06 Trastornos Depresivos y Trastornos Bipolares - sin video

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Universidad del Zulia
Facultad de Medicina – Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias de la Conducta
Cátedra de Psiquiatría
Trastornos del Estado de Ánimo
Dr. Mervin Chávez Castillo
Médico Especialista en Psiquiatría
Docente – Cátedras de Farmacología y Psiquiatría – Escuela de Medicina, Universidad del Zulia
Estado de Ánimo
Bipolaridad
Subjetividad
Trascendencia
Corporalidad
Comunicatividad
Trastornos del Estado de Ánimo
Introducción
Emociones
Sentimientos
Pasiones
Trastornos del Estado de Ánimo
Introducción
1. Trastornos depresivos
T. depresivo mayor
T. depresivo persistente
T. disfórico premenstrual
T. de desregulación perturbador del estado de ánimo
T. depresivo inducido por sustancias/medicamentos
T. depresivo debido a otra afección médica
2. Trastornos bipolares
T. bipolar I
T. bipolar II
T. ciclotímico
T. bipolar inducido por sustancias/medicamentos
T. bipolar debido a otra afección médica
Trastornos Depresivos
Trastorno Depresivo Mayor
Epidemiología
Prevalencia mundial general: 8-12%
Prevalencia mundial a lo largo de la vida: 20%
Años estimados de discapacidad: 63.200.000
Carga económica anual: 210,5 billones de US$
Suicidio= 13%
Enfermedad Cardiovascular= 15%
Cáncer= 15%
Trastorno Depresivo Mayor
Diagnóstico
Pensamientos de muerte o suicidio
Ánimo deprimido
Anhedonia
Sentimientos de culpa o inutilidad
Alteraciones de peso o apetito
Pérdida de energía
Dificultad para concentración
Alteraciones del sueño
Agitación o retraso psicomotor
Presencia de ≥5 de los siguientes, durante al menos 2 semanas: 
Distinguir de duelo y otras reacciones normales.
No puede atribuirse a una afección médica o sustancia.
No puede explicarse por un trastorno del espectro de la esquizofrenia.
Nunca ha habido un episodio maníaco.
Especificar severidad: Leve – Moderada – Grave.
Especificar si:
Con ansiedad
Con características melancólicas
Con características atípicas
Con características mixtas
Con características psicóticas congruentes con el ánimo
Con características psicóticas no congruentes con el ánimo
Con catatonía
Con inicio en el periparto
Con patrón estacional
Trastorno Depresivo Mayor
Neurobiología
Clínica
Fisiopatología
Alteraciones en la neurotransmisión
Alteraciones en señalización de segundos mensajeros
Reducción de la neuroplasticidad
Alteraciones de la conectividad en SL y CPF
Hiperactividad del eje HHA
Inflamación crónica
Etiología
Genética
Ambiente
Estrés
Trauma
Relaciones Interpersonales
	Dominio alterado	Síntoma
	Afecto 	Ánimo bajo, irritabilidad
	Sensibilidad a la recompensa	Anhedonia
	Saliencia	Pensamientos patológicos, alteraciones de la concentración
	Regulación neurovegetativa	Alteraciones del sueño y el apetito
	Actividad psicomotriz	Agitación/Inhibición psicomotriz
	Regulación de los impulsos	Impulsividad, suicidalidad
Epigenética
Otros Trastornos Depresivos
Diagnóstico
Trastorno Depresivo Persistente
Síntomas presentes durante ≥2 años.
Nunca han estado ausente los síntomas por más de 2 meses seguidos.
Trastorno Disfórico Premenstrual
En la mayoría de los ciclos menstruales, ≥5 síntomas que aparecen en la semana previa a la menstruación y desaparecen en la semana posterior.
Labilidad afectiva
Irritabilidad
Ánimo deprimido
Ansiedad
Anhedonia
Dificultad para la concentración
Falta de energía
Cambios en el apetito
Cambios en el patrón de sueño
Sensación de perder el control
Síntomas somáticos
Trastorno Desregulador Perturbador del Estado de Ánimo
Ánimo irritable persistente más accesos de cólera, ≥3 por semana durante 1 año.
Inicio entre los 6 y 18 años de edad.
Otros Trastornos Depresivos
Diagnóstico
Causas de Trastorno Depresivo debido a otra afección médica
Cardiovasculares
Neurológicas
Oncológicas
Endocrinas
Renales
Reumatológicas
Carenciales
Causas de Trastorno Depresivo inducido por una sustancia o medicación
Sustancias
Alcohol
Sedantes
Alucinógenos
Estimulantes
Inhalables
Metales pesados
Medicación
Anticonceptivos orales
Antihipertensivos
Glucocorticoides
Anti-andrógenos
Derivados retinoides
Anti-leucotrienos
Interferon
Anticuerpos monoclonales
Anticonvulsivos
Trastornos Depresivo Mayor
Diagnóstico
Trastornos Depresivo Mayor
Diagnóstico
	Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido afectado por los siguientes problemas?	En absoluto	Varios días	Más de la mitad de los días	Casi todos los días	
	Sentirse nervioso, ansioso, o al borde.	0	1	2	3	Total ≥ 3 puntos sugiere ansiedad
	No poder detener o controlar las preocupaciones.	0	1	2	3	
	Sentirse decaído, deprimido o desesperanzado.	0	1	2	3	Total ≥ 3 puntos sugiere depresión
	Poco interés o placer en hacer actividades.	0	1	2	3	
	Puntaje integrado:
0-2 puntos: Normal. 3-5: Distrés psicológico leve. 6-8 puntos: Moderado. 9-12: Severo.					
PHQ-4: Four Item Patient Health Questionnaire for Anxiety and Depression
Trastornos Depresivo Mayor
Comorbilidades
	Psiquiátricas
	T. consumo de sustancias
	T. de ansiedad
	T. de síntomas somáticos
	T. de personalidad
	T. relacionados con estrés y trauma
	T. obsesivo-compulsivos y relacionados
	T. del espectro de la esquizofrenia
	T. de la conducta alimentaria
	Generales
	Enfermedad cardiovascular
	Cáncer
	Dolor crónico
	Patologías gastrointestinales funcionales
	Enfermedad renal crónica
	Diabetes mellitus
	Obesidad
	EPOC
	Migraña
	Enfermedades autoinmunes
Trastornos Depresivos
Etiopatogenia
NE
5HT
DA
GLU
GABA
Ambiente Endocrinometabólico
Genética
Epigenética
Factores Biográficos
Factores Sociales
Factores Culturales
Factores Psicológicos
Hábitos Psicobiológicos
Enfoque Distal
“Top-down”
Enfoque Proximal
“Bottom-up”
Neuroplasticidad
ACh
Segundos mensajeros
Trastornos Depresivos
Herramientas de Intervención
Hábitos Saludables
Herramientas Psicoterapéuticas
Tratamientos Biológicos
Nutrición
Actividad Física
Higiene del Sueño
Balance Trabajo/Ocio
Alcohol y Sustancias
Conductas Riesgosas
Estrategias de Relajación
Modificación de la conducta
Manejo de las emociones
Procesamiento de la información
Alivio de síntomas mentales marcados
Control de problemas de salud de base
Entorno Seguro
Derechos Básicos
Vivienda
Educación
Trabajo
Discriminación
Violencia
Maltrato
Abuso
Negligencia
Antidepresivos
Abordaje de los síntomas depresivos en APS
1. Identificar síntomas depresivos.
3. Evaluar severidad, riesgo de suicidio.
4. Evaluar influencia de otras afecciones médicas, sustancias o medicamentos.
Referir casos graves o con alto riesgo de suicidio.
Iniciar tratamiento de afecciones médicas subyacentes y referir.
Referir si se sospecha influencia de sustancias o medicamentos.
5. Concretar diagnóstico: Trastorno depresivo vs. Trastorno bipolar.
Referir si se sospecha trastorno bipolar.
2. Considerar edad, embarazo y puerperio.
Referir si se trata de edad pediátrica, embarazo o puerperio.
6. Evaluar comorbilidades.
Referir si existen comorbilidades psiquiátricas o médicas severas o múltiples.
7. Evaluar relación riesgo/beneficio de medicación.
8. Seleccionar e iniciar medicación.
Trastornos Depresivos
Tratamiento
Tratamiento del Episodio Depresivo Mayor
Depresión Leve o Moderada: 
Indicar un fármaco antidepresivo por 6 semanas. 
Si remiten los síntomas: mantener por 6 meses, para evitar recaídas.
Si no remiten síntomas, cambiar a otro AD de diferente clase.
Luego de 3 fracasos terapéuticos: Agregar un modulador del humor
Si no hay remisión: TEC
Ansiolíticos e hipnóticos en caso necesario.
Psicoterapia y Psicoeducación
Depresión grave: Hospitalización
Síntomas psicóticos: Agregar un antipsicótico 
Con inhibición psicomotriz: TEC desde el inicio
Intento suicida y/o ideas suicidas persistente: TEC
Otros Psicofármacos Moduladores de:
Glutamato – GABA – Acetilcolina – Melatonina
Control Hormonal
Control de Factores de Riesgo Cardiovasculares y Metabólicos
Modificaciones del Estilo de Vida
Intervenciones Psicosociales
Trastornos Depresivos
Tratamiento
Trastornos Depresivos
Diagnóstico y Neurobiología
5HT
NA
DA
DA
NA
5HT
5HT
NA
DA
Motivación y Bienestar
Afectividad Negativa
FunciónCognitiva y Psicomotriz
Pensamientos de muerte o suicidio
Ánimo deprimido
Anhedonia
Sentimientos de culpa o inutilidad
Alteraciones de peso o apetito
Pérdida de energía
Dificultad para concentración
Alteraciones del sueño
Agitación o retraso psicomotor
Efectos Adversos
Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Pre-S
Post-S
	Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina				
	Fluoxetina	Paroxetina	Sertralina	Citalopram	Escitalopram
	Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina y Noradrenalina			
	Venlafaxina	Desvenlafaxina	Duloxetina	Milnacipram
	Antidepresivos Tricíclicos			
	Amitriptilina	Imipramina	Clomipramina	Doxepina
	Inhibidor de la Recaptura de Dopamina y Norepinefrina	Bupropion
	Antagonistas Selectivos de 5HT e Inhibidores de la Recaptura	Trazodona	Nefazodona
Inhibición de los Transportadores de Recaptura
Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Pre-S
Post-S
	Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina				
	Fluoxetina	Paroxetina	Sertralina	Citalopram	Escitalopram
Inhibición de los Transportadores de Recaptura
	Datos clínicos adicionales:
Fluoxetina: Mayor eficacia anti-obsesiva, mayores efectos adversos SERT, mayor riesgo de interacciones farmacológicas, menor riesgo de síndrome de deshabituación.
Paroxetina: Sedante.
Escitalopram, Sertralina: Menor riesgo de interacciones farmacológicas.
Duloxetina: Útil en el tratamiento del dolor neuropático.
	Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina y Noradrenalina			
	Venlafaxina	Desvenlafaxina	Duloxetina	Milnacipram
Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Pre-S
Post-S
	Antidepresivos Tricíclicos			
	Amitriptilina	Imipramina	Clomipramina	Doxepina
	Inhibidor de la Recaptura de Dopamina y Norepinefrina	Bupropion
	Antagonistas Selectivos de 5HT e Inhibidores de la Recaptura	Trazodona	Nefazodona
Inhibición de los Transportadores de Recaptura
	Datos clínicos adicionales:
Amitriptilina: Hipnótico a dosis bajas. Útil en tratamiento de mantenimiento de migraña y dolor neuropático
 Clomipramina: Mayor efecto anti-obsesivo.
Bupropion: No induce viraje. Promueve pérdida de peso.
Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Pre-S
Post-S
5HT2C
Antagonismo de los Receptores 5HT2C 
	Antagonistas Selectivos de 5HT e Inhibidores de la Recaptura	Trazodona	Nefazodona
	Antidepresivos Serotoninérgicos y Noradrenérgicos Específicos	Mirtazapina	Mianserina
	Antidepresivos Melatoninérgicos	Agomelatina
	Antipsicóticos de Segunda Generación (Atípicos)					
	Olanzapina	Quetiapina	Clozapina	Risperidona	Ziprasidona	Aripiprazol
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Principios de Psicofarmacología
Síntomas Depresivos
Pre-S
Post-S
5HT2C
Antagonismo de los Receptores 5HT2C 
	Antagonistas Selectivos de 5HT e Inhibidores de la Recaptura	Trazodona	Nefazodona
	Antidepresivos Serotoninérgicos y Noradrenérgicos Específicos	Mirtazapina	Mianserina
	Antidepresivos Melatoninérgicos	Agomelatina
	Datos clínicos adicionales:
Trazodona: Hipnótico a dosis bajas. Antidepresivo a ↑ dosis.
Mirtazapina: Efecto hipnótico potente.
Agomelatina: Regulariza ciclos circadianos.
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Principios de Psicofarmacología
Antidepresivos – Efectos Adversos
Efectos
(Estructura antagonizada)
Serotoninérgicos
(Transportador de 5HT)
Adrenérgicos
(Transportador de NA)
Antihistamínicos
(Receptores H1)
Antiadrenérgicos
(Receptores α1)
Anticolinérgicos
(Receptores M)
Disfunción sexual, vómitos, diarrea, cefalea, temblor, hiperreflexia, agitación, insomnio, incremento transitorio de los síntomas de depresión, ansiedad, ideación suicida.
Cefalea, temblor, sudoración, aceleración del pulso y la respiración, aumento de la presión arterial, agitación, insomnio, ansiedad.
Sedación, deterioro cognitivo, boca seca, retención urinaria, alteraciones del ritmo cardíaco y presión arterial
Sedación, hiperfagia, aumento de peso.
Hipotensión.
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Principios de Psicofarmacología
Antidepresivos – Efectos Adversos
	Efectos
(Estructura antagonizada)	Serotoninérgicos (Transportador 5HT)	Adrenérgicos
(Transportador NA)	Anticolinérgicos (Receptores M)	Antihistamínicos (Receptores H1)	Antiadrenérgicos 
(Receptores α1)
	ATC					
	ISRS					
	IRSN					
	Bupropion					
	Trazodona					
	Mirtazapina					
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Antidepresivos
Usos Clínicos
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastornos obsesivo-compulsivos
Trastornos relacionados con estrés y trauma
Otros cuadros clínicos con síntomas depresivos, ansiosos, y obsesivos
Otros cuadros clínicos con impulsividad
Otros cuadros clínicos con alteraciones del comportamiento
Tratamiento de mantenimiento en algunas patologías con dolor crónico: Fibromialgia, migraña, dolor neuropático*
Insomnio*
NO: Trastornos bipolares, ni en episodios agudos ni en mantenimiento.
Trastornos del Estado de Ánimo
Enfoque Clínico
Trastornos Bipolares
Trastornos Bipolares
Introducción
Trastornos Bipolares
Epidemiologia
Prevalencia general mundial: 0,5-1,5%. Podría alcanzar 3%.
Más frecuentemente diagnosticado entre los 15-35 años de edad.
No muestra predilección por sexo o grupo étnico.
Entre 21-26% de los pacientes que se presentan con sintomatología depresiva pueden cumplir los criterios diagnósticos de TB.
Comorbilidades frecuentes:
Trastornos de ansiedad, trastornos del control de los impulsos, abuso de alcohol y sustancias, TDAH.
Síndrome metabólico, DM Tipo 2, ECV.
1/3 de los pacientes con TB presentan un intento de suicidio.
El suicidio es 20 veces más frecuente en esta población.
Trastornos Bipolares
Etiopatogenia
Trastornos Bipolares
Diagnóstico
Sentimientos de grandeza
Ánimo elevado (o irritable)
Disminución de la necesidad de sueño
Presión para mantener conversación
Fuga de ideas
Aumento de la actividad psicomotriz
Actividades riesgosas
Fácil distracción
	Episodio Maníaco	Episodio Hipomaníaco
	≥7 días	≥4 días
	Severidad suficiente para hospitalización	No amerita hospitalización
	Síntomas Psicóticos	No hay síntomas psicóticos
	Pueden o no asociarse al uso de antidepresivos	
Presencia de ≥3 de los siguientes (4 si el ánimo es irritable): 
Especificar severidad.
Añadir especificadores pertinentes.
Con ciclos rápidos.
T. Bipolar I
T. Bipolar II
T. Ciclotímico
Al menos 1 episodio depresivo mayor
Al menos 1 episodio hipomaníaco
Síntomas subsindrómicos alternantes durante al menos 2 años
Al menos 1 episodio maníaco
Trastornos Bipolares
Diagnóstico
Trastornos Bipolares
Diagnóstico
Principios de Psicofarmacología
Trastorno Bipolar
	Estabilizador del Humor – Gold Standard
	Sales de Litio
	Antipsicóticos de Segunda Generación 		
	Olanzapina	Quetiapina	Clozapina
	Risperidona	Ziprasidona	Aripiprazol
		Anticonvulsivos		
	Primera Generación	Fenobarbital	Fenitoína	Primidona
	Segunda Generación	Ácido Valproico	Carbamazepina	BZD
	Tercera Generación	Lamotrigina	Oxcarbazepina	Topiramato
		Levetiracetam	Gabapentina	Pregabalina
NE
5HT
DA
GLU
GABA
Ambiente Endocrinometabólico
Genética
Epigenética
Factores Biográficos
Factores Sociales
Factores Culturales
Factores Psicológicos
Hábitos Psicobiológicos
Neuroplasticidad
ACh
Segundos mensajeros
Principios de Psicofarmacología
Trastorno Bipolar
Tratamiento agudo
Tratamiento agudo
+
Mantenimiento
Estabilizadores del Humor
Sales de Litio
Mecanismo de Acción:
Inhibición de la señalización por IP3.
Favorece señalización por factores de crecimiento (ERK/Ras/Raf).
Estabilizador de membrana.
Interviene en metabolismo y recaptura de monoaminas.
Farmacocinética:
VO. Pico plasmático en 2-4 horas. Vida media: 20-24 horas.
No se une a PP, penetra BHE directa y lentamente, 50% del nivel plasmático se halla en LCR.
Excreción renal sin metabolismo previo. 80% reabsorción en túbulo proximal.
Hiponatremia y restricción hídrica promueven toxicidad.
Cloruro de litio es menos irritante en GI. Carbonato de litio es menos higroscópico.
AINEs y diuréticostiazidas incrementan reabsorción de litio. Diuréticos de asa, osmóticos y acetazolamida incrementan excreción de litio.
Estabilizadores del Humor
Sales de Litio
Ventana Terapéutica Estrecha: ~0,8-1,2 mEq/L.
Intoxicación Aguda
Naúseas/vómitos
Diarrea
Dolor abdominal
Temblor
Síntomas cerebelosos/vestibulares
Depresión SNC
Convulsiones
Albuminuria
Hipotensión
Arritmias cardíacas
Efectos Adversos Crónicos
Naúseas/vómitos
Diarrea
Deterioro cognitivo
Temblor, coreoatetosis
Debilidad muscular
Convulsiones
Aumento de peso
Hipotiroidismo
Polidipsia, Poliuria, SIADH
Edema pretibial
Dermatitis
Vasculitis
Leucocitosis
Aplanamiento de onda T
	Fármaco	Na+	GABA	GLU	Ca++	SVPA2	α2δ
	Fenitoína						
	Fenobarbital						
	Primidona						
	Etosuximida						
	Valproato						
	Carbamazepina						
	Benzodiacepinas						
	Oxcarbazepina						
	Lamotrigina						
	Topiramato						
	Zonisamida						
	Levetiracetam						
	Gabapentina						
	Pregabalina						
	Tiagabina						
	Vigabatrina						
Trastornos Bipolares
Tratamiento Farmacológico
Eficacia
Espectro Terapéutico
Farmacocinética
Tolerabilidad
Seguridad
Fármacos Anticonvulsivantes
Características Generales
Vías de administración: Todos disponibles al menos VO.
Biodisponibilidad: Alta liposolubilidad. Todos tienen buena absorción oral y penetración de la BHE.
Elevada unión a proteínas plasmáticas.
Metabolismo hepático – Excreción renal. (Excepto BZD y 3G!!!).
Múltiples interacciones medicamentosas (!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!).
Efectos adversos comunes: Hipersensibilidad, gastrointestinales, depresión SNC, cerebelosos-vestibulares, cambios del estado de ánimo.
Gracias.