Casos clínicos resueltos 2020

Vista previa del material en texto

CASO CLÍNICO N° 1 
 
CASO A: Neonato con ictericia, hipoactividad, hiporexia y episodio convulsivo 
 
1_​ La hemoglobina se encuentra reducida (valores normales en un neonato 14.0 – 20.0 g/dl). 
 
Los reticulocitos se encuentran elevados (valores normales en un neonato o recién nacido oscilan 
entre 2 – 6%). Los reticulocitos elevados en este paciente indican que la médula responde tratando de 
liberar GR para compensar. 
 
La prueba de coombs directa es negativa; la prueba de coombs se utiliza en el diagnóstico de anemia 
hemolítica autoinmune. Existen dos variantes: la prueba de coombs directa, la cual mide una 
concentración de anticuerpos unidos a antígenos de superficie en el glóbulo rojo del neonato, y la 
prueba de coombs indirecta la cual mide la concentración de anticuerpos o autoanticuerpos libres 
unidos a antígenos. En este caso, no se trata de una anemia hemolítica autoinmune ya que el sistema 
inmune del neonato no produce autoanticuerpos. 
 
La bilirrubina se encuentra elevada (esto indica que hay gran hemólisis; hiperbilirrubinemia se 
considera valores >5 mg/dL, y oscila entre valores normales de 12 mg/dl como valores máximos en 
los recién nacidos, aunque en los adultos entre 0.1 a 1.2 mg/dl) junto a la bilirrubina directa elevada 
(indica problema hemolítico; hay mucho grupo hemo para catabolizar porque hay gran lisis de GR. 
>0,3 mg/dL). Una hiperbilirrubinemia elevada a expensas de la bilirrubina directa indica una 
reducción en la conjugación hepática de la bilirrubina o una inmadurez del hígado fetal para catalizar 
la conjugación de la bilirrubina junto al ácido glucurónico. 
 
El laboratorio muestra los grupos sanguíneos. La madre es B+, el grupo B indica que posee antígenos 
B sobre los eritrocitos y que posee anticuerpos anti-grupo A y el grupo + indica que posee el antígeno 
D o RH sobre sus eritrocitos. El feto es grupo O+ lo cual el grupo O posee anticuerpos anti-A y anti-B 
y el grupo + representa el antígeno D o RH sobre la superficie de los glóbulos rojos. Al tener ambos 
grupos RH+ queda descartada una hemólisis neonatal por incompatibilidad RH. 
 
La determinación de la G6PDH (enzima de la vía de las pentosas) indica que está muy disminuida. 
 
2_ ​El Kernicterus es una patología del recién nacido caracterizada por encefalopatía por 
hiperbilirrubinemia e ictericia asociada a hemólisis y daño neuronal por acción de la bilirrubina sobre 
el SNC. Hay neurotoxicidad de la bilirrubina, cuando los niveles superan los 20 mg/dL en el recién 
nacido. La fase inicial del Kernicterus es reversible, se manifiesta con letargia, hipotonía, mala 
succión y llanto agudo. Sin tratamiento evoluciona a una fase intermedia con alto índice de 
mortalidad. La bilirrubina por su acción pobremente hidrosoluble atraviesa con facilidad la barrera 
hematoencefálica y ejerce una acción neurotóxica sobre el encéfalo. La toxicidad de la bilirrubina se 
da por su capacidad de actuar como base débil en el espacio intermembrana de la mitocondria, genera 
una alteración del gradiente electroquímico de H+ reduciendo la producción de ATP mitocondrial en 
la neurona y ocasionando su muerte por neurolisis. 
 
3_ ​Los productos de la vía de las pentosas son NADPH y ribosa 5P; en vía de las pentosas hay 
intermediarios de la glucólisis. La vía de las pentosas es un proceso citoplasmático, activo en PI, tiene 
2 enzimas regulables inducibles por insulina. La vía de las pentosas es muy activa en tejido adiposo, 
hígado, glándulas adrenales, glándulas sexuales, glándula mamaria en lactancia, ya que en esos tejidos 
se necesita NADPH que se usa para procesos reductivos/anabólicos. El NADPH se usa para síntesis 
de TAG en tejido adiposo, reducción de glutation y disminución de la cantidad de H2O2 en GR, 
síntesis de colesterol, AG, TAG, ácidos biliares y citocromo P450 en hígado, síntesis de hormonas 
esteroides y sexuales en glándulas adrenales, y síntesis de TAG para leche materna en glándula 
mamaria. La ribosa 5P sirve para síntesis de nucleótidos que sirven para síntesis de ADN o ARN, 
división celular, por ejemplo, ATP, segundos mensajeros. 
La vía de las pentosas en médula ósea sirve para división celular (para eso se necesita duplicar el 
ADN, y para eso se necesitan nucleótidos). En médula ósea se necesita buena vía de las pentosas 
porque requiere ribosa 5P para la división. 
La G6P puede ir a síntesis de glucógeno, glucólisis, o vía de las pentosas. 
Vía de las pentosas: tiene 2 grupos de reacciones que incluyen una fase irreversible (2 primeras 
reacciones; es oxidativa) y fase reversible (a partir de ribulosa 5P; es reductiva). Se parte de G6P (6C) 
y se obtiene ribulosa (5 C); las 2 primeras reacciones producen NADPH; la primera enzima es 
G6PDH, y la segunda es la 6 FosfoGluconato DH (ambas son inducibles por insulina). Luego empieza 
la fase reversible con ribosa 5P; se van combinando moléculas, por ejemplo una molécula de 10C se 
divide en una de 3C (GAD3P; va a glucólisis) y una de 7C (heptulosa), así algunas moléculas van a 
glucólisis y otras se vuelven a juntar con la heptulosa. Lo reversible significa que a partir de 
intermediarios de la glucólisis se pueden hacer reacciones inversas a las que se comenzó y se puede 
llegar por ejemplo a la síntesis de ribosa 5P. El ME necesita ribosa 5P para división celular de sus 
miocitos, por eso parte de intermediarios de glucólisis para obtener ribosa 5P. 
G6P en GR: el GR produce H2O2 (es una molécula tóxica); para eliminar al H2O2, el GR tiene 
glutation peroxidasa que convierte al H2O2 en agua + O2. La forma bicóncava del GR permite el 
transporte de O2, si hay gran cantidad de especies reactivas que afectan a la membrana, ésta es frágil y 
puede romperse fácil, por lo que habrá anemia hemolítica, por eso la cantidad de H2O2 debe 
disminuir (para eso se usa el glutation reducido, que sirve como defensa antioxidante). La glutation 
peroxidasa toma glutation reducido junto con H2O2 y lo convierte en agua y O2 y glutation oxidado; 
si se necesita regenerar el gluation reducido, aparece la glutation reductasa (requiere NADPH). El GR 
tiene vía de las pentosas muy activa porque necesita NADPH para mantener reducido el glutation 
 
La G6PDH es la primera y más importante enzima en la vía oxidativa de pentosas fosfato (vía de las 
pentosas). Esta vía oxida la glucosa en pentosas con obtención de NADPH y ocurre en el citoplasma 
de casi todas las células. La reacción que cataliza es : Glucosa-6-fosfato + NADP (sustratos) a 
Fosfoglucolactona-delta-6-fosfato o Gluconato-6-fosfato + NADPH+. Esta reacción media el punto de 
control de la vía de las pentosas fosfato y la principal fuente de NADPH en la mayoría de las células y 
principalmente en el glóbulo rojo. 
 
4_ ​El paciente al tener muy disminuida la G6PDH, no produce NADPH y por eso no reduce el 
glutation, hay afectación de membrana, peroxidación lipídica y lisis. No habrá acumulación de H2O2 
mientras que la G6PDH esté mínimamente activa; la situación puede detonar si el paciente toma 
contacto con moléculas que generan estrés oxidativo muy fuerte (por ejemplo, alcanfor, que es un 
xenobiótico muy volátil que atraviesa rápidamente la membrana) y el organismo entra en estrés 
oxidativo, por eso aumenta el H2O2; ante esto la G6PDH estaría muy activa produciendo NADPH y 
consumiendo glucosa, solucionando así la situación, pero en este paciente la G6PDH no tiene buena 
actividad, por eso no puede producir NADPH, ni puede hacer algo ante el aumento de H2O2, por eso 
aumenta mucho el H202 generando peroxidación lipídica que afecta la membrana generando anemia 
hemolítica. En el paciente hay hemólisis exagerada que se dió en muy poco tiempo, por eso se liberó y 
catabolizó mucho grupo hemo y la bilirrubina indirecta está muy aumentada. La bilirrubina indirecta 
es liposoluble, por eso atraviesa membrana, BHE y se deposita en el SNC. 
 
La reacción catalizada por la enzima Glucosa-6-fosfato es la principal fuente de NADPH en el GR. El 
NADPH en el GR es utilizado como cofactordonante de electrones. El GR es un corpúsculo que está 
constantemente expuesto a radicales libres y agentes oxidantes que se producen en los tejidos en los 
cuales dona el oxígeno, estos agentes son principalmente el O2- o anión superóxido y el H2O2 y 
peróxido de hidrógeno, estas especies químicas son potencialmente dañinas en el GR, ya que por 
acción oxidante pueden alterar la estructura molecular de fosfolípidos y proteínas que constituyen la 
membrana eritrocitaria. El GR así como otros tejidos posee un tripéptido o triamina conocido como 
glutatión el cual está constituido por tres aminoácidos, glutamato, glicina y cisteína. El glutatión se 
encuentra generalmente en su estado reducido (GSH) el cual posee un grupo tiol (SH) con la 
capacidad de reducir compuestos químicos como los radicales libres, en presencia de agentes 
oxidantes como el H2O2, el glutation reducido (GSH) se oxida en glutatión oxidado (GSSG) o 
disulfuro de glutatión, dando como producto 2 H2O a partir del H2O2 y evitando así que se acumulen 
agentes oxidantes. El glutatión al oxidarse (GSSG) debe volver a su estado reducido (GSH) para 
volver a neutralizar agentes oxidantes como el H2O2, la reducción del glutatión oxidado depende la 
enzima glutatión reductasa que consume NADPH+ el cual proviene de la vías de las pentosas fosfato, 
puntualmente de la reacción de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. El NADPH+ es necesario 
para mantener niveles de glutatión reducidos en el glóbulo rojo para evitar que se acumulen los 
agentes oxidantes y generen hemolisis. 
 
El déficit de la enzima G6PDH genera una reducción o depleción del NADPH+ en el GR, lo que lleva 
a una menor disponibilidad de NADPH+ como cofactor para la enzima glutatión reductasa, la cual 
disminuye las concentraciones glutatión reducido en el glóbulo rojo, esto ocasiona una acumulación 
de agentes oxidantes como el H2O2 el cual reacción con el Fe++ de los grupos hemo de la 
hemoglobina del glóbulo rojo generando el radical libre oxhidrilo (OH-) esta especie oxidante 
reacciona con los aminoácidos de las proteínas de membrana del glóbulo rojo como las espectrinas, 
proteína banda 3, proteína banda 4, ankirinas y ocasiona una pérdida de su función biológica lo que le 
quita al glóbulo rojo su deformabilidad, esto lleva a que el glóbulo rojo al pasar por el filtro esplénico 
del sistema monociticofagocitico se destruya de forma precoz (hemolisis), liberando la hemoglobina 
hacia el citoplasma de los macrófagos del sistema MF. Dentro del citoplasma del macrófago el grupo 
hemo se desconjuga de la globina la cual es captada para un pool de reserva junto al hierro en médula 
ósea, bazo, hígado e intestino. El grupo hemo es oxidado por la enzima hemooxigenasa a biliverdina y 
esta molecula es reducida por la enzima biliverdina reductasa a bilirrubina no conjugada e indirecta, la 
cual es captada por la albúmina y llevada al hígado fetal. En el feto el hígado aún se encuentra 
inmaduro lo que lleva a que su capacidad de conjugación sea insuficiente, un aumento en la hemólisis 
de los GR por pérdida de su deformabilidad dada por aumento de radicales libres en su interior ofrece 
una mayor cantidad de hemo y posteriormente te de bilirrubina de la cual el hígado fetal puede tolerar. 
Esto lleva a un aumento en la bilirrubinemia (hiperbilirrubinemia) con penetración al encéfalo y 
neurotoxicidad (encefalopatía por hiperbilirrubinemia ocasionada por hemólisis de los GR), la 
bilirrubina como agente neurotóxico se acumula principalmente en los ganglios de la base y el tronco 
encefálico. 
 
5_ ​El alcanfor es un alcaloide vegetal que se encuentra en los repelentes para polillas y otros insectos, 
la exposición al alcanfor puede ocasionar crisis hemolíticas con destrucción prematura de GR. 
 
CASO B: Neonato con ictericia y distensión abdominal con coagulopatía. 
 
1_ ​Los leucocitos están normales. 
La Hb y plaquetas están disminuidas. 
La eritrosedimentación está aumentada. 
La glucosa se encuentra reducida; está en el límite inferior pero no está hipoglucémico. 
Las proteínas totales y la albúmina están disminuidas; esto indica problema hepático. 
El TP (está disminuido) se encuentra prolongado La protrombina es el zimógeno de la peptidasa 
conocida como trombina, las cuales son de origen hepático y se activan a nivel plasmático por acción 
de la tromboplastina. 
La bilirrubina total (está aumentada a expensas de la Bb directa) y la directa están aumentadas. 
Las enzimas hepáticas se encuentran elevadas (GOT y GPT), esto se vincula con lisis hepática y daño 
hepático. En el caso clínico habla de hepatomegalia (agrandamiento hepático) y circulación colateral 
(plexos vasculares que se manifiestan cuando aumenta la hipertensión portal), también se observa 
hiperbilirrubinemia a predominio de la directa, esto nos lleva a pensar a un daño hepático con falla en 
la conjugación de la bilirrubina. El aumento de GOT y GPT indica que hay leve proceso inflamatorio 
y daño hepático. 
 
2_​ La galactosa se metaboliza principalmente en hígado, es ingresada por GLUT a favor de gradiente, 
es fosforilada por HK en C1, se genera galactosa 1P (la enzima es la galactokinasa). La glucosa para 
ser preparada y llevada a síntesis de glucógeno necesita ser activada por UDP (es un nucleótido); la 
UDP-glucosa sirve para síntesis de glucógeno y es tomada por una enzima 
(galactosa1Puridiltransferasa) que hace que la glucosa se quede con el fosfato en el C1 (glucosa 1P) y 
que la galactosa se quede con el UDP; UDP-galactosa se convierte en UDP-glucosa por una 
epimerasa (la galactosa y glucosa son epímeros, y son monosacáridos de la dieta que son enviados a la 
vía glucolítica). 
En ayuno en hígado, se degrada glucógeno, se libera glucosa 1 P que pasa a G6P que se convierte en 
glucosa que se envía a sangre para regular la glucemia. En glándula mamaria en lactancia, se 
convierte la glucosa de la dieta en galactosa que se junta con glucosa para hacer lactosa para leche 
materna; entonces a la glucosa de la sangre se la prepara como UDP-glucosa que es transformada por 
epimerasa en UDP-galactosa, así se obtiene galactosa que se juntará con glucosa para formar lactosa. 
 
La galactosa deriva de la lactosa, un disacárido consumido con la leche dietaria. La lactosa está 
compuesta por una molécula de glucosa unida por un enlace glucosídico tipo beta 1-4 con una 
molécula de galactosa. La enzima lactasa intestinal es una enzima beta-galactosidasa que cataliza la 
ruptura hidrolítica de la lactosa liberando una molécula de glucosa y otro de galactosa. La galactosa 
posteriormente es absorbida por los transportadores GLUT 2 y SGLUT1 ubicados en el ribete de 
cepillo intestinales y liberada al plasma, luego es captada por las células y metabolizada. El 
metabolismo de la galactosa se divide en tres reacciones : 1) La Galactosa es fosforilada por la 
enzima Galactokinasa con uso de ATP dando como producto Galactosa-1-fosfato (Galactosa + ATP 
-> Galactosa-1-fosfato). 2) La Galactosa-1-fosfato se une al nucleótido UTP por acción de la enzima 
Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa dando como producto la UDP-Galactosa. (Galactosa-1-fosfato + 
UTP -> UDP-Galactosa + 2Pi). 3) La UDP-Galactosa por acción de la enzima 
Uridilfosfogalactosa-4-epimerasa transforma la UDP-Galactosa en su epímero UDP-Glucosa la cual 
se integra a la síntesis de glucógeno. 
 
3_ ​Consecuencias de la deficiencia de galactosa1P uridiltransferasa: se acumula galactosa1P porque 
se consumió mucho ATP del hígado para fosforilar galactosa, así ingresa gran cantidad de galactosa y 
disminuye el ATP porque es usado para producir galactosa1P (gasta mucho ATP hepático en 
fosforilar galactosa); la disminución de ATP en un tejido genera falla de ese tejido (falla hepática). Al 
consumir galactosa todo el tiempo, hay mucha galactosa en circulación que ingresa al hígado; la 
galactokinasa no es una enzima regulable, osea que cuando ingresa galactosa fosforila mucha cantidad 
y gasta ATP, así disminuye el ATP hepáticoque no estará disponible para otras reacciones en hígado 
y habrá falla hepática; en este paciente, la falta de ATP generó cirrosis macronodular. Las proteínas 
totales disminuidas y albúmina disminuida indican falla hepática. El hígado produce bilirrubina 
directa pero ésta está en sangre, y esto ocurre porque el problema hepático genera proceso 
inflamatorio y hay cierta obstrucción. GOT y GPT un poco aumentadas indican daño hepático. La 
cirrosis implica obstrucción del paso de sangre hacia el hígado, por eso la Bb directa vuelve a sangre 
(no va al duodeno), va a orina y cambia el color (coca-cola). 
 
El déficit de glucosa-1-fosfato uridiltransferasa lleva a la acumulación de glucosa-1-fosfato 
ocasionando excesos de esta molécula en el citoplasma principalmente del hepatocito llevando a su 
aumento de tamaño (hepatomegalia) con falla hepática que conlleva alteraciones en la conjugaciones 
de la bilirrubina, menor síntesis de albúmina, proteínas, producción de edemas como ascitis (edema 
del peritoneo), también la glucosa-1-fosfato se acumula en citoplasma de las células renales 
ocasionando nefromegalia ocasionando falla renal, el exceso de galactosa lleva a hiperproliferación de 
E.coli con sepsis y toxemia generalizada. 
 
4_​ Se acumulan galactosa1P y galactosa; al acumularse, la galactosa genera galactitol que produce 
cataratas. La acumulación de galactosa y galactosa-1-p ocasiona daño hepático lo que lleva a una 
menor síntesis de albúmina y proteínas totales con reducción de la presión oncótica que permite la 
fuga de líquido del medio intravascular al peritoneo ocasionado edema ascítico o ascitis con 
distensión hepática, el hígado aumenta de tamaño por acumulación de la glucosa-1-fosfato 
ocasionando hepatomegalia, esto aumenta la presión en el espacio porta que se traduce a la vena 
esplénica ocasionando esplenomegalia. Los sangrados se dan por una menor síntesis de la 
protrombina por el hígado que se manifiesta como sangrados petequiales. Las cataratas se ocasionan 
por depósito de la glucosa-1-fosfato en el cristalino. 
 
5_​ Las pruebas de pesquisa neonatal según la Ley 13905 incluyen la investigación y detección precoz 
de enfermedades congénitas tales como : a) Fenilcetonuria: trastorno por el cual no se procesa 
fenilalanina (sustancia que se encuentra en la mayoría de los alimentos). Su acumulación produce 
retraso mental. b) Hipotiroidismo: la deficiencia de hormona tiroidea provoca retardo del crecimiento. 
c) Galactosemia: la galactosa se convierte en glucosas, cuando esto no sucede puede provocar 
ceguera, retraso mental y la muerte. d) Fibrosis quística: es una enfermedad hereditaria causada por un 
gen defectuoso que en sus formas más severas produce graves dificultades respiratorias e intestinales. 
e) Hiperplasia suprarrenal congénita: defecto en el metabolismo de las hormonas suprarrenales. 
Provoca deshidratación y muerte en el período neonatal, o trastornos en el crecimiento y en el 
desarrollo de los niños. 
 
6_ ​Se evitan lácteos y sus derivados; se le da suplemento de calcio y vitamina D. El paciente debe 
restringir la lactosa de su dieta con reemplazo de leches deslactosadas o vegetales, evitando lácteos y 
otros derivados. 
 
CASO C: Trastornos metabólicos asociados al consumo de frutas 
 
1_ ​Es sospechoso el rechazo a la ingesta de dulces y frutas (donde hay fructosa), hipoglucemia y 
transaminasas aumentadas. Es sospechoso la conducta que adoptó la paciente en la evasión en el 
consumo de frutas y dulces. Asociado a retraso madurativo, trastornos sociales, incontinencia fecal y 
enuresis. 
 
2_ ​La prueba del hidrógeno espirado se utiliza para varias patología como la intolerancia a la lactosa, 
fructosa-sorbitol, sacarosa, trehalosa, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción, etc. En el caso de la 
fructosa las bacterias intestinales fermentan la fructosa en derivados como el sorbitol, polialcoholes y 
lactato, estos ácidos liberan hidrogeniones que son eliminados por el aliento. Ésta prueba mide la 
cantidad de hidrógeno liberado. 
 
3_ ​La fructosa viene de frutas y puede ser metabolizada en hígado, tejido adiposo, ME, 
espermatozoides. Ingresa fructosa al tejido, es fosforilada en el C1 por la fructokinasa (es una enzima 
que no tiene regulación) y queda fructosa1P; luego la aldolasa descompone a la fructosa (6C) en 2 
moléculas de 3C (DHAP y Gliceraldehído). El exceso de fructosa que hay en jarabes de alta fructosa 
de gaseosas, llena al hígado de DHAP que va para la síntesis de TAG, por eso el hígado sintetiza 
muchos TAG a partir de fructosa. La paciente tiene intolerancia hereditaria a la fructosa porque hay 
déficit de la enzima, así se acumula fructosa1P y aumenta la fructosa; la F1P inhibe a la glucógeno 
fosforilasa (enzima responsable de la glucogenolisis). La paciente tiene hipoglucemia porque no 
puede regular la glucemia en ayuno; la glucogenolisis mantiene la glucemia en ayunos cortos. Se usa 
mucho ATP en la fosforilación de fructosa, por eso disminuye el ATP (que era necesario para la 
gluconeo, por eso no puede hacer gluconeo). La fructosa estimula a GK para que use glucosa, así va a 
haber glucólisis muy rápida de la que se obtiene mucho piruvato que no llega a oxidarse 
completamente en mitocondria, así una parte del piruvato va a oxidarse en la mitocondria para generar 
ATP, y otra parte va para la síntesis de lactato. Cuando hay mucho piruvato, la LDH lo pasa a lactato, 
así disminuye el PH y el paciente entra en acidosis láctica. La fructosa puede llegar a G6P y se puede 
transformar en sorbitol, que genera cataratas. 
 
La fructosa es liberada luego de la ruptura de la sacarosa, un disacárido que proviene de frutas y 
dulces , la enzima que actúa es la sacarasa, luego la fructosa es absorbida por el transportador de 
glúcidos GLUT5, metabolizada principalmente por el intestino, hígado, riñón, gónadas, etc. Dentro de 
la célula la fructosa es fosforilada por acción de la fructokinasa en Fructosa-1-fosfato la cual por 
acción de la enzima fructosa-1-aldolasa da como producto el gliceraldehido y dihidroxiacetona que se 
integran en la vía glucolítica. 
 
4_ ​Se da por falla en la enzima aldolasa B, lo cual causa aumento de la F1P, que hace aumentar el 
piruvato, así aumenta el lactato y hay acidosis. El origen de la intolerancia a la fructosa se puede deber 
a déficit de las enzimas fructokinasas o fructosa 1,6 bifosfatasa, el origen de estas alteraciones es 
genético, de transmisión génica autosómica recesiva. 
 
5_​ Al estar en déficit la aldolasa b se acumula la fructosa 1-fosfato en las células hepáticas, nerviosas 
y bacterias colónicas. El déficit de aldolasa b altera el uso de los derivados de la fructosa para la 
gluconeogénesis ocasionado hipoglucemias, alterando las funciones neurológicas normales con 
alteraciones psicosociales, convulsiones, incontinencia fecal, enuresis, etc. La hiperproliferación 
bacteriana por fermentación de la fructosa ocasiona un síndrome intestinal con diarrea, fatiga, 
distensión abdominal, etc. 
 
CASO CLÍNICO N°2 
 
CASO A: Descompensación por cetoacidosis diabética 
 
1era parte: 
1_​ Estudios que se le hacen al paciente al momento del ingreso: Glucemia, Cetonemia y Estado ácido 
base. Estudios que se le hacen al paciente como seguimiento: HbA1C, orina completa, perfil lipídico. 
filtrado glomerular, microalbuminuria, creatinina, ionograma. 
Para definir si es DBT tipo I o II se pide glucemia y EAB. Se sabe que el paciente es DBT tipo 1, los 
estudios de laboratorio sirven para evaluar su estado acido-base, gases en plasma, niveles de cuerpos 
cetónicos, y compensación respiratoria a la acidosis metabólica. 
 
2_ ​El paciente está deshidratado. Una glucemia mayor a 110 mg/dL sostenida en varias ocasionas se 
considera alteración de glucemia en ayuno. Si la glucemia se encuentra entre 111 – 125 mg/dL se 
debe someter al paciente a una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la cual consiste en la ingesta de 
un preparado de agua glucosada, luego se mide cada 30 minutos laglucemia en 4 ocasiones, la última 
medición que es a las 2 horas es la que se utiliza para el diagnóstico, sí da un valor mayor a 200 
mg/dL el paciente es diagnosticado diabético. 
 
3_ ​El umbral renal es aproximadamente 200 mg/dL de glucosa, a partir del cual comienza a aparecer 
en orina y a ejercer un efecto osmótico sobre el agua en los túbulos renales aumentando por 
consiguiente la diuresis (producción de orina). El efecto osmótico es proporcional al nivel de glucosa 
sanguínea, por lo que mientras más se elevada sea la glucemia, más severa será la diuresis. Si la 
pérdida de agua es intensa, pone en peligro al paciente ya que provoca una hipovolemia severa, lo que 
conduce al shock (hipotensión severa e hipoperfusión tisular) y falla cardiovascular (arritmias y 
asistolia). A causa de diuresis excesiva ocurre una pérdida de electrolitos como sodio, potasio, cloruro 
y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, acidosis metabólica, 
hipocloremia), agravando los efectos nocivos de la deshidratación, particularmente los que afectan al 
corazón (arritmias). Además de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la 
conciencia (sopor, estupor, coma), desorientación y convulsiones. 
 
 a) ​La glucosa es filtrada por el glomérulo y a nivel del túbulo contorneado proximal (TCP) se 
reabsorbe por el SGLUT2 luminal y luego por el GLUT2 basolateral hacia los vasos rectos que 
retornan la glucosa a la circulación sistémica. Esta reabsorción se da normalmente a niveles de 
glucemias de 150-180 mg/dL, al superar estos valores la glucosa no se reabsorbe. 
b)​ La glucosa en orina tiene acción osmótica sobre el líquido tubular y ocasiona diuresis osmótica con 
depleción del volumen plasmático lo que ocasiona una reducción del volumen intravascular afectando 
los volúmenes cardíacos y disminuyendo el gasto cardiaco y la disminución de la presión arterial. La 
presencia de glucosa en orina puede ser un signo de diabetes. 
c)​ Si, el paciente está deshidratado. La tensión arterial de 90/50 mmHg , taquicardia, confusión, son 
signos clínicos sugerentes de depleción de la volemia con hipoperfusión y reducción de la volemia. 
 
4_​ La DBT 1 se caracteriza por cetosis, el exceso de cuerpos cetónicos en sangre y orina son propios 
de este desequilibrio. La cetosis resulta de una movilización incrementada de ácidos grasos desde el 
tejido adiposo al hígado, combinada con una acelerada beta-oxidación de ácidos grasos hepáticos y 
síntesis de hidroxibutirato y acetoacetato. Los cuerpos cetónicos son subproductos del metabolismo de 
los ácidos grasos. Los adipocitos liberan cantidades excesivas de ácidos grasos libres por aumento de 
la lipólisis, por activación permanente de la Lipasa Hormona Sensible (la falta de insulina produce un 
aumento de glucagón, que activa a esta enzima). La gran oferta de ácidos grasos y Boxidación genera 
aumento de AcetilCoA que en el hígado. Este no realiza el ciclo de Krebs, ya que el Oxalacetato está 
siendo utilizado en la gluconeognénesis. Ante este aumento en la producción de AcetilCoA y una 
disminución en su utilización, el excedente se deriva a la formación de cuerpos cetónicos, aumentando 
sus niveles por arriba del valor normal (​cetosis)​. Al pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en 
forma de cetoácidos, que son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato 
(debido a diarrea o acumulación de ácidos por déficit en la eliminación por insuficiencia renal, por ej) 
no se logran neutralizar los ácidos y sobreviene la acidosis metabólica. A ella contribuye también el 
aumento de la producción de ácido láctico. El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la 
producción hepática de VLDL, y la depuración de VLDL está también disminuida por la menor 
actividad de la Lipo Protein Lipasa (LpL), inducida génicamente por insulina. ​La intensidad de la 
hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis. 
Síntomas: ​Acidosis​: disnea (falta de aire), tos, confusión, irritabilidad, letargo. ​Síntomas cetosis​: 
disminución del ritmo metabólico, mareos. ​Cetoacidosis​: dolor abdominal, vómitos, aliento cetónico, 
respiración corta. 
 
El exceso de Cc pueden causar respiración de Kussmaul. Los cuerpos cetónicos son ácidos orgánicos 
derivados del acetil-coa el cual es producto de la oxidación de los ácidos grasos. En la DBT tipo 1 al 
haber un gran déficit de insulina plasmática, el tejido adiposo degrada sus triacilglidericos por la 
lipolisis, liberando al plasma ácidos grasos los cuales son captados por varios tejidos, principalmente 
el hígado, este órgano capta el ácido graso, lo activa y lo transporta a la mitocondria por acción de la 
lanzadera de la carnitina para oxidarlo, la betaoxidación es una vía catabólica donde a través de cuatro 
reacciones enzimáticas (oxidación, hidratación, oxidación y tiolisis) libera acil-CoA y acetil-CoA, este 
acetil-CoA es utilizado como sustrato en el CK, pero al generarse excesos de esta molécula accede a 
la vía metabólica de síntesis de cuerpos cetónicos (cetogénesis). La cetogenesis utiliza 3 moléculas de 
acetil-CoA y NAD para la formación de los principales cuerpos cetónicos, el beta-hidroxibutirato, 
acetoacetato y acetona con CO2. El beta-hidroxibutirato y acetoacetato son liberados al plasma 
generando un cambio en el estado ácido base con reducción del pH plasmático, del bicarbonato y 
ocasionando una acidosis metabólica cetósica, la cual ocasiona reducción de la conciencia, vómitos, 
nauseas y aliento cetósico. 
 
5_​ Se encuentra en acidosis metabólica (ph 7,15, HCO​3​
-​ 13 y PCO​2​ 24), la PCO​2​ está baja porque 
comienza a compensar el pulmón, el paciente está con frecuencia respiratoria elevada y respiración 
profunda (Respiración de Kussmaul), característica también del paciente en cetoacidosis. Descendió 
porque fue eliminado en las heces y el exceso de diuresis del paciente, ya que presentó frecuencia 
respiratoria elevada y así elimina más CO​2, ​ por lo tanto baja el HCO​3​
-​. 
 
La pCO2 se encuentra reducida (VN 40 mmgH), la pO2 se encuentra aumentada (VN 90 mmgH), el 
HCO3- se encuentra reducido (<23 mEq/L). La reducción del bicarbonato indica una acidosis 
metabólica junto al pH reducido; el bicarbonato actúa como buffer plasmático, y la compensación 
respiratoria con hiperventilación reduce la pCO2 plasmática por lavado de ácidos volátiles y un 
aumento en la ventilación alveolar con aumento de la pO2 plasmática. 
 
6_ ​La falta de insulina provoca: Aumento de gluconeogénesis, glucogenólisis y lipólisis y disminuye 
la gluconeogénesis, la glucólisis, la síntesis de proteínas y las concentraciones del transportador de 
glucosa GLUT4 (Lo que disminuye la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido 
graso y reduce el metabolismo intracelular de la glucosa). En cuanto a la dieta, no solo debe limitarse 
el consumo de HdeC, sino que también la ingesta de grasas, debido a la ya alta concentración de 
ácidos grasos disponibles. 
 
 ​El paciente es DBT tipo I con hipoglucemia y aumento de glucagon. En tejido adiposo, el glucagon 
estimula la lipólisis (porque está activa la LHS porque es fosforilada por PKa). Al haber aumento de 
glucagon, hay mucha señalización por PKa (fosforilación y activación) y los TAG se hidrolizan 
permanentemente. Los AG y glicerol van a la sangre; el glicerol va al hígado para hacer Cc; en ayuno 
el hígado sintetiza VLDL, hace gluconeo y cetogénesis, y el glicerol se convierte en glicerol3P que va 
a la síntesis de TAG que se empaquetan en la VLDL. Hay gran lipólisis que no está regulada (muchos 
AG); si llegan muchos AG, habrán muchos Cc que son enviados a sangre para disminuir el PH. El 
AcetilCoA proveniente de la beta oxidación estimula a la piruvato carboxilasa (pasa de piruvato a 
OA). El CK se hace de a partes porque algunos AA dan intermediarios del CK que lleva hasta el OA 
para hacer gluconeo y el AcetilCoA va para la síntesis de Cc. Hay lipólisis exageradaque genera gran 
cetogénesis (aumento de Cc, disminución del PH). La glucemia está aumentada; hay gran cantidad de 
glucosa en sangre porque los GLUT 4 no se expresan porque no hay insulina; los tejidos reguladores 
de glucemia (tejido adiposo y ME en reposo) no tienen GLUT 4 en la membrana y por eso la glucosa 
no ingresa. Los GLUT 2 están en la membrana y por ahí entra la glucosa al hígado, así hay mucha 
glucosa disponible pero no se sintetiza glucógeno porque la insulina regula la glucógeno sintetasa 
(desfosforilada activa). Al no haber insulina, no se puede desfosforilar a la glucógeno sintetasa, por 
eso no se activa la síntesis de glucógeno. Tampoco hay glucólisis porque la FFK-I, GK, Piruvato 
Kinasa, están inducidas por insulina; tampoco hay vía de las pentosas porque las primeras enzimas 
son inducidas por insulina. La glucosa no se puede utilizar en tejidos. La hiperglucemia de éste 
paciente se debe a que hace glucogenolisis y gluconeo, así consume glucosa que no puede entrar a 
tejidos, por eso aumenta. En tejido adiposo hay mucha lipólisis y no hay lipogénesis; en hígado hay 
síntesis de TAG (con la gran cantidad de glicerol del tejido adiposo se sintetizan TAG que se envían 
al plasma; los TAG plasmáticos no se pueden hidrolizar porque falta la LPL, así aumentan los TAG 
plasmáticos). Hay proteólisis porque hay mucho cortisol, pero no se pueden sintetizar proteínas. 
Por lo tanto, el paciente hace mucha glugenolisis, gluconeo, lipólisis y síntesis de TAG en hígado; y 
no hace glucogenogenesis, glucólisis, vía de las pentosas, lipogénesis. 
 
La ausencia de insulina ocasiona un aumento en la lipólisis en el tejido adiposo por liberación de las 
perilipinas y acción de la lipasa hormonosensible sobre los TAG, el hígado capta los ácidos grasos y 
al estar inhibida la acetil coa-carboxilasa, está reducida la síntesis de ácidos grasos por lo tanto los 
capta la lanzadera de la carnitina y los oxida en la mitocondria. La gluconeogénesis hepática y la 
glucogenolisis hepática estarán aumentadas en su actividad y mantendrán niveles elevados de 
glucemia. 
 
7_ ​Puede haber fiebre debido a la infección que presenta; y puede haber descompensación por 
infección que detona la DBT. Otras causas de descompensación son el estrés, traumatismo severo, 
grandes cirugías, patologías agudas (IAM; ACV). Las hormonas que se activan en situación de estrés 
causado por infección son la adrenalina y los glucocorticoides en consecuencia. 
 
 Las alteraciones son situaciones de estrés para el organismo. La fiebre indica en general un proceso 
inflamatorio secundario a la infección por un patógeno, la fiebre es considerada una situación de 
estrés fisiológico donde es estimulado el eje del estrés o corticoadrenal, el cual comienza a nivel de 
los núcleos hipotalámicos con liberación de la hormona corticoliberina (CRH) que estimula a las 
células de la población corticotropa de la adenohipófisis con liberación de la adrenocorticotrofina 
(ACTH) la cual actúa sobre las células de la corteza de la glándula suprarrenal estimulando la 
producción de corticoesteroides. El cortisol es el principal glucocorticoide producido por la capa 
fascicular y que tiene acción hiperglucemiante, lipolítica y proteolítica. Al aumentar la glucemia y la 
lipolisis aumenta aún más el desequilibrio metabólico del diabética llevándolo a la descompensación 
por hiperglucemia y cetoacidosis. 
 
2da parte: 
8_​ Al paciente se le dió HCO3, así se van normalizando sus valores del EAB y mejora. El plan 
antibiótico logró reducir el foco infeccioso y esto llevó a disminuir la actividad del eje del estrés con 
reducción del cortisol lo que da como resultado una reducción en la glucemia. El bicarbonato logró 
controlar el desequilibrio ácido base con mejoría del pH y la gasometría. El plan de hidratación 
mejoró hemodinámicamente al paciente. 
 
9_​ Mejor la vigilia y se corrige la respiración patológica gracias a un control del estado ácido base. 
 
10_​ Las glucemias elevadas ocasionan a largo plazo daños vasculares que se dividen en 
macroangiopatia diabética la cual genera lesión de arterias de mediano y gran calibre donde la lesión 
característica es la aterosclerosis por lesión del endotelio y formación de ateromatosis con estrías 
adiposas y la microangiopatía diabética la que cursa con engrosamiento de la membrana basal celular, 
relacionada con nefropatía diabética con insuficiencia renal crónica, neuropatía diabética tanto 
neurosensitiva periférica como neuropatía autonómica con disfunción eréctil, vejiga neurogénica, 
hipotensión, bradicardia, alteraciones en la sudoración y gastroparesia, y la retinopatía diabética, 
también glaucoma y cataratas. 
 
CASO B: Descompensación por un coma hiperosmolar no cetósico 
 
1era parte: 
1_ ​Tiene glucemia muy aumentada. Una glucemia mayores a 600 mg/dL o muy elevadas son 
compatibles con síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico y a menudo hipernatremia. 
No tiene cetonuria ni cetonemia, porque no tiene Cc, lo cual indica que es DBT tipo II. 
No está afectado el PH ni el EAB. 
La osmolaridad plasmática está aumentada, debido a la gran cantidad de glucosa. 
 
2_ ​La cetonemia y la cetonuria son negativos porque no tiene Cc, y porque el déficit de insulina no es 
absoluto y la lipolisis no es tan acentuada como en el diabético tipo 1. 
 
3_ ​Al no haber un desequilibrio ácido base por la baja producción de cuerpos cetónicos el pH se 
mantiene normal (la sangre no se acidifica, a diferencia de la cetoacidosis). 
 
4_ ​La severa deshidratación del paciente se explica por: la glucemia tan elevada (se superó 
ampliamente el umbral de reabsorción renal) produce cierto grado de deshidratación celular (Paso del 
líquido de extravascular al vascular por efecto osmótico) que puede evidenciarse por el aumento de la 
Osmolaridad plasmática, y a su vez determina la aparición de una glucosuria importante (Se supera 
ampliamente el umbral de reabsorción renal) con gran pérdida de agua por efecto osmótico. 
 
La deshidratación del paciente se explica por los niveles aumentados de osmolaridad plasmática y la 
glucosuria. Los pacientes con Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar se definen por la ausencia de 
acidosis (pH normal) y una osmolaridad plasmática superior a 320 mOsm/L. La insulina residual evita 
la lipolisis y la cetogénesis no ocurre. La clínica sugerente de deshidratación se relaciona con los 
niveles de glucosuria y osmolaridad plasmática del paciente, se observan grados de obnubilación, 
alucinaciones, hemianopsia, afasias, nistagmo, alteraciones sensoriales, convulsiones, etc. 
 
5_​ El diagnóstico presuntivo es DBT tipo II porque tiene aumento de glucosa y no hay producción de 
Cc. El sexo masculino, tener más de 40 años, ser fumador, medicado para la hipertensión y obeso nos 
hace pensar en un paciente diabético tipo 2 con síndrome metabólico donde la descompensación más 
común es el Síndrome Hiperglucemico Hiperosmolar. La hipotensión (90/50), la taquicardia de 120, 
piel pálida y fría nos hace pensar en un shock hipovolémico sumado a la glucosuria podemos deducir 
que se trata de un síndrome hiperglucémico con hiperosmolaridad secundario a glucemias mayores a 
600 mg/dL. 
 
6_ ​Coincide en casi todo con la DBT tipo I, pero sin formación de Cc, ya que está inhibida la lipólisis 
debido a la presencia de insulina. Tiene resistencia a la insulina (hay poco efecto de la insulina). Hay 
lipólisis (por eso la cantidad de AG no está aumentada), beta oxidación, AcetilCoA y se producen Cc 
en cantidad normal. Con la poca insulina que hay, tiene algo de LPL, así la VLDL puede ser 
degradada (el metabolismo de lípidos está alterado). El hígado produce mucha glucosa (aumenta la 
gluconeo). 
La acción reducida de la insulina lleva a un aumento del glucagón pancreático, el cortisol y la 
adrenalina, con aumento de la glucogenolisis hepática, gluconeogénesis hepática y una menor 
glucólisis hepática y menor captación periférica de glucosa, todo esto conlleva a elevadas 
hiperglucemiasque saturan el umbral de reabsorción tubular de la glucosa ocasionando diuresis 
osmótica con hipovolemia, glucosuria, poliuria y polidipsia. 
 
2da parte: 
7_​ El objetivo de una dieta hipocalórica equilibrada es la disminución de glúcidos, disminución de 
lípidos (esto es porque hay algo de inducción génica de la LPL, pero el paciente tiene TAG 
aumentados/hipertrigliceridemia). La dieta hipocalórica debe lograr controlar la ingesta de glúcidos 
para control de la glucemia, una menor ingesta de lípidos. Los lípidos deben reducirse de la dieta ya 
que los pacientes diabéticos expresan una menor cantidad de la enzima LPL1 en el capilar del 
adiposo, lo que lleva a una menor hidrólisis de los TAG de los quilomicrones y se vincula a 
hipertrigliceridemias y mayor riesgo aterogénico. Al disminuir la LPL1 aumentan los TAG 
plasmáticos y disminuye también la HDL la cual en parte su formación se debe a hidrólisis 
plasmática. 
 
8_​ La glibenclamida es un secretagogo, por ende su mecanismo de acción consiste en estimular la 
liberación de las vesículas de insulina. 
La glibenclamida actúa sobre la célula beta pancreática para liberar insulina, ya que entra glucosa 
(aumenta la cantidad), hay mucho ATP que cierra canales de K+, así se despolariza la membrana, 
ingresa calcio y se libera. La Sulfunilurea cierra canales de K+, así se despolariza la membrana y se 
libera insulina favoreciendo la secreción; también hay efecto de represión en enzimas de gluconeo (no 
habrá transcripción del gen de por lo menos 2 enzimas de la gluconeo, por eso disminuye la gluconeo; 
reprimiendo algunas enzimas de la gluconeo, disminuye la glucemia). 
La glibenclamida forma parte de la familia sulfonilureas, una familia de fármacos que tienen la 
capacidad de unirse a los canales de K+ operados por ATP en la célula pancreática y cerrarlos. Al 
cerrar el canal de K+ este catión se acumula en el medio intracelular llevando a desplazar el potencial 
de membrana a la despolarización con formación de un tren de potencial de acción que permite la 
apertura de canales de Na+ voltaje dependientes y Ca++ voltaje dependientes, el ingreso de Ca++ 
activa la vía molecular de la calmodulina y la cam kinasa las cuales fosforilan las vesículas que 
contienen insulina y aumentan su exocitosis con liberación de insulina al plasma. Esto es inefectivo en 
un paciente con diabetes tipo 1 ya que las células beta pancreáticas sufren daño por mecanismos 
autoinmunes, por lo tanto los pacientes con diabetes tipo 1 solo utilizan insulina terapéutica como 
medida principal. 
 
9_ ​Se recomienda actividad física porque la movilización del calcio en la actividad física favorece a 
las translocación de los Glut4 a la membrana celular y por ende favorecer la internalización de la 
glucosa principalmente al músculo esquelético, y de esta manera, ayudar al control de la glucemia. 
 
El ME en contracción no es insulinodependiente. Haciendo ejercicio, el paciente libera calcio que 
estimula la translocación de GLUT 4 a la membrana (de forma independiente a la insulina) y así la 
glucosa ingresa al ME. La actividad física aumenta los niveles de HDL y esto es beneficioso en 
pacientes como los diabéticos que sufren frecuentemente dislipidemias, también mejora la función 
cardiovascular, la hemodinamia, el desarrollo de la masa muscular que permite una mejor captación 
de glucosa periférica al estar bajo insulinoterapia. 
 
Preguntas integradas de casos clínicos A Y B (CASO CLINICO N°2) 
 
1_​ ​La DM es el conjunto de síndromes de etiopatogenia multifactorial que tienen como característica 
común la hiperglucemia crónica. Existen otros tipos de diabetes: una colección de varias docenas de 
causas individuales. Entre ellas podemos destacar la DBT Insípida, producida por la deficiencia 
relativa o absoluta de ADH, presentando los pacientes una intensa poliuria; la DBT gestacional, que 
se presenta con una resistencia temporal a la insulina durante el embarazo; DBT MODY, una 
enfermedad congénita que presenta afección en la función de las cél. Beta. 
La DM se clasifica, principalmente, en tipo I y tipo II. 
Tipo 1:​Existe una reacción autoinmune contra las cel. Beta con destrucción de las mismas, llevando a 
una deficiencia absoluta de insulina (pacientes insulinodependientes); también puede tener una causa 
idiopática. Es de presentación temprana (juvenil) y de rápida progresión; los pacientes, en general, 
tienen pérdida de peso (debido a la falta de lipogénesis por la ausencia de insulina). Su patogenia se 
explica por la existencia de factores genéticos predisponentes (la susceptibilidad reside, al parecer, en 
el locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6) y de factores ambientales (se relaciona la 
aparición de DBT 1 con episodios previos de infecciones virales). En general, tiene un inicio agudo, y 
muchas veces debuta con un cuadro de ​cetoacidosis diabética​. 
Tipo 2:​ Se caracteriza por una insulinorresistencia asociada a una hiposecreción de insulina (pacientes 
que no necesitan insulina exógena). De aparición más común en los adultos de más de 45 años. El 
80% de estos pacientes son obesos. Posee una gran carga hereditaria que, junto con la obesidad y el 
sedentarismo, predisponen a la aparición de la enfermedad. No tienen tendencia de generar 
cetoacidosis. Tiene una progresión lenta, de décadas de evolución, siendo las complicaciones 
asociadas los motivos de consulta. 
 La Diabetes Mellitus (DM) se define como un desorden metabólico de múltiples causas caracterizado 
por hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de los glúcidos, proteínas y 
lípidos, que se producen como producto de alteraciones en la secreción de insulina o su acción sobre 
los tejidos, o ambos a la vez. La diabetes se clasifica en: 
_ Diabetes tipo 1 que a su vez en DM1 autoinmune y DM1 idiopática. 
_ Diabetes tipo 2 (desde un tipo con resistencia a la insulina, déficit relativo o ausencia completa de 
insulina). 
_ Diabetes MODY (Diabetes mellitus del adulto en inicio juvenil) 
_ Defectos genéticos (diabetes lipoatrófica, etc) 
_ Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, neoplasia, fibrosis quística) 
_ Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) 
_ Diabetes medicamentosa (ácido nicotínico, agonistas beta-adrenérgicos, etc) 
_ Infecciones ; rubéola congénita, citomegalovirus. 
_ Formas autoinmunes infrecuentes (síndrome del hombre rígido, anticuerpos antireceptor de insulina) 
_ Síndromes genéticos diabetogénicos (Síndrome de Cushing, síndrome de Turner, porfirias, etc) 
Diabetes Mellitus gestacional. 
 
2_​ La DBT se diagnostica según los criterios establecidos por la Asociación de Diabetología 
Americana (ADA) y por la OMS. El siguiente cuadro esquematiza el protocolo a seguir, según la 
ADA. Junto a los niveles de glucosa, se tiene que recordar la tríada clínica clásica de la DBT: 
polifagia, poliuria y polidipsia. Hay que recordar que la PTOG no se puede utilizar como una prueba 
de screening. 
 
La glucemia principalmente. La normoglucemia es entre 70 a 110 mg/dL. Entre 111-125 mg/dL se 
aconseja practicar la PTOG o prueba de tolerancia oral a la glucosa, con una glucemia mayor a 126 
mg/dL en dos ocasiones entre 7 a 10 días se diagnostica que el paciente es diabético, una glucemia 
>200 mg/dL más sintomatología diabética (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) también es 
diagnóstico de diabetes. 
 
3_ ​La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico, dado que permite estimar la 
glucemia promedio al que está expuesto un individuo a lo largo de las 24hs por 90-120 días. El 
HbA1C tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la DBT. 
Valores referencia​: 4 a 6.5% (N), 7 a 8% buen control DBT, 8 a 9% control deficiente de 
DBT, >9% mal control DBT 
Valores sugeridos para pacientes con patología​: 
- HbA1C <7% para hombres y mujeres no embarazadas, es un objetivo razonable. 
- HbA1C <6.5% en pacientes con DBT de corta duración, larga expectativa de viday sin 
enfermedad cardiovascular significativa 
- HbA1C <8% en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, corta expectativa de 
vida, complicaciones microvasculares avanzadas o macrovasculares y diabetes de larga 
evolución. 
 
 La Hb glucosilada es la glucosa unida a la hemoglobina que contienen los glóbulos rojos por un 
proceso llamado glicosilación donde la glucosa se une de forma no enzimática a los aminoácidos de la 
globina. Esta cantidad de glucohemoglobina está representada en un porcentaje, el valor normal es 
<5,7 % de HbA1c hasta 6%. Un valor >6% de Hemoglobin glicosilada (HbA1c) representa una 
glucemia promedio de 125 mg/dL. Su valor está en el control del paciente diabético que permite 
controlar valores de glucemias de 6 a 8 semanas previas, tiene valor retrospectivo. 
 
4_​ Etiología de la DBT tipo I: Hay falta de insulina que se debe a la destrucción de células B de 
páncreas, productoras de la hormona; dentro de las causas de DBT- 1, debemos pensar en 
Predisposición Genética, Exposición Medioambiental, y Reacción Autoinmunitaria. La ausencia de 
insulina, no permite regular la glucemia, provocando aumentos descontrolados de glucosa en sangre. 
 
Etiología de DBT tipo II: Es la forma más común de Diabetes, y si bien presenta predisposición 
hereditaria, tiene como principal causa el estilo de vida del paciente. Y a diferencia de la DBT-1, esta 
se caracteriza por una resistencia a la insulina (por parte de los tejidos insulinodependientes), 
acompañada o no de un déficit de su secreción (Por lo general estos pacientes tienen un aumento de 
los niveles de insulina circulante para intentar compensar esta falta de respuesta). 
 
La DBT tipo 1 tiene etiología autoinmune donde por acción citotóxica de linfocitos CD8+ 
autorreactivos generan la apoptosis y necrosis de las células beta pancreáticas. La DBT tipo 2 se debe 
a un déficit relativo de la insulina en los tejidos periféricos, que se conoce como resistencia a la 
insulina que se traduce en una menor captación de la glucosa por el ME y el tejido adiposo, una 
reducción de la glucólisis hepática y la incapacidad de suprimir la gluconeogénesis hepática. Los 
mecanismos para la insulinorresistencia se deben a varios factores en el contexto de la obesidad, uno 
de ellos es el aumento de ácidos grasos no esterificados que se acumulan en el miocardio, ME, hígado, 
saturan la betaoxidación y comienzan a acumularse en forma de DAG, ceramidas y TAG, estas 
moléculas tienen la capacidad de activar enzimas del tipo serina/treoninas kinasas que fosforilan de 
forma aberrante al receptor de insulina y lo inactivan. Los ácidos grasos también pueden competir con 
la glucosa en su oxidación y producción de NADH y ATP generar inhibición de la vía glucolítica. El 
tejido adiposo en la obesidad es una fuente de adipocitocinas que son mediadores inflamatorios de 
origen adiposo, como la resistina, la proteína transportadora del retinol 4, interleucinas como la IL-1, 
IL-6 y el TNF alfa, estos mediadores aumentan y generan un efecto hiperglucemiante y también hay 
una reducción de la leptina y la adiponectina que tienen efectos hipoglucemiantes. 
 
5_​ Complicaciones agudas en DBT tipo I: La ​cetoacidosis​ diabética. Suele diagnosticarse a un DBT 1 
por polidipsia, polifagia y poliuria disparados frecuentemente por estrés o por una enfermedad. Están 
afectados principalmente el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. La hiperglicemia es 
producida por un incremento de la producción hepática de glucosa, combinada con una utilización 
periférica disminuída (por GLUT4). ​Hipoglucemia​: otro problema es que la terapia con insulina no es 
fácil de regular. EL 90% de los pacientes tienen casos serios de hipoglucemia por exceso de insulina 
administrada. Esto puede producir coma en el paciente. 
 
Complicación aguda en DBT tipo II: es el coma hiperosmolar no cetósico. 
 
En la DBT tipo 1 en la Cetoacidosis Diabética : 
pH <7,4. HCO3 <23 mEq/l , pCO2 <40 mmhg, pAO2 >90 mmhg, glucemia entre 300 y 400 mg/dL, 
cetonuria y cetonemia +++, glucosuria ++. 
 
En la DBT tipo 2 en el Síndrome Hiperosmolar Hiperglucémico No Cetósico 
pH normal, HCO3 normal, pCO2 normal, pAO2 normal, glucemia entre 600 y 700 mg/dL, cetonuria y 
cetonemia -, glucosuria +++, mOsm/kg >290. 
 
6_ ​Ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, 
nefropatía, retinopatía, neuropatía, estado proagregante y protrombótico, inmunocompromiso. 
 
7_ ​En la DBT tipo 1 por déficit casi absoluto de la insulina, sin insulina de reserva hay un gran 
aumento de la lipolisis con liberación de AG que saturan la beta oxidación hepática y parte del 
acetil-CoA se deriva a la producción de Cc. Esto lleva la cetoacidosis diabética en la DBT-1. En la 
DBT tipo 2 por disponibilidad de insulina residual no es tan marcada la lipolisis y la cetogénesis, sino 
se mantienen niveles de glucemia más elevados con la consiguiente saturación de la reabsorción 
tubular de la glucosa que lleva al síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetósico. 
 
CASOS CLÍNICOS N°3 
 
Preguntas generales comparativas entre los casos. 
 
1_ ​ En el caso A se observa hipercolesterolemia (>200 mg/dl) e hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl) y 
en el lipidograma electroforético se detecta un aumento de la banda pre-beta donde se posicionan las 
lipoproteínas tipo VLDL. En el caso B se observa una hipercolesterolemia (250 mg/dl) y una 
hipertrigliceridemia (18000 mg/dl) valores tan elevados de TAG de la dieta indican una ingesta 
copiosa de lípidos y alcohol. En el caso C se observa una hipercolesterolemia (385 mg/dl) y TAG 
normales, en este caso es indicativo de una hipercolesterolemia primaria o heredofamiliar. En el caso 
D observamos una hiperlipidemia mixta o combinada con hipercolesterolemia (800 a 850 mg/dl), 
hipertrigliceridemia de 450 mg/dl y una HDL de 35 mg/dl (< 40 mg/dl). 
 
2_ ​En las hipercolesterolemias aisladas (solo colesterol elevado) sabemos que la lipoproteína 
involucrada y aumentada es la LDL; si el colesterol está aumentado junto a los TAG podría tratarse de 
IDL; si están solo elevados los triglicéridos postingesta se tratara de los Qm; si están elevados los 
TAG, el colesterol y reducido el HDL podría tratarse de una combinación de LDL y VLDL elevados. 
 
3_ ​El lipidograma evalúa el tipo de LP y su concentración. Se le saca sangre al paciente, se centrifuga 
la muestra y se coloca plasma del paciente en un extremo del papel, que luego se sumerge en un vaso 
con buffer y se pone en un campo eléctrico; el punto de siembra es el polo negativo (allí se puso la 
muestra del paciente; todo migra por tamaño y densidad); se termina la corrida electroforética y se 
coloca colorante para lípidos que permite ver las bandas; la banda que más corrió (más en el extremo) 
es la HDL (es más chica y migra más rápido), después la VLDL, LDL, y Qm. Éstas LP se mueven 
según las proteínas plasmáticas. En la fracción Alfa está la HDL; en la fracción Beta está la LDL; en 
la fracción pre-Beta está la VLDL. En ayuno de 12 hs, si el paciente no tiene problemas, en Qm no 
debería haber banda. La línea punteada indica el lugar de siembra. 
El lipidograma permite establecer la lipoproteína que ocasiona la hiperlipidemia y en base a eso poder 
ajustar una terapia farmacológica e higiénico dietaria. 
 
CASO A: Alteraciones lipídicas según dieta 
 
1_​El exceso de glucosa hace que el paciente produzca más cantidad de TAG y VLDL que saca TAG a 
la sangre. Si se disminuye la cantidad de glucidos, el paciente mejora porque se disminuye la cantidad 
de lípidos endógenos sintetizados por el hígado. En este paciente el problema es la síntesis endógena 
de lípidos. 
Al encontrarse elevados los TAG y el colesterol total asociados a la dieta podemos deducir que la 
lipoproteína que ocasiona la hiperlipidemia es la VLDL, La dieta baja en lípidos apunta a reducir los 
niveles de quilomicrones y LDL y aumentar los niveles de HDL, una dieta baja en glúcidos a reducir 
la síntesisde ácidos grasos de novo, TAG hepáticos y una menor síntesis de VLDL hepático. 
 
2_ ​Hay aumento de VLDL porque la banda pre-Beta está ancha. El suero del paciente da información 
importante. Los Qm y VLDL son partículas/lípidos grandes que enturbian el plasma. La LDL es muy 
chica, puede estar aumentada y el plasma es traslúcido. Si el plasma es lechoso o turbio es por 
aumento de la VLDL. El Qm cuando se centrifuga forma una capa cremosa que se separa arriba (el 
Qm es más grande y liviano). Puede haber aumento de Qm y VLDL a la vez. 
El paciente presenta una hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia y presenta una hiperlipidemia 
combinada tipo IIB. La lipoproteína elevada es la VLDL, y su mayor síntesis se debe a una ingesta 
rica en glúcidos. Los glúcidos en postingesta son captados por el hepatocito y oxidados por la vía de 
las pentosas fosfato y la glucólisis, estas vías oxidativas generan ATP, NADH+ y NADPH+ en la 
célula, una copiosa ingesta de glúcidos va a generar una situación ATP/ADP elevada la cual el ATP 
actuará como un modulador del metabolismo del hepatocito. El ATP primero va a inhibir la enzima 
marcapaso del CK, la acetil-coa carboxilasa permitiendo la fuga del citrato al citoplasma, este es 
escindido en acetil-CoA y oxalacetato. El acetil-CoA es utilizado como sustrato para la síntesis de 
malonil-CoA y posteriormente junto a otras moléculas de acetil-CoA y NADPH+ serán utilizados 
como sustratos y cofactores por el complejo ácido graso sintasa para la producción de ácidos grasos. 
Los ácidos grasos junto al colesterol que también se forma de novo gracias a la oferta de acetil-CoA 
citoplasmático conforman la partícula de VLDL la cual en ayuno es exportada a la circulación. El 
exceso en la producción de VLDL ocasiona una saturación en su catabolismo intravascular y ocasiona 
aumentos de VLDL plasmatico. 
 
CASO B: Pancreatitis asociada a hiperlipemia 
 
1_ ​En abdomen agudo el problema se da en páncreas por aumento de amilasa y lipasa. El dolor 
característico en hemicinturón en hipocondrios y epigastrio con irradiación hacia el dorso posterior a 
una ingesta abundante de alcohol y grasas hace sospechar de una pancreatitis. La inflamación del 
parénquima pancreático exocrino por activación intraacinar de los zimógenos lleva a irritación del 
mesenterio local con peritonismo y dolor abdominal agudo. 
 
2_​ En lipidograma hay banda intensa en el lugar de siembra del Qm; los TAG muy aumentados se dan 
por el Qm (el 90% del Qm son TAG; en VLDL la mitad son TAG); ese gran aumento se asocia a 
hiperlipoproteinemia tipo I. Para hacer descarte entre hiperlipoproteinemias: en este caso hay 2 tipos 
posibles (la I y la V) porque ambas tienen Qm aumentados. Para descartar la V, el paciente tiene 
glucosa muy aumentada, por lo que se produce más VLDL en hígado y así hay más VLDL circulante. 
La tipo I se relaciona con déficit de LPL o de APO C II (problema genético). En tipo V, hay aumento 
en la producción de VLDL y hay déficit de LPL, pero no se sabe si el paciente es diabético y tiene 
deficiencia en LPL. El aumento de glucosa se debe a pancreatitis del paciente. 
Presenta una hipertrigliceridemia a expensas de una ingesta abundante de lípidos de la dieta y una 
hiperlipemia subyacente del paciente. Una elevación de la VLDL ricos en TAG en plasma lleva a la 
activación de los zimógenos pancreáticos dentro del acino, también por reflujo ácido graso desde el 
duodeno por el conducto pancreático hacia los acinos. Esto activa lipasas, amilasas, colipasas, 
esterasas y fosfolipasas con digestión enzimático de los acinos pancreáticos generando inflamación, 
edema, necrosis e infiltrado inflamatorio. 
 
3_ ​En pancreatitis hay obstrucción, inflamación; el paciente ingirió alcohol; hay muchos Qm (son de 
gran tamaño), que producen obstrucción generando pancreatitis. 
La hipertrigliceridemia con elevación del colesterol hacen pensar en una hiperlipidemia combinada a 
expensas de la hipertrigliceridemia en este caso con VLDL aumentado y podría también ser con LDL 
aumentado, según la clasificación de hiperlipemias de Frederickson podría ser compatible con los 
tipos I, IV y V. La fisiopatologia se asocia a deposito excesivo de ácidos grasos en el páncreas y 
acción de las lipasas, como activación de los zimógenos pancreáticos, como daño por oxidación del 
acino por lipotoxicidad por los lípidos. 
 
4_​ La insulina disminuye la glucemia; la insulina llega a la sangre, induce GLUT 4 en ME y tejido 
adiposo e induce génicamente. La plasmaféresis elimina TAG ya que filtra el plasma para sacar Qm. 
La insulina seria utilizada para aumentar la expresión y actividad de la LPL para que logre hidrolizar 
rápidamente los TAG de las VLDL y así reducir los niveles de VLDL plasmáticos y los trigliceridos 
plasmáticos. El uso de plasmaféresis, entendida como la separación del plasma de los elementos 
formes, seria para lograr erradicar rápidamente las lipoproteína ricas en TAG del plasma. 
 
5_​ El fenofibrato corresponde a la familia de los derivados del ácido fíbrico. Estos fármacos de tipo 
fibratos actúan sobre una familia de receptores intranucleares conocidos como PPAR, receptores 
activados por proliferares de peroxisomas, estos receptores logran modular la expresión de una serie 
de gentes asociados con la homeostasis de lípidos. Cuando el fenofibrato activa a los PPAR-alfa estos 
generan una serie de cambios en la célula. A saber ; a) aumento de la LPL con mejor hidrólisis de 
TAG y reducción de los VLDL plasmáticos. b) reduce la producción de la apoCIII, a menor expresión 
de esta apoproteína menor inhibición de la LPL y mayor hidrólisis de los TAG plasmáticos. c) 
aumento en la expresión de la LH (lipasa hepática) con mayor hidrólisis de los LDL e IDL. d) 
aumento de las enzimas de la betaoxidación con reducción de ácidos grasos celulares y menor 
producción de TAG. e) aumento en la expresión de las apoA1 y apoA2 con mayor síntesis de la HDL 
y mejor control de la colesterolemia. f) acción antiinflamatoria vascular, reduce la endotelina-1 lo que 
evita la vasoconstricción, Se indican para hipertrigliceridemias o hiperlipidemias mixtas dentro de la 
diabetes, el síndrome metabólico, la obesidad, el hipotiroidismo, etc. 
 
CASO C (Aterosclerosis) y CASO D (Alteraciones en el metabolismo de lipoproteínas) 
 
1_​ Caso c: tiene hiperlipoproteinemia II A porque hay aumento de LDL debido al colesterol 
aumentado; por el aumento de LDL, el suero es limpio/translúcido. El aumento de LDL contribuye a 
la formación de placa de ateroma. La LDL es una LP que más dura en circulación (entre 2 a 3 días); es 
muy posible que sea modificada (glicosilada, oxidada, etc). Cuando la LDL sufre modificaciones, los 
macrófagos la consumen más rápido porque es como si entrara una partícula extraña, así los 
macrófagos comen la LDL y se convierten en células espumosas, liberan factores pro-inflamatorios 
haciendo proliferar células del músculo liso, así hay más cantidad de células en un vaso y se empieza 
a ocluir la luz. El aumento de LDL indica riesgo cardiovascular (la disminución de HDL es más 
indicador; si hay LDL aumentada y HDL aumentada no hay riesgo CV; si hay HDL aumentada y 
LDL normal hay riesgo CV). 
Caso d: tiene HDL disminuida, que indica riesgo CV. La banda Beta-VLDL aparece cuando se juntan 
la Beta y pre-Beta. Es hiperlipoproteinemia tipo III; incluye IDL y hay falla en el receptor o en APO 
E; al haber déficit en APO E puede haber remanente de Qm; hay IDL y Qm remanentes porque hay 
problema en digerirlas hacia el hígado. Respecto a proteínas, pueden haber mutaciones genéticas que 
alteran su metabolismo. 
 
2_ ​Hay acúmulos de colesterol en ojos, codos, manos. Se observan en los nudillos, lóbulos de la 
oreja, región peri-orbitaria, párpados como elevaciones cutáneas tumefactas amarillentas o 
nodulaciones vegetantes de color amarillo agrietadas conocidas como xantomas y los xantelasmas 
principalmente en la zona periorbitaria. 
 
3 y 4_​ La aterosclerosis es el patrón patológicovascular más común dentro de un conjunto de 
enfermedades conocidas como arteriosclerosis las cuales se caracterizan por rigidez, pérdida de 
elasticidad y lesión vascular. Está formada por la formación de una lesión intimal conocida como 
placa de ateroma la cual se desarrolla gracias a una serie de factores predisponentes y precipitantes. 
Una lesión endotelial crónica secundaria a varios factores como el tabaquismo, hiperglucemia, 
inflamación, trastornos hemodinámicos como la hipertensión, esto ocasiona un cambio en el fenotipo 
del endotelio y cambios en su permeabilidad, las partículas de LDL y VLDL penetran la barrera 
endotelial y se agregan y acumulan en el espacio intimal, por acción de radicales libres y células 
inflamatorias se genera una respuesta inflamatoria local o endotelitis o arteritis que con el tiempo va 
desarrollando una lesión conocida como placa de ateroma. Estos ciclos patológicos de lesión 
endotelial crónica con disfunción del endotelio, activación y respuesta inflamatoria vascular con 
proliferación del músculo liso forma la lesión, la cual está formada por una cubierta fibrosa y un 
centro necrótico. 
 
5_ ​Las familias de fármacos para tratar la hiperlipidemia son : 
 
a) Estatinicos: ​Son inhibidores selectivos y competitivos de la HMG-CoA Reductasa que limita la 
reacción enzimática de HMG-CoA a Ácido Mevalonato en la síntesis de novo de colesterol y paso 
clave que limite la función de esta vía metabólica. Se utilizan para reducir las concentraciones de 
colesterol plasmático al disminuir el LDL, aunque también tienen efectos sobre la VLDL y el HDL. 
Los más conocidos son ; Manifestativa, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, 
Atorvastatina, Rosuvastatina y Pitavastatina. Su principal acción es reducir la síntesis de colesterol 
endógeno y esto es detectado por un sistema de enzimas que transcolan al SREBP de la membrana al 
núcleo y que lleva a la expresión de una serie de gentes asociados con los receptores de ApoB 100 y 
Apo E. Esto aumenta la captación de la LDL plasmática y reduce los niveles de colesterol plasmático. 
Cambien poseen funciones no asociados con los niveles de colesterol o pleiotrópicos a saber ; a) 
aumentan la liberación de ON endotelial. b) inhibición de la proliferación de células musculares lisas 
y le dan estabilidad a la placa. c) reducen la concentración de la proteína C reactiva y la respuesta 
inflamatoria vascular. d) reducen la susceptibilidad de la LDL a oxidarse. e) tienen efecto 
antiagregante plaquetario. 
 
b) Secuestradores de ácido biliares:​ Las dos resinas de intercambio aniónico con secuestro de ácidos 
biliares más utilizados con el colestipol y colestiramina. Los secuestradores de ácidos biliares tienen 
carga muy positiva y se ligan a los ácidos biliares con carga negativa. Ante su gran tamaño molecular 
las resinas no se absorben y por las heces se excretan los ácidos biliares ligados. Más de 95% de los 
ácidos biliares normalmente son reabsorbidos, razón por la cual la interrupción de tal proceso agota su 
fondo común y se intensifica su síntesis por el hígado. Como consecuencia, disminuye el contenido 
del colesterol hepático y ello estimula la producción de receptores de LDL, efecto semejante al de los 
estáticos. 
 
c) Derivados del ácido fíbrico:​ Los fibratos se ligan al receptor nuclear PPARα expresado 
predominantemente en el hígado, tejido adiposo pardo, y en menor magnitud en riñones, corazón y 
músculo de fibra estriada. Los fibratos disminuyen los triglicéridos por estimulación de la oxidación 
de ácidos grasos mediada por PPARα, mayor síntesis de LPL y menor expresión de apoC-III. El 
incremento de LPL estimularía la eliminación de lipoproteínas con abundantes triglicéridos. La 
disminución de la producción de apoC-III por el hígado, que actúa como inhibidor del procesamiento 
lipolítico y de la eliminación mediada por el receptor, estimularía la eliminación de VLDL. Los 
incrementos de HDL-C mediados por fibrato dependen de estimulación de la expresión de apoA-I y 
apoA-II por parte de PPARα, lo cual hace que aumenten las concentraciones de HDL. 
 
CASO CLÍNICO N.º 4: Accidente cerebrovascular 
1era parte: 
1_ ​La idea es tratar de establecer una línea argumental que permita llegar al ACV como diagnóstico 
presuntivo, comentando las patologías neurológicas más representativas, por ejemplo, traumatismo, 
tumor, infección, hipoglucemia, hiperamonemia, etc. 
En base a una clínica de afasia, plejia facial, braquial y crural con pérdida de fuerza y trastornos en la 
sensibilidad se podría pensar en hemorragia subaracnoidea, hematoma epi o subdural, lesión medular 
grave. 
 
2_​ ACV: síndrome clínico causado por hipoperfusión cerebral. 
Tipos de ACV: Isquémico y hemorrágico. 
El ACV o Stroke, se define como un síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por la 
aparición de signos y síntomas rápidamente progresivos, debidos a una pérdida de una función focal y 
que dura más de 24 hs. Se clasifica generalmente según su etiología en hemorrágicos e isquémicos, 
según el vaso comprometido en ACV de grandes vasos o de vasos pequeños y según el territorio 
irrigado en ACV de territorio anterior y ACV de territorio posterior basilar. 
 
3_​ Al ser un ACV de tipo isquémico el compromiso en la irrigación cerebral se da por oclusión de la 
luz de una arteria cerebral por una placa de ateroma trombosada. Al utilizar un fibrinolítico logra 
degradar la malla de fibrina del trombo y logra retirar la oclusión de la luz vascular y generar 
reperfusión. 
 
4_ ​La falta de O2 inhibe la Cadena Respiratoria y por consiguiente la formación de ATP. 
La ausencia de ATP disminuye la actividad de la Na/K ATPasa, como consecuencia se acumula Na+ 
arrastrando agua, produciendo edema celular, despolarizando la membrana con la consecuente lisis. 
Acumulación de ácido láctico por glucólisis anaeróbica. Disminuye el pH modificando la estructura 
de proteínas lo que lleva por ejemplo a que la enzima Xantino DH se transforme en Xantino oxidasa 
generadora de anión superóxido. 
Es importante remarcar que durante los primeros momentos de la isquemia hay una excitotoxicidad 
debida a glutamato que al liberarse tanto por despolarización de la membrana (como consecuencia de 
la caída de ATP) como por lisis neuronal, a través de los receptores NMDA produce aumento 
sostenido en la concentración de calcio intracelular neuronal y activando procesos como por ejemplo: 
activación de lipasas y fosfolipasas, producción de eicosanoides, activación de proteasas, 
desagregación de microtúbulos, producción de NO, activación de endonucleasas, que en conjunto 
llevan al daño celular irreversible 
 
a)​ El astrocito es la célula más abundante de la neuroglia y sus proyecciones gliales forman junto a las 
células endoteliales de los vasos cerebrales la barrera hematoencefálica. El astrocito cumple funciones 
de reducción de metabolitos neuronales como el ácido homogentísico, el ácido hidroxiindolacético y 
otras moléculas de desecho, también regula el pH neuronal, actúan como células de sostén de las 
neuronas, permiten el transporte de nutrientes de la circulación sistémica a las neuronas y cumple 
varias funciones en el metabolismo de neurotransmisores. 
 
b) ​La excitotoxicidad es una serie de procesos moleculares patológicos por sobreactivación de 
receptores ionotrópicos de glutamato como son el NMDA, AMPA y del ácido kaínico o kainato. 
 
c)​ Por falta de O​2​ y ATP no funcionan la bombas de Ca y se acumula Ca citosólico, activa a ATPasa, 
Fosfolipasas y proteasas y endonucleasas. 
Aumenta la liberación de Glutamato, produciendo exitotoxicidad mediada también por el NO (el 
aumento de glutamato abre canales de Ca y esto estimula en postsinapsis la formación de NO que 
difunde a la presinapsis aumentado la liberación de Glutamato). 
Por ruptura de la membrana mitocondrial interna, la mitocondria se daña por peroxidación causada 
por radicales libres, por el exceso de Ca, etc., se libera el Citocromo C que en citoplasmaestimula la 
apoptosis celular. 
 
El influjo de calcio aumenta dentro de la neurona gracias a los gradientes generados por la apertura de 
los receptores de glutamato. El calcio al aumentar dentro de la neurona activa una serie de reacciones 
enzimáticas y vías moleculares patológicas que culminan con la muerte neuronal. 1) el calcio activa a 
las fosfolipasas C de membrana (PLC), estas enzimas comienzan a hidrolizar fosfolípidos de 
membrana dando como producto la liberación de IP3 y DAG y una pérdida de la integridad de la 
membrana alterando su semipermeabilidad. El IP3 a través de sus receptores genera una salida de 
calcio del REL aumentando aún más el calcio citoplasmático, la pérdida en la integridad de la 
membrana hace a la célula más permeable al sodio, agua y calcio. 2) el calcio activa a la proteína 
calpaína que a su vez activa a las peptidasas conocidas como caspasas, a su vez estas caspasas 
(caspasa 3,6,7) activa a otras caspasas (caspasa 8 y 10) que promueven la activación de proteínas 
pro-apoptosis conocidas como BAX,BAK y PUMA las cuales generan la inducción de un poro 
mitocondrial que permite la salida de H+, citocromo C que actúan como activadores de otra caspasas 
y alteran el pH celular. 3) Las caspasas y el citocromo C junto al calcio pueden activar enzimas endo 
y exonucleasas que catalizan la ruptura de los enlaces fosfodiéster del ADN generando su 
fragmentación en nucleótidos. 4) Estos nucleótidos por acción de la enzima xantina oxidasa son 
oxidados en el metabolito de eliminación de los nucleótidos que es el ácido úrico. 4) el daño del ADN 
por la desfragmentación y el cambio de pH lleva a poner en marcha programas génicos de apoptosis 
con muerte de la neurona. 5) la neurona al volcar su contenido al citoplasma permite liberar radicales 
libres del oxígeno (ERO), estos dañan aún más el ADN y promueven la muerte celular. 6) el calcio 
también puede activar a la enzima óxido nítrico sintasa la cual a partir de NADPH y Arginina genera 
ON el cual va a reaccionar con las ERO para formar el ONOO- (ERN) el cual es altamente tóxico. 7) 
los ERO y ERN estimulan una respuesta inflamatoria en el encéfalo con liberación de citokinas y más 
radicales libres. 
 
2da parte: 
5_​ ​Zona de penumbra: Tejido que rodea a la zona isquémica, con valores de perfusión marginales. La 
reperfusión inmediata elimina la zona de penumbra, disminuyendo el daño neuronal y recuperando las 
funciones. AMPLIAR! ZONA DE CITOTOXICIDAD POR GLUTAMATO. 
La recuperación se dió gracias a que se retiró el coágulo que ocluye la luz vascular de un territorio 
cerebral gracias a la acción de los fibrinolíticos. La zona de penumbra es una zona isquémica que se 
extiende durante un periodo de entre 4 y 6 horas y corre riesgo de transformarse de isquemico a 
necrótico si la reperfusión no es efectiva y no se recupera la neurofuncionalidad. 
 
6_ ​Se genera más cantidad de radicales libres de oxígeno, por disponibilidad de Oxigeno para la 
Xantino DH que se transformó en Oxidasa por la disminución de pH. Los neutrófilos que se 
acumularon en la zona y la mitocondria isquémica ante la disponibilidad de oxígeno generan RLO. 
Hay mecanismos de inflamación involucrados. Recordar que las células de la microglia son 
macrófagos especializados en tejido nervioso. 
 
Al reperfundir el vaso ocluido se restablece el flujo sanguíneo con aporte de oxígeno y nutrientes. La 
reperfusión tiene como consecuencia la producción de radicales libres que se generan cuando el 
oxígeno posterior a la reoclusión reacciona con las especies reactivas del oxígeno producidas en la 
muerte neuronal. 
 
7_​ Los radicales libres son: Anión superóxido y radical oxidrilo, también se forman productos de la 
reducción parcial de oxígeno: H​2​O​2​. 
Daño: peroxidación lipídica, modificación oxidativa de proteínas y daño del ADN (explicar) 
 
Las especies reactivas del oxígeno son especies radicales derivadas de la oxidación de oxígeno, o de 
la reducción parcial generalmente de origen mitocondrial y derivados también de los glóbulos 
blancos. Los principales son el anión superóxido O2-, el peróxido de hidrógeno H2O2 como producto 
de la reacción de la enzima superóxido dismutasa (SOD) o la intervención del glutation. Los daños 
que producen son por oxidación ya que los radicales libres se caracterizan por un electrón faltante en 
uno o más de sus orbitales por lo tanto buscan completar ese electrones y esto lleva a la oxidación de 
otras moléculas. Los daños que generan están relacionados con su potencial oxidante, oxida ácidos 
grasos que constituyen los fosfolípidos de la membrana, el ADN, las enzimas generando alteraciones 
metabólicas y ocasionando apoptosis. 
 
8_​ Su edad al ser mayor de 45 años tiene alto riesgo cardiovascular, hipercolesterolemia (colesterol 
300 mg/dl), obeso, glucemia alterada 120 mg/dl, varón, esto lo predispone también a mayor riesgo 
aterogénico. 
 
9_​ La hipercolesterolemia junto a factores como el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad, etc 
predisponen al desarrollo de la placa de ateroma y la aterosclerosis. La lesión crónica del endotelio 
ocasiona disfunción endotelial con activacion de los macrofagos, respuesta inflamatoria vascular y 
proliferación de la capa muscular lisa, junto a esto las partículas de LDL son fagocitadas y activan a 
los macrofagos, oxidan las partículas de LDL generando las células espumosas. Este ciclo patológico 
sostenido en el tiempo genera lesiones que van ocluyendo la luz vascular y ocasionan isquemia. 
 
10_​ La hiperglucemia se puede vincular a diabetes en la cual hay menor expresión de la LPL1 esto 
lleva a una menor hidrólisis de VLDL y Quilomicrón con menor producción de HDL, por otro lado 
puede haber glicosilación de la partícula de LDL y los receptores para ApoB100 que reducen la 
captación celular del colesterol y aumentando en plasma. 
 
11_ ​Tratar la obesidad, control glucémico, dieta hipocalórica baja en glúcidos y lípidos y rica en 
glúcidos integrales, tratamiento de las dislipidemias y estado antiagregante. 
 
CASO CLÍNICO N.º 5: Cirrosis alcohólica a la espera de un trasplante hepático 
 
1_ 
 
Metabolismo del alcohol: 
A. La vía de la enzima alcohol deshidrogenasa: Es la principal vía de conversión de alcohol en 
acetaldehído con la participación del NAD+, que se reduce ante la oxidación del etanol, lo cual genera 
un exceso de equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia y la disminución 
de la utilización del lactato para gluconeogénesis, con la consiguiente hipoglucemia. El aldehído 
formado luego es degradado por la enzima aldehído DH, reduciendo NAD+. La velocidad de acción 
de la enzima alcohol DH es mayor que la velocidad de la aldehído DH, provocando una acumulación 
de aldehído tóxico. Existen isoenzimas de Ald DH, la enzima mitocondrial presenta menor Km ALD 
DH tipo 2 y la enzima citosólica con un Km m no presentan la forma mitocondrial aumentando la 
susceptibilidad al Acetaldehído 
 
B. Vía del Sistema Oxidación Microsomal dependiente de Citocromo P450 (MEOS): Es un sistema de 
oxidasas microsomales presentes en el retículo endoplasmático liso de los hepatocitos. Posee mayor 
actividad en los pacientes con alcoholismo crónico. 
 
C. Vía de las Catalasas: Estas enzimas utilizan peróxido de hidrógeno. Se encuentran en sangre, 
médula ósea, hígado y riñón, convirtiendo el etanol en acetaldehído. 
 
 
El etanol se metaboliza principalmente en los hepatocitos periportales y en menor medida en el 
enterocito por tres sistemas enzimáticos, a saber: 
 
a) Etanol + NAD ↔ Acetaldehído + NADH+ catalizado por la enzima Alcohol Deshidrogenasa. 
 
b) Etanol + H2O2 ↔ Acetaldehído + H2O catalizado por la enzima Catalasa 
 
c) Etanol + NADPH+ + 2 O2 ↔ Acetaldehído + NADP + 2H2O2 catalizado por el Citocromo P450 
o sistema M.E.O.S (sistema de oxidación microsomal del etanol). (Mitocondrial) 
 
d) Acetaldehído + NAD ↔ Acetato + NADH+ catalizado por la enzima Acetaldehído DH. 
 
e) Acetato + CoA-SH + 2 ATP → Acetil-CoA