Ascitis

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Ascitis
· Acumulación patológica de liquido en la cavidad peritoneal
· 80% de las veces es por hipertensión portal (+12mmhg)-cirrosis
· Resto de los casos por enfermedades del peritoneo
Fisiopatología
· Cirrosis
0. La fibrosis hepática aumenta la presión hidrostática de los sinusoides y el líquido libre de proteínas se escapa al intersticio hepático – el sistema linfático lo extrae 
La hipoalbuminemia producida por disfunción hepática colabora disminuyendo la presión oncótica IV
1. Cada vez que sube la presión portal el flujo linfático sube cerca de 1l-20l por día
· Al sobrepasar el umbral se vierte en la cavidad peritoneal
Los pacientes tienen disminuida su resistencia vascular sistémica (llegue rápidamente) y la presión arterial media; y aumento del GC
2. Se abren las colaterales portosistémicas y se liberan vasodilatadores (ON y PG) – la vena esplácnica. VASODILATACIÓN para corregir esa ph aumentada.
3. La VD es censada por los barorreceptores carotideos y renales; para corregir retienen agua y sal (mediante sus efectores el SRAA y el sistema simpático) VASOCONTRICCIÓN Y AUMENTO DE LA PA.
La salida que se quería evitar, ahora es empeorada
· Insuficiencia cardiaca congestiva y pericarditis constrictiva
Se produce el aumento de la presión en las venas hepáticas y porta
· Síndrome Budd-Chiari
Obstrucción de las venas suprehepaticas 
· Enfermedad venoclusiva hepática (complicación del transplante de medula ósea)
Obstruye las venas centrales hepáticas
· Enfermedades del peritoneo
Neoplásicas, infecciosas e inflamatorias
Por un aumento de la permeabilidad de la membrana peritoneal + exudación de líquido intravascular de los capilares del peritoneo / obstrucción linfática
Anamnesis
· Aumento del diámetro abdominal y del peso corporal total
· Difícil saber si es por liquido o tejido adiposo
· Antecedente de alcoholismo o hepatopatía crónica
· Síntomas característicos de larga evolución - insuficiencia cardiaca congestiva 
· Estados protrombóticos – Budd-Chiari
· Neoplasia conocida – Carcinomatosis peritoneal
· Cáncer no conocido
· Infección por HIB, inmunosuprimidos, alcoholismo y pobreza + síntomas sistémicos (fiebre, perdida de peso, sudoración nocturna) – peritonitis tuberculosa
· Anasarca – Síndrome nefrótico
· Signos y síntomas del lupus eritematoso (eritema malar, artritis, nefropatía, fiebre)
Examen físico
Comprobar 
· Distención abdominal simétrica, ombligo evertido y flancos abombados. Venas de la pared abdominal dilatadas por la HT portal (circulación colateral); 
· Percusión desde el epigastrio de forma radiada hacia el abdomen inferior – matidez con concavidad superior
· Onda ascítica y la matidez desplazable a los flancos
· Si hay onda ascítica + edema sube mucho la probabilidad de que sea ascitis. Sin embargo si no hay edema ni matidez en los flancos, se argumenta muy en contra
Etiología
· Buscar estigmas de la cirrosis (arañas vasculares, ictericia y palma hepática)
· Hepatomegalia
· Consistente – Hepatopatía crónica
· Dura pétrea y nodular – neoplasia
· Dolorosa – insuficiencia cardiaca
· Esplenomegalia – hipertensión portal
· Tumores abdominales palpable – ascitis maligna
· Dolor a la palpación profunda con signo de rebote – peritonitis bacteriana espontanea (complicación de la cirrosis)
· Edemas
· síndrome ascítico-edematoso
· Insuficiencia cardiaca
· Pericarditis constrictiva
· Síndrome nefrótico
· Síndrome de Budd-Chiari crónico
· Carcinomatosis peritoneal con desnutrición e hipoalbuminemia
· Insuficiencia cardiaca
· Ascitis aislada es inusual; se acompaña por edemas periféricos y derrame pleural
· Comúnmente en insuficiencia tricúspidea grave
· La hepatomegalia que produce puede ser dolorosa si no hay fibrosis
· Pericarditis constrictiva
· Puede presentarse igual que una cirrosis hepática; pero con ingurgitación yugular. Podemos diferenciarlas si al inspirar profundamente la presión venosa no disminuye (signo de Kussmaul)
· Síndrome de Budd-Chiari
· Disfunción hepática sin una etiología conocida y con estados de hipercoagulabilidad
Exámenes complementarios
· Paracentesis (punción abdominal) en el flanco izquierdo + Análisis del líquido ascítico
· Primer análisis por realizar
· Se puede conocer si el origen es por HTportal - Gradiente albumina serica / albumina del liquido ascitico
· Se mide el mismo día (una toma de ambos)
· Si el gradiente es mayor a 1,1g/dl es HTportal 
· Si el gradiente es menor a 1,1 g/dl inflamación o cáncer
· Infección en el líquido – Recuento absoluto de PMN y cultivo
· Cultivo con 10ml
· La peritonitis bacteriana es casi exclusiva de cirróticos – habitual, recurrente y de mal pronóstico. 
· Deficiente actividad opsonica en el liquido ascítico y por el aumento de la permeabilidad de la pared intestinal.
· Recuento de PMN por más de 250/mm3 es diagnostico 
· Peritonitis bacteriana primaria: cultivo positivo, monomicrobiano, PMN +250 y con: Eschericia coli, Klebsiella pneumoniae y streptococcus pneumoniae
· Peritonitis bacteriana espontanea: cultivo negativo pero con PMN +250
· Peritonitis bacteriana secundaria a perforación visceral: cultivo positivo, polimicrobiano, PMN +250; y el líquido debe tener dos de los siguientes criterios – menos de 1g/dl de proteínas totales / un LDH mayor al límite sérico / glucosa de más de 50mg/dl. Enterococcus y otros hongos
· Examen citológico
· Gradiente sea menor de 1,1 g/dl y se sospeche de carcinomatosis peritoneal
· Gradiente menor de 1,1g/dl con presunción de tuberculosis - Cultivo para M. tuberculosis
· Esta enfermedad se determina con una biopsia de peritoneo por laparoscopia
· Se piede amilasa cuando se sospecha enfermedad pancreática
· Liquido con tgs aumentados - Ascitis quilosa
· Ecografía abdominal
· En los casos dudoso con escaso liquido
· Útil para buscar la etiología; investiga parénquima hepático, el tamaño del bazo (aunque excluye enfermedades o tumores del peritoneo), el estado de las vías biliares y enfermedades pancreáticas
· Ecodoppler
· Circulación venosa portal, hepatica y esplénica
· Sospecha de síndrome de Budd-Chiari
· Tomografía computarizada
· Enfermedades pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitis quilosa 
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