FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS

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PROCESO DE ATEROGÉNESIS
1. Disfunción endotelial con alteración de biosíntesis de NO.
2. Lesión del endotelio que induce moléculas de adhesión, adhiere monocitos y su
migración de la luz a la íntima. Las lesiones se localizan en regiones de flujo
turbulento como en las ramas de la aorta.
3. LDL se transporta hacia la pared del vaso. Las células endoteliales y
monocitos/macrófagos generan radicales libres que oxidan las LDL(LDLox).
4. LDLox captadas por macrófagos = células espumosas (Macrófagos con
acumulación de lípidos en su citoplasma. Se liberan citocinas inflamatorias.
5. Acumulaciones subendoteliales de células espumosas y linfocitos T: Estrías
lipídicas.
6. El colesterol puede abandonar la pared arterial y transportarse en el plasma unido a
HDL/Mecanismo protector/Transporte inverso de colesterol.
7. Respuesta inflamatoria fibroproliferatia: Plaquetas, macrófagos y células
endoteliales liberan citocinas y factores de crecimiento que estimulan la proliferación
de músculo liso. Se genera una capa gruesa, fibrosa de tejido conjuntivo sobre un
núcleo de lípiidos.
8. La placa puede romperse y producir trombosis.
TRANSPORTE DE LIPOPROTEÍNAS
- Lipoproteínas: Complejos de macromoléculas de lípidos y proteínas que transportan
lípidos y colesterol en la sangre.
Compuestos por: Núcleo central de lípidos hidrófobos, envueltos por capa hidrófila
de fosfolípidos polares, colesterol libre y apolipoproteínas.
Clasificación de acuerdo a tamaño y densidad:
- HDL: Contienen apoA1 y apoA2/7-20 nm
- LDL: Contienen apoB-100/20-30 nm
- VLDL: Contiene apoB-100/30-80 nm
- Quilomicrones: Contienen apoB-48/100-1.000nm.
Están en el plasma durante 3 - 6 h después de la ingestión de comida grasienta.
La absorción intestinal de colesterol está mediada por NPC1L1, blanco de
ezetimiba.
El colesterol de la dieta es esterificado por ACAT-2 que se encuentra en intestino e
higado.
- Vía exógena
1. El colesterol y los triglicéridos absorbidos en el íleon se transportan en forma de
quilomicrones en la linfa y luego en plasma hasta los capilares del músculo liso y
tejido adiposo.
2. Aquí, son hidrolizados por acción de la lipasa (lipoproteína) y los tejidos captan los
ácidos grasos libres y el glicerol así formado.
3. Los quilomicrones residuales pasan al hígado, donde se unen a los hepatocitos y
sufren endocitosis.
4. El colesterol liberado en el hepatocito es almacenado, oxidado a ácidos biliares,
secretado en bilis sin modificación o puede pasar a vía endógena.
- Vía endógena
1. El colesterol y los triglicéridos se transportan en forma de VLDL de hígado hacia el
músculo y tejido adiposo, donde se hidrolizan para dar lugar a ácidos grasos y
glicerol.
2. Las células captan LDL mediante endocitosis a través de receptores de LDL que
reconocen apoB-100.
3. Esta molécula constituye la fuente de colesterol para las membranas celulares,
síntesis de esteroides aunque también favorece la aterogénesis.
- Transporte inverso del colesterol
El colesterol puede regresar al plasma desde los tejidos en partículas de HDL.
1. Se esterifica con ácidos grasos de cadena larga en las partículas de HDL y los
ésteres de colesterol resultantes se transfieren a las partículas de VLDL o LDV
mediante una proteína de transferencia en el plasma (Proteína de transferencia de
ésteres de colesterol).
- Lp(a)/Lipoproteína (a).
Especie de LDL asociada a la aterosclerosis. Tiene estructura similar al plasminógeno, y su
unión al receptor produce menos cantidad de plasmina, se inhibe fibrinólisis y se favorece
la trombosis.
Las mutaciones en lipoproteínas o sus receptores pueden conducir a dislipidemias
familiares y muerte prematura debido a aterosclerosis acelerada.
DISLIPIDEMIA
DEFINICIÓN: Conjunto de enfermedades asintomáticas causadas por concentraciones
anormales de lipoproteinas sanguíneas.
- La probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia a una
hipercolesterolemia secundaria a la dieta es menor al de una primaria.
- PRIMARIA: Combinación de dieta y factores genéticos.
- SECUNDARIA: Se deben a otros trastornos (DM, alcoholismo, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, hepatopatías, fármacos como
isotretinoína, tamoxifeno, ciclosporina, inhibidores de proteasa).
CLASIFICACIÓN DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS DE FREDERICKSON
TIPO AUMENTO DE
LIPOPROTEÍNA
COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS RIESGO
ATEROESCLERÓT
ICO
TRATAMIENTO
I Quilomicrones + +++ No elevado Ninguno
IIa LDL ++ No elevado Alto Estatina ±
ezetimiba
IIb LDL + VLDL ++ ++ Alto Fibratos, estatina,
ácido nicotínico
III βVLDL ++ ++ Moderado Fibratos
IV VLDL + ++ Moderado Fibratos
V Quilomicrones +
VLDL
+ ++ No elevado Fibratos, niacina,
combinaciones
de aceite de
pescado y
estatinas.
PREVENCIÓN
- Elevar niveles de HDL: Consumo moderado de alcohol, ejercicio regular.
- Antioxidantes: Vitamina C y vitamina E, mejoran función endotelial.
- Métodos antiinflamatorios.
- Pérdida del 5-10% del peso basal.
- Ejercicio físico de intensidad moderada aumenta C-HDL de 1.9 a 2.5 mg/dL
FACTORES DE RIESGO
- Hombres > 40 años
- Mujeres > 50 años o en edad postmenopáusica.
- Px con diabetes, HTA, tabaquismo, obesidad, historia familiar de enfermedad cv
temprana, enfermedades inflamatorias, enfermedad renal crónica, evidencia de
aterosclerosis, HIV con terapia, manifestaciones de hiperlipidemia (xantomas,
xantelasma, arco corneal prematuro), disfunción eréctil.
- Factores de riesgo cv: sexo masculino, edad, DM, colesterlos, niveles de HDL, PA,
antecedentes, biomarcadores, sobrepeso y obesidad.
- https://tools. acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
ESTATINAS: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA
SON LOS DE PRIMERA ELECCIÓN en casos aislados.
La enzima limitante de la síntesis de colesterol es la HMG-CoA reductasa, que cataliza la
conversión de HMG-CoA en ácido mevalónico.
- Inhibidores competitivos, reversibles y específicos: Simvastatina, lovastatina (tomar
en las noches con alimentos) y pravastatina (8 años en adelante).
- Inhibidores de acción prolongada: Atorvastatina y rosuvastatina. NO ES
NECESARIO tomar en las noches como las otras. Considerarlas en pacientes
con antecedentes de mialgias.
Reduce las concentraciones plasmáticas del C-LDL, de triglicéridos y aumento de C-HDL.
Contraindicadas en gestación: Dirige la migración de células germinales.
Mejora función endotelial, inflamación vascular, reducción de agregabilidad plaquetaria,
aumento de neovascularización del tejido isquémico, aumento de células endoteliales
progenitoras, estabilización de placa ateroesclerótica, acciones antitrombóticas,
estimulación de fibrinólisis, inmunodepresión, protección frente a la septicemia.
Aplicaciones clínicas
- Prevención secundaria de infarto de miocardio y EVC en sujetos con enfermedad
aterosclerótica sintomática.
- Prevención de arteriopatía en pacientes de riesgo por aumento de colesterol.
- Atorvastatina para reducir colesterol sérico en px con hipercolesterolemia familiar
homocigota.
- Dislipidemias graves resistentes: combinar estatina + ezetimiba.
Farmacocinética
Por vía oral, por la noche.
Se absorben en el hígado, se someten al metabolismo a través de las vías de citocromo
P450 y de glucuronidación.
Efectos adversos
Leves: Mialgias, trastornos digestivos, aumento de enzimas hepáticas, insomnio, exantema.
Efectos graves: miositis y angioedema.
FIBRATOS
Se puede combinar en casos sustentados, USAR COMBINACIÓN CON ESTATINAS EN
HIPERLIPIDEMIA MIXTA.
Colesterol > triglicéridos: Estatina
TGCs > Colesterol: Fibratos.
Derivados del ácido fíbrico.
Bezafibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo (dosis de 600 mg 2 veces al día 30 min antes del
desayuno y cena)., fenofibrato (tabletas 48 y 145 mg o cápsulás 67, 134, 200 mg), y
clofibrato.
Causan reducción de VLDL circulante y tgcs, disminución de 10% de LDL y aumento 10%
de HDL.
Mecanismo de acción: Agonistas de los receptores nucleares PPARa4. Favorece la
captación hepática de C-LDL, reducen proteína C reactiva, fibrinógeno plasmático, mejoran
la tolerancia a la glucosa, e inhibenla inflamación del músculo liso vascular.
Se administran con comidas.
POTENCIAN ACCIÓN DE WARFARINA.
Aplicaciones clínicas
- Dislipidemia mixta siempre que no se deba a consumo de alcohol.
- Sujetos con niveles bajos de HDL y riesgo elevado de enfermedad ateromatosa
- En combinación con otros hipolipemiantes.
Efectos adversos
Miositis con mioglobinuria e insuficiencia renal aguda en pacientes con nefropatía y
alcohólicos. tomar en cuenta en px con hipotiroidismo, insuficiencia renal, empleo de
ciclosporina, eritromicina o itraconazol.
Síntomas gastrointestinales, prurito y exantema.
Clofibrato: Litiasis biliar, se limita a quienes tienen colecistectomía.
INHIBIDORES DE ÁCIDOS BILIARES
Segunda opción.
Resinas secuestradoras de ácidos biliares: colestiramina y colestipol.
Mecanismo de acción: Secuestran los ácidos biliares en el intestino y evitan su reabsorción
y su circulación enterohepática. No modifican C-HDL. Elevan triglicéridos.
Se pueden combinar con ezetimiba.
Se recomienda en pacientes de 11-20 años de edad.
Colesevelam, colestipol o colestiramina.
- Colestiramina: Dosis inicial de 4 - 8 g/día incrementar hasta 12 - 24 g/día divididas
2-3 dosis antes o durante la comida.
- Colestipol: Dosis inicial de 5 - 10 g/día incrementar hasta 15 - 30 g/día divididas 2-3
dosis antes o durante la comida.
- Colesevelam: Dosis inicial de 3750 mg/día divididos dos o una vez al día con las
comidas, 3 tabletas 2 veces al día o 6 tabletas una sola vez con comida y se debe
ingerir líquido. Dosis máxima 7 tabletas.
- CONTRAINDICADAS EN HIPERTRIGLICERIDEMIA
INHIBIDOR DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL
EZETIMIBA
- Tipo azetidinona y complementa los cambios en la dieta.
- Inhibe la absorción de colesterol en el duodeno al inhibir NPC1L1 (Proteína de
transporte) En la membrana apical de enterocitos sin que afecte la absorción de
vitaminas, triglicéridos o ácidos biliares.
- Requiere dosis diaria de 10 mg, solo no consumir con secuestradores de ácidos
biliares.
- Se administra por VO y es absorbida por las células epiteliales intestinales.
- Semivida terminal de 22 h.
- Contraindicada en lactancia.
- Puede producir diarrea, dolor abdominal o cefalea.
- Aplicaciones clínicas: Cuando la respuesta a estatina es insuficiente se añaden o en
hipercolesterolemia con estatinas contraindicadas.
NIACINA/ÁCIDO NICOTÍNICO
- Es una vitamina del complejo B.
- Se convierte en nicotinamida e inhibe secreción hepática de VLDL. Reduce TGCs y
LDL séricos así como Lp(a) y aumento de HDL.
- Efectos adversos: sofocos, palpitaciones y alteraciones digestivas, reacciones
cutáneas (enrojecimiento, prurito de cara y tronco, erupción y acantosis nigricans).
- Dosis elevadas alteran la tolerancia a la glucosa, función hepática y precipitan crisis
de gota.
- Indicaciones: Complemento a estatinas y dieta en dislipidemia con concentraciones
bajas de HDL y altas en TGCs o donde hay estatinas contraindicadas.
- Se toma de 2 o 3 veces al día. 2-6g/día. Efecto máximo en 4-7 días. Más eficaz
para incrementar HDL-C.
- Niacina cristalina 50 - 500 mg tabletas, dosis se puede aumentar cada 7 días hasta
dosis de 2 g. Una vez alcanzada la dosis estable monitorizar cada 3-6 meses.
DERIVADOS DE ACEITE DE PESCADO
Reducen la concentración de TGCs pero aumentan el colesterol.
Provocan inhibición de la función plaquetaria, prolongan tiempo de hemorragia, disminuye
fibrinógeno plasmático y es antiinflamatorio.
Contraindicados en hiperlipoproteinemia tipo IIa.
3 - 4 g/día con alimentos.
INHIBIDORES DE LA PCSK9
Anticuerpos monoclonales.
Indicaciones:
- Alirocumab y evolocumab para pacientes con HF heterocigota, familiar o no,
dislipidemias mixtas con fracaso en otros tratamientos para disminuir colesterol.
- Evolocumab en pacientes con HFH en mayores de 12 años.
- Agregar en pacientes con cLDL > 100 mg/dL en los que ha fracasado dosis máxima
de estatinas y ezetimiba.
- Posología: Se administra como inyección subcutánea cada 2 semanas o 1 vez al
mes. Evolocumab (inyección de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg una vez al mes).
INHIBIDORES DE LA TRANSFERENCIA DE TRIGLICÉRIDOS MICROSOMALES
Lomitapida
Mecanismo: Actúa inhibiendo la microsomal triglyceride transfer protein necesaria para la
formación de VLDL
Posología: Se administra con agua y sin alimentos para no tener reacciones GI adversas.
Indicaciones: Reducir LDL-C, Colesterol total, apo B, lipoproteinas sin HDL-C en pacientes
con hoFH.
Dosis inicial de 5 mg/d hasta alcanzar 60 mg diarios. Se debe combinar con estatina.
INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE APOLIPOPROTEÍNA B-100
Mipomersen
Se une al mRNA de apo B-100 lo que degrada o lo altera y hace que reduzca su expresión.
Posología: 1 mL en solución de 200 mg/mL inyectada subcutánea.
Contraindicado en px con enfermedad hepática.
Reacciones en el sitio de inyección en más del 80% y síntomas parecidos a la gripe, fatiga
y cefalea.
META DE TRATAMIENTO
- Px con riesgo cv alto: C-LDL < 70 mg/dL o reducción del 50% de los niveles
basales.
- Casos de cardiopatía isquémica: > 100 mg/dL.
- 2 o más factores de riesgo pero riesgo menor de 20% a 10 años: < 130 mg/dL
- 2 o más factores con riesgo calculado < 10% si el LDL es > 160.
- Si el riesgo es entre 10 - 20% iniciar tx si el colesterol > 130 mg/dL
- Individuos con uno o sin factores de riesgo: LDL < 160 mg/DL