SEMIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO-1

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO
La exploración del aparato genitourinario depende de la edad del paciente debido a que tenemos que ubicarlo en la etapa de la vida en que se encuentra, ya que con esta exploración se busca identificar diferentes cambios según la edad, por ejemplo: 
· En los recién nacidos se busca descartar posibles malformaciones congénitas y aproximar la edad gestacional.
· En los lactantes y preescolares es común encontrar irritación de la zona.
· En los adolescentes ocurren los cambios fisiológicos que deben ser supervisados.
Antes de comenzar a examinar las zonas pudorosas del paciente siempre hay que mantener informado al niño o adolescente y a su representante del procedimiento que se le va a realizar. Se recomienda dejar esta parte del examen físico hacia el final, para que el paciente se sentía en mas confianza y siempre debe hacerse con su representante presente y procurar que este otro integrante del personal de salud en la sala. Nunca olvidar el pudor del paciente y aprovechar el examen como un momento didáctico, enseñándole que su cuerpo merece respeto y nadie puede obligarle a mostrarlo.
EXAMEN DE GENITALES FEMENINOS 
DEBEMOS EVALUAR SIEMPRE:
· Higiene
· Presencia de signos de infección
· Inflamación
· Traumatismo o abuso sexual
Para realizar el examen de manera adecuada, la niña debe estar posición decúbito dorsal con los muslos flexionados sobre el abdomen y abducidos, es decir, en posición de rana para poder observar la zona del periné.
Luego traccionar la piel del periné hacia abajo y afuera para exponer la vulva y realizar una inspección correcta y sin molestias. De ser necesario se separan los labios mayores con los dedos pulgares e índice. Durante la inspección, se evalúan las estructuras anatómicas para confirmar si las características son las esperadas para su edad.
Recien nacida: en esta etapa la evaluacion genital se realiza para descartar anomalías congénitas y calcular la edad gestacional, tomando en cuenta que hasta las 36 semanas el clitoris es prominente y los labios mayores se encuentran separados y cuando el embarazo se logra a término, los labios mayores cubren el clítorisy los labios menores son más pigmentados y sulen verse hinchados y vascularizados encontrando secreción vaginal blanquecina mucosa y ocasionalmente sanguinolenta que son consecuencia de la impregnación del aparato genital de la RN por las hormonas maternas. Se debe comprobar la perforación en el himen, que generalmente se encuentra edematoso (hinchado y prominente), característica que disminuye el primer mes de vida.
Lactante: en esta etapa podemos encontrar adherencias de la mucosa vulvar, lo que se denomina Sinequia vulvar, la que puede comprometer sólo los labios menores o llegar a ser tan extensa que sea imposible observar el vestíbulo vulvar, permitiendo solamente la salida de la orina. Esta alteración se produce por la inflamación de la mucosa, asociado al aseo inadecuado y el uso del pañal.
Siempre se debe pensar en la posibilidad de abuso sexual, aún en lactantes, si existen signos como lesiones del periné, desgarros, equimosis, o presencia de secreción vaginal sospechosa.
Preescolar y escolar púberes: en esta etapa los labios menores son delgados y pálidos, el himen es delgado, el clítoris no es prominente y los labios mayores tienen un vello delgado y fino. Con frecuencia se encuentran secreciones SIN MAL OLOR, que las acompaña un eritema discreto que no produce sintomatología y es causado por el mal aseo debido a que en esta edad las niñas suelen asearse solas al ir al baño.
Pubertad: esta es la etapa de producción hormonal y los genitales externos cambian hasta obtener las características de la mujer adulta. Se engruesa el vello púbico, el monte de venus es más prominente y labios mayores más vascularizados. Al finalizar esta etapa, aparece una secreción vaginal pero sin mal olor ni inflamación de la mucosa vulvar, que es completamente normal y se debe a la actividad hormonal 6 – 12 meses antes de la menarquia.
LA CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE TANNER SE UTILIZA PARA LA EVALUACIÓN DEL VELLO PUBIANO Y CRECIMIENTO MAMARIO.
DESARROLLO MAMARIO
La evaluación de las mamas forma parte del examen físico de todos los niños de cualquier edad, especialmente durante la pubertad, momento en que éstas sufren importantes transformaciones, especialmente en la mujeres.
Recién nacido: podemos encontrar en RN de ambos sexos una o ambas mamas aumentadas de volumen y una secreción escasa blanquecina. Este hecho frecuente es normal y ocurre por acción de hormonas maternas que pasan al niño, desapareciendo de forma espontánea en las primeras semanas de vida.
Lactantes y prepúberes: las mamas no presentan cambios desde la etapa de lactante hasta el inicio de la pubertad, encontrándose un pezón levemente pigmentado y plano, sin evidencia de aumento de volumen, dolor o secreción.
Es posible encontrar en algunos niños uno o más pezones supernumerarios, los que generalmente se asemejan a lunares, en distintos puntos de la cara anterior del tórax y abdomen, siguiendo la línea mamaria. Ésta es una variante normal que no constituye patología y requiere tratamiento sólo por razones estéticas o en el caso de sufrir cambios importantes con el desarrollo puberal, los que provocan molestias.
Púber: la mama cambia en forma importante al iniciarse la pubertad. Mediante la inspección, describiremos las características del pezón y a través de la palpación, podremos precisar la extensión del tejido mamario.
Para facilitar su descripción, dividimos la mama en 4 cuadrantes, los que nos servirán como referencia, debiendo recorrerlos ordenadamente, describiendo la presencia de nódulos o tejidos. Además, será importante en ciertos casos estrujar o apretar suavemente el pezón para descartar secreciones s través del mismo.
En varones también suele desarrollarse un botón mamario uni o bilateral, que en general, no evoluciona más allá del grado II de Tanner, para desaparecer más tarde por completo, correspondiendo a un evento normal o transitorio.
Una variante de esto es la ginecomastia, en que puede haber mayor hipertrofia del tejido mamario, llegando incluso a ser dolorosa. A pesar de que su evolución es favorable en la mayoría de los casos, debe ser referido a especialista cuando genera muchas molestias o angustia en el adolescente.
CUALQUIER CAMBIO MAMARIO EN NIÑOS DE AMBOS SEXOS QUE OCURRA ANTES DE LA EDAD NORMAL DE LA PUBERTAD, DEBE SER ESTUDIADO
EXAMEN DE GENITALES MASCULINOS
Al examinar a un niño siempre tenemos que tener presente la contracción refleja del músculo cremasteriano, que se produce cuando el paciente esta expuesto al frío, estrés o al tacto e induce ascenso testicular, dificultando su palpación, por lo cual hay que entibiar nuestras manos antes de examinar al paciente y favorecer la relajación del niño. Si el niño siente temor de acostarse, podemos examinarlo de pie e incluso, pedirle que nos ayude a examinarlo; y si se trata de un niño grande podemos pedirle que se siente en posición de indio y nos ayude a examinarlo al retraer el prepucio para exteriorizar el glande para evaluar mediante la inspección y la palpación:
· Piel y músculos del periné
· Tamaño del pene
· Mucosas
· Meato urinario
A cualquier edad se debe destacar la existencia de un aumento de en la zona inguinal, pues podría corresponder a una hernia, lo que no es infrecuente en la edad pediátrica y siempre constituye una patología que requiere de pronta resolución quirúrgica por riesgo de complicaciones. De encontrarse estas suelen ser indirectas ya que provienen del orificio inguinal profundo, debido a que en su mayoría son congénitas. Estas se clasifican en: 
· Reductible coercible: se intenta reducir el contenido herniario, logrando su introducción a la cavidad abdominal.
· Reductible incoercible: se intenta reducir el contenido herniario, el cual no se mantiene en la cavidad abdominal, protruyendo nuevamente.
· Irreductible: cuando no se puede reducir el contenido herniario a la cavidad abdominal.
TESTÍCULOS: se formanen la cavidad abdominal y en el 3er trimestre del embarazo migran por los conductos inguinales hasta descender al escroto. Si esto no ocurre el niño nace con las bolsas escrotales “vacias” por la falta de testículos que se denomina criptorquídea. En la etapa puberal los testículos miden 1 – 3 cm con un ritmo de crecimiento lento. La pubertad masculina se inicia cuando los testículos alcanzan un tamaño de 4 cm al cubo, comenzando un período de crecimiento acelerado (revisar tabla de Tanner) para alcanzar el tamaño adulto de 20 – 25 cm al final de esta etapa. Hay que tomar en cuenta el tamaño, ubicación y consistencia. Mediante la palpación, se evalúan ambos testículos, los cuales deben descender máximo en el primer año de vida, si no se debe derivar al paciente con un especialista. La presencia de dolor o aumento de volumen testicular pueden deberse a una hernia inguino-escrotal estrangulada, lo que implica una EMERGENCIA QUIRÚRGICA.
· Palpación: se colocan dos dedos en los anillos inguinales, en la base del escroto para impedir que se los testículos asciendan al conducto inguinal por efecto de la contracción refleja del cremáster. El reflejo cremasteriano exagerado condiciona a la existencia de Testículo retráctil o en ascensor, frecuente en lactantes y preescolares, el mismo puede regresar a la bolsa escrotal mediante maniobras que aumenten la PIA como, pedirle al niño que se siente ‘‘como indio’’ o se ponga en ‘‘posición de rana’’. Si se encuentra el caso de Ectopia testicular después del año de vida, pedir interconsulta con Cirugía pediátrica.
DIFERENCIA ENTRE TUMOR, HERNIA O HIDROCELE = PRUEBA DE TRANSILUMINACIÓN: consiste en observar las bolsas escrotales con una linterna para poder observar su contenido. Pudiendo así denotar una diferencia entre las estructuras solidas y el líquido.
DESARROLLO PUBERAL: Tabla de Tanner
ESCROTO: el prematuro tiene un escroto poco desarrollado, mientras que en el recién nacido a término es rugoso, colgante, pigmentado y con el rafe medio distinguible. Hay que poner atención en los escrotos hiperpigmentados ya que son señal de patologías hormonales (tener en cuenta la raza). Es importante poner atención en el desarrollo del escroto, pues su pigmentación y rugosidades son un índice indirecto de la presencia de testículo descendido.
Con frecuencia se encuentra en los recién nacidos y lactantes menores un aumento de volumen de uno o ambos escrotos, generalmente asimétricos, que a la palpación se sienten tenso y renitente sin llegar a ser duro y no produce molestias, esta patología se conoce como Hidrocele, es de buen pronóstico y tiende a la resolución espontánea en los primeros meses de vida.
PENE: algunas veces el tamaño del pene es un tema de preocupación para los padres y/o niños. En RN a término un pene puede medir 2.5 cm y se va alargando a lo largo de la infancia, teniendo su máximo crecimiento en la pubertad. Para medir la longitud del pene se mide desde su raíz, deprimiendo la grasa suprapúbica con los dedos de la mano mientras con la otra lo estiramos y un ayudante ubica una regla para medir su longitud que va desde la base al glande. En niños obesos, el pene puede parecer más corto debido a la presencia de un importante panículo adiposo suprapúbico; variante normal que se denomina pene sumido.
Para observar el glande debemos retraer suavemente el prepucio, en la mayoría de los lactantes la separación entre ambos es incompleta por esta razón se presentan las fimosis o adherencias que pueden persistir hasta los 4 – 5 años.
La parafimosis es la imposibilidad para que el prepucio una vez retraído vuelva a su estado normal, encarcelando el glande e impidiendo que le llegue flujo sanguíneo, generando edema y dolor. Se considera una EMERGENCIA.
NUNCA SE DEBE FORZAR LA RETRACCIÓN DEL PREPUCIO. Es una práctica innecesaria y dolorosa que puede traer consigo complicaciones como, lesiones muy dolorosas que luego cicatrizan haciendo perder la elasticidad, lo que mas adelante causara una retracción dolorosa o incluso la formación de un anillo fibroso que impida por completo la retracción del mismo.
· Inspección: identificar el meato urinario (ubicado en la cara ventral del glande). Es muy frecuente que el RN orine mientras lo estamos examinando, lo cual nos permite evaluar el chorro miccional y descartar alguna obstrucción en el trayecto uretral o meato, ya que existen la estreches uretral congénita que ocasiona dificultad y dolor para orinar u obstruccion y requiere dilatación de la uretra. 
DESARROLLO PUBERAL: CARACTERÍSTICAS DEL VELLO
Se inicia normalmente a los 10 años en los niños y se etapifican según los grados de Tanner, al igual que en las niñas.
Tabla de Tanner
ENFERMEDADES Y ANOMALIAS DEL PENE Y LA URETRA
1. HIPOSPADIAS: En los casos más leves, el meato uretral aflora en la superficie ventral del glande y el prepucio presenta una especie de capuchón dorsal. Para mayores grados de intensidad el pene se curva en sentido ventral y la uretra peneana se hace más corta. El meato algunas veces se sitúa a nivel de la unión penoescrotal; o la uretra presenta su abertura a nivel del periné. El 10% de los niños que presentan esta patología cursan también con criptorquidia y hernias inguinales. 
2. CRIPTORQUIDIA: TESTICULOS NO DESCENDIDOS Y ECTOPICOS: La criptorquidia cursa con la localización de los testículos a lo largo de la vía normal de descenso. Los testículos ectópico han completado su descenso a través del canal inguinal, pero se sitúan finalmente una localización subcutánea diferente al escroto. 
3. VARICOCELE: dilatación del plexo venoso pampiniforme se debe a la incompetencia valvular de la vena espermática. Se observa con poca frecuencia antes de los 10 años.
EXAMEN ANORRECTAL
Debe realizarse tomando en cuenta la edad del paciente respetando sus temores y pudor, siempre se debe hablar con el paciente antes de comenzar el procedimiento.
PROCEDIMIENTO: para poder observar bien la zona, si es un niño pequeño se debe acostar en decúbito dorsal con ambas piernas flexionadas en abducción y si se trata de un niño mayor, se acostara en la camilla decúbito lateral y con la pierna que esta arriba flexionada para obtener mejor exposición de la zona perianal.
Es importante realizar este examen en el recién nacido para descartar malformaciones congénitas como el Ano Imperforado, debido a que esta patología requiere de tratamiento quirúrgico inmediatamente. Por esta razón en la atención inmediata del parto debemos preocuparnos, observar el orificio anal y confirmar las deposiciones de meconio.
También se evalúa la piel del periné, la posición y características del orificio anal en el rafe medio y luego poniendo al niño en decúbito ventral, observar los glúteos, pliegues glúteos y la zona pilonidal que corresponde a la porción terminal de la columna donde buscamos zonas pilosas o depresiones (fosita pilonidal), que se asocian a malformaciones de la columna o médula espinal.
En la exploración del orificio anal se explora buscando:
· Lesiones o fisuras (pueden ser producto de un abuso sexual o patológicas)
· Sangramiento
· Presencia de prolapso rectal
· Protrusión de mucosa rectal
· Palpación: suavemente con un dedo, provocando una contracción refleja del esfínter anal que corresponde a un reflejo superficial que ESTÁ AUSENTE cuando existe lesión de la médula espinal inferior.
· Tacto rectal: NO FORMA PARTE DEL EXAMEN FÍSICO DE RUTINA. Se realiza con la mano enguantada, usando un lubricante como la vaselina para facilitar la introducción del dedo (normalmente se utiliza el meñique) a través del esfínter anal. Se realiza solo en casos de sospecha de abdomen agudo, constipación, hemorragia digestiva, irritabilidad sin causa aparente (realizar exploración exhaustiva) y traumas (lesión intestinal, daño en uretra, fractura de pelvis y lesión de ME), entre otros.
¿Qué podemos evaluar mediante el tacto rectal?
· El tono del esfínter anal que puede estar aumentado o disminuido.
· La ampolla rectal, sus paredes, presencia de masas o sangrado.
· Características de las deposicionesy consistencia de las mismas.
· Sensibilidad de los fondos de saco peritoneal, presente en cuadros de irritación peritoneal.
EXAMEN DEL APARATO URINARIO
El examen de los riñones se realiza con el niño en decúbito dorsal, con la mano izquierda apoyada en la fosa lumbar correspondiente y la derecha en la pared anterior del abdomen, deprimiéndola durante la inspiración, intentando sentir el riñón o engancharlo entre ambas manos. Ocasionalmente podremos palpar el polo inferior de un riñón en niños pequeños y delgados, pero no es lo normal hacerlo, lo que también nos puede indicar que existan tumores o quistes o que el mismo haya descendido.
Una forma particular de palpación es la ‘‘Maniobra de peloteo’’, en que se sitúa la mano izquierda en una de las fosas lumbares y la mano derecha en la pared anterior del abdomen a la misma altura. Realizamos pequeños impulsos con la mano izquierda, intentando sentir el riñón que choca contra la pared anterior del abdomen.
Hay que tener presente que debido a la ubicación retroperitoneal de los riñones, su exploración es complicada, la percusión no nos aporta información para estimar su posición por tamaño y además son difíciles de palpar.
La sensibilidad de los riñones se evalúa mediante la puñopercusión, maniobra en que golpeamos con suavidad la fosa renal con el borde interno de la mano empuñada, mientras el niño se encuentra sentado. Este signo es positivo cuando el paciente salta de dolor, siendo generalmente unilateral y nos sugiere inflamación renal (lo más frecuente por una infección).
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LOS RIÑONES
1. AGENESIA RENAL: la agenesia bilateral es incompatible con la vida extrauterina, el feto presenta las características de la insuficiencia renal prenatal grave y de oligohidramnios; la cara representa las características típicas: ojos separados con pliegues en epicanto, los pabellones auriculares muestran implantación baja, la nariz ancha y planada (fenotipo potter) y se observa alteración en los miembros. La agenesia renal unilateral se descubre con frecuencia durante el estudio para descartar otras anomalías congénitas, o pacientes con sintomatología urinaria. Se debe de sospechar en los recién nacidos que presenta arteria umbilical única.
2. ALTERACIONES EN LA CONFIGURACIÓN Y POSICION: los riñones en herradura se producen en 1.500 nacimientos y afecta al 7% de los pacientes con síndrome de Turner. Este proceso se debe al proceso incompleto de ascenso y rotación del riñón dando así paso a una ectopia renal o falta de rotación. Los polos inferiores del riñón se pueden unir en la línea media dando lugar al riñón en herradura.
ENFERMEDADES COMUNES DEL SISTEMA URINARIO
1. LITIASIS URINARIA: muy frecuente en algunos países, esto debido a las variaciones geográficas, las incidencias de litiasis en la infancia están relacionadas a factores dietéticos, climáticos y socioeconómicos. Estos factores influyen también en la localización del cálculo. Los niños con urolitiasis presenta casi siempre hematuria, los síntomas que la acompañan son dolor abdominal, dolor en fosa lumbar o espalda, y sintomatología de ITU.
2. ITU: su incidencia presenta grandes variaciones referente al sexo y edad. Teniendo en cuenta la presencia de las misma mas en lactantes varones no circuncidados. Aunque estudios epidemiológicos nos habla de que son más frecuentes en las mujeres. Las infecciones en su mayoría están producidas por bacterias colonicas como: E. coli, Klebsiella y Proteus en mujeres, y en varones mayores de 1 año de edad por Proteus y E. coli. Se caracteriza por congestión y edema de la mucosa acompañado ocasionalmente de hematuria, disuria, sensación de micción incompleta y dolor en hipogastrio.
3. PIELONEFRITIS AGUDA: da lugar al aumento y tamaño del riñón por edema y por la presencia de infiltrados inflamatorios agudos en la medula y pelvis del riñón. Las manifestaciones clínicas casi siempre cursan asintomáticas; o no indican claramente si la infección se encuentra en vejiga o afecta también a los riñones. En los lactantes es frecuente: la fiebre, pérdida de peso, retraso en el desarrollo, nauseas, vomito, diarrea e ictericia. En los años posteriores a la niñez los síntomas son: poliaquiuria, dolor durante la micción, incontinencia urinaria, dolor abdominal. Orina de mal olor.
4. CISTITIS CRÓNICA: es frecuentemente recidivante suele dar lugar a incontinencia diurna. Los diagnósticos pueden ser más que todo por laboratorio, estudio de imágenes.
5. DISFUNCIÓN MICCIONAL O ENURESIS: Consiste en lo episodios de micción involuntarios a partir de la edad en que se deba tener un control voluntario de la micción. La enuresis nocturna sin sintomatología miccional afecta hasta en un 20% a los niños de 5 años de edad y desaparece de forma espontanea. La causa no se conoce con exactitud. El niño con enuresis nocturna debe ser examinado con cuidado para descartar la existencia de alteraciones neurológicas o columnares. Una historia clínica cuidadosa especialmente en las ingestas de liquido y eliminación de la orina. Los niños con diabetes insípida, Diabetes Mellitus e insuficiencia renal presenta un elevada eliminación obligada de orina. La palpación abdominal y el examen rectal tras la micción para explorar y valorar la posibilidad de una distención de vejiga.
6. OTRAS PATOLOGÍAS: vejiga inestable, más que todo en varones y micciones infrecuentes por infecciones del tracto urinario.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
· Dolor suprapúbico + cuadro febril = PIELONEFRITIS
· Dolor lumbar = cólico renal = PIELONEFRITIS o OBSTRUCCIÓN POR LITOS
· Alteración del crecimiento (metabolismo del calcio) = IRC
· Falla renal por enfermedad sistémica = SEPSIS, LES, CARDIOPATIA CONGENITA, FALLA CARDIACA.