Hipertiroidismo

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Hipertiroidismo
· Exposición del organismo a excesos endógenos o exógenos de hormonas tiroideas. 
· Predomina en la mujer respecto del varón (como toda patología tiroidea), puede verse desde la niñez a la senescencia, sobre todo desde los 20 a lo 50.
Etiopatogenia
· Enfermedad de Graves Basedow 90%
· Presencia de autoanticuerpos que actúan en el receptor de TSH en la tiroides; de modo independiente del sistema normal
· Enfermedad de Plummer 90%
· Nódulos autónomos tiroideos que producen hormonas sin obedecer al sistema de control
· Nódulos calientes, pues tienen la propiedad de captar el yodo 131 a diferencia de la propia tiroides que no produce hormonas; por la inhibición crónica del eje producida por el exceso de hormonas
· Síndrome de Marine-Lenhart
· Asociación entre la enfermedad de Graves y la de Pummer (con al menos un nódulo funcional)
· Son pacientes radiorresistentes y requieren dosis de radioyodo más altas que los pacientes con Graves clásico (así se trata porque tenes que inhibir a la tiroides con radioyodo)
· Tiroiditis subaguda de Quervain
· Subclínica y de origen viral
· Transitoria
· Tiroiditis crónica de Hashimoto
· Tiroiditis destructiva
· Hipertiroidismo transitorio con resolución espontanea
· Destrucción de folículos con liberación de gran cantidad de hormonas a la sangre
· Tirotoxicosis por amidarona
· Pacientes mayores de 60 años
· Siempre interrogar por su presencia
· Tirotoxicosis facticia (falso hipertiroidismo)
· Ingesta o no de hormonas tiroideas vendidas como curas de adelgazamiento
Manifestaciones clínicas
Mujeres jóvenes 
· Astenia
· Perdida de peso
· Nerviosismo. Sus familiares pueden hablar de irritabilidad fácil y agresividad
· Palpitaciones
· Insominio
· Mala tolerancia al calor
· Sudoración
· Diarrea
· Temblor
· Los pacientes se pueden describir como acelerados
· Evidenciar cambios oculares, percibidos por ella, sus allegados o en el examen físico
· Lagrimeo fácil con epifora
· Sensación de cuerpo extraño
· Congestión conjuntival
· Proptosis o exoftalmos, a veces asimetric
· En los pacientes mayores
· Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida – palpitaciones, disnea y fatigabilidad fácil
· Tiene pocos signos periféricos y sin signos oculares
· A veces se puede confundir con un fenómeno cardiaco nada mas
· Suelen presentarse deprimidos – hipertiroidismo apatico
· Enlentecimiento. 1) apatía 2) debilidad 3) pérdida de peso y apetito 4) síntomas cardivasculares
CUADRO DIFERENCIAS JOVEN/ANCIANO
Examen físico
· Graves Basedow
· Inquieto, desasosiego 
· Exoftalmia - Oftalmopatía Basedowiana
· Mayor tensión de un globo ocular que otro (asimétrica). Se explora diciendo al paciente que cierre ambos ojos y se presiona suavemente con los pulgares para comparar 
· Retracción del parpado superior que deja descubierta una banda de esclerotica sobre el iris}
· Congestión conjuntival o quemosis. Se evidencia presionando al ojo para inducir a un pliegue conjuntival. Se hace con un dedo, presionando al ojo desde el parpado inferior
· Aparición de alteraciones visuales
· Asinergia oculopalpebral; dificultad para seguir el dedo en la convergencia de los ojos (nariz) y hacia arriba
· Frecuente en fumadores
· Raras ocasiones ptosis palpebral por compresión del III par 
· En casos graves hay diplopía (visión doble) por defectos de alineación entre ambos ojos
· Lagoftalmos (dificultad de cierre durante el sueño)
· Lesiones en la cornea
· Disminución de la agudeza visual o perdida de la visión; por presión excesiva que ejercen el tejido adiposo y el edema retroocular sobre el nervio optico
· Hiperpigmentación cutánea moderada a difusa en casi la mitad de casos
· Piel fina, caliente u hue,da
· Pelo fino
· Uñas desplegadas (uñas de Plummer)
· Temblor distal
· Se evidencia haciendo que el paciente extienda sus manos con los dedos abiertos; por encima de ellas se le coloca un papel; y percibimos colocando suavemente los pulpejos por encima
· Taquicardia sinusal
· Con extrasistolia o no; o arritmia franca por fibrilación auricular (siempre pensar en hipotiroidismo)
· Hipertensión arterial sistólica con aumento de la tensión diferencial
· Disminución de la fuerza muscular
· Exploración en decúbito dorsal; pedirle al paciente que se incorpore al plano de la camilla sin usar las manos. Que suba a un banquillo sin usarlas. O que se incorpore desde las cuclillas sin manos.
· Miastenia grave y agrandamiento del timo
· Bocio difuso, parece normal, superficie irregular, consistencia firme y un peso de entre 30 y 100 gramos
· Auscultación tiroidea con fremito y sonido vascular
· Sonido continuo de tono bajo – zumbido venoso
· Murmullo sistólico o diastólico – Soplo
· Caso patognomónicos para enfermedad de Graves
· Falla, ocalización profunda de la glándula; por ejemplo retroesternal o endotoracico. Crece y se mete ahí. 
· Mixedema pretibial -poco frecuente
· Acropaquía tiroidea (dedos en palillo de tambor)
· Adelgazamiento
· Palmas de manos caleintes y húmedas
· Reflejos osteotendinosos vivos
Tirotoxicosis
· Parálisis periódica hipopotasemica
· Cuadro infrecuente de la tirotoxicosis
· Predisponentes son el esfuerzo físico y la ingesta elevada de carbohidratos
· Afecta a la musculatura proximal de los MMII
· Ausculatación y palpación que no resulta
Hipertiroidismo facticio
· Tampoco resulta auscultación y palpación; por las hormonas exógenas
Enfermedad de Plummer
· Hallazgo de uno o más módulos por lo común de más de 3cm de diametro
	Bocio: hipertrofia tiroidea
	· Bocios no palpables o difusos
· Graves-Basedow
	· Bocio retroesternal
	· Bocio multinodular
	· Adenomas foliculares
	· Tiroiditis crónica autoinmune
	· Bocios multinodulares
	· Hipertiroidismo subclínico
	· Hipertiroidismo clínico 
	· Bocios obstructivos – desviación traqueal visible o palpable; visible a la placa de tórax
Diagnostico
· Siempre debe ser confirmado por el laboratorio, y es fundamental en casos dudosos u oligosintomaticos - subclinicos que pueden plantear una decisión difícil para el tratamiento
· TSH por técnicas ultrasensibles – en situaciones subnormales por el exceso crónico de hormonas tiroideas
· Triyodotironina y tiroxina
· Elevadas de manera sistemática en los casos clínicamente evidentes
· Cercanas al limite en las subclínicas.
· Elevadas en el embarazo por ausencia de la TBG – se mide la T4 libre
· Pocas situaciones elevan la concentración de T3
· Anticuerpos antitiroideos -
· ATG
· APO