Capitulo 10 trastornos del sueño

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Capitulo 10
Trastornos del sueño
Debido a la frase tan convencional “dormir como un bebe”, la cual implica ciertas características como el hecho de dormir profundamente y por un largo periodo ininterrumpido, las investigaciones del desarrollo del sueño, y todo aquel que ha vivido con un infante, posee vasto conocimiento que el típico sueño infantil se caracteriza por tener patrones de comportamientos variados, asi como también numerosas características estructurales ( como una especie de arquitectura del sueño) única por cierto en esta etapa temprana de la vida. Asimismo, la regulación como la sincronización del sueño (“cronobiología”), ambas se someten a cambios a lo largo del desarrollo substancial del sueño, en los 3 primeros años de vida, y los infantes a menudo experimenten también perturbaciones durante el sueño, de larga duración durante este periodo. En este capítulo revisaremos el normal curso del sueño, el desarrollo del estado de vigilia durante los primeros 3 años de vida, discutiremos sobre las perturbaciones del sueño más comunes en este periodo, describiremos las perturbaciones del sueño en relación con otros trastornos, y daremos una repasada a las intervenciones más comunes usadas para tratar los problemas del sueños de los infantes y los Toddler (Toddler es un concepto que se refiere a los niños entre 3 y 4 años que no se encuentran ni en la etapa de la infancia 0-3, ni en la etapa preescolar que va desde los 5 años, la profe Andrea lo explicó asi hoy en clases, nuestro lenguaje latino no posee una traducción literal)
· Curso ontogénico del sueño, a lo largo de los primeros 3 años
El foco de este capítulo se centra en el desarrollo postnatal, es debido anotar que las investigaciones generalmente concuerdan que los estados del sueño son evidentes en el último trimestre del periodo prenatal. Mirmiran, Maas y Arigno (2003), en una revisión de este tipo de trabajo, reportaron que ambas tanto el sueño activo como el sueño pasivo pueden ser diferenciados tempranamente cerca de las 32 semanas de gestación y que el sueño pasivo se incrementa desde las 32 a las 40 semanas de gestación y tiene a decrecer concominantemente en un sueño indeterminado. El sueño activo cuando aparece, se queda de forma permanente y se mantienen relativamente constantes durante las últimas semanas de gestación. Resultados similares fueron hallados en infantes prematuros en la misma edad, luego ya de haber nacido. La proporción más alta de sueño activo durante la gestación tardía, se da de forma paralela con la maduración cerebral ocurren al mismo tiempo, el sueño activo podría jugar un rol fundamental en el desarrollo del cerebro. Se le suma a estos cambios de la estructura o de la arquitectura del sueño, durante el periodo prenatal de la vida, los ritmos circadianos que también son evidentes en el último trimestre de gestación. Mirmiran (1996) Lunshoff y sus colegas (1998) han reportado que un ritmo circadiano de la velocidad del corazón del feto está entrenado por: la actividad de descanso de la madre; que involucra los niveles de cortisol, la melatonina, la temperatuta del cuerpo, y la velocidad de los ritmos del corazón. Estos, también durante la vida prenatal, el reloj circadiano parece ser funcional.
Siguiendo con el periodo prenatal, cambios dramáticos en el sueño ocurren durante los primeros 3 años de vida, incluyendo la duración en promedio del sueño, la arquitectura del sueño, y la sincronización del sueño y el desvelo a los largo de las 24 horas del día. Al nacer, el típico infante pasa una parte significativa del tiempo más despierto que dormido, hay un desproporcionado y alto porcentaje de actividad versus pasividad del sueño, y duerme la misma cantidad durante el día y la noche. En promedio a los 3 años de edad se consolida el sueño “normal”, a lo largo de la noche y una siesta durante el día, se comienza a visualizar comportamientos del sueño ya adulto del sueño activo y pasivo. Y el sueño ahora dura en promedio 12 horas por 24 horas del día.
Estas transformaciones son discutidas en orden a continuación.
Estudios detallados del sueño infantil, desde a mediados del siglo pasado, sirvieron para informar algunas percepciones erróneas generales que existían en el momento.
Por ejemplo, se descubrió que durante el periodo recién nacido, el niño promedio duerme aproximadamente 16-17 horas por día, en fuerte contraste a el 20-22 horas que fue reportado en libros de textos pediátricos anterior a la década de 1950 (Kleitman & Englemann, 1953; Parmelee, Schulz,& Disbrow, 1961).
También, había sido generalmente aceptado que la cantidad total del sueño declina tempranamente en infancia. El trabajo longitudinal seminal de Kleitman y Engelmann(1953).
Sin embargo, mostró que la duración total del sueño no cambio en los 3 primeros meses de vida, más bien, es que la distribución del sueño a través de las 24 horas del día cambia, por lo se hace más frecuente (o consolidada) el sueño durante las horas de la noche. Este hallazgo ha sido justificado en investigaciones posteriores (e.g., Anders , Keener, 1985; Coons & Guilleminault, 1984). El tiempo total del sueño a través de las 24 horas disminuye un al pasar los 3 meses de vida, pero lo más infantiles continúan durmiendo entre 12 y 14 horas por día incluso a la edad de 2 años.
El periodo de sueño por la noche, se hace más largo e ininterrumpido y continúa incrementando hasta estabilizarse en algún momento entre 3 y 6 meses de edad por el resto del primer año de vida (Anders & Keener, 1985; Burnham, Goodlin-Jones, Gaylor, & Anders, 2002). A pesar de estos cambios, cabe señalar que "dormir toda la noche" es una frase equivocada para los infantes y niñitos, cuando hablamos de sus primeros 3 años de vida. Los niños más jóvenes continúan despertándose durante la noche; de manera proporcional, sin embargo, aprender a tranquilizarse (a regular el sueño) y ponerse ellos mismos de vuelta a dormir (e.g., Burnham et al., 2002).
En adición a los cambios en la cantidad de sueño total, cambios sustanciales ocurren en la arquitectura o estructura de la noche, así. Por ejemplo, aunque el adulto típico entre en sueño al inicio de la noche a través (movimiento-ocular-rápido, MOR) etapas de sueño (progresa a través de las etapas 1-4), los niños pequeños entran en un sueño activo (o como MOR) de inmediato.
El inicio del sueño activo (SA) se produce durante los primeros meses de vida y generalmente declina con la edad. Coons y Guilleminault (1984) reporto una significante disminución en SA comenzando en los periodos de sueño entre las 3 y 6 semanas de edad, y otra vez entre los 4 y 6 meses de edad. A su vez cuando se entra al sueño activo, los bebes pequeños también experimentan muchas proporciones más altas de tiempo total de sueño en sueño activo, en comparación a adultos y niños mayores (Ficca, Fagioli, & Salzarulo, 200; Jenni, Borbély, & Achermann, 2004).
Sueño activo comienza a disminuir durante la noche a través de los primeros años de vida y es acompañado por un concomitante aumento de la calma en el dormir (o "ondulada lenta") (Anders & Keener, 1985; Burnham et al., 2002; Dittrichová, 1966; Louis, Cannard, Bastuji, & Challamel, 1997). Por ejemplo, Jenni y colegas (2004) reporta que a las 2 semanas de edad pasan aproximadamente un 51% de la noche en sueño activo y 39% de la noche en sueño en calma; estos porcentajes cambian gradualmente a 30% y 70% respectivamente, hasta los 9 meses de edad. Como se ha mencionado en la sección sobre el desarrollo prenatal, se cree que el sueño activo durante el desarrollo temprano juega probablemente un importante rol en el desarrollo del cerebro.
La duración del ciclo de cada combate activo tranquilo sueño también es más corta en la primera infancia en comparación con el 90 min. De característica de ciclo de la arquitectura del sueño adulto. Este ciclo llamado ultradiano está más cerca de 60 minutos en la infancia (Aserinsky y Kleitman, 1995; Ditritchová, 1966;. Harper et al, 1981), la pizca de ciclo paternal de adulto comenzóa surgir en algún momento durante la niñez media (roffwarg et al, 1964. )
Quizás el cambio del sueño de desarrollo, lo más sorprendente que se produce durante la primera infancia es la maduración del sistema circadiano y de sincronización gradual del bebé (o entrenamiento) para el ciclo de luz-oscuridad de 24 horas. El grueso de la investigación hasta la fecha sugiere que los bebés no nacen pizca una clara relación entre el sueño y vigilia en hora del día.
Más bien los patrones de sueño dependen en gran medida el hambre, la saciedad y horarios de alimentación. Por lo tanto, el sueño se distribuye para el lactante casi por igual entre la noche y el día. Los niños pequeños suelen dormir durante 3 a 4 horas periodos (que puede ser más corto en los bebés alimentados con leche materna), separados por 1-2 horas de vigilia. Sorprendentemente, en alrededor de 3 meses de edad, la mayoría de los niños han estabilizado períodos de sueño consolidados que se producen durante las horas nocturnas (Bamford et al, 1990;. Burnham, 2007; MaMiller, Kok, Adamson, Deayton, y Nowak, 1991).
Aunque ignorada la discusión sobre el sueño medio o típico, es fundamental tener en cuenta que no parece haber una variabilidad individual en la cantidad total de sueño, en el momento de la ritmicidad de sueño-vigilia, en la proporción de tiempo dedicado al sueño por sí mismo, y en el período más largo de sueño consolidado, entre otras variables de sueño-vigilia (por ejemplo, Anders, Halpern, y Hua, 1992; Emde y Walker, 1976; Fazzi et al, 2006;. Naveler, Benoit , y Lavie, 1995; St. James-Roberts y Plewis, 2006). Por ejemplo, un estudio epidemiológico de 493 niños estudiados desde 1 mes a 16 años de edad en Suiza reveló una variabilidad significativa en la duración total del sueño, duración del sueño nocturno, y la duración del sueño durante el día (Iglowstein, Jenni, Molinari y Largo, 2003).
Aunque los investigadores están empezando a reconocer y examinar estas diferencias individuales y posibles factores etiológicos en niños mayores (por ejemplo, Buckalt El -. Sheikh, y Keller, 2007) y adultos (Tucker, Dinges y Von Dogen, 207), más investigación en diferencias individuales a edades más tempranas son las que se necesitan. Las diferencias interindividuales son importantes, en parte debido a que ilumina la complejidad involucrada en definir claramente el límite entre el sueño normal y patológica en los niños pequeños, y por lo tanto en el reconocimiento y la evaluación de trastornos del sueño en esta población.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Definición
Como se describió anteriormente, la definición de un sueño "problemas" en los lactantes y niños pequeños se complica por la existencia de variabilidad de secuencia del sueño en las personas "normales". Hay factores que complican adicionalmente también. Antes de describir la prevalencia y los tipos de trastornos del sueño que se diagnostican con frecuencia en bebés y niños pequeños, estas cuestiones de definición se mencionan en un esfuerzo por aclarar la complejidad en el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos en esta población.
Factores tales como la variación inter e intracultural en lo que se ha considerado, cambios "normales", extremos de desarrollo que se producen durante este periodo de edad, el hecho de que no se produzcan alteraciones del sueño en el contexto de las relaciones padres-hijos, y la existencia de varios sistemas de clasificación clínica para los "trastornos" del sueño están involucrados en lo que complica la definición de los problemas del sueño en este grupo de edad. Por ejemplo, los valores y las creencias sobre el significado, la importancia y el papel del sueño en la vida cotidiana, así como las diferencias culturales basadas en las prácticas del sueño (por ejemplo, el espacio para dormir y el medio ambiente, solitario sueño v / s colectivo, el uso de objetos de transición de base cultural) tienen un efecto profundo no sólo de cómo un padre define un sueño "problema", sino sobre la aceptabilidad relativa de varios estrategias de tratamiento.
Además, el paciente no suele ser el que se presenta con una queja principal de impotencia sueño. Por lo tanto, preocupaciones de los padres y las observaciones subjetivas respecto a los patrones y comportamientos de sueño de sus hijos suelen definir lo que constituye un sueño "perturbación" en el contexto clínico. Reconocimiento de los padres y la presentación de informes de problemas de sueño en los niños también varían en la infancia, la pizca de los padres de los bebés y niños más propensos a ser conscientes de las preocupaciones del sueño que las de los niños en edad escolar, por ejemplo. Por último, las secuelas durante el día de un sueño inadecuado o disruptivo también puede ser menos reconocido, como la somnolencia diurna excesiva en los niños se manifiesta con frecuencia como de comportamiento y / o la disfunción neurocognitiva. Los médicos, por tanto, hay que tener cuidado en el diagnóstico y el tratamiento de estos problemas, y debe tener en cuenta los factores contextuales y de desarrollo que pueden estar contribuyendo a lo que se percibe como una perturbación para dormir.
Prevalencia
A pesar de la dificultad en la delimitación de una definición clara y universalmente aceptada de "trastorno del sueño" en la población de bebés y niños pequeños, las preocupaciones con el sueño son algunas de las quejas más comunes de los padres durante la visita del niño sano (Thiedke, 2001). Durante la infancia, la más frecuente de las quejas tiene que ver con el despertar nocturno excesivo, cosa que afecta a casi el 15-20% de niños menores de 3 años (Mindell, 1993). En la niñez temprana, la preocupación a menudo se desplaza hacia la solución de problemas al dormir. Problemas de sedimentación se ven típicamente en el 5-10% de los niños de entre 2 y superiores (Mindell, 1993). Estas tasas de prevalencia son determinadas en gran medida por el informe de los padres, aunque algunos estudios han mostrado tasas similares usando medidas de sueño y criterios de investigación establecidos a priori (por ejemplo, el inicio del sueño> 30 minutos, ocurriendo> 5 noche /por > 3 semanas, Gaylor, Goordlin-Jones, y Anders, 2001). La tasa global prevalece más frecuente de cualquier tipo de problema del sueño en la población en bebés y niños pequeños es de alrededor de 20% (Lozoff, Wolf, y Davis, 1985; Richman, 1981). Sin embargo, una encuesta reciente llevada a cabo por la Fundación Nacional del Sueño (2004) encontró que sólo el 6% de los padres de los niños y el 11% de los padres de los niños reportó un problema de sueño de su hijo. Por lo tanto, es destacado a los estudios basados en la comunidad y randomizados aleatoriamente que se llevan a cabo para determinar las tasas de prevalencia claros y precisos.
Los médicos a menudo se basan exclusivamente en los informes de los padres de un problema con el fin de diagnosticar y tratar un trastorno del sueño en un bebé o niño pequeño. En efecto, el sueño se han encontrado problemas en los bebés y niños pequeños que se correlaciona con la fatiga materna depresión de los padres, las interrupciones generales a la vida familiar, problemas de salud mental y física de la madre, y menos bienestar de los padres (por ejemplo, Bayer, Hiscock, Hampton, y Wake , 2007). Algunos padres creen que encontrar suelos disruptivos en su hijo es un problema, sin embargo, los niveles de tolerancia individuales y expectativas difieren generalmente. Por lo tanto, un trabajo del médico es difundir información sobre lo que se considera el sueño "típico" en el período de edad bebés y niños pequeños.
Como se mencionó anteriormente, la queja más común de los padres sobre el sueño en la población de niños pequeños es despertar nocturno. La etiología más frecuente de la problemática nocturna de despertar es llamado "el insomnio conductual de la infancia”, el subtipo asociación para conciliar el sueño, en el esquema cassification más comúnmente utilizado en la medicina pediátrica del sueño, la Clasificación Internacional deTrastornos del Sueño -2 (ICSD 2, la American Academy of Sleep Medicina, 2005) la cuarta edición del Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV. Asociación Americana de Psiquiátrica, 1994) clasifica estos tipos de trastornos del sueño como disomnia o dificultad para iniciar o mantener el sueño, DSM-IV clasificación. Este tiene una utilidad limitada en el período de la infancia, porque los criterios específicos para los niños pequeños no se distinguen, y niños pequeños rara vez se encuentran el deterioro y / o criterios de severidad para el diagnóstico de adultos.
Se cree que más despertares nocturnos durante la infancia que se producen debido a que el niño ha aprendido a depender o necesita circusntancias u objetos específicos ("asociaciones sueño tranquilo") introducidos por un cuidador (por ejemplo, balanceo, enfermería, o un chupete) para conciliar el sueño . Éstos se pueden conseguir con el niño antes de dormir, sin embargo, estas mismas asociaciones de inicio del sueño son a menudo necesarios para el niño con el fin de volver a dormirse después de despertares normales o despertares durante la noche. Así, cuando el niño se despierta por la noche y estos circunstances u objetos no están presentes, el padre debe reintroducirlos en orden para que el niño reiniciar sueño. Como los bebés y los niños por lo general despiertan brevemente un promedio de cuatro a seis veces durante toda la noche a causa del ritmo ulttradian normal de los ciclos del sueño, estos despertares nocturnos (o, más exactamente, estas fallas para volver a dormir) puede ocurrir con la frecuencia que cada 90-120 minutos.
Los despertares nocturnos sólo se consideran trastorno en la presencia de "una constelación específica de los síntomas de un nivel de gravedad definido para estar presente por un tiempo especificado y para dar lugar a algún tipo de impedimento significativo de la actividad, ya sea en el niño o el padre (s) o de la familia "(Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer, Sadeh, y la Academia Americana de Medicina del Sueño,2006).En ausencia de estos criterios, el desorden no se diagnostica.No a todos los padres les resultainquietante que los infantes o los niñosnecesiten su ayuda para conciliar el sueño.Por lo tanto,dos niños pueden presentar los mismos síntomas, pero sólo el niño cuyos padres encuentran el patrón problemático, o que está experimentando un deterioro en el funcionamiento durante el día, se le diagnostica una enfermedad.
Se piensa que los excesivos despertares nocturnos se agravan por los padres, que proporcionan un entorno de acostarse que no puede ser replicado por el infante después de levantarse en medio de la noche. Fehlings, Weiss, y Stephens (2001) encontraron que los niños de 6 meses a los 4 años de edad, en una clínica del sueño, que experimentaron este tipo de "asociaciones de sueño no adaptativas" tiene significativamente mas despertares nocturnos que el grupo de control. En particular, la capacidad de auto-calmarse ha demostrado claramente que se asocia con la práctica de poner el bebé a la cama con sueño pero que todavía está despierto (es decir, evitando la asociación de la aparición del sueño conintervención de los padres).Ademas, los padres responsables de despertares nocturnos pueden forzar la conducta (alimentación, interacciones prolongadas).Aunque las asociaciones del sueño son ciertamente parte de la causa de los despertares nocturno, aparentemente existen otras razones por las que se desarrollan despertares nocturnos.Curiosamente,el consuelo físico a la hora de acostarse solo explica el 3% de la varianza en los problemas del sueño infantil de 1 año cuando se examinó con otras variables como las cogniciones materna, temperamento y ansiedad / depresión materna, pero sí explica más varianza en la continuidad de la problemática al dormir desde el primer al segundo año de vida (Morrell y Steele,2003).Claramente, se necesita más investigación paraexplicar con todo detalle las razones detrás de la noche de vigilia en el período de bebés y niños pequeños.
Las dificultades de asentamiento
El segundo trastorno del sueño más común en la población infantil / niño se denomina "insomnio conductual de la infancia, el establecimiento de subtipo límite" en la ICSD-2, y sedefine como el retraso o la resistencia a la hora de acostarse.Por logeneral, se desarrolla en niños de 2 años o más, ya que los niños adquieren más independencia y experiencias de miedos, y se manifiesta por las rutinas a la hora de acostarse, prolongada y fuerte resistencia a irse a la cama (Crowell, Keener, Ginsburg, y Anders, 1987; Jenkins, Owen, Bax, y Hart, 1984; Salzarulo y Chevalier,1983).Dificultades de asentamiento se cree que sonexacerbadas por un inadecuado manejo de los padres al cumplimiento de la hora de acostarse y / o responder a (y por lo tanto armada) las "CurtainCalls" (peticiones, después de la hora de acostarse, para una historia más, una bebida más de agua, un abrazo más hijos , 5minutos más, y similares).La investigación más sólida en este campo proviene delos niños mayores, pero demuestra una correlación significativa entre la resistencia a la hora de acostarse y la resistencia durante el día a las conductas parentales (Bates, Viken, Alexander, Beyers, y Stockton, 2002).Tanto durante el día y la resistencia a la hora de acostarse se consideran el resultado dela incapacidadde los padrespara establecer límites claros.
Muchos niños, por supuesto, tienen síntomas tanto el tipo de inicio del sueño (despertares nocturnos) y el tipo de establecimiento de límites (resistencia a la hora de acostarse) del insomnio conductual, y por lo tanto una clara distinción entre los subtipos en es siempre factible.Desde unpuntode vista práctico,el subtipo apropiado debería basarse en el patrón de síntoma predominante para los 3 meses anteriores, siempre que sea posible.
También hay una serie de precipitar y perpetuar los factores asociados con despertares nocturnos y sedimentación dificultades en lactantes y niños pequeños, que incluyen tanto factores extrínsecos (por ejemplo, las situaciones ambientales, cuestiones parentales) y intrínseca (temperamento, por ejemplo o problemas médicos) y, a menudo representan unacombinación de estos problemas.Problemas de sueño se asocia a menudo con el temperamento del niño (Carey, 1974; Keener,Zeanah, y Anders, 1988; Sadeh, Lavie, y Scher, 1994; VanTassel, 1985).Por ejemplo, "fussy" los niñospueden insistir en un determinado tipo de calmante / técnica para inducir el sueño, resistiendo cualquier alternativa que sea menos dependiente del cuidador.Algunos cuidadores pueden tener sus propios problemas (por ejemplo, enfermedad mental, largas horas de trabajo) que interfieren con su capacidad de establecer límitesclaros, tanto durante el día y antes de acostarse.En otroscasos, hay un desajuste entre las expectativas de los padres respecto a los comportamientos de sueño y la trayectoria de desarrollo normal (Mindell, 2006).Finalmente, los factores ambientales, tales como arreglos de vivienda que requieren un niño para compartir una habitación con un hermano, padre o miembros de la familia (por ejemplo, abuelos), también pueden contribuir al establecimiento de límites pobres o asociaciones de inicio del sueño negativas.
Otros trastornos del sueño, como la apnea obstructiva del sueño y el síndrome/ trastorno del movimiento periódico de las extremidades piernas inquietas, pueden retrasar el inicio del sueño y gatillar despertares nocturnos, y deben considerarse en el diagnóstico diferencial si los síntomas y factores de riesgo están presentes (por ejemplo, el ronquido,  hipertrofia adenoamigdalar, antecedentes familiares).Trastornos primarios del sueño también pueden coexistir conlos insomnios basadas más su comportamiento, lo que puede exacerbar las secuelas durante el día.Por ejemplo, los terrores del sueño pueden ser una causa de despertares nocturnos se caracterizan por la agitación y los altos niveles de excitación en los niños pequeños, es mucho menos frecuente (prevalencia de alrededordel 1-3%) quelas asociaciones de inicio del sueño problemáticas.Por lo general primerosepresente en el rango de edad preescolar, y con frecuencia hay antecedentes familiares de terrores nocturnos o sonambulismo.Los terrores nocturnos se caracterizan por niveles extremos de agitación, unumbral de excitación alta, resistencia a ser reconfortado y un rápido retorno a un sueño tranquilo, por lo general, ocurren en el primer tercio de la noche, cuandoel sueño de ondas lentas predomina.El niñono tiene la memoria del evento, y las secuelas durante el día son las alteraciones de transitorios del sueño muy raras, también llamados "trastornos del sueño de ajuste", por lo general ocurre en un niño consueño normal anterior.Despertares nocturnos transitoriospueden ser el resultado de un acontecimiento vital estresante, la alteración de horario de sueño (por ejemplo, el viaje, el jet lag),o una enfermedad.Trastornos del sueño a corto plazo,sin embargo, puede convertirse en crónica si los padres responden de una manera (refuerzo de los despertares nocturnos) que fomenta malos hábitos de sueño.
Limitaciones 
Está claro que existen dos problemas principales de sueño durante el período de bebés y niños pequeños, que algunos padres encuentran estos problemas inquietantes mientras que otros no lo hacen, y que los problemas del sueño se producen dentro de un amplio contexto de los factores que afectan su definición y diagnóstico. También hay evidencia de que los problemas del sueño pueden tener un impacto significativo en algunas familias, y hay algunas investigaciones que sugieren que pueden tener un impacto en los niños que los sufren, así.Sin embargo, debidoal hecho de que la investigación en este campo es relativamente nueva y por lo general no se utiliza diseños de investigación causales o las técnicas de análisis de datos, se utiliza el término "correlación" para discutir los efectos pretendidos de los problemas del sueño en los niños y las familias.
Familia
Algunos de los correlatos de los trastornos del sueño en bebés y niños pequeños en las familias incluyen la depresión materna, la fatiga parental, interrupciones generales a la vida familiar, problemas de salud mental y física de la madre, y menos bienestar parental (Bayer et al, 2007;.Eckerberg, 2004; Hall, Clauson, Carty, Janssen, y Saunders 2006; Lam,Hiscock, y Wake.2003, Meijer& van den Wittenboer, 2007; Mcltzer yMindell, 2007; Wake et al, 2006)..Hally colegas (2006) informaron de que la solución de los problemas de sueño de bebes de 6 a 12 meses de edad, dio lugar a una mejora significativa en la calidad del sueño de los padres, conocimientos sobre el sueño infantil, la depresión y el aumento de la armonía marital. Es importante tener en cuenta que es difícil de separar ladirecciónpotencialde efecto en estas investigaciones.Es muy posible que algunos de estos correlatos precedieron la interrupción del sueño del niño,o los dos están relacionados a un factor completamente diferente, sin estudiar.Un estudio prospectivoencontraron que alteraciones persistentes a través de los primeros 2-24 meses de vida fueron infrecuentes (6%), pero se asocia con la depresión materna y el estrés de los padres a los 24 meses (Wake et al., 2006). por el contrario, se ha informado de al menos una investigación que la calidad del sueño una vez que la madre estaba controlada por la relación entre los problemas de sueño de los niños y la salud mental materna fueeliminado (Bayer et al., 2007).En la mayoría deestas investigaciones, tanto en el sueño infantil y bienestar de los padres se midieron mediante informe de los padres, que confunde potencialmente cualquier relación reportadas.
Niño
Como se mencionó anteriormente, bebés y niños pequeños con interrupciones al dormir pueden causar, variaciones negativas en las dinámicas familiares.Menos claro es si existe o no unimpacto negativo en el niño misma.Considerando que los estudios en niños mayores y adolescentes han encontrado relación entre los problemas del sueño y el comportamiento durante el día, han encontrado relaciones entre problemas de sueño y el comportamiento durante el día (p.ej., Owens-Stively et al., 1997; Smedje, Broman, 8c Hetta, Z001; Wolfson 8: Carskadon, 1998), los datos son prácticamente inexistentes para los bebés o los niños pequeños. Estudiar los posibles efectos de los problemas del sueño en niños muy pequeños es especialmente difícil porque estos niños toman siestas durante el día. Los efectos conductuales durante el día producto de un problema de sueño de noche pueden ser disminuidos por el hecho de que el niño utilice el sueño diurno para "compensar" una noche agitada o corta.
Aunque hay poca investigación para apoyar la presencia de secuelas objetivas en la conducta diurna para los bebés y niños pequeños que tienen problemas de sueño, la investigación de los animales ha encontrado una relación entre el sueño y el desarrollo del cerebro. Por ejemplo, hay algunos indicios de que sueño REM ayuda a consolidar la memoria avanzada y promueve el funcionamiento cognitivo (Stickgold, Z005); el sueño también pueden estar implicado en la plasticidad del cerebro (Frank, Es-sa, 8; Stryker, 2001). Estas líneas de evidencia apuntan a la posibilidad de que el sueño es la base del crecimiento y del desarrollo neurocognitivo (Cheour et al., Z002; Stickgold, Wliidbec, Schirmer, Patel, y Hobson, Z000). Por lo tanto, cualquier problema que da lugar a una considerable pérdida de sueño durante el desarrollo puede afectar el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, hasta el momento, no se han desarrollado estudios de investigación en humanos que apoyen esta hipótesis.
Hay investigación, sin embargo, que muestra asociaciones entre la calidad del sueño de los niños de más edad y su funcionamiento cognoscitivo, emocional y el bienestar físico. La pérdida de sueño y la fragmentación del mismo afecta directamente el humor (incremento de la irritabilidad, disminución del humor positivo, pobre modulación del afecto). Las manifestaciones conductuales de somnolencia en niños son variadas y la gama de comportamientos exteriorizados como el aumento de la impulsividad, hiperactividad, agresividad, labilidad y distracción (Smedje et al., 2.001). Por ejemplo, la pérdida de sueño ha sido relacionada con un desajuste en niños preescolares y en trastornos cognoscitivo y conductuales del comportamiento diruno en niños en edad escolar (Sadé, Gruber, Sc Raviv, 2003). La somnolencia también puede causar déficits observable en el rendimiento neurocognitivos, incluyendo una menor flexibilidad cognitiva y creatividad verbal, pobre razonamiento abstracto, trastorno en las destrezas motoras, menor atención y vigilancia, y deterioro de la memoria (Dahl, 1996; Randazzo, Muehlbach, Schweitzer, 86 Walsli, 1998). A pesar de que algunos de los estudios anteriormente mencionados presentaran confusiones por el hecho de que los padres proporcionan información sobre el sueño y comportamiento, otros (por ej., Randazzo et al., 1998) han utilizado medidas objetivas. Lamentablemente, la mayoría de las pruebas de la relación entre mal dormir y alteración conductual diurna proviene de estudios con niños mayores. Por último, cabe destacar que otros resultados de la salud postulan que un sueño inadecuado en los niños incluye posibles efectos nocivos sobre el aparato cardiovascular, inmune y diversos sistemas metabólicos, incluyendo el metabolismo de la glucosa y función endocrina, y un aumento de las lesiones accidentales. Por ejemplo, períodos cortos de sueño nocturno a los 3 años de edad se han relacionado con la obesidad en la etapa intermedia de la infancia (Reilly et al., ZOO5).
Algunos estudios han reportado relaciones moderadas entre trastornos del sueño y problemas de comportamiento posteriores en los niños muy pequeños (p. ej., Dearing, McCartney, Marshall y Warner, 2001; Gregorio, Eley Lofele, O'Connor y Plomin, 2004), aunque otros factores de perturbación del sueño claramente contribuyen a la aparición de problemas de comportamiento. Scher, NmauroZukerman, y Epstein (2005), por ejemplo, encontraron que en la primera infancia el hecho de despertarse durante la noche predijo sólo el 3% de la varianza en puntuaciones de comportamiento en 42 meses.
La vigilia nocturna persistente y/o colocar problemas fueron los mejores predictores de comportamiento negativo posterior de quienes durante la etapa de lactancia despertaban durante la noche. Wake y sus colegas (2006) también encontraron que los problemas en el periodo infantil relacionados con los problemas de conducta subsecuentes, son persistentes en lugar de transitorios. Por lo tanto, parece probable que problemas de sueño severo, persistentes en el período infantil pueden tener un impacto en el comportamiento durante el día; menos claro es el impacto potencial de problemas menos graves.
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL CONTEXTO DE OTROS TRASTORNOS
Las altas tasas de prevalencia de los trastornos del sueño en niños con trastornos del neurodesarrollo, que van de los 13 a 85 %, puede estar relacionado con cualquier número de factores, incluyendo las anomalías intrínsecas en el sueño y ritmos circadianos, deficiencias sensoriales, y de los medicamentos utilizados para tratar asociados también han demostrado ser efectivas en determinados síntomas. En los niños con necesidades especiales, problemas del sueño son a menudo de carácter crónico y poco probable que puedan resolverse sin tratamiento intensivo. Además, los trastornos del sueño en los niños a menudo tienen un efecto profundo en la calidad de vida de la familia. Estos niños también tienen múltiples trastornos del sueño que ocurren en forma simultánea o sucesiva. Un mayor grado de deterioro cognitivo tienden a estar asociados con problemas de sueño más frecuentes y más severos.
Se ha estimado que problemas significativos del sueño ocurren entre un 30-80% de los niños con retraso mental grave y por lo menos en la mitad de los niños con deterioro cognitivo menos grave. Las estimaciones de problemas de sueño en los niños con autismo y trastornos generalizados del desarrollo similarmente en el 50-70 %. Los tipos de trastornos del sueño que se presentan en los niños generalmente no son únicos, pero son más frecuentes y más graves que en la población general, y que por lo común, reflejan el grado de desarrollo de los niños y no la edad cronológica. Problemas significativos en el inicio y la mantención de la duración del sueño, patrones de sueño irregulares y despertar en las primeras horas de la mañana, por ejemplo, se ha reportado en niños con una variedad de diferentes trastornos del neurodesarrollo (incluyendo síndrome de Asperger, síndrome de angelman , síndrome de Rett, síndrome Smith-Magenis y síndrome de Williams).
Principios básicos de higiene del sueño son especialmente importantes a considerar en la prevención y el tratamiento de problemas de sueño en los niños con retrasos en el desarrollo (Didden, Curfs, van Driel, &; Moor, 2002). Garantizar la seguridad de los niños, especialmente si están despiertos durante la noche es un problema o si hay una historia de comportamiento autoagresivo, es también una consideración clave en la gestión. Una serie de estrategias de orientación conductual usadas en niños normales para cuando despiertan por la noche y cuando presentan resistencia a la hora de acostarse, tales como procedimientos graduados de extinción y el refuerzo positivo, también pueden ser aplicados con eficacia en niños con retraso del desarrollo. La colaboración con un terapeuta conductual puede ser necesaria si hay problemas de sueño crónicos, o múltiples, o si las estrategias iniciales han fallado. Finalmente, el uso de intervenciones farmacológicas incluyendo la melatonina en combinación con técnicas conductuales, también se ha mostrado eficaz en casos seleccionados (Weiss, Wasdall, Bomben, Rea, & Freeman, Z006).
Los padres de niños con el trastorno de déficit atencional con hiperactividad (TDAH) con frecuencia relatan perturbaciones del sueño, sobre todo dificultad para iniciar el sueño y un sueño inquieto y perturbado. Los estudios de padres y niños con TDAH coherentemente relatan un predominio de problemas del sueño, incluyendo el inicio del sueño retrasado, la calidad del sueño pobre, frecuentes despertares durante de la noche, y una duración del sueño acortada. 
Cabe señalar que los métodos más objetivos para examinar el sueño y su arquitectura (p. ej., la polisomnografía (PSG), la actigrafía) tienen, en general, diferencias mínimas entre los niños con TDAH y los controles, con la excepción de un sueño más inquieto y un aumento en la variabilidad de noche tras noche en patrones de sueño. Los problemas de sueño en los niños con TDAH es probable que sean multifactoriales en la naturaleza, con etiologías posibles que van desde la regulación con psicoestimulantes que retrasan la iniciación del sueño en algunos niños con resistencia a la hora de acostarse a una comorbilidad con ansiedad o trastorno oposicionista desafiante en otros. En algunos niños, resolver las dificultades a la hora de irse a dormir puede estar relacionada con déficit de integración sensorial asociada con el TDAH, mientras que en otros, la fase circadiana demorada puede ser el principal factor etiológico resistencia a la hora de dormir
Las condiciones médicas subyacentes puede también contar como dificultades para dormirse o permanecer dormido, tales como el reflujo gastroesofágico, las alergias y la dermatitis atópica, asma, intolerancia a la leche, trastornos gastrointestinales crónicas, convulsiones y dolor (p. ej., otitis media). Además, en aquellas condiciones que normalmente requieren la intervención de los padres durante la noche (p. ej., los cólicos), puede ser difícil para los padres distinguir entre los despertares nocturnos debido a los síntomas físicos y los que están relacionados con conductas aprendidas (p. ej., debido a la atención de los padres al llanto). Los padres de un niño con una historia actual o pasada de problemas de salud pueden también tienen dificultad para establecer los límites, ya sea por sentir culpa, al tener la sensación de que el niño es "vulnerable", o preocupaciones respecto a ocasionarlo algún daño psicológico. Los efectos de los medicamentos también pueden dar lugar a interrupciones del sueño y a despertar durante la noche. Un número de pacientes y los factores ambientales, por ejemplo períodos de tiempo específicos, adaptados a la edad y el temperamento del niño, así como el juicio del tiempo que pueden tolerar el llanto del niño de los padres. Los padres utilizan un horario fijo (por ejemplo, 5 minutos) o uno que implica intervalos cada vez más largos (por ejemplo, 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos, etc.) de espera antes de la comprobación de su hijo. Con la extinción gradual incremento, los intervalos de aumento en los controles sucesivos en la misma noche o en noches sucesivas. Durante el procedimiento de control de los padres consolar a su hijo por un breve período, generalmente 15 segundos a un minuto. Los padres son instruidos para minimizar las interacciones durante las confirmaciones que pueden reforzar la conducta de búsqueda de atención de su hijo.
Rutinas positivas y a la hora de ir a dormir desvanece con respuesta costo
Al igual que las técnicas de extinción, estos planteamientos coinciden con la hora de dormir del niño con su tiempo natural para conciliar el sueño y se basan en gran medida en las técnicas de control de estímulos como el agente primario del cambio de comportamiento. En contraste con las estrategias de extinción, tanto estos tratamientos tienen como objetivo aumentar los comportamientos apropiados y el control de la excitación afectiva y fisiológica, en lugar de centrarse en la reducción de comportamientos como inapropiado. En este enfoque los padres desarrollan un conjunto de rutinas para dormir que se caracterizan por actividades tranquilas y relajantes que el niño disfruta. "Desvanecimiento al acostarse con coste de respuesta" consiste en tomar al niño de la cama porperíodos determinados de tiempo en que el niño no se duerme. La hora de acostarse también se retrasa temporalmente para garantizar la rápida iniciación del sueño. Una vez que la cadena de comportamiento está bien establecido y se trasladó la anterior por 15-30 minutos más noches sucesivas ("desvanecimiento") hasta que se logre un objetivo preestablecido la hora de acostarse. 
Despertares técnica programada
Este enfoque se centra en el aumento de la duración del sueño consolidado. En esta intervención, los padres deben despertar y consolar a su hijo aproximadamente 15-30 minutos antes de un despertar típico y espontáneo. Los cuidadores deben primero confirmar una línea de base de la cantidad y el momento usual de despertares nocturnos espontáneos y, a continuación, programar despertares de preferencia. Luego los despertares programados se desvanecieron gradualmente aumentando sistemáticamente el lapso de tiempo entre despertares.
Por supuesto, todas las intervenciones conductuales descritas anteriormente, especialmente cuando se utiliza con los niños en edad preescolar y superior, se puede combinar con las estrategias de refuerzo positivo (por ejemplo, carteles con pegatinas) para aumentar la probabilidad de comportamientos deseados (por ejemplo, quedarse en la cama).
Programas de educación para padres
Estos enfoques generalmente se centran en el establecimiento temprano de hábitos positivos de sueño y son a menudo más preventivos que las estrategias de intervención en sí. Las estrategias suelen centrarse en las rutinas de la hora de acostarse, el desarrollo de un inicio del sueño consistente, y la respuesta de los padres a los despertares nocturnos. Casi todos los programas incluyen la recomendación de que los niños se ponen a la cama "somnoliento pero despierto", a partir de alrededor de 3-4 meses de edad, para ayudarles a desarrollar habilidades de iniciación del sueño independientes a la hora de acostarse. Otras características de los programas de educación para padres de sueño a menudo incluyen los siguientes:
· Institución de una hora fija para acostarse y regular el horario de sueño que garantiza un sueño adecuado, ya que la falta de sueño se traducirá en un aumento de despertares nocturnos. A la hora de dormir se debe establecer que es apropiado para la edad del niño y proporciona dormir lo suficiente por la noche. A la hora de dormir todas las noches en consonancia también ayudará a reforzar el reloj circadiano y permitir que el niño se quede dormido con más facilidad.
· Establecimiento de una rutina constante que es de aproximadamente 20 a 45 minutos e incluye tres y cincuenta y siete actividades relajantes (por ejemplo, baño, pijamas, historias), pero no incluye actividades estimulantes, como ver la televisión.
· Mantenimiento de sueño diurno (siesta), al menos hasta la edad de 3 1/2 años, para evitar la falta de sueño. 
· El uso de objetos de transición, como una manta, una muñeca o animal de peluche, el cual está disponible para el niño durante la noche.
Es muy importante que los padres sean coherentes en la aplicación de cualquiera de estos programas de comportamiento para evitar el inadvertido refuerzo intermitente de despertares nocturnos. También deben ser advertidos de que el comportamiento de protesta con frecuencia aumenta temporalmente al comienzo del tratamiento ("ráfaga post extinción").
Intervenciones farmacológicas restringidas
Sólo unos pocos estudios han examinado el efecto del tratamiento farmacológico, por lo general en combinación con los tratamientos conductuales, problemas de sueño y despertares nocturnos en los niños pequeños. A pesar de esta escasez de investigación, las intervenciones farmacológicas tales como sin receta antihistamínicos sedantes se utilizan comúnmente en la práctica clínica para los problemas de sueño, incluso en niños pequeños (Owens, Rosen, & Mindell, 2003). Sin embargo, al menos un estudio sugiere que esta práctica es ineficaz y puede estar asociada con efectos secundarios relacionados con el fármaco (Merenstein, Diener-West, Halbower, Krist & Rubin, 2006). Además, las estrategias farmacológicas no son necesariamente útiles para mejorar la adherencia a los padres a efectos simultáneos de duración permanente. En general, la evidencia sugiere que las estrategias de comportamiento son tan o más eficaces, son más aceptables para los padres y los profesionales, y evitar potencialmente generalizar a la gestión de problemas durante el día. No obstante, puede haber un papel para el uso juicioso de la medicación combinada con terapia del comportamiento en circunstancias clínicas muy seleccionado (por ejemplo, la hospitalización del paciente con necesidades especiales).
Para los médicos , un objetivo importante del tratamiento en el manejo de cada niño con necesidades especiales, es la co-morbilidad de algunos trastornos como el TDAH [trastorno de déficit atencional con hiperactividad] u otras condiciones neuropsiquiátricas como el autismo, seguido por el diagnóstico impulsado de intervención conductual y / o farmacológico . Por ejemplo , los niños con TDAH que tienen dificultad para conciliar el sueño debido al uso de psicoestimulantes pueden responder a ajustarse en el horario de dosificación , en algunos niños el retardo de inicio del sueño se debe a un efecto de " rebote " de la medicación que desaparecen coincidente con la hora de acostarse , en lugar que un efecto estimulador directo de la medicación en sí . El uso de melatomin ha demostrado una reducción en la latencia del sueño cuando se administra en la hora de dormir en los niños con TDAH y en aquellos con otros trastornos del desarrollo neurológico, y pareces tener relativamente pocos efectos secundarios. Los medicamentos Alfa -agonistas como clonitide se utilizan comúnmente en la práctica clínica para manejar la prolongada demora del inicio del sueño en niños con TDAH , sin embargo, hay que señalar que existe poca evidencia empírica existe sobre la eficacia y la seguridad , sobre todo en los niños más pequeños .
Otros enfoques
Los tratamientos alternativos, como masaje infantil pueden ser seguros y simples cuando se ajustan con el tratamiento de los problemas de sueño de los niños. El masaje infantil es de uso común en muchas zonas del mundo, especialmente en África, India y Asia. Aunque los efectos del masaje infantil en el sueño pediátrico no se han estudiado ampliamente, estudios recientes han demostrado que el masaje en el recién nacido puede tener un efecto a largo plazo sobre la síntesis de la melatonina y el desarrollo de los ritmos circadianos normales. Los efectos positivos del masaje también pueden dirigirse a muchos de los problemas asociados a las luchas prolongadas ante la hora de acostarse, incluyendo alta excitación infantil, la tensión principal, y las interacciones negativas entre padres e hijos. Los pocos estudios que han investigado el masaje como una intervención para los trastornos del sueño pediátricos han reportado más corta latencia de sueño, menos despertares nocturnos, y la mejora de la vigilancia / conducta durante el día después de la hora de acostarse.
Conclusiones
 Nuestra comprensión básica del trayecto normal del desarrollo del sueño en los primeros años de vida, de la etiología y el tratamiento de trastornos del sueño en la infancia, se está desarrollando rápidamente. El reconocimiento de que el sueño es una función humana fundamental y que otra área importante de impacto es la maduración en el niño joven ha conducido a un creciente cuerpo y sonido de buscar y explorar la relación bidireccional entre el sueño y el desarrollo. Hay muchos que hablan sobre la naturaleza y el impacto de los trastornos del sueño en los niños pequeños, sobre todo porque aún se están esclarecimiento estas cuestiones fundamentales para contribuir significativamente a nuestra comprensión de la relación entre las funciones específicas del cerebro, los sistemas neuromoduladores , el sueño y el comportamiento durante el día.
Las áreas clave para el futuro incluyen en investigación:- Bases neuroanatómicas y neurofisiológicas del desarrollo normal y anormal del sueño.
- La aclaración del alcance, magnitud, historia natural, y el impacto en la morbilidad de los trastornos del sueño en los niños pequeños en la población general, así como los niños con trastornos de comportamiento y del desarrollo.
- El riesgo relativo y los factores de protección que influyen en la aparición de problemas del sueño.
- La eficacia de varias estrategias de prevención y modalidades de tratamiento en bebés y niños pequeños, y el impacto del tratamiento sobre la historia natural de los trastornos del sueño en la infancia tardía y la adultez.
- La utilidad potencial de los problemas del sueño en la predicción de la eventual emergencia (de emerger) de otros trastornos psiquiátricos.
Es particularmente importante el desarrollo de una nosología más comprensiva para describir y clasificar los trastornos del sueño infantiles; estos sistemas deben capturar con precisión tanto las similitudes y diferencias entre los trastornos del sueño del adulto y pediátricos , así como diferenciar la variación normal del desarrollo de " patología " a través del espectro de edad . Basada en la evidencia clínica de detección y las herramientas de evaluación para los problemas del sueño en niños jóvenes, cosa que se puede adaptar fácilmente a la atención primaria y de salud mental para pacientes externos, deben ser el desarrollo, la evaluación sistemática y difundida, junto con intervenciones educativas para cuidadores y proveedores orientados a elevar la conciencia de la importancia de estos trastornos. Por último, el impacto sustancial de trastornos del sueño promueve el estudio, que van desde efectos en los sistemas neuroendocrinos y las vías metabólicas relacionadas con el desarrollo de la obesidad, a los déficits neurocognitivos; hasta consecuencias funcionales relacionados con el aprendizaje de la familia, y la relación social; para promover el cuidado de la salud pública relacionada con los costos de atención de salud y pérdida de productividad de los cuidadores.
El impacto de la hospitalización repetida, la dinámica de la familia, los procesos subyacentes de la enfermedad, trastornos del estado de ánimo y ansiedad son comórbidos, y las medicaciones concurrentes son claramente importante tenerlas en cuenta en la evaluación de la relación bidireccional de problemas de sueño y la enfermedad crónica en los niños.
Intervenciones para trastornos relacionados con el sueño
Las intervenciones conductuales son la base del tratamiento de las luchas de sueño y despertares nocturnos en bebés y niños pequeños. En consonancia con las conclusiones de dos revisiones anteriores (Kuhn y Elliott, 2003; Mindell, 1999), una revisión reciente de 52 estudios de tratamiento indica que las terapias conductuales producen cambios fiables y duraderos, tanto para la resistencia a la hora de dormir y despertares nocturnos en los niños pequeños (Mindell et al ., 2006). 98% de los estudios informó que las intervenciones conductuales fueron eficaces, con más del 80% de los niños que demuestran una mejoría clínicamente significativa mantenida hasta 3-6 meses. Ningún estudio informó efectos perjudiciales, aunque es importante tener en cuenta que la mayoría de los estudios no examinaron la eficacia o el efecto del tratamiento en los niños muy pequeños. Por lo tanto, los médicos deben tener precaución al recomendar formas agresivas de la formación del sueño en los niños muy pequeños. Estos estudios demuestran que los cambios relacionados con el tratamiento a través de la mayoría de las intervenciones fueron mantenidos a corto (<6 meses), medio (6-12 meses) ya largo plazo de seguimiento (> 12 meses) (Mindell et al., 2006). Varios estudios también han encontrado efectos positivos de las intervenciones de sueño sobre variables de resultado secundarias relacionadas con la infancia, como el informe del padre del comportamiento durante el día. Intervención de comportamientos relacionados con el sueño también condujeron a una mejora en el bienestar de los padres (efectos en el estado de ánimo, el estrés, o la satisfacción marital) en una serie de estudios. 
La mayor parte de las intervenciones descritas en los estudios de tratamiento de comportamiento podrían ser colocado en las siguientes categorías: Extinción y sus variantes, las rutinas de la hora de acostarse, despertares programados positivos, la decoloración de acostarse con el coste de respuesta, el refuerzo positivo y la educación / prevención de los padres. Algunas de las intervenciones descritas a continuación se adaptan más específicamente a cualquiera de problemas de sueño o despertares nocturnos, pero ya que estas dos cuestiones a menudo coexisten, se incluyen todas las modalidades de tratamiento. La extinción y la educación / prevención de origen no modificado son las dos intervenciones conductuales que tienen el apoyo empírico más fuerte. 
Procedimientos de "Extinción" en general implican la eliminación de la atención de los padres como un refuerzo de las conductas no deseadas. El objetivo de la extinción en el caso de los despertares nocturnos problemáticos es permitir que el niño desarrolle habilidades "auto-calmantes" con el fin de conciliar el sueño de forma independiente sin necesidad continua de la presencia de los padres.
Procedimientos de extinción
La extinción no modificada
En el enfoque de "Cry it out", los padres ponen al niño en la cama a una hora de acostarse y luego ignoran conductas de protesta, como el llanto, rabietas, y llamando a los padres (con la excepción de una enfermedad, lesión, etc) hasta un tiempo preestablecido como la mañana siguiente. Los mayores obstáculos asociados a la extinción son: 1) la necesidad de una estricta coherencia con los padres de la intervención, ya que en la respuesta constante del cuidador proporciona refuerzo intermitente y mantiene los despertares y 2) la posibilidad de postextinction "ráfagas de respuesta" (intensificación temporal del comportamiento de protesta inmediatamente después de que se inició la intervención). Desde un punto de vista clínico, los principales inconvenientes de los procedimientos de extinción no modificados son que es estresante para los padres y que muchos padres no pueden hacer caso omiso del llanto el tiempo suficiente para que el procedimiento sea efectivo.
Extinción con presencia de los padres
En una modificación del enfoque de la extinción a los padres es permanecer en la habitación del niño antes de acostarse, pero ignoran al niño y su comportamiento de protesta.
Extinción Graduado
"Formación del sueño" se refiere a una variedad de técnicas. Por lo general, los padres son instruidos para ignorar el llanto y berrinches durante períodos de tiempo específicos, adaptados a la edad y el temperamento del niño, así como el juicio de los padres ver cuánto tiempo pueden tolerar el llanto del niño. Los padres emplean un horario fijo (por ejemplo, 5 minutos) o uno que implica intervalos progresivamente más largos (por ejemplo, 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos, etc) de espera antes de la comprobación de su hijo. Con la extinción gradual en incremento, los intervalos deben aumento en los controles sucesivos en la misma noche o en noches sucesivas. Durante el procedimiento de control de los padres estos consuelan a su hijo por un breve período, generalmente 15 segundos a un minuto. Los padres son instruidos para minimizar las interacciones durante el check-ins que pueden reforzar la conducta de búsqueda de atención de su hijo.