Dengue micro

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Dengue
Dania Lezith Flores García
Características
Tiene forma de icosaedro
40-50 nm de tamaño
Con envoltura. 
El genoma viral es una cadena de ARN simple de polaridad negativa, que codifica tres proteínas estructurales: la cápside (C), que rodea y protege al ácido nucleico, la proteína de membrana (M) y la envoltura (E).
Características
El genoma viral codifica siete proteínas
no estructurales:
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.
Epidemiología
Se producen de 50 a 100 millones infecciones por dengue cada año, de los cuales 250 a 500 mil se manifiestan como fiebre hemorrágica del dengue.
En un estudio sobre la prevención del dengue se estima que 3900 millones de personas de 128 países están en riesgo de infección por el virus del dengue.
Desde el año 2000, se ha convertido en la segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos y que afectan a los seres humanos, después de la malaria.
Epidemiología
Existen varios factores que han contribuido a la propagación del vector como son el crecimiento de la población y la urbanización incontrolada sobre todo en países en vía de desarrollo, lo que da lugar a un deterioro de los sistemas de higiene municipales y la falta de control eficaz de las poblaciones de mosquito en zonas endémicas.
Mecanismo de replicación
El virus se une a una célula de la piel humana después de la picadura 
El virus es endocitado.
Mediante este proceso normal de secuestro de las células, el virus del dengue es capaz de entrar en una célula huésped.
En el citoplasma, la nucleocápside del mismo se abre y desnuda el genoma viral, liberando el ARN en el citoplasma.
Este ARN utiliza la maquinaria de la célula huésped para replicarse a sí mismo.
6. El virus utiliza los ribosomas del retículo endoplásmico del huésped para traducir el ARN viral y producir su polipéptido que posteriormente se corta para formar las diez proteínas del dengue.
7. El ARN viral recién sintetizado se incluye en las proteínas C, formando la nucleocápside. Luego se agrega la envoltura viral y la capa externa protectora. 
8. Los virus inmaduros viajan a través del aparato de Golgi, donde maduran y se convierten en su forma infecciosa que se liberan de la célula y pueden ir a infectar a otras células.
Mecanismo de replicación
Factores de virulencia
La glicoproteína E particularmente media la fusión de membrana, induce la formación de anticuerpos neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinación y anticuerpos; además, en ella se localiza el receptor viral. 
Tiene gran importancia puesto que permite la adhesión y entrada del virus en la célula, conteniendo dominios antigénicos capaces de estimular la producción de anticuerpos neutralizantes.
La proteína NS1 participa en la maduración viral. 
La proteína NS3 tiene función helicasa y proteasa. 
La NS5 radica la función polimerasa del virus.
La proteína prM (precursor de la proteína M) protege a la proteína E del pH ácido del medio durante la maduración viral que evita su cambio conformacional irreversible.
Factores de virulencia
Mecanismo de patogenicidad
La infección por virus del dengue se transmite por la picadura de un mosquito a través de la epidermis y la dermis, donde se infectan las células inmaduras de Langerhans.
Durante la salivación del artrópodo, las partículas virales son liberadas en la dermis e interiorizan a las células dendríticas de Langerhans, lo que contribuye a la diseminación del virus cuando estas migran a los ganglios linfáticos.
La entrada del virus está mediada por la unión a receptores específicos expresados, los receptores DC-SING, CD14, receptor de Manosa, heparán sulfato, proteínas HSP70/HSP90, proteína reguladora de la glucosa (GRP78). 
Mecanismo de patogenicidad
3.	Las células infectadas migran del sitio de la infección hacia los nódulos linfáticos, se reclutan los macrófagos y los monocitos, que se convierten en células blancos de la infección, y el virus se disemina a través del sistema linfático.
Como resultado de esta primera viremia la infección se extiende a las células dendríticas (CD).
Mecanismo de patogenicidad
4.	Durante la infección por virus del dengue el sistema inmune responde con la producción de diversas citocinas proinflamatorias, las cuales están relacionadas con la patogenia de la enfermedad.
 
La proteína viral NS1 es reconocida por los receptores tipo toll TLR2 y TLR6 los cuales contribuyen con la expresión de citocinas proinflamatorias. En especial los macrófagos se convierten en uno de los principales productores de citoquinas como IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 y TNF-α.
Mecanismo de patogenicidad
TNF-α se relaciona con las manifestaciones hemorrágicas al favorecer la trombocitopenia y la disfunción endotelial.
Las células dendríticas presentan los antígenos a los linfocitos TCD4 los cuales se activan y cooperan con los linfocitos B produciendo respuesta de anticuerpos. 
Los anticuerpos no neutralizantes favorecen la entrada de los virus a las células mononucleares con lo cual se amplifica la infección.
Mecanismo de patogenicidad
El virus del dengue puede infectar directamente las células progenitoras en la médula ósea, de esta manera suprimir la hematopoyesis
Adicionalmente la formación de anticuerpos que reconocen por reacción cruzada estructuras de las plaquetas contribuye con la trombocitopenia.
7. Ambos efectos contribuyen con la aparición de hemorragias pues disminuye la producción de plaquetas y aumenta su destrucción en periferia.
Mecanismo de patogenicidad
8.	Finalmente ocurre necrosis de los hepatocitos secundaria a la infiltración de este órgano por células del sistema inmune, las cuales destruyen los hepatocitos infectados.
Mecanismo de patogenicidad
Como consecuencia, en los pacientes se elevan las aminotransferasas y el hígado disminuye su capacidad de producir factores de la coagulación y proteínas plasmáticas lo cual contribuye de manera decisiva a la aparición de fenómenos hemorrágicos. 
Manifestaciones clínicas
En su forma clásica, el dengue es una enfermedad aguda caracterizada por fiebre, cefalea, dolor muscular y articular, y erupción cutánea. 
Manifestaciones clínicas
La OMS estableció una definición de caso sospecha, que incluye la fiebre como elemento principal, debiendo presentar 2 o más de las siguientes manifestaciones: dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, cefalea, exantema, hemorragias y leucopenia.
 
Diagnóstico
Hemograma y bioquímica
Existe un descenso en la cifra de leucocitos, especialmente neutrófilos, así como en la de plaquetas, entre el 3º y 5º día de enfermedad. 
Según la OMS, debe alcanzarse una cifra menor de 100.000 células/ μL. Puede encontrarse también un aumento de transaminasas y de LDH.
Pruebas serológicas
Detección de anticuerpos IgG e IgM específicos. La técnica de ELISA es de elección actualmente, con sensibilidad del 99% y especificidad del 98’5% entre los días 10 y 20 del inicio de los síntomas. Los anticuerpos IgM pueden detectarse hasta 2 meses después la infección.
El dengue se confirma con presencia de IgM negativa en la fase aguda con IgM positiva en la fase de convalecencia.
Diagnóstico
Tratamiento
Si no hay clínica hemorrágica y la hidratación es adecuada, el enfermo puede controlarse ambulatoriamente, con seguimiento posterior.
Si hay clínica hemorrágica o hidratación dudosa debe ingresar en un centro sanitario para observación.
Si hay señales de alerta, aunque no haya shock, se recomienda el ingreso, con vigilancia estrecha y disponibilidad de acceso rápido a una UCI.
Hasta el momento, el único tratamiento disponible para el Dengue es de soporte: reposo, ingesta hídrica, analgésicos y antipiréticos (paracetamol).
Profilaxis
La única medida eficaz es la eliminación del mosquito vector.
La prevención o reducción de la transmisión del virus del dengue depende por completo de que se controlen los mosquitos vectores o se interrumpa el contacto entre estos y los seres humanos. Para controlar los mosquitos vectores, como los del dengue, la OMS promueve unenfoque estratégico, conocido como control integrado de vectores.
 Caso clínico
Varón de 13 años, mestizo, estudiante de secundaria y procedente de zona urbana, 46 kilos de peso, ingresó con un tiempo de enfermedad de aproximadamente cinco días, de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por alza térmica no cuantificada,
dolor muscular y articular, y cefalea.
En el segundo día de enfermedad fue atendido en un establecimiento de salud de primer nivel de atención, recibiendo sintomáticos (paracetamol), el hematocrito fue 35% y el examen de gota gruesa y frotis fueron negativos. La fiebre aumentó de intensidad el tercer día de enfermedad; agregándose pérdida del apetito, náuseas y vómitos abundantes con contenido sanguinolento; petequias diseminadas y finalmente dolor abdominal moderado por lo que acudió al servicio de emergencia del Hospital Regional de Loreto, siendo hospitalizado. El diagnóstico de ingreso fue dengue clásico y síndrome doloroso abdominal
Dentro de los antecedentes patológicos de importancia, el paciente sufría de asma.
El examen clínico mostró FC: 80 x’, FR: 28x’, PA: 100/60 mm Hg y T: 37°C, el paciente se encontraba en regular estado general, buen estado nutricional e hidratado, petequias distribuidas en todo el cuerpo a predominio de los miembros inferiores y el abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaereos presentes y Glasgow en 15. El resto del examen era normal.
Los exámenes auxiliares al ingreso mostraron VSG 2 mm/hora, hematocrito 58%, plaquetas 170 000 x mm3 y recuento y recuento de leucocitos 11 200 con 22% de linfocitos. La radiografía de tórax fue normal. A las 48 horas de su ingreso el paciente presentó trombocitopenia con presencia de macroplaquetas en el frotis, llegando a 33 000 x mm3, el recuento leucocitario fue 4 000 x mm3 con 46% de linfocitos y 40% de neutrófilos, sodio 140 mmol/L, potasio: 3.5 mmol/L, cloro: 112 mmol/L, examen de orina normal y gases arteriales pH 7,47; PO2: 78 mm Hg, PCO2: 33,7mm Hg, HCO3: 24,6 mmol/L, Sat 96% y la ecografía abdominal reveló ascitis.
El Laboratorio Referencial Regional de Loreto y NAMRID confirmó virus dengue, serotipo 3.
El paciente recibió hidratación endovenosa con solución salina al 0,9% cursó en regular estado general, recuperó paulatinamente el apetito, cedieron las náuseas, vómitos y el dolor abdominal. La mayor temperatura registrada fue 38,4º C, la presión arterial se mantuvo entre 90/60 y 80/40 mm Hg y el volumen urinario fue normal. El paciente presentó un patrón eritematoso intenso con áreas blanquecinas pálidas de piel normal “lagunas blancas en un mar rojizo” pero no localizado en cara, cuello o tórax, desde los primeros días de la enfermedad (Figura N°1), que se mantuvo en un control realizado dos semanas después del alta. El paciente no presentó trastornos de sensorio, ni ictericia clínica
Hacia el décimo día de hospitalización presentó un segundo pico de fiebre, no atribuido al dengue, pero no se encontró foco aparente. Se realizó un hemocultivo que fue negativo a las 48 horas. Al tercer día de tratamiento empírico con ciprofloxacina la fiebre cedió. Al alta su hemograma tenía leucocitos en 8 000 x mm3 con 56% de linfocitos, hematocrito en 43% y las plaquetas en 178 000 x mm3
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Bibliografías
http://scielo.sld.cu/pdf/ms/v16n1/ms11116.pdf
http://www.microbiologiaysalud.org/noticias/dengue/
http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v19n2/v19n2cc1.pdf