dos como GOBI: control de creci-
miento, técnicas de rehidratación 
oral, lactancia materna e inmuni-
zación. 
Conjunto específi-
co de actividades 
focalizado en las 
poblaciones más 
carecientes
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
66 67
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
APS Nivel de 
Atención
Se refiere a que la APS es sólo la 
puerta de entrada de la población 
al sistema de salud. Se relaciona 
directamente con los efectores y 
profesionales del primer nivel de 
atención, sin alcanzar la interrela-
ción con los otros niveles del sis-
tema de salud.
Primer nivel de 
atención del sis-
tema de salud, re-
presentada por la 
labor de institucio-
nes tales como los 
Centros o Unidades 
de Atención Prima-
ria, Dispensarios o 
Puestos Sanitarios. 
APS Estrategia de 
Salud Integral
Es la asistencia sanitaria basada 
en una estrategia de Salud Inte-
gral (abordaje de la salud tanto fí-
sica, psicológica y social) próxima 
a todas las personas y familias de 
una comunidad, promoviendo su 
plena participación y acercando la 
atención de salud al lugar donde 
residen y trabajan las personas, y 
constituyendo el primer paso de 
un proceso permanente de asis-
tencia de salud. 
Estrategia de la or-
ganización de los 
servicios de salud 
para promover sa-
lud integral
APS Enfoque de 
Derechos
Concibe la salud como un dere-
cho humano y destaca la necesi-
dad de afrontar los determinantes 
sociales y políticos de la salud de 
modo de alcanzar mayor equidad 
de la población en el acceso a la 
salud y en los indicadores sanita-
rios. 
Filosofía que im-
pregna el sector de 
salud como sector 
social y político
APS Renovada 
La APS renovada exige prestar 
más atención a las necesidades 
estructurales y operativas de los 
sistemas de salud tales como el 
acceso, la justicia económica, la 
adecuación y sostenibilidad de 
los recursos, el compromiso po-
lítico y el desarrollo de sistemas 
que garanticen la calidad de la 
atención (OPS/OMS, 2007).
Se centra en el sis-
tema de salud en 
su conjunto; incluye 
a los sectores pú-
blico, privado y sin 
fines de lucro y es 
aplicable para to-
dos los países 
3. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD RENOVADA
A partir de lo anteriormente expuesto, se confirma con mayor claridad las 
razones que justifican el desarrollo de un concepto renovado de la APS que 
promueva la atención universal, integral e integrada de toda la población.
La estrategia de APS renovada se constituye entonces en una condición 
esencial para que la población tenga la oportunidad de construir ciudadanía al 
ejercer el derecho a la salud y se basa en principios, componentes y valores que 
aplicaremos al campo de la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva 
de integralidad.
Grafico N° 1: Ejes de la APS renovada
 
3.1. Valores: la equidad en salud 
Dado que toda política de salud depende del contexto social, histórico, 
político y económico en el cual se desarrolla, y debe responder a las necesidades, 
creencias, preferencias y expectativas de la población los valores son esenciales 
para establecer las prioridades sanitarias. Así lo reconoce la Declaración de 
Alma Ata al afirmar que “La atención primaria de salud es la clave para alcanzar 
esa meta [... que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de 
salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva como 
parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social” (Declaración de 
Alma Ata, 1978, punto V), 
Cuando se aborda el tema de los valores es necesario considerar la cuestión 
de la equidad como una piedra angular del enfoque de derechos, pues la forma 
en que una sociedad trata las diferentes necesidades de sus integrantes refleja 
el valor que le confiere a la vida humana (OPS/OMS, 2007). La equidad se 
refiere aquí a la ausencia de diferencias injustas en el acceso a la atención de la 
salud y en el comportamiento de aquellos indicadores que reflejan el estado de 
salud observable en las poblaciones humanas (ej: mortalidad y/o morbilidad, 
diferencias en la expectativa de vida por grupo social).
A modo ilustrativo, la política de salud sexual y reproductiva en nuestro 
país parte de un marco normativo y legal que comprende valores esenciales 
APS 
Renovada
SALUD 
como
DERECHO
Acceso 
a los 
Servicios de
Salud
Construcción
de
Ciudadanía
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
68 69
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
para la postulación de todos los derechos sexuales y reproductivos como 
derechos de salud, que comprende a la Ley Nacional Nro. 26.673/2002 que 
crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva; en el cual se señala 
expresamente que las mujeres y los varones pueden acceder a información 
y recursos que le permitan mejorar su salud sexual y reproductiva, conocer 
las distintas modalidades de anticoncepción y reflexionar sobre diferentes 
modelos de familia para promover vínculos cada vez más democráticos y libres 
de cualquier forma de violencia.
Otros antecedentes relevantes son la Ley Nacional Nro. 26.130/2006 de 
Anticoncepción Quirúrgica, la Ley Nacional Nro. 25.150/2006 de Educación 
Sexual Integral, la Ley Nacional Nro. 26.618/2010 de Matrimonio Igualitario, 
la Ley Nacional 26.743/2012 de identidad de género,las cuales bregan por 
valores que promueven el derecho de la población al mayor nivel de salud 
sexual y reproductiva sin distinción de género, etnia, religión, orientación 
sexual y/o política o situación económica y/o social. 
No obstante la relevancia que en la actualidad presentan tales normativas y 
las consecuentes medidas de política pública, diversos estudios alertan acerca 
de cómo el nivel de conocimiento de los/as adolescentes sobre salud sexual 
y reproductiva no resultan acordes a lo que se prevé para su cumplimiento a 
través de las nuevas normativas, e indican que este grupo poblacional tiene 
una baja propensión a concurrir a los servicios de salud y demandar el acceso 
a la información y a las prestaciones. 
Una investigación reciente realizada en escuelas técnicas de gestión estatal 
dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (Carpintera, M; 
y cols. 2013) indica que los/as adolescentes no están lo suficientemente 
informados/as sobre sus derechos como menores de edad al momento de 
recibir información o prestaciones sobre sus derechos sexuales y reproductivos. 
Si bien el 81% manifiesta saber que pueden ir solos/as a los servicios de salud 
para pedir preservativos, a la hora de solicitar información sobre métodos 
anticonceptivos ese porcentaje baja a 66%. Respecto de solicitar pastillas 
anticonceptivas y/o de emergencia (AHE) y realizarse el test de embarazo, dos 
de cada tres entrevistadas/os desconoce su derecho a acceder a esas prestaciones 
sin la compañía de un adulto. Asimismo, los/as adolescentes que cursan los 
años superiores y quienes ya se iniciaron sexualmente son los que tienen 
mayor conocimiento acerca del derecho al acceso a prestaciones de salud como 
menores de edad. También es importante resaltar que las adolescentes mujeres 
disponen de más y mejor información sobre este tema que los varones, lo que 
debe ser adecuadamente interpretado desde una perspectiva de género.
La respuesta equitativa, que se apoya en teorías de la justicia social (Peter, 
F; Evans, T. 2002), debe basarse en el principio de asignar servicios o recursos 
equivalentes para igual necesidad o bien la asignación de servicios y recursos 
diferentes para los grados de necesidad, lo que significa en este caso no sólo 
entregar el método anticonceptivo sino asimismo desarrollar la capacidad de 
interactuar según las diferentes necesidades de los/as adolescentes respondiendo 
de una manera satisfactoria en todos los casos: cuando un/una adolescente 
se acerca al Centro de Salud y demanda un método anticonceptivo, o bien 
cuando se acerca a la guardia de un efector de salud y demanda la pastilla de 
emergencia. Todas estas situaciones requieren de los/as profesionales actuantes 
consideraciones específicas sobre las particulares vivencias de desconocimiento 
incertidumbre, descontrol y angustia que pueden sentir los adolescentes en 
relación con su sexualidad, y que son específicas de este grupo etario.
El acceso de las mujeres al aborto seguro es otro claro ejemplo de inequidad 
social que interpela el poder de las instituciones del sector salud y del sector 
judicial, de los profesionales y funcionarios gubernamentales, pues coexiste 
el problema del acceso a abortos seguros para los sectores medios o altos con 
la práctica de abortos inseguros en los sectores bajos que presentan mayores 
carencias y necesidades de atención. Por su carácter ilegal, en nuestro país 
el aborto es un fenómeno que estigmatiza socialmente tanto a las mujeres 
como a aquellos profesionales que las realizan, y muchas veces la respuesta 
social termina siendo la segregación y la marginación (Erviti, J. 2005). Por 
ello, desde una perspectiva basada en la equidad las intervenciones de política 
pública deben priorizar la situación de aquellas mujeres que padecen mayor 
grado de vulneración (mujeres con discapacidad, analfabetas o con bajo 
grado de escolaridad, migrantes, residentes en zonas de conflicto armado y 
desplazadas, en situación de prisión, en situación de crisis humanitarias) y son 
susceptibles de requerir un acceso equitativo al aborto no punible (Bergallo, 
P.; González Velez, A. 2012) tal como lo prevén fallos y normativas precedentes 
en Argentina. Esta propuesta enfrenta en la actualidad serias resistencias a 
su implementación, entre las que cabe mencionar la incidencia que tienen 
las prácticas de los profesionales, cuyo rol se halla sobredimensionado como 
guardianes morales de las conductas de los sujetos (especialmente las mujeres) 
en materia reproductiva (Bergallo, P. 2011). 
3.2. Principios 
En los sistemas de salud basados en la APS los principios sirven de 
puentes entre los valores sociales y los componentes elementales, y pueden 
caracterizarse como: 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
a) Dar respuesta integral a las necesidades de salud de la población: 
Las necesidades pueden ser clasificadas como “objetivas” si son definidas 
de acuerdo al criterio de expertos y/o de acuerdo a normas técnicas 
preestablecidas, como puede ser la necesidad que diagnostica un profesional 
de la salud de que una persona que tiene el virus del VIH comience con un 
tratamiento antiretroviral, porque se identifica una pauta funcional anómala 
en el organismo de acuerdo a indicadores o parámetros bioquímicos; o bien 
como necesidades subjetivas que comprenden aquellas situaciones a resolver 
que son directamente percibidas por la población y que suelen expresarse en 
algún tipo de demanda a los servicios especializados de salud. 
La detección de necesidades subjetivas es un aspecto muy relevante para un 
sistema basado en la APS, pues permite atender las necesidades y demandas 
de la población, reconociendo de forma integral las distintas dimensiones 
involucradas (éticas, políticas, jurídicas, económicas) y respetando la 
diversidad según género, etnia, situación socioeconómica, política y/o 
religiosa. Asimismo, este principio incrementa el poder que tiene toda 
población de visualizar sus propias necesidades y de promover la formulación e 
implementación de los programas y proyectos de salud en las cuales se involucra 
mediante la participación, pero como señala una reconocida referente en salud 
comunitaria: “No se trata de determinar con criterios externos a la comunidad, con 
los parámetros de los expertos en un campo específico (ej: salud, política, cultura) 
qué es lo que hace falta en una comunidad. Y no porque tales apreciaciones no 
sean correctas o dejen de responder a carencias reales, sino porque aún cuando 
objetivamente esas carencias existan, mientras no sean percibidas psicológicamente, 
mientras no exista un sentimiento de falta, de ausencia negativa que produzca el 
concomitante deseo de satisfacerlas en las personas de la comunidad, la necesidad 
así determinada no tiene existencia para ellas. O bien es atribuida a causas que 
forman parte de la naturaleza del mundo en que se vive y que, por lo tanto, 
nada puede hacerse desde la comunidad” (Montero, M. 2006, pág. 93). De allí 
que el enfoque a adoptar en torno al problema de las necesidades en salud 
debe conjugar las dimensiones objetivas y subjetivas a fin de que las respuestas 
gocen de aceptación, integralidad y eficacia tanto para los equipos técnicos 
como para las poblaciones destinatarias. 
b) Participación 
La participación contribuye a que los sujetos se posicionen como 
protagonistas activos en la toma de decisiones, lo cual se expresa a través de 
distintos grados de involucramiento o compromiso: estar informado, dar una 
opinión ante una consulta, evaluar un servicio o prestación, participar en la 
asignación de prioridades y la toma de decisiones. En relación con el sector 
salud, la participación de los ciudadanos puede contribuir a que el sistema 
de salud exprese los valores sociales y proporciona un modo de seguimiento 
y evaluación de las acciones públicas. Por ejemplo, para un proyecto cuyo 
objetivo esimpulsar el ejercicio de ciudadanía de los/as adolescentes en relación 
a sus derechos sexuales y reproductivos es crucial la creación de espacios 
participativos mediante la realización de asambleas o talleres en instituciones 
de pertenencia (escuelas, clubs, parroquias o templos, centros culturales y/o 
deportivos, comedores, etc.) en la cual se pueda habilitar una reflexión crítica 
sobre actitudes y comportamientos naturalizados que puedan poner en riesgo 
la salud y desarrollar a partir de allí acciones consensuadas para incrementar 
el acceso a la información cuyo objetivo sea garantizar el cumplimiento de 
sus derechos sexuales y reproductivos. En lo que respecta específicamente a 
los adolescentes, resta profundizar el reconocimiento por parte del equipo 
de salud de que los/as jóvenes puedan constituirse en sujetos ciudadanos y 
ciudadanas con capacidad de decidir y ejercer sus derechos plenamente, lo que 
está reglamentado ya hace más diez años en la Ley Básica de Salud Nº. 153 y 
la Ley de Protección de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes Nº. 114, 
ambas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
c) Intersectorialidad
 En torno a este trascendental principio cabe señalar que para el desarrollo 
de estrategias de promoción de la salud sexual y reproductiva destinados a la 
población adolescente es altamente recomendable el trabajo con diferentes 
sectores, cuya cooperación es necesaria para actuar sobre los determinantes 
que inciden sobre la salud (educación, vivienda, producción, agricultura, 
medio ambiente, protección social, planificación urbana). En el caso 
específico del trabajo intersectorial con el sector educativo este se expresa a 
través del cumplimiento de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral que 
promueve la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en todos los 
establecimientos educativos, en todos sus niveles y en los contenidos curriculares 
de las diferentes materias en forma transversal, y que se constituyen además 
en una oportunidad para estimular el acceso de parte de los adolescentes a los 
servicios de salud. 
En el marco de la Ley Nacional de Educación Sexual Integral podemos 
mencionar también el trabajo intersectorial realizado entre el Consejo de 
los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (CDNNyA) con la Secretaría 
de Educación (actual Ministerio de Educación) para la implementación del 
Programa “Nuestros Derechos Nuestras Vidas” (2001- 2007) en el ámbito 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
72 73
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
de la CABA uno de cuyos ejes era el de “Sexualidad, Género y Derechos” 
(Brener y Ramos, 2008). Dicho programa impulsó la realización de talleres de 
reflexión sobre conductas de género y sexualidad con el objetivo de promover 
una actitud libre y responsable en los/las adolescentes con relación a su salud, 
teniendo en cuenta estereotipos de género y conductas de riesgo, generando 
un espacio permanente de reflexión y prevención para los/las adolescentes, sus 
familias y los docentes de las escuelas intervinientes. 
Los talleres fueron llevados a cabo por ONG´s en el marco del trabajo 
intersectorial con el CDNNyA como conducción en el nivel gubernamental, e 
intentaron dar respuesta a la demanda surgida desde las escuelas, especialmente 
desde el área de nivel medio. Entre los principales logros alcanzados se pueden 
destacar la consolidación de un espacio de construcción colectiva en cada región 
que ha permitido fortalecer la articulación de los organismos especializados 
en infancia con el sistema público de salud, las defensorías de niños, niñas y 
adolescentes y las instituciones especializadas del sistema educativo (Brener, A. 
y Ramos, G. 2008, op.cit). 
3.3. Componentes 
Los sistemas de salud basados en la APS están conformados por diversos 
componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los 
momentos del proceso de atención. 
a) Cobertura y Acceso universal
 La cobertura universal implica que las pautas de financiación y organización 
de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población, 
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de 
acceso al sistema de salud. Asimismo, el enfoque debe orientar estrategias que 
impliquen suprimir o mitigar las restantes barreras que limitan la accesibilidad 
a la atención de salud, ya sean geográficas, económicas, socioculturales, 
administrativas, de género o etnia. 
Según la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio 
de Salud de la Nación (Ministerio de Salud de la Nación, 2014) es interesante 
observar que los/as adolescentes presentan una edad de inicio promedio de 
las relaciones sexuales que se ubica alrededor de los 15 años. Es destacable 
que más del 80% de las adolescentes mujeres, y más del 89% de los varones 
usaron preservativos en su primera relación sexual o algún tipo de método 
anticonceptivo, pero a pesar de esto se observa un aumento en la fecundidad 
de todas las niñas y adolescentes, registrándose un ascenso desde la década del 
´80 que se mantiene estable durante 20 años hasta el 2003, y a partir de ese 
año comienza a aumentar nuevamente hasta llegar al 2010 a 1,9 hijos por cada 
1000 niñas. También se ha desplazado ascendentemente la tasa de fecundidad 
precoz de 10 a 14 años, lo que incide en el aumento de la tasa de fecundidad 
general de las adolescentes. 
Estos datos permiten formular hipótesis en torno a que la creciente 
incidencia de embarazos no planificados en los adolescentes puede estar 
reflejando la existencia de barreras de accesibilidad entre los/as adolescentes (por 
ej: a servicios de asesoría o consejería sobre salud sexual y salud reproductiva) 
que deberían ser incorporadas como una cuestión relevante en la orientación 
de las políticas públicas. En tal sentido, la encuesta indica que más del 90% 
de los adolescentes tuvieron acceso a la información, pero cabría evaluar si 
resulta adecuada a sus inquietudes e intereses para lograr adherencia al uso 
del preservativo y/u otros métodos anticonceptivos, ya que suelen hallar dicha 
información a través de canales informales (internet, amigos/as, miembros del 
entorno familiar) que no aseguran necesariamente la veracidad de los datos 
provistos. 
b) Énfasis en la promoción y en la prevención
Este tipo de intervenciones son de vital importancia para un sistema 
basado en la APS porque permiten a las comunidades y a las personas recursos 
indispensables para ejercer un mayor control sobre sus propias condiciones de 
vida y, por otro lado, porque resultan esenciales para abordar los determinantes 
sociales de la salud, tal como ha sido expresado en la Carta de Ottawa para la 
Promoción de la Salud (1986) y en la Declaración de Yakarta (1997). 
Particularmente en el área de la salud sexual y reproductiva se puede 
mencionar como ejemplo a las intervenciones individuales, familiares, 
grupales e institucionales orientadas a la promoción de estilos de vida y/o 
ambientes saludables, el desarrollo de acciones destinados a fortalecer las 
redes de apoyo y sostén, la participación en actividades que impliquen el uso 
apropiado del tiempo libre y/o la implementación de consejerías individuales 
y/o grupales para el asesoramiento sobre salud sexual y reproductiva dirigidos 
a los diferentes géneros y grupos etáreos. 
Por otra parte, entre las actividades de prevención específica se pueden 
señalar, por ejemplo, la realización de estudios y pesquisas para identificar 
comportamientos nocivos para la salud, la disponibilidad de servicios de 
atención psicológica para la atención de los problemas y/o trastornos más 
frecuentes en las personas que acuden en busca de asistencia; la disponibilidad 
e integración de recursos de asistencia psicológica para el tratamiento de 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
enfermedades crónicas; el diseñoe implementación de acciones destinadas 
a grupos específicos de la población para el abordaje de los problemas de 
salud prevalentes tales como el cáncer de útero y cuello uterino a través del 
papanicolau, las infecciones de transmisión sexual mediante acceso al testeo, 
la prevención del HPV (virus papiloma humano) a través de la vacunación de 
las niñas de 11 años.
c) Atención integral y cuidados apropiados
 La integralidad en la atención es un desafío que convoca al sistema de salud 
en su conjunto y supone considerar la multiplicidad de factores determinantes 
del proceso salud- enfermedad, y la necesidad de una respuesta acorde a dicha 
complejidad. Exige asimismo la coordinación entre los distintos efectores 
que componen el sistema para garantizar la satisfacción de las necesidades 
de salud a través de los diferentes niveles y escenarios de atención mediante 
la coordinación de una red de referencia y contrarreferencia que permita 
conectar todos los niveles del sistema de salud. 
Los servicios de atención primaria son fundamentales para garantizar el 
acceso equitativo de la población a los servicios básicos de salud, y deben 
por ello constituirse en la puerta de entrada al sistema de atención de salud 
emplazándose lo más cerca posible de donde las personas viven, trabajan 
y/o estudian. Íntimamente vinculada con la atención integral, los cuidados 
apropiados suponen que el sistema de servicios de salud concibe las necesidades 
de salud adecuando las respuestas a la comunidad local y a las necesidades 
específicas de diversos grupos de población, entre otros los niños, niñas y 
adolescentes, las mujeres, los adultos mayores, las personas con discapacidad, 
las poblaciones de migrantes y de pueblos originarios.
En el área de la salud reproductiva podemos identificar el relevante rol 
que tienen las instituciones que integran la red de servicios de salud para 
garantizar los cuidados y controles obstétricos durante el embarazo en el 
primer nivel y para la realización del parto en el segundo nivel de atención, 
así como facilitar nuevamente el acceso de la mujer y su pareja al primer nivel 
de atención para la instancia de postparto, la prevención de embarazos no 
deseados y/o el acceso a métodos anticonceptivos y a los cuidados y controles 
en salud del bebé en los primeros días de vida. Como ha sido ya sistematizado 
en anteriores trabajos, la coordinación entre distintos niveles también resulta 
necesaria para el diagnóstico temprano e intervención oportuna relacionada 
con la transmisión vertical del HIV SIDA, pues allí tienen un rol definido y 
diferenciado las instituciones que corresponden al primer y segundo nivel de 
atención (Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010). 
4. CRITERIOS DE REGIONALIZACIÓN
La implementación efectiva de la APS requiere un sistema regionalizado 
de organización de los servicios sanitarios concebido para responder a los 
diversos niveles de necesidad de la población (Starfield, B. 2004) que habita 
un determinado territorio. 
En nuestro país, una de las primeras formas de organización del sistema 
de salud basada en el criterio de regionalización son las denominadas áreas 
programáticas, ya que el término fue acuñado por primera vez en la década 
del 60 y sus primeras aplicaciones prácticas datan de los años 70 (Lemus, J. 
1993). Ha sido definida como el ámbito geográfico de cobertura asignado a un 
establecimiento de salud (hospital general, hospital especializado, o Centro de 
Atención Primaria de la Salud), para poner en práctica el programa de atención 
sanitaria, a su vez determinado por la posibilidad de acceso geográfico de la 
población y/o la relación con otros centros asistenciales.
Si bien este enfoque ha tenido creciente importancia como medio para que 
los efectores de salud puedan delimitar acciones y responsabilidades adminis-
trativas y sanitarias en una determinada zona geográfica, una de sus mayores 
críticas es que centraliza todas las decisiones políticas y técnico-administrati-
vas en la institución hospitalaria.
Cabe distinguir el concepto área programática del concepto área de 
influencia, definido como el ámbito geográfico de donde proceden con cierta 
regularidad pacientes que concurren al establecimiento sanitario o a alguno 
de sus servicios espontáneamente. El área de influencia, habitualmente más 
extensa territorialmente que el área programática, debe ser también considerada 
en la programación de las actividades hospitalarias y en la coordinación con 
efectores ubicados en otras regiones geográficas.
En la actualidad el proceso de regionalización no se concibe solo como 
una simple división geográfica sino que debe inscribirse en un proceso de 
descentralización política y administrativa mucho más amplio, cuyo fin es 
la mejora de la accesibilidad de la población a los servicios de salud. Así es 
como el concepto de áreas programáticas ha dado paso a la definición de Áreas 
de Salud, acorde al proceso de transformación del modelo de atención que 
concibe la APS renovada.
Las Áreas de Salud responden a la combinación de los procesos de 
descentralización política y administrativa (o funcional) que promueve la 
participación de la población como un elemento clave para la gestión de los 
problemas de salud, para la identificación de sus necesidades y la priorización 
en la asignación de los recursos existentes. 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
76 77
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires las Areas de Salud se encuentran 
establecidas en la Ley Básica de Salud, Nro. 153/1999 y su existencia 
corresponde a un proceso de descentralización funcional, es decir, que ciertas 
facultades que se ejercían centralizadamente desde los Ministerios de Salud 
pueden ser efectuadas actualmente por los funcionarios y equipos de salud 
a nivel local. Esta descentralización, que es básicamente administrativa, se 
correlaciona con la descentralización política o territorial que se ha establecido 
en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a partir de la Ley de Descentralización 
Nro. 1777/2005 y con la transformación del modelo de atención acorde a la 
estrategia renovada de la APS, a través de la cual se han creado las Comunas 
definidas como unidades de gestión política y administrativa descentralizadas 
con competencia territorial, patrimonio y personería jurídica. Las comunas 
potencian a los gobiernos locales devolviendo a los niveles locales competencias 
y facultades de diversas índoles que promueven mayor autonomía decisional 
(Secretaría de Salud de GCBA, 2002). 
5. LA RED DE SERVICIOS EN EL TERRITORIO
La provisión de servicios de salud cumple un rol importante en la 
implementación de los valores, principios y elementos esenciales de un sistema 
de salud basado en la APS, y debe procurar que “ las personas reciban un 
continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión 
de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos a través de los diferentes 
niveles y sitios de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo 
largo del curso de vida” (WHO, 2008) 
En el caso del subsistema de atención en salud en Argentina, los servicios 
son brindados a través de una amplia red de instituciones agrupadas en tres 
subsectores: público, de la seguridad social y/o privados. Deteniéndonos 
específicamente en el Subsector Público, que se halla financiado por el 
presupuesto estatal, cabe señalar que presta servicios personales de atención a 
la salud mediante la acción coordinada de diversas instituciones asistenciales, 
tales como Centros de Atención Primaria y Hospitales (generales y/o 
especializados) dotados de diferentes niveles de complejidad y resolución.
El concepto de niveles de atención se basa en el principio fundamental 
de lograr que exista una correcta adecuación entre la demanda de asistencia 
originada en una situación o problema de salud específicos, y el grado de 
complejidadnecesario para lograr su resolución y satisfacer dicha demanda. 
De allí que se plantee como propuesta programática que los problemas más 
frecuentes requieren tecnologías simples que pueden hallarse disponibles 
en unidades que dispongan de menor capacidad resolutiva, mientras que si 
las respuestas a una determinada necesidad en salud rebasan la capacidad 
tecnológica de un nivel de atención la asistencia debe quedar bajo la 
responsabilidad de un nivel de mayor complejidad resolutiva. De ese modo, 
se presupone la existencia de una relación de eficacia y eficiencia entre la 
complejidad de un problema de salud y los métodos y técnicas requeridos 
para atenderlos.
Esta forma de adecuar progresivamente los recursos y la tecnología a la 
resolución de las necesidades implica que las tecnologías relativamente más 
simples deben hallarse cercanas a los lugares de residencia de la población a fin 
de promover una mayor accesibilidad geográfica y cultural; mientras que los 
recursos más complejos y costosos deben concentrarse en los establecimientos 
hospitalarios de mayor escala, procurando mayor eficiencia en su uso.
La integración entre niveles asistenciales bajo el modelo de red coordinada 
de servicios que proporciona continuidad asistencial a una población definida 
presenta múltiples ventajas sanitarias (Ortún V. 1998), y ha sido recogida 
como propuesta de mejora en los principales documentos programáticos 
formulados en Argentina durante la última década. 
El Plan Federal señala, por ejemplo, lo siguiente: “(...) El modelo que se persi-
gue es el de un sistema en el cual las personas pueden acceder a una red y no a servi-
cios aislados, en función de la estrategia de atención primaria, en la que los distintos 
componentes actúen en función de las necesidades de los destinatarios”. Por otro 
lado, en Argentina, el Consejo Federal de Salud en conjunto con el Ministerio 
de Salud de la Nación realizaron un documento en el año 2004 titulado “Bases 
del Plan de Salud 2004 - 2007” en el que propone como uno de los objetivos 
primordiales el diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la construcción 
de redes de atención y reconociendo su base principal en la estrategia de Aten-
ción Primaria de la Salud (Ministerio de Salud de la Nación, 2004). 
Sin embargo, la sola organización del sistema en niveles de complejidad 
creciente no garantiza la integridad e integralidad en el proceso de atención. 
Esta se logra mediante la coordinación en red de las instituciones para adecuar 
la oferta de servicios según el nivel de atención y el grado de complejidad 
resolutiva (Bello, J; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2007) y mediante acciones 
de promoción de la salud en escenarios tales como clubes, escuelas o lugares 
de trabajo emplazados territorialmente (Capote Mir, R. 1992) a los que tienen 
frecuente y habitual acceso los sujetos en el devenir de la vida cotidiana. 
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
78 79
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
6. PSICOLOGIA Y ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
Resta considerar cuáles son las contribuciones potenciales de la psicología 
a las estrategias de Atención Primaria de la Salud orientadas según una 
perspectiva integral y tomando en cuenta los distintos niveles de atención.
El primer nivel de atención constituye el nivel local más cercano a la 
población con atención de bajo riesgo. Allí se implementan acciones de 
inmunización, educación para la salud, promoción de la salud y prevención 
primaria mediante pautas de coordinación y trabajo en red con organizaciones 
barriales, instituciones educativas y otros actores sociales de la comunidad 
que contribuyen a implementar acciones de detección de las necesidades de 
la comunidad que reside en el área geográfica lindante. En el marco de la 
APS Renovada este nivel requiere de un especial fortalecimiento ya que presta 
atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace énfasis 
en la prevención y en la promoción, garantiza el primer contacto del usuario 
con el sistema y debe resolver la mayoría de las necesidades y demandas de 
atención que la población presenta a lo largo de la vida.
De acuerdo a Morales Calatayud (1999), quien recoge la experiencia 
desarrollada en Cuba incluso antes de la formulación de Alma Ata, la 
participación de la psicología halla plena justificación en el nivel primario 
de atención, en una muy variada gama de problemáticas y escenarios que se 
vinculan con circunstancias frecuentes y esperables en el ámbito de la vida 
cotidiana y durante el curso de vida de los sujetos.
Ello puede ilustrarse mediante ejemplos aplicables al campo de la salud 
materno-infantil, sexual y reproductiva tales como los siguientes:
•	 Prácticas sexuales sin protección que pueden ser la causa de un embarazo 
no planificado y/o de infecciones de transmisión sexual.
•	 Dificultades de la pareja para el seguimiento y controles prenatal 
durante el embarazo.
•	 Violencia contra la mujer (incluye maltrato de los servicios de salud).
•	 Inadecuada preparación de la pareja y los demás familiares para el 
acontecimiento del parto y para brindar cuidados físicos y emocionales 
al recién nacido.
•	 Inclusión del enfoque de género en la paternidad/maternidad.
b) Salud infantil
•	 Comportamientos y ambientes domésticos propiciadores de accidentes.
•	 Inadecuados patrones de crianza infantil e insuficientes respuestas y/o 
estimulación a las necesidades intelectuales y afectivas del niño.
•	 Maltrato sobre los niños, incluyendo el abuso físico.
•	 Uso inadecuado de los recursos disponibles para la atención y 
seguimiento de la salud del niño.
•	 Trastornos de aprendizaje y dificultades de adaptación del niño al 
ámbito escolar. 
c) Adolescencia
•	 Iniciación en prácticas nocivas para la salud a mediano y largo plazo (ej: 
abuso de sustancias psicoactivas). 
•	 Mayor riesgo de accidentalidad, al ampliarse el espacio de desplazamiento 
físico o por la práctica de deportes de riesgo.
•	 Dificultades de adaptación al medio familiar, la escuela y el ambiente 
social.
•	 Afrontamiento de situaciones y problemas novedosos vinculados con 
la toma de decisiones en el ámbito de los estudios, el trabajo y la vida 
social.
El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales 
y/o especializados atienden a la población de mediano riesgo por demanda 
espontánea o bien por procedimientos de derivación efectuado por otros 
efectores del sistema como los Centros de Atención Primaria de la Salud. 
Estas instituciones, que suelen disponer de recursos técnicos y humanos más 
especializados, se encuentran dotadas de mayor capacidad resolutiva para 
atender aquellos casos de mediano o alto riesgo que en los anteriores niveles 
no han podido ser eficazmente resueltos. 
Por la índole de las problemáticas que más a menudo llegan a consulta 
en los servicios hospitalarios especializados en pediatría y/o en ginecología u 
obstetricia resulta también relevante considerar el desempeño potencial del 
psicólogo (Morales Calatayud, F. 1999) en un conjunto de intervenciones 
tales como: 
a) Servicios hospitalarios para niños
•	 Problemas frecuentes asociados a las condiciones de la enfermedad en 
niños, que pueden conllevar posibles limitaciones y/o discapacidades.
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
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PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
•	 Participación de los padres en el proceso de atención y/o recuperación 
de forma previa, durante y/o con posterioridad al proceso de 
hospitalización.
•	 Trastornos ocasionados por la enfermedad y/o el proceso de 
hospitalización en el ciclo de aprendizaje escolar, con la afectación que 
produce en los vínculos con el grupo de pares.
•	 Limitaciones en la esfera del juego y la recreación, que obligan a 
readaptar y enriquecer el empleo del tiempo libre.
b) Servicios de ginecología y obstetricia:
•	 Preparación psicológica (de ambos cónyuges) para el proceso departo.
•	 Atención psicológica ante posibles duelos (pérdida del feto y/o del 
neonato durante el proceso de gestación).
•	 Problemas y/o dificultades durante la lactancia materna.
•	 Problemas emocionales resultantes de prácticas de aborto.
•	 Dificultades de adherencia al tratamiento de infecciones de transmisión 
sexual, en particular en relación al VIH-sida. 
7. COMENTARIO FINAL 
En el transcurso de las casi cuatro décadas que nos separan de la Conferencia 
de Alma Ata se han planteado muy distintos enfoques interpretativos de la 
Atención Primaria de la Salud, que reflejan mayor o menor nivel de alineación 
con los postulados centrales que caracterizan dicha estrategia. 
Resulta necesario entonces recuperar una perspectiva integral que, 
basándose en los valores, componentes y principios de la una APS renovada, 
promueva mayores oportunidades para ejercer el derecho a la atención en 
salud.
Dado que las políticas adoptadas recientemente en nuestro país abre un 
cúmulo muy importante de oportunidades para implementar la estrategia de 
APS resulta necesario avanzar en el desarrollo y la adopción de herramientas 
que, alineada con las actuales procesos transformadores, permita desplazar 
el eje del discurso políticamente correcto a una acción que transforme 
efectivamente la realidad sanitaria. 
Para cumplir con dicho objetivo se debe incentivar un modelo de trabajo 
que integre los aspectos formales e informales de las redes de atención y la 
coordinación de servicios según su mayor o menor capacidad resolutiva y 
desde una concepción que reconozca la importancia de los actores, procesos y 
realidades que se expresan en el ámbito territorial.
En relación al rol específico de la psicología, esta disciplina plantea 
enormes potencialidades para integrarse a los equipos generales de salud 
desde la perspectiva de APS, pero es necesario revisar los actuales procesos 
de formación y orientación de las prácticas, a fin de jerarquizar y fortalecer 
aquellas respuestas orientadas hacia la promoción de la salud, la interdisciplina, 
la intersectorialidad y el trabajo en red. 
La APS continúa planteando trascendentales desafíos, que es hora de 
recuperar críticamente para seguir inspirando y fortaleciendo la acción.
CAPÍTULO III - de Lellis, Martín; Berra, Andrea; Morand, María
82 83
PERSPECTIVAS EN SALUD PUBLICA Y SALUD MENTAL
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