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FICHA DE ATENCIÓN Antecedentes personales Nombre: Dirección: Correo: Teléfono: Fecha nacimiento: Edad: Ocupación Vive con: Anamnesis próxima Motivo de consulta: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Evaluación visual: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Anamnesis remota Antecedentes mórbidos: Enfermedades, intervenciones quirúrgicas, traumatismos Medicamentos Hábitos Antecedentes gineco obstétricos. Alergias Antecedentes familiares: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ FICHA DE ATENCIÓN Sesión N°1 Fecha: ______________ Tratamiento: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Observaciones: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Propuesta de trabajo ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Indicaciones ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Sesión N°2 Fecha: ______________ Tratamiento: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Observaciones ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Propuesta de trabajo (solo si hubo cambios) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Indicaciones ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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