História Clínica

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Dra. Arasay Quintana
SEMIOLOGÍA MÉDICA
CARRERA
 DE
 MEDICINA
La Historia Clínica
OBJETIVO: 
TEMA 3
Conocer los fundamentos de la historia clinica.
 
El expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
 Confianza
 Seguridad
 Aspecto externo
 Lenguaje
 Amabilidad
PREÁMBULO
ASPECTO 
EXTERNO
OBJETIVO
 Estrategia para llegar a un diagnóstico:
 Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología, bioquímica.
 Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo
 Conocimiento de exámenes auxiliares
UNA INVESTIGACIÓN MINUCIOSA
 Según la circunstancia
 De Emergencia
 De Consultorio externo
 De Hospitalización
 Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.
 Según tipo de paciente:
 Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
  Tipo de anamnesis: directa vs indirecta
 Características del informante: bueno, regular o malo.
Anamnesis
De él depende el 90% del diagnóstico.
Requiere dejar hablar, saber escuchar y no encauzar, ni sugerir.
Requiere prestar atención y dar importancia a lo que el paciente dice.
Mirar al paciente a la cara, a veces tocar, constituyen otras formas del lenguaje.
Lo más difícil del arte médico.
 Filiación
 Enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Fisiológicos
 Psicosociales
 Patológicos
 Antecedentes familiares
Anamnesis
1- FILIACIÓN
 Nombre, edad, sexo,
 Natural de:, Procedente de: 
 Religión
 Ocupación
 Estado civil 
 Domicilio
 Fecha de ingreso al hospital
 Fecha de ingreso a sala
 Buena redacción
 Buena ortografía
 Manejo adecuado de la descripción de los tiempos:
 Relatar cada una de las características de los signos y síntomas principales***
3- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
 Semiología del dolor 
 Semiología del edema
 Semiología de la cefalea
 Semiología de la fiebre
SEMIOLOGÍA ESPECÍFICA
Tomando de ejemplo al DOLOR
“Una experiencia sensitiva desagradable acompañada de una respuesta afectiva, motora, vegetativa e, incluso, de la personalidad”.
Recurso Nemotécnico
FRE
 DU
 S
 A
cuencia
ración
íntomas
compañantes
El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso.
“Cuanto más sabe el facultativo, tanto más datos le proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto más puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)
RELATO DE LA ENFERMEDAD
 Por aparatos y sistemas
 Por nuevos informantes
 Por lo sucedido en el hospital previo a la hospitalización
AMPLIACIÓN DE ANAMNESIS
 Fisiológicos
 Inmunizaciones
 Alergias: alimentarias, farmacológicas
 Lactancia
 Transfusiones
 Psico-sociales
 Escolaridad, juventud, vestimenta,
 Patológicos**
5-ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos:
Alimentación
Sueño
Sexualidad
Micción
Defecación 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Enfermedades de la infancia
 Enfermedades de la adultez
 Intervenciones quirúrgicas
 Hospitalizaciones anteriores, accidentes
 Enfermedad: tiempo del diagnóstico, tto recibido,
 Si recibe algún medicamento por alguna razón, especificar dosis, tiempo del tto.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padres
 Hermanos
 Hijos
 Esposa
 Familiares de 2do o 3er grado
EN BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
 No ser minuciosos
 Ser desordenado, con riesgo de omisión de datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse más amargamente que un interrogatorio insuficiente al enfermo” (krhel)
 Alargarse demasiado
 Falta de redacción
ERRORES MÁS FRECUENTES
BUENA LETRA
BIBLIOGRAFÍA
PRÓXIMA 
CLASE
Muchas
 gracias 
!!!