Tema 12 hernias

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Tema 12: Hernias
En general, se llama hernia a la protrusión del contenido a través de debilidades del continente, es decir, a través de un orificio natural, anatomicamente constituido. Se llama hernia abdominal, a la salida del peritoneo parietal a través de orificios o trayectos anatómicos preexistentes o debilidades de la pared, acompañado o no de visceras intrasaculares. 
La mayoría de las hernias contienen:
1. Orificio, que representa una zona de debilidad.
2. Cuello, sitio de mayor estrechez 
3. Saco, este es formado por peritoneo.
4. Contenido, frecuentemente epiplón y/o intestino delgado, aunque puede haber colon, vejiga, ligamento falciforme.
Se debe establecer la diferencia entre hernia, evisceración, eventración. Eventración es la salida del peritoneo y las visceras intracavitarias a través de una zona débil de la pared, generalmente de origen quirúrgico (infeccion de la herida, mala cicatrizacion, mala suturacion, etc). La evisceración es la salida de las visceras fuera de la cavidad que las contiene, sin cubierta peritoneal
Factores que favorecen la formación de hernias:
· La edad
· El peso
· El esfuerzo físico constante (levantamiento de pesas)
· Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica 
· Hipertrofia Prostática Obstructiva Benigna
· Estreñimiento
· Embarazo
· Ascitis
Terminos basicos
Hernia reductible: Es aquélla que desaparece con la posición horizontal o mediante maniobras de taxis.
Hernia Irreducible: Es todo lo contrario a la anterior, y puede ser complicada o no complicada. Las complicadas pueden ser:
· Encarcelamiento: ocurre en el 10% de las hernias, no conlleva a obstruccion intestinal, ocurre por adherencias crónicas del contenido y la pared del saco herniario a la pared del escroto.
· Estrangulamiento: Es la más grave de las complicaciones, ocurre una interrupción del flujo sanguíneo, lo que conlleva a isquemia y necrosis del contenido de la hernia, y sus consecuentes complicaciones: Shock séptico, falla orgánica múltiple, etc.
Hernia coercible: Es aquella hernia que una vez reducida, se mantiene en su sitio y solo se reproduce por aumentos de presión o cambios de posición.
Hernia Incoercible: Es la hernia que una vez reducida no puede mantenerse en su sitio e inmediatamente reaparece, sin cambios de presión o posición.
Hernia por deslizamiento: Hernia del abdomen en la que una víscera abdominal forma parte de la pared del saco, porque se desliza junto con el resto del saco herniario. El ejemplo más frecuente es la hernia inguinal izquierda, con deslizamiento del sigma. Suele ser dolorosa en despues de comer o con la actividad fisica 
Hernias inguinales
Es la salida del peritoneo parietal acompañado o no de visceras a través del trayecto inguinal. Junto con las hernias crurales constituyen el 90% de todas las hernias. Debido a la posición erecta que poseen los seres humanos, y por efecto de la gravedad, las vísceras abdominales ejercen presión sobre la ingle (la unión de los muslos con el abdomen), lo que las hace la más frecuente de todas las hernias.
La ingle es la unión de los muslos con el abdomen y de las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal, lo que la hace una zona débil. Es el sitio más común de herniación en ambos sexos, es 25 veces más probable en varones que en mujeres, las indirectas son mas frecuentes que las directas en una relación de 2:1.
Bases anatomicas
Conducto o Canal Inguinal
El conducto inguinal es una estructura tubular, oblicua, de aproximadamente 4 cm de longitud, ubicado entre dos anillos: El anillo inguinal superficial y el profundo. Esta situado paralelamente al ligamento inguinal, a 2 o 3 cm de este ligamento. El principal contenido del canal inguinal es el cordón espermático en hombres y el ligamento redondo en mujeres. El anillo inguinal superficial no es el agujero por donde sale la hernia; es sino el lugar donde se visualiza en el cual el anillo inguinal profundo es el que permite el paso de las vísceras intraperitoneales
Limites del canal inguinal
· Pared Anterior: Aponeurosis del musculo Oblicuo Mayor en sentido externo
· Techo: Musculo Oblicuo Menor y el Musculo Transverso del Abdomen (tendon conjunto)
· Suelo o pared Inferior: Ligamento lacunar (Gimbernat) y el ligamento inguinal (Poupart)
· Pared Posterior: Aponeurosis del Musculo Transverso del Abdomen y la fascia Transversalis en 75% de los casos.
La debilidad del canal va a estar en la pared posterior, en la fascia transversalis , especialmente en las hernias inguinales directas.
Tipos
· La hernia inguinal oblicua externa, protuye por la fosita inguinal exterior, por fuera de los vasos epigástricos.
· La hernia directa, sale por la fosita inguinal media, que no es otra cosa que la pared posterior del conducto inguinal, entre la arteria epigástrica por fuera y el cordón fibroso de la arteria umbilical por dentro.
Hernia inguinal oblicua externa: 
Su trayecto puede seguir una evolución desde el orificio inguinal profundo o externo hasta el escroto. Cuando la hernia se encuentra en el orificio inguinal profundo se conoce como punta de hernia. Cuando se encuentra en el trayecto inguinal se llama intrainguinal. Si aparece en el anillo superficial a nivel del pubis, se le denomina inguinopubiana o bubonocele. Cuando llega hasta la raíz del escroto se llama funicular. Si ocupa el hemiescroto correspondiente se le conoce como orquidocele o inguinoescrotal. El saco es intra funicular, es decir situado en el interior de la fibrosa común. En la hernia congénita, el saco disocia los elementos del cordón, en la adquirida puede ser intra o extra funicular y los elementos del cordón pueden estar disociados por el saco o bien ser parasaculares. En forma práctica, todo saco extra funicular por fuera de los vasos epigástricos corresponde a una hernia adquirida. La permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o saco herniario de la hernia congénita y su relación con el testículo, explica la coexistencia con hidrocele, quistes del cordón y ectopias testiculares.
Hernia inguinal directa
 El peritoneo protuye en la fosa inguinal media por dentro de los vasos epigástricos. Es una hernia adquirida y aparece generalmente entre la tercera y cuarta década. El saco es globuloso, amplio, sésil y está cubierto por el subperitoneo y la fascia transversalis. Su base es ancha y los elementos del cordón son parasaculares. En la mujer la hernia inguinal presenta iguales características anatomopatológicas que en el hombre, con las siguientes diferencias: Son más pequeñas, los elementos del cordón están sustituidos por el ligamento redondo, puede existir un conducto peritoneal permeable que se conoce con el nombre de "conducto de Nuck" y por último el anillo inguinal superficial casi siempre está tapizado por un botón adiposo, que a veces hace difícil su palpación.
Fositas inguinales
Las fositas inguinales son importantes debido a que son zonas debiles, con menos refuerzos ligamentosos y musculares, por donde pueden salirse visceras y formar hernias 
Otras hernias
Hernias crurales
Es la salida del peritoneo acompañado o no de visceras abdominales a través del orifico crural, es decir por debajo de la arcada crural en la parte interna del anillo crural, o sea, en el espacio comprendido entre la arcada crural hacia delante, el ligamento de Gimbernat por dentro y el borde superior del pubis cubierto por el ligamento de Cooper, hacia atrás y hacia fuera.
El orificio corresponde a la parte interna del anillo crural. En cuanto a su trayecto, la hernia sale por este orificio, distiende la fascia transversalis que lo recubre, se desplaza por debajo de la fascia cribiforme y puede atravesarla, abordando así el triángulo de Scarpa. El saco puede ser de tamaño variable, por lo común es pequeño, redondeado y de base estrecha. Sus envolturas comprenden: un lipoma preherniario, la fascia cribiforme y la fascia transversalis. El contenido puede estar constituido por asas delgadas, rara vez puede contener intestino grueso, el apéndice, trompas u ovarios y en algunos casos la vejiga.
Hernia epigastricaLa hernia epigástrica o hernia de la línea alba, es una protrusión de grasa preperitoneal o un saco peritoneal con o sin visceras intra abdominales a través de un defecto aponeurótico en la línea blanca entre el ombligo y el cartílago xifoides. Esta zona es apta para la producción de hernias, por que los músculos rectos abdominales están más separados por encima del ombligo que por debajo de él, además la línea blanca a este nivel presenta orificios en número y tamaño variables, atravesados por pequeños vasos y filetes nerviosos o por simples botones adiposos, justo por estas dehiscencias aponeuróticas protuyen las hernias epigástricas
Hernias umbilicales
Son las hernias que protuyen a través de defectos de la pared abdominal a nivel del ombligo. No esta del todo aclarado por que la cicatriz umbilical tiende a debilitarse permitiendo el desarrollo de una hernia umbilical. Esto se ha relacionado con una anormalidad en la decusación de las fibras aponeuróticas de la línea media, lo cual asociado a los factores predisponentes antes mencionados y el aumento de la presión intraabdominal, pueden hacer que esta debilidad se tome manifiesta.