Tandon 2009 resumen

Vista previa del material en texto

Resumen: 
Esquizofrenia, “sólo los hechos” 4. Características clínicas y conceptualización.
1.- Introducción
La naturaleza clínica de la Esquizofrenia se mantiene indefinida. Mientras que Bleuler (1911) acuñó el término Esquizofrenia; Kraepelin (1919) la demarcó y etiquetó bajo el título de Demencia Precoz, sin embargo tanto su definición como alcance han variado. Se ha sugerido que cambiar la definición de lo que es la Esquizofrenia impediría investigar su real naturaleza, y que sólo una mejor comprensión de la Esquizofrenia puede llevar a una definición más precisa.
En este artículo se elaborarán las características clínicas de la Esquizofrenia y su criterio diagnóstico.
2.- Evolución del concepto de Esquizofrenia desde Kraepelin al DSM-IV
La conceptualización actual de Demencia Precoz y Esquizofrenia deriva principalmente del trabajo de Kraepelin (1919), Bleuler (1911) y Schneider (1959). Las principales causas de las discrepancias en el pasado siglo acerca de la real definición se deben a las diferentes ideas de estos autores sobre la naturaleza básica de esta enfermedad.
-Griesinger (1861): Describió los actuales estados de Esquizofrenia Crónica.
-Hecker (1817) y Kahlbaum (1874): Describieron la Hebefrenia y la Catatonia respectivamente como distintos estados del deterioro mental (Demencia).
-Falret (1854): Describió el Folie Circulare, actualmente conocido como Trastorno Bipolar.
Kraepelin notó las similaridades entre los pacientes que tenían Catatonia, Hebefrenia y Demencia Paranoide con inicio adolescente o adulto joven. Diferenció a este grupo (Al que llamó Demencia Precoz) del Folie Circulare (Al que denominó Locura Maniaco-Depresiva), y esto se caracterizó por la disminución de episodios, menor deterioro y un mejor resultado.
Posteriormente Kraepelin reconoció que la demencia precoz y la Locura Maníaco-Depresiva pueden coexistir y que la recuperación puede ocurrir en la esquizofrenia, sin embargo sus puntos de vista iniciales han sido dominantes.
Las definiciones actuales de la esquizofrenia están dadas por los síntomas de cronicidad de Kraepelin, síntomas negativos de Bleuler, y síntomas positivos de Schneider.
3.-Características clínicas de la Esquizofrenia
Pese a la falta de consenso en los criterios esenciales necesarios para realizar un diagnóstico definitivo, hay un acuerdo acerca de las características clínicas generales del síndrome esquizofrénico (Ver Tabla 1).
TABLA 1 - “Hechos” clínicos de la Esquizofrenia.
1.- La Esquizofrenia generalmente se diagnostica en base a la presencia de síntomas positivos en conjunción con deteriorada función en ausencia de síntomas anímicos significativos, otras enfermedades neurológicas o uso de sustancias que puedan causar los síntomas psicóticos.
2.- Los límites nosológicos entre la Esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos son confusos.
3.- Hay heterogeneidad significativa en neurobiología, manifestaciones clínicas, curso y respuesta al tratamiento en los pacientes.
4.- La Esquizofrenia se caracteriza por la mezcla de síntomas positivos, negativos, desorganizados, cognitivos, psicomotor y anímicos.
5.- La severidad de los diferentes clusters de síntomas varía según el paciente y el curso de la afección.
6.- Hay un generalizado pero alto deterioro cognitivo.
7.- Puede haber un deterioro adicional específico en un rango de funciones cognitivas.
8.- El deterioro cognitivo se presenta antes del inicio de la psicosis y persiste durante la afección.
9.- Hay mayor probabilidad de obesidad y enfermedades cardiovasculares.
10.- Hay mayor prevalencia a la fuma de cigarros y otros trastornos de uso de sustancias.
11.- Hay mayor probabilidad de suicidio.
12.- Existe una fase específica en la que aumenta el comportamiento agresivo.
13.- Existe deterioro premorbido significativo en una proporción substancial de pacientes.
14.- El inicio de los síntomas psicóticos usualmente se da en la adolescencia o la adultez temprana.
15.- La edad de inicio es más temprana en hombres.
16.- Hay aproximadamente el doble de mortalidad estandarizada por edad.
17.- La esquizofrenia es con frecuencia un trastorno crónico y recurrente, con remisiones generalmente incompletas.
18.- Los resultados sociales incluyen los tipos reducidos del empleo y la independencia financiera y una mayor probabilidad de que la falta de vivienda y el encarcelamiento.
19.- Un mal resultado es predicho por el género masculino, temprana edad de inicio, prolongado periodo sin tratamiento y severidad de síntomas cognitivos negativos.
3.1.- Dimensiones o dominios de la psicopatología esquizofrénica 
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por un conjunto diverso de signos y síntomas que incluyen distorsiones del pensamiento y la percepción, alteraciones cognitivas, alteraciones motoras, dificultades en la comunicación y expresión afectiva restringida. 
3.2.- Síntomas Positivos
Los síntomas positivos implican pruebas de realidad deterioradas e incluyen delirios, alucinaciones y otras distorsiones de la realidad.
3.3.- Síntomas Negativos
Pérdida de funciones afectivas y volitivas. Alteraciones en la experiencia y la expresión afectiva, Abulia (falta de motivación), Alogia (pobreza del habla), Anhedonia (Incapacidad para experimentar placer), Apatía (falta de interés) y reducción de la unidad social.
3.4.- Desorganización del pensamiento y comportamiento
Se refiere a la fragmentación de la naturaleza lógica, progresiva, y dirigida a un objetivo de proceso de pensamiento normal. Puede variar en severidad desde la circunstancialidad más leve a la más severa incoherencia. Incluye el descarrilamiento, neologismos y la pobreza de contenido del pensamiento 
3.5.- Síntomas anímicos
El deterioro en la experiencia afectiva y expresiva desde hace mucho ha sido considerado una de las características cardinales de la Esquizofrenia.
3.6.- Síntomas motores y catatonia
La actividad motora excesiva, a menudo aparentemente sin un propósito es más a menudo asociada con exacerbaciones de los síntomas positivos. Los trastornos de la actividad psicomotora pueden ir desde simples movimientos aislados de posturas, gestos, y estereotipias a los patrones más complejos de movimiento como se observan en varios estados catatónicos.
3.7.- Cognición
1.- El deterioro cognitivo es muy prevalente en pacientes con esquizofrenia, aunque en diversos grados.
 2.- El deterioro cognitivo distingue pacientes con esquizofrenia a partir de individuos sanos en un grado y los tamaños medios del efecto en deterioros cognitivos son aproximadamente dos veces mayores que los obtenidos para las anomalías estructurales del cerebro en estudios con imágenes de resonancia magnética.
3.- El déficit cognitivo en la esquizofrenia es de carácter sustancialmente generalizado con impedimentos adicionales en dominios específicos de la memoria episódica, velocidad de procesamiento, fluidez verbal, atención, funciones ejecutivas y memoria de trabajo.
4.- Los déficits cognitivos están presentes en la fase premórbida de la enfermedad esquizofrénica. 5.- Los déficits cognitivos persisten a través del curso a largo plazo de la 
6.- Las mejoras en la función cognitiva se observan en el curso del tratamiento antipsicótico, aunque algo de esto es atribuible a los efectos de la práctica.
7.- El curso de la función cognitiva a través de la enfermedad esquizofrénica comienza con deterioro definitivo premórbido, un deterioro probable antes de la aparición de los síntomas psicóticos, una mejoría parcial con el tratamiento, y la relativa estabilidad a partir de entonces.
8.-Un patrón similar de deterioro cognitivo de menor gravedad está presente en los familiares no psicóticos y está probablemente relacionado con la susceptibilidad genética de un paciente para la esquizofrenia.
9.- El deterioro cognitivo es un fuerte predictor de mala evolución social y profesional con alteraciones en la cognición social
10.- Aunque los déficits cognitivos en los pacientes con esquizofrenia tienden a ser más graves y persistentesen comparación con los pacientes con trastornos afectivos psicóticos y no psicóticos, no son cualitativamente diferentes.
3.8.- Ansiedad
Aunque la ansiedad en el contexto de la esquizofrenia se considera hoy en día principalmente desde la perspectiva de la comorbilidad, cabe señalar que la ansiedad es un síntoma prominente temprano en el curso de la enfermedad y que los trastornos de ansiedad son comunes en la esquizofrenia e impactan negativamente en el resultado.
3.9.-Insight deteriorado
La falta de insight es una característica cardinal de la esquizofrenia y una mayoría significativa de los pacientes con esquizofrenia que creen que no tienen ningún trastorno reconocen los síntomas, pero lo atribuyen erróneamente a otras causas o niegan cualquier necesidad de tratamiento.
3.10.- Anomalías físicas menores
Anomalías morfológicas sutiles de poca importancia funcional o cosmético en la cabeza, cara, manos o pies. Tales desviaciones se producen a una frecuencia mucho más alta en las personas con esquizofrenia en comparación con la población general.
3.11.- Signos neurológicos
Una gama de déficits neurológicos se observan en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia. Estos cuentan con dos signos:
-Duros
Reflejan deficiencias motoras o funciones reflejas sensoriales que son localizables a un área del cerebro, como también déficit en el circuito particular. Incluyen hipoalgesia, deterioro de la función olfatoria y anormalidades oculomotoras. 
-Suaves
No implican una región específica del cerebro ni demarcan un síndrome neurológico específico. Incluyen alteraciones en la destreza motora, presencia de reflejos primitivos o signos de liberación corticales.
3.12.- Inicio y curso
La esquizofrenia se caracteriza por una trayectoria secuencial que consiste en una fase premórbida con sutiles e inespecíficas disfunciones cognitiva, motora y/o social y una fase prodrómica caracterizada por síntomas positivos atenuados o síntomas básicos y función disminuida.
3.13.- Fase premorbida
Serie de problemas conductuales, emocionales y cognitivos del desarrollo acompañados de alteraciones en lo académico y social. Las anomalías incluyen retrasos en el desarrollo motor, disfunción atencional, deficiencias en el lenguaje receptivo, bajo rendimiento escolar, aislamiento social, y desapego emocional.
3.14.- Fase prodromal
Período de tiempo anterior a la primera aparición de la psicosis. Se caracteriza por síntomas psicóticos subumbrales, así como tambié por una constelación de otros signos clínicos que incluyen déficits cognitivos, síntomas negativos y/o síntomas del estado de ánimo.
3.15.- Inicio de la enfermedad y el episodio psicótico inicial
El desarrollo de síntomas psicóticos francos marca el inicio formal del primer episodio de esquizofrenia, de acuerdo con el criterio A en el DSM-IV-TR que detalla las alucinaciones, delirios, lenguaje desorganizado o comportamiento, y síntomas negativos. La aparición de la esquizofrenia se produce normalmente entre las edades de 15 a 45 años, aunque rara vez empieza de la pubertad o después de los 50 años. En comparación con aquellos con una edad de inicio más tardía, los individuos con una edad temprana de aparición (20 años) y un inicio muy temprano (13 años) poseen síntomas negativos y una desorganización más severa, mayor déficit cognitivo manifiesto, y un pronóstico global inferior.
3.16.- Cronicidad y recuperación
Tras el primer brote psicótico, el curso de la esquizofrenia varía sustancialmente entre los pacientes. Este curso se caracteriza por exacerbaciones y remisiones con la resolución de los síntomas psicóticos en diverso grado, entre estos episodios a través de los pacientes y en el transcurso de la enfermedad. Exacerbaciones psicóticas pueden ser provocados por el estrés, la falta de adherencia al tratamiento, o abuso de sustancias. Los síntomas positivos tienden a convertirse en síntomas menos graves y los negativos más prominentes sobre el curso a largo plazo en la enfermedad. Los síntomas cognitivos son generalmente estables durante el curso de la enfermedad mientras que los síntomas del estado de ánimo varían en severidad en asociación parcial con síntomas psicóticos.
3.17.- Resultado y comorbilidades
El resultado de la esquizofrenia es muy variable y menos maligno de lo que Kraepelin creyó. La Esquizofrenia se puede resolver por completo, terminar en un grave estado, o terminar en diversos grados de recuperación parcial o total. Las personas con esquizofrenia presentan una mayor mortalidad, riesgo de suicidio, aumento de enfermedades médicas y psiquiátricas comórbidas, reducción de la probabilidad de empleo, y deficiencias en la calidad de vida.
3.18.- Mortalidad
Las tasas de mortalidad por edad entre las personas con esquizofrenia son aproximadamente el doble que en la población general. Aproximadamente una cuarta parte del exceso de mortalidad en la esquizofrenia es atribuible a tasas más altas de suicidio y aproximadamente un 10% a un mayor riesgo de accidentes. El resto del exceso de mortalidad es a causa de una amplia gama de condiciones médicas "naturales”.
3.19.- Suicidio
La esquizofrenia se asocia a un riesgo significativamente mayor de intento de suicidio y una probabilidad significativamente mayor de morir por suicidio que la población general. Aproximadamente un tercio de las personas con esquizofrenia intenta suicidarse una o más veces y el 5% de los individuos con esquizofrenia lo logran.
3.20.- Comportamiento violento
Aunque a menudo son temidos por otros, la gran mayoría de las personas con esquizofrenia no son violentas. De hecho, son desproporcionadamente más propensos a ser víctimas de la violencia, sin embargo, hay una pequeña, pero estadísticamente significativa relación entre la esquizofrenia y el riesgo de comportamiento violento donde una parte importante de esa relación es impulsada por la gravedad de los síntomas positivos mientras que el uso de sustancias e impulsividad explican parte del resto.
3.21. Trastornos psiquiátricos comorbidos
La ansiedad y los síndromes depresivos son a menudo evidentes en el contexto de la esquizofrenia, y mientras que anteriormente eran considerados parte de la evolución y la expresión de la enfermedad, hoy estos síntomas cada vez más se consideran una comorbilidad distinta a la esquizofrenia.
3.22.- Discapacidad intelectual comorbida
Aproximadamente el 3.5% de las personas con discapacidad intelectual ha co-producido la esquizofrenia. Estos presentan un mayor índice de mortalidad y discapacidad que las personas con esquizofrenia por sí sola.
3.23.- Abuso de sustancias comorbido
Existe una fuerte asociación entre la esquizofrenia y el abuso de sustancias así como existe una alta prevalencia de abuso de sustancias en la esquizofrenia y aumento en la aparición de los síntomas psicóticos en el contexto de abuso de sustancias. El abuso de sustancias puede preceder, acompañar o seguir el primer episodio psicótico. El alcohol, la nicotina y el consumo de cannabis son muy comunes y dan lugar a un considerable deterioro adicional que conlleva al empeoramiento de la psicosis y limitación de la efectividad del tratamiento antipsicótico.
3.24.- Comorbilidad médica
Condiciones médicas comórbidas contribuyen a cerca del 60% de este exceso de mortalidad debido a:
1.- Un aumento en la prevalencia de varias condiciones médicas comórbidas teniendo en cuenta un rango de factores.
2.- Falta de reconocimiento y tratamiento inadecuado de las condiciones médicas comórbidas
3.- Una mayor probabilidad de resultados adversos en algunos tratamientos para condiciones médicas comórbidas
3.25.- Menor riesgo de algunas enfermedades médicas en la esquizofrenia
Una serie de factores contribuyen a la mayor comorbilidad de varias condiciones médicas en la esquizofrenia. Desde el punto de vista fisiopatológico, los informes de una asociación negativa de enfermedades físicas con esquizofrenia han recibido especial atención debido al efecto que uno podría tener para con otro.
3.26.- Impacto de la esquizofrenia en la calidadde vida individual y de la sociedad en general 
La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiátricos más discapacitantes y con más profundos efectos sobre las personas afectadas y sus familias. Su impacto en la sociedad es desproporcionadamente grande en comparación con su prevalencia de menos del 1% debido a las muchas alteraciones funcionales asociadas y la eficacia variable y parcial de la gama de tratamientos disponibles en la actualidad para la enfermedad. Existe una diversidad significativa en los resultados de las personas, sin embargo, y como se discute en una sección anterior, diversos grados de recuperación se observan en un gran número de pacientes afectados. La esquizofrenia se asocia con un aumento significativo de la probabilidad de desempleo y la falta de vivienda.