Pearsons, J (2008) LaFormulaciónCognitivo-ConductualdelCaso

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Manual de Terapias Cognitivo-Conductuales. Segunda Edición. Comp. por Keith S. 
Dobson. The Guilford Press. 
 
Capítulo 3: “La formulación cognitivo-conductual del caso” 
Jacqueline B. Persons 
Joan Davidson 
 
Traducción : Mariana Miracco y Liliana Traiber. 
 
Una formulación de un caso es una teoría de un caso particular. La formulación cognitivo-
conductual del caso es una teoría idiográfica (individualizada) basada en una teoría 
cognitivo-conductual nomotética (general) (Haynes, Kaholokula & Nelson, 2000). Por 
ejemplo, una formulación podría basarse en la teoría cognitiva de la psicopatología de 
Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), la cual postula que los eventos vitales externos 
activan esquemas para producir síntomas y problemas. Una formulación del caso basada en 
la teoría de Beck especifica cuáles son los eventos vitales que han activado cuáles 
esquemas para producir los síntomas y problemas experimentados por el paciente bajo 
consideración en particular. 
El formato y el contenido de una formulación del caso depende de su función 
(Haynes & O’Brien, 2000). En este capítulo describimos un formato para una formulación 
del caso que tiene como función principal ayudar al terapeuta a trazar un plan de 
tratamiento efectivo (fc. Hayes, Nelson & Jarrett, 1987). 
La formulación individualizada del caso tiene una larga historia en la terapia 
conductual, en el análisis conductual y en la psicoterapia psicodinámica, pero es de 
desarrollo relativamente reciente en terapia cognitiva. Los trabajos de analistas 
conductuales son demasiado numerosos para nombrarlos exhaustivamente pero incluyen 
aquellos de Nelson y Hayes (1986), Turkat (1985) y Wolpe (1980). Recientes escritos de 
utilidad en análisis conductual clínicamente orientados incluyen aquellos de Haynes, 
Leiden y Blaine (1997), Haynes y O’Brien (2000) y O’Brien y Haynes (1995). Los trabajos 
recientes en conceptualización de caso de terapeutas cognitivos y cognitivo-conductuales 
incluyen los de Persons y colegas (Persons, 1989, 1992; Persons & Tompkins, 1997), 
Nezu, Nezu, Friedman y Haynes (1997) y Koerner y Linehan (1997). Eells (1997) editó un 
volumen que provee una descripción detallada de métodos de formulación utilizados por 
numerosas orientaciones psicoterapéuticas. 
 Este capítulo describe tres niveles de formulación del caso: formulación a nivel del 
caso, a nivel del problema o síndrome y a nivel de la situación. Describimos en detalle el 
formato de la formulación cognitivo-conductual a nivel del caso, proveyendo un ejemplo 
clínico (Judy). Para ilustrar el rol de la formulación en el logro de la efectividad del 
tratamiento, ofrecemos varios ejemplos del modo en que la misma fue útil en la terapia de 
Judy. Concluimos con una breve discusión del rol de una formulación individualizada del 
caso en un abordaje psicoterapéutico basado en evidencia. 
 
 
NIVELES DE LA FORMULACIÓN DEL CASO 
 
Como se describe arriba, la formulación del caso puede ocurrir en tres niveles: a nivel del 
caso, a nivel del problema o síndrome y a nivel de la situación. En la formulación a nivel 
del caso, el terapeuta desarrolla una conceptualización del mismo como un todo. Uno de 
los roles clave de la formulación a nivel del caso es explicar las relaciones entre los 
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problemas del paciente (ver Haynes, 1992). Este nivel de formulación puede ser de utilidad 
al terapeuta cuando selecciona objetivos de tratamiento, ya que el terapeuta deseará 
focalizar primero en los problemas que aparentan jugar un rol causal en otros problemas 
(por ej., la depresión puede estar causando problemas maritales y contribuyendo a 
problemas de conducta de un niño, y así ameritar intervenciones tempranas). Nos 
esforzamos en desarrollar una formulación a nivel del caso inicial luego de tres o cuatro 
sesiones de terapia. 
 Una formulación a nivel del problema o síndrome provee una conceptualización de 
un problema clínico o síndrome particular, como síntomas depresivos, robo a negocios, 
insomnio, trastorno obsesivo-compulsivo o atracones y purgas. La teoría cognitiva de la 
depresión de Beck es una formulación a este nivel. De hecho, cuando usamos la teoría de 
Beck para conceptualizar a nivel del caso estamos extrapolando desde la teoría original, la 
cual fue desarrollada para explicar un síndrome. El plan de tratamiento del terapeuta para 
el síndrome o problema depende de la formulación del problema. Por ejemplo, uno de 
nosotros (J.B.P.) recientemente trató a un paciente que se quejaba de severa fatiga. El 
proceso de evaluación resultó en dos posibles formulaciones, de las cuales una o ambas 
podrían explicar la fatiga: abuso de medicación para dormir o pensamientos negativos 
(“No tiene sentido intentar- Siempre fallo”), en respuesta a un reciente contratiempo 
profesional. Las diferentes formulaciones sugieren diferentes intervenciones. 
 Una conceptualización a nivel de la situación provee una “mini-formulación” de las 
reacciones del paciente en una situación particular, y esta formulación guía las 
intervenciones del terapeuta en esa situación. Para desarrollar una formulación a nivel de la 
situación basada en la teoría de Beck, el formato de Registro de Pensamientos (ver Figura 
3.1) es ideal, ya que incluye columnas para los componentes centrales de la teoría de Beck: 
situación, pensamientos, conductas y emociones. Por ejemplo, una paciente vino a su 
sesión de terapia en busca de ayuda, con sentimientos de ansiedad que había 
experimentado en su clase de idioma la tarde previa. Si el Registro de Pensamientos de la 
paciente indicaba que ella había tenido pensamientos automáticos del tipo “Si me pongo 
ansiosa voy a tener un ataque de pánico y me voy a desmayar”, y había respondido 
emocionalmente sintiéndose temerosa y ansiosa, y conductualmente respirando rápido y 
superficialmente, y sentándose en el fondo de la clase para poder partir rápidamente si lo 
necesitaba, entonces las intervenciones del terapeuta se hubieran focalizado en aquellos 
pensamientos, comportamientos y emociones problemáticos. Si el Registro de 
Pensamientos de la paciente indicaba que ella había tenido pensamientos automáticos del 
tipo “Estoy gorda. Nadie gustará de mí. No pertenezco aquí”, y que ella había respondido 
con sentimientos de minusvalía e inadecuación, no hablándole a nadie, y yéndose 
temprano, las intervenciones del terapeuta abordarían esos pensamientos, comportamientos 
y emociones problemáticos. La cadena de análisis conductual de las conductas parasuicidas 
en la terapia dialéctico-conductual de Linehan (1993) para pacientes con trastorno límite de 
la personalidad, provee más ejemplos de formulación a nivel de la situación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 
 
FECHA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SITUACIÓN 
(Evento, 
recuerdo, 
intento de 
hacer algo, 
etc.) 
CONDUCTA(S) EMOCIONES PENSAMIENTOS RESPUESTAS 
 
FIGURA 3.1 Registro de Pensamientos. Copyright 1998 Centro de Terapia Cognitiva del Área de la Bahía 
de San Francisco. Reimpreso bajo permiso. 
 
 
Las formulaciones a nivel del caso a menudo resultan de la información recogida en las 
formulaciones a nivel de la situación y a nivel del problema (J. S. Beck, 1995). Todas las 
formulaciones son consideradas hipótesis y el terapeuta está constantemente revisando y 
ajustando las formulaciones a medida que la terapia avanza. Este capítulo se focaliza 
primariamente en la formulación cognitivo-conductual a nivel del caso. 
 
 
 
FORMATO DE LA FORMULACION 
COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL CASO 
 
La formulación cognitivo-conductual del caso tiene cinco componentes: Lista de 
Problemas, Diagnóstico, Hipótesis de Trabajo, Fortalezas y Puntos a favor, y Plan de 
Tratamiento (ver Figura 3.2). Describimos cada una a su turno, ambas en general y para el 
caso de Judy, una paciente tratada (por J. D.) en el Centro de Terapia Cognitiva del Área 
de la Bahía de San Francisco. Judy era una mujer europeo-americana soltera, de 35 años de 
edad, que estaba viviendo sola y trabajando como maestra.Ella solicitó tratamiento porque 
se sentía “deprimida, insatisfecha, y desanimada en relación a mi vida actual y planes 
futuros.” 
 
Lista de problemas 
 
La lista de problemas es una lista exhaustiva de las dificultades del paciente, puesta en 
términos conductuales concretos. Recomendamos que los terapeutas hagan una Lista de 
Problemas abarcativa que incluya cualquier dificultad que el paciente esté teniendo en 
cualquiera de los siguientes dominios: síntomas psicológicos/psiquiátricos, interpersonal, 
ocupacional, médico, financiero, doméstico, legal y ocio. Nosotros (y otros; ver Nezu & 
Nezu, 1993; Turkat & Maisto, 1985) recomendamos que el terapeuta realice una Lista de 
Problemas abarcativa por varias razones. Una lista que incluya todo es útil ya que el 
terapeuta busca los temas o especula sobre relaciones causales, con el fin de desarrollar 
una Hipótesis de Trabajo (ver abajo) que describa las relaciones entre los problemas. Una 
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lista abarcativa garantiza que problemas importantes no sean pasados por alto. 
Simplemente hacer una Lista de Problemas abarcativa para un caso complejo puede ayudar 
al terapeuta a sentirse menos abrumado por los múltiples problemas del paciente; aún si 
todos los problemas no pueden ser abordados en la terapia o en una sesión dada, al menos 
están en la lista y no serán olvidados. Una Lista de Problemas típica para un paciente 
ambulatorio tiene de cinco a ocho ítems. 
 No siempre es fácil o aún posible realizar una Lista de Problemas lo 
suficientemente abarcativa. A veces esto es así porque el terapeuta no es asertivo o no se 
toma el tiempo para conducir una evaluación abarcativa. A veces es porque los pacientes 
no desean o no pueden reconocer problemas que consideran avergonzantes o 
atemorizantes, o porque no los consideran problemas. 
 
 
 
Formulación Cognitivo-Conductual del Caso y Plan de Tratamiento 
 
Nombre: _____________________________________ 
Información de identificación: _______________________________________________________________ 
 
Lista de Problemas 
1._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
2._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
3._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
4._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
5._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
6._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
7._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
8._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
 
Diagnóstico 
Eje I:_________________________________________________________________________________ 
Eje II:________________________________________________________________________________ 
Eje III:_______________________________________________________________________________ 
Eje IV:_______________________________________________________________________________ 
Eje V:________________________________________________________________________________ 
 
 
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Hipótesis de Trabajo 
Esquemas: 
(Sí mismo)______________________________ (Los otros)___________________________________ 
(El mundo)_____________________________ (El futuro)________________________________________ 
Situaciones Precipitantes/ Activantes: _________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Orígenes:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
Resumen de la Hipótesis de Trabajo: 
 
Fortalezas y Puntos a favor________________________________________________________________ 
 
 
Plan de Tratamiento 
Objetivos (medidas): 
1.______________________________________________________________________________________ 
2.______________________________________________________________________________________ 
3.______________________________________________________________________________________ 
4.______________________________________________________________________________________ 
Modalidad:_______________________________ Frecuencia:_____________________________________ 
Intervenciones:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
Terapias adjuntas:_________________________________________________________________________ 
Obstáculos:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
FIGURA 3.2. Formulario para el registro de la formulación cognitivo-conductual del caso incluyendo un 
Plan de Tratamiento. Copyright 1999. Centro de Terapia Cognitiva del Área de la Bahía de San Francisco. 
Reimpreso bajo permiso. 
 
 
 
El uso de herramientas de evaluación de lápiz y papel pueden ser útiles en algunas 
de estas situaciones. Como el abuso de sustancias es a menudo un problema que los 
pacientes son reacios a discutir, les pedimos a los pacientes de nuestro centro que 
completen un paquete de evaluación estándar de pre-tratamiento que incluye una escala de 
abuso de sustancias. Utilizamos una versión modificada del cuestionario CAGE (Mayfield, 
McLeod &Hall, 1974), a la cual hemos añadido unos pocos ítems para evaluar qué 
sustancias el paciente utiliza, y en qué cantidad y con qué frecuencia. 
 Una observación cuidadosa puede también revelar problemas conductuales que los 
pacientes pueden no mencionar directamente. Cheques rechazados, cancelaciones de 
último momento o pedidos frecuentes de cambio de sesiones pueden apuntar a problemas 
financieros o a un estilo de vida caótico. Un paciente que es demasiado servicial y 
complaciente puede tener dificultades de asertividad. 
 Cuando el terapeuta observa o sospecha problemas que el paciente no desea 
reconocer, debe utilizar su juicio para determinar si es necesario ponerlos sobre el tapete de 
inmediato o si una discusión detallada podría ser pospuesta. Encontramos que las 
categorías que Linehan (1993) utiliza para priorizar problemas en pacientes con trastorno 
límite de la personalidad resultan útiles para realizar este juicio. Linehan propone que los 
problemas que involucran conductas suicidas y parasuicidas, que interfieren con la terapia 
(por ej., no adherencia al tratamiento) o conductas que interfieren con la calidad de vida 
(por ej., abuso significativo de sustancias, robo a negocios o pérdida de la vivienda- 
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problemas que, a menos que sean resueltos, van a interferir con la habilidad del individuo 
para alcanzar cualquier otro objetivo) deben ser prontamente abordados de manera 
explícita. Los problemas menos agudos pueden ser puestos en suspenso o ignorados en su 
conjunto. 
 Recomendamos que el formato de cada ítem de la Lista de Problemas consista en la 
descripción en una o dos palabras del problema, seguida por una descripción corta de 
algunos componentes conductuales, cognitivos y de ánimo típicos del problema, cuando 
sea apropiado.Este formato es particularmente importante en la descripción de problemas 
psicológicos; algunos problemas (médicos, domésticos, legales o financieros, por ejemplo) 
no están fácilmente descriptos en términos de cogniciones, conductas y emociones. El 
componente conductual de un problema puede incluir comportamientos marcados (por ej., 
evitar conducir sobre puentes), respuestas fisiológicas (por ej., taquicardia), o ambos. Este 
formato tiene origen en la teoría cognitiva de Beck, la cual describe problemas clínicos en 
términos de componentes cognitivos, conductuales y emocionales. 
 A veces resulta difícil decidir cómo categorizar los problemas de la Lista de 
Problemas. Por ejemplo, la postergación puede ser categorizada como un componente 
conductual de un problema psicológico o como un problema de trabajo, porque la 
postergación interfiere en el funcionamiento del paciente en el trabajo. ¿Debería este 
problema aparecer en la Lista de Problemas como “Postergación”, como “Problemas de 
Trabajo”, o ambos? No hay una respuesta clara a esta pregunta. Recomendamos que los 
terapeutas aborden esta situación en la manera que facilite su trabajo y la comunicación 
con sus pacientes. A menudo listamos un problema de las dos maneras. Por ejemplo, en el 
caso que se ilustra abajo, el terapeuta de Judy listó un problema de postergación, tanto 
como problema de trabajo como problema interpersonal. Esto fue hecho porque la paciente 
misma describía su problema como “postergación”, entonces era útil ponerlo de este modo 
en su Lista de Problemas. Así, a medida que el terapeuta obtuvo detalles del problema de 
postergación, se hizo claro que ocurría tanto en el trabajo como en las áreas 
interpersonales. Ambos dominios fueron añadidos a la Lista de Problemas, en parte porque 
la postergación no era el único problema de Judy en esos dominios. 
 
 
LA LISTA DE PROBLEMAS DE JUDY 
 
Aquí está la Lista de Problemas de Judy tal como su terapeuta la registró: 
 
1. Deprimida, insatisfecha, pasiva. Inventario de Depresión de Beck en la 
admisión = 16. Pensamientos: “Mi trabajo es aburrido”, “Nunca encontraré un 
compañero de vida”, “No estoy feliz con mi vida y probablemente nunca lo 
estaré”. Conductas: postergación, seguimiento pobre (toma los pasos apropiados 
para asociarse a un gimnasio, ver más a sus amigos, encontrar un trabajo mejor, 
comenzar a buscar pareja, pero no los prosigue). 
2. Desorganizada, desconcentrada, e improductiva. Esto ocurre diariamente en el 
trabajo (en la planificación de las clases, en las correcciones) y en el hogar 
(proyectos de reparar la casa). Judy se siente abrumada, tiene dificultades para 
concentrarse, piensa: “No puedo manejar esto lo suficientemente bien, entonces 
voy a pasar a otra cosa”, y salta de tarea en tarea sin ningún plan general o 
dirección. Como resultado, lleva a cabo menos de lo que quiere, y 
frecuentemente se siente insatisfecha y desanimada al final del día. 
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3. Insatisfacción laboral. Judy afirma: “Estoy aburrida, no me gusta mi trabajo”, y 
describe el ambiente de trabajo como estresante y no contenedor. Ella tiene 
muchas responsabilidades pero poca autoridad o apoyo administrativo. Quiere 
encontrar un trabajo mejor, más desafiante, pero no avanza para conseguirlo. 
4. Aislamiento social. Judy tiene muchos amigos pero pasa poco tiempo con ellos. 
Conductas: va de la casa al trabajo, corrige, prepara la lección del día siguiente, 
mira tv, se va a dormir. Ánimo: cansada y desanimada. Pensamientos: “Estoy 
demasiado cansada como para ver a alguien. Sólo quiero llegar a casa y tirarme. 
Tengo trabajo que hacer de todos modos”. Los fines de semana se encuentra 
con uno o dos amigos para cenar, pero no ha visto a muchos amigos por meses, 
y quiere ir a eventos “más interesantes” donde pueda conocer gente nueva. A 
menudo se duerme tarde, tiene dificultad en llevar a cabo mandados y tareas 
laborales, y entonces cancela salidas sociales de noche para quedarse en casa y 
finalizarlos. 
5. Sin relación. Judy afirma: “Quiero casarme y tener hijos, pero no creo que 
pueda encontrar a alguien.” Ánimo: desesperanzada, desanimada. Conductas: 
hace planes para unirse a un servicio de búsqueda de pareja pero no prosigue 
con eso; no sale con alguien excepto por encuentros casuales con un hombre 
que no está interesado en una relación a largo plazo. Pensamientos: “¿Para qué 
molestarme? No encontraré a nadie decente. Probablemente no va a resultar de 
todas maneras.” 
6. No asertiva. Judy frecuentemente siente enojo hacia otros porque no satisfacen 
sus necesidades, pero no dice lo que piensa para expresarlas. Esto ocurre tanto 
con compañeros de trabajo como con amigos. Pensamientos: “No importará si 
digo algo. No obtendré lo que quiero de todas maneras. Sólo va a llevarme a 
una confrontación y me sentiré peor que si no hubiese dicho nada.” Situaciones 
recientes incluyen a un amigo que repetidamente le pide ayuda y dos 
compañeros de trabajo que a menudo le piden que se haga cargo de tareas 
domésticas adicionales. Judy accede a esos pedidos, pero luego se siente 
resentida. 
 
Diagnóstico 
 
El diagnóstico psiquiátrico no es, estrictamente hablando, parte de una formulación 
cognitivo-conductual del caso. Sin embargo, incluimos una sección para el Diagnóstico en 
nuestra formulación por varias razones. El Diagnóstico puede conducir a algunas hipótesis 
iniciales de la formulación. Por ejemplo, la teoría cognitiva de Beck apunta a una terapia 
para el tratamiento de la depresión mayor que ha mostrado ser efectiva en estudios 
aleatorizados. Si nuestra paciente cumple criterios para la depresión mayor, podríamos 
considerar la hipótesis de que la teoría de Beck puede servir como modelo para una 
formulación idiográfica de su caso. Además, el diagnóstico puede dar alguna información 
sobre intervenciones útiles de tratamiento; el terapeuta que se basa en la evidencia querrá 
confiar en los resultados de los estudios aleatorizados, y éstos están generalmente 
organizados a partir de diagnósticos. 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICOS PARA JUDY 
 
Eje I: Trastorno Distímico. 
Eje II: Ninguno. 
Eje III: Ninguno. 
Eje IV: Socialmente aislada, problemas ocupacionales. 
Eje V: Puntaje de la Escala de Evaluación de la Actividad Global = 60 
 
Hipótesis de Trabajo 
La hipótesis de trabajo es el corazón de la formulación. Aquí el terapeuta desarrolla una 
mini teoría del caso, adaptando una teoría nomotética a los particulares del caso entre 
manos. Después de mostrar cómo desarrollar una hipótesis de trabajo basada en la teoría de 
Beck, informamos un poco sobre cómo desarrollar una hipótesis de trabajo basada en otras 
teorías cognitivo-conductuales. 
 La Hipótesis de Trabajo también describe las relaciones entre los problemas de la 
Lista de Problemas. Algunos problemas resultan no de la activación de esquemas, sino de 
otros problemas. Por ejemplo, los problemas maritales de un hombre deprimido pueden 
resultar no de la activación de determinados esquemas, pero sí de los mismos síntomas 
depresivos, los cuales lo llevan a apartarse de su esposa y de su familia. Y algunos 
problemas resultan enteramente o en parte de factores biológicos, ambientales, u otros no 
psicológicos, como en el caso de problemas médicos o de problemas financieros 
resultantes de la bancarrota de un empleador. 
 
HIPÓTESIS DE TRABAJO BASADA EN LA TEORÍA COGNITIVA DE BECK 
 
La teoría de la diátesis cognitiva de Beck plantea que los eventos vitales externos activan 
ciertos esquemas y así se producen síntomas y problemas. Una Hipótesis de Trabajo 
basada en la teoría cognitiva de Beck describe los eventos externos y los esquemas que 
están operando en el caso en cuestión, y ofrece un resumen describiendo las relaciones 
entre estos componentes y entre los problemas de la Lista de Problemas. Apartados 
separados pueden ser utilizados para los Esquemas, Situaciones Precipitantes o Activantes, 
Orígenes, y el Resumen de la Hipótesis de Trabajo, tal como lo detallamos aquí e 
ilustramospara el caso de Judy. 
Esquemas. En la primera sección de la Hipótesis de Trabajo, el terapeuta ofrece 
hipótesis sobre los esquemas, o creencias nucleares, que aparentan estar causando o 
manteniendo los problemas de la Lista de Problemas. Éstas son generalmente creencias 
negativas. Los pacientes pueden también tener esquemas positivos, pero los negativos son 
generalmente los que causan los problemas de la Lista de Problemas, entonces ellos son los 
que son consignados en esta sección de la formulación. 
 La teoría de Beck enfatiza la importancia de entender las creencias del paciente 
sobre sí mismo, los otros, el mundo y el futuro. El terapeuta puede desear proveer hipótesis 
sobre los cuatro de estos tipos de creencias o focalizarse en sólo dos o tres (el objetivo es la 
utilidad clínica, no la explicación exhaustiva). Encontramos que las visiones del paciente 
de sí mismo y los otros son particularmente útiles clínicamente. Las visiones del paciente 
sobre los otros pueden ser útiles al terapeuta porque el terapeuta es, por supuesto, un 
“otro”, y este componente de la formulación puede permitirle realizar algunas predicciones 
sobre las distorsiones que pueden surgir en las visiones del paciente hacia él. 
 Un paciente probablemente tiene múltiples visiones de sí mismo, de los otros, del 
mundo y del futuro. Por ejemplo, Judy tenía dos visiones prominentes de los otros – una 
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aparentemente aprendida a partir de experiencias con su madre (pasiva, débil, desvalida) y 
otra aprendida a partir de su padre (enojado, crítico, agresivo). Ella veía a alguna gente 
como débil y frágil, a otros como potencialmente hostiles y agresivos, y aún a otros con 
ambos conjuntos de cualidades. Judy sostenía una creencia general que incluía estas dos: 
una visión de los otros como no contenedores hacia ella. 
 El terapeuta también puede encontrar útil especificar algunas creencias 
condicionales, puestas en términos de “si-entonces”, en esta parte de la formulación. Un 
ejemplo es “Si digo lo que pienso, los otros se enojarán conmigo y se apartarán de mí” (ver 
Beck, Freeman & Asociados, 1990). 
 
Situaciones precipitantes y activantes. En la segunda sección de la Hipótesis de Trabajo, el 
terapeuta especifica los eventos externos y las situaciones que activan esquemas y así 
producen síntomas y problemas. El término “Precipitantes” se refiere a los eventos molares 
o de mayor escala que precipitaron un episodio de enfermedad o la decisión del paciente de 
buscar tratamiento. Un ejemplo es una pobre evaluación de trabajo que activó, para un 
vendedor de computación, una espiral descendente hacia una depresión clínica. 
 El término “Situaciones Activantes” se refiere a los eventos de menor escala que 
precipitan un ánimo negativo o conductas desadaptativas. Ejemplos típicos de Situaciones 
Activantes para un paciente cuya depresión comienza a continuación de recibir una pobre 
evaluación de trabajo, incluyen manejar hacia el trabajo por la mañana, asistir a reuniones 
con su jefe, y encontrarse con un cliente que es crítico con él y con los productos de su 
compañía. 
 No siempre es fácil establecer una distinción entre los eventos Precipitantes y los 
Activantes, y esta distinción no siempre es crucial para los propósitos del plan de 
tratamiento. El objetivo principal es decir algo en esta sección de la formulación sobre los 
tipos de eventos externos y situaciones que son problemáticos para el paciente. 
 Creemos que es importante evaluar los eventos externos y las situaciones por 
muchas razones. En primer lugar, la teoría cognitiva plantea que los síntomas 
psicopatológicos y los problemas no son debidos simplemente a eventos intrapsíquicos; 
ellos surgen de la activación, por eventos externos, de estructuras internas (esquemas). 
Como resultado, esperamos una “correspondencia” entre los esquemas del paciente y los 
eventos externos que los activan. Por ejemplo, Beck (1983) afirma que los individuos de 
tipo autonómico (quienes creen “Debo ser exitoso para ser una persona apreciada”) son 
vulnerables a la depresión cuando experimentan un fracaso. Si esta teoría es correcta (y 
cierta evidencia la apoya; ver Hammen, Ellicot, Gitlin & Jamison, 1989), entonces el 
terapeuta puede extraer alguna información sobre qué esquemas el paciente sostiene, 
examinando los eventos externos que aparentan jugar un rol en la activación de los 
mismos. 
 La información sobre qué situaciones son problemáticas para el paciente es también 
de utilidad al intervenir, ya que es importante diseñar intervenciones que puedan ser 
utilizadas en aquellas situaciones. Finalmente, aunque no está muy discutido en la 
literatura, encontramos que es útil trabajar con los pacientes no sólo para cambiar sus 
reacciones frente a situaciones externas, sino a veces también para ayudarlos a cambiar las 
situaciones mismas. Algunas intervenciones de programación de actividades pueden ser 
conceptualizadas de esta manera. Por ejemplo, un ingeniero reportó que funcionaba 
pobremente en un ambiente de trabajo en el cual estaba aislado y que requería que 
funcione independientemente; él funcionaba mucho mejor cuando funcionaba como parte 
de un equipo. Una parte importante del tratamiento de la depresión de este joven implicó 
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ayudarlo a tomar una acción asertiva para obtener el tipo de ambiente de trabajo en el cual 
prosperaría. 
 
Orígenes. En la tercera sección de la Hipótesis de Trabajo, el terapeuta describe uno o más 
incidentes o circunstancias en la historia temprana del paciente que dan cuenta de cómo 
éste podría haber aprendido los Esquemas o relaciones funcionales listadas en la Hipótesis 
de Trabajo. La sección Orígenes puede también incluir experiencias de modelado, o fallas 
para aprender habilidades y conductas importantes, como en el caso del paciente que tuvo 
significativos déficits en habilidades sociales debido en parte a haber crecido en una 
familia en la cual ambos padres tenían marcados déficits en habilidades sociales. 
 
Resumen de la Hipótesis de Trabajo. A modo de resumen, el terapeuta cuenta una historia 
que describe las relaciones entre los componentes de la Hipótesis de Trabajo (Esquemas, 
Situaciones Activantes/Precipitantes, y Orígenes), ligándolos a los problemas de la Lista de 
Problemas. La Hipótesis de Trabajo puede ser descripta tanto verbalmente como en un tipo 
de diagrama de flujo- tal como está ilustrado en Haynes (1992) y Nezu y otros (1997) y 
como mostramos abajo en el caso de Judy. 
 
HIPÓTESIS DE TRABAJO PARA JUDY 
 
Esquemas. Los esquemas de Judy sobre sí misma, los otros, el mundo y el futuro 
fueron los siguientes: 
 
 “Soy no merecedora, emocionalmente discapacitada, inadecuada, incapaz de tener 
éxito.” 
 “Los otros no son confiables, ni contenedores, no vendrán por mí. Se enojan, son 
críticos/agresivos o pasivos/débiles/indefensos”. 
 “El mundo es no recompensador, es demandante y atemorizante”. 
 “El futuro no es alentador”. 
 
 Situaciones Precipitantes y Activantes. Los Precipitantes de Judy fueron ver que 
otros conseguían sus objetivos y realizaban transiciones vitales importantes (por ejemplo, 
obtener un ascenso o un nuevo trabajo, casarse, tener un hijo). La experiencia de asistir al 
casamiento de una amiga cercana empujó a Judy a la terapia. 
 En lo relativo a las Situaciones Activantes en Judy en general fueron situaciones en 
las cuales ella se sintió estancada e incapaz de tomar una acción para alcanzar sus 
objetivos, y situaciones en las cuales se sintió resentida y sobrecargada cuando no se hacía 
valer frente a los otros. Ejemplos de esto último incluyeron ver avisos personales, su “lista 
de cosas para hacer” en el día, y que le pidan ayuda que ella no quisiera brindar. 
 
 Orígenes. El padre de Judy era adicto al alcohol; tenía tendencia a impredecibles 
explosiones de ira y a abuso verbal y ocasionalmente físico dirigido a su esposa e hijos. 
Repetidamente ridiculizaba a Judy y le decía que era estúpida y loca, especialmente si ella 
intentabaafirmarse. La madre de Judy aparecía como frágil e indefensa; ella modelaba 
conductas pasivas y evitativas. 
 
 Resumen de la Hipótesis de Trabajo. La Hipótesis de Trabajo de Judy propuso que 
cuando ella se enfrentaba con la toma de acciones para promover sus objetivos, su 
esquema de que ella era incapaz y dañada, se activaba. Había aprendido de las conductas 
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pasivas de su madre y de las conductas abusivas de su padre, que ella estaba dañada y era 
incapaz de tomar acción. Cuando estos esquemas fueron activados, ella se volvió pasiva e 
inactiva, con el resultado de no alcanzar sus objetivos y sentirse insatisfecha y desanimada. 
Este patrón ocurría repetidamente en situaciones tanto laborales como sociales, y conducía 
a las dificultades que ella experimentaba en ambos escenarios. Un diagrama de flujo 
describiendo la Hipótesis de Trabajo de Judy es presentado en la Figura 3.3. 
 
 
FIGURA 3.3. Hipótesis de Trabajo de Judy 
 
 
 
HIPÓTESIS DE TRABAJO BASADAS EN OTRAS TEORÍAS COGNITIVO-
CONDUCTUALES 
 
Una Hipótesis de Trabajo basada en la teoría cognitiva de Beck especificará los eventos 
activantes, los esquemas, y algunos comportamientos/pensamientos automáticos/ 
emociones típicos que surgen cuando los esquemas son activados. Otras teorías cognitivo-
conductuales pueden también servir como modelo para las conceptualizaciones 
individualizadas del caso (ver Nezu y otros, 1997; Koerner & Linehan, 1997). 
 El análisis conductual ofrece una alternativa particularmente potente y bien 
desarrollada a los esquemas de la conceptualización cognitiva. Un abordaje analítico-
funcional de la conceptualización del caso trata las conductas psicopatológicas como 
sirviendo a una función y siendo causadas y controladas por contingencias en el ambiente 
Situaciones 
activantes 
-Oportunidad de 
tomar acción para 
lograr objetivos 
personales 
Esquemas 
-Soy incapaz, no 
merecedora 
-Los otros son no 
confiables, 
críticos 
Ánimo 
-Deprimida 
-Desanimada 
Pensamientos 
-Si tomo acción fallaré 
-Los otros serán 
críticos conmigo o me 
desilusionarán 
-Es desesperanzador 
intentarlo 
-Va a ser demasiado 
doloroso intentarlo 
Conducta 
-Pasividad 
-Retraimiento 
-Postergación 
Falla en alcanzar 
objetivos 
-Insatisfacción laboral 
-Aislamiento social 
-Sin pareja 
 
 12 
(Haynes & O’Brien, 2000), en contraste con la visión estructural de la psicopatología 
utilizada en el modelo de Beck, la cual ve los síntomas psicopatológicos como causados 
por estructuras subyacentes (esquemas). Concretamente, esto significa que el analista 
funcional intenta comprender las funciones y causas de las conductas problema a través de 
la recolección de información sobre antecedentes y consecuencias ambientales, y no 
hipotetizando esquemas causales subyacentes. Las formulaciones útiles a menudo incluyen 
ambas hipótesis, cognitivas (estructurales) y funcionales. En el caso de Judy, por ejemplo, 
su retraimiento y su conducta evitativa podrían ser vistas, en una hipótesis estructural, 
como un conjunto de conductas resultantes de la activación de sus esquemas sobre sí 
misma y sobre los otros, y, en una hipótesis funcional, como cumpliendo la función de 
permitirle evitar situaciones que ella esperaba que fueran desagradables. 
 
 
 Fortalezas y Puntos a favor 
 
Las Fortalezas y Puntos a favor pueden incluir: buenas habilidades sociales, la habilidad de 
trabajar cooperativamente, sentido del humor, un buen trabajo, recursos financieros, una 
buena red de apoyo, ejercicio regular, inteligencia, atractivo personal, y/o un estilo de vida 
estable. Recomendamos que los terapeutas recolecten información sobre fortalezas y 
puntos a favor por varias razones. Este tipo de información puede asistir al terapeuta en el 
desarrollo de una Hipótesis de Trabajo; por ejemplo, en el caso de Judy, la observación del 
terapeuta de que ella tenía excelentes habilidades sociales descartó la posibilidad de que un 
déficit importante en las habilidades sociales podría estar contribuyendo a su aislamiento 
social. Utilizar las fortalezas del paciente puede favorecer al Plan de Tratamiento; uno de 
nosotros (J.B.P.) recientemente trató a un joven, quien hizo un excelente uso de sus fuertes 
creencias espirituales cuando estaba aprendiendo a resistir los impulsos de llevar a cabo 
rituales obsesivo-compulsivos. Una evaluación clara de las Fortalezas y Puntos a favor 
puede también ayudar al terapeuta en el establecimiento de objetivos realistas de 
tratamiento. 
 
 
FORTALEZAS Y PUNTOS A FAVOR DE JUDY 
 
El terapeuta listó estas fortalezas y puntos a favor para Judy: estilo de vida estable, 
inteligente, excelentes habilidades sociales, una buena red de apoyo de amigas. 
 
Plan de Tratamiento 
 
Estrictamente hablando, el Plan de Tratamiento no es parte de la formulación –resulta de y 
está basada en la misma, particularmente de la Lista de Problemas y de la Hipótesis de 
Trabajo. Incluimos el Plan de Tratamiento en la formulación del caso para acentuar el 
punto de que el Plan de Tratamiento está basado directamente en la formulación. Por 
ejemplo, si las hipótesis del terapeuta de que la ansiedad social de un paciente está dada en 
parte por déficits en habilidades sociales, el Plan de Tratamiento para el paciente incluirá 
entrenamiento en habilidades sociales. Si, en lugar de ello, la ansiedad social aparece como 
resultado de Esquemas, tales como “Si digo lo que pienso por mí misma, los otros se 
enojarán y me atacarán”, y de la evitación de situaciones sociales, el Plan de Tratamiento 
incluirá reestructuración cognitiva, exposición conductual y experimentos conductuales 
para poner a prueba los Esquemas y los pensamientos automáticos. 
 13 
 
 El componente de la formulación del Plan de Tratamiento tiene seis elementos: 
Objetivos, Modalidad, Frecuencia, Intervenciones, Terapias Adjuntas y Obstáculos. Las 
secciones de Objetivos y Obstáculos son particularmente importantes, y describimos cada 
una de ellas en detalle. 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
La Lista de Problemas a menudo sugiere objetivos de tratamiento; esto es, los Objetivos 
pueden ser vistos como maneras de resolver los problemas de la Lista de Problemas. Si 
este es el caso, ¿es necesario desarrollar ambas, una Lista de Problemas y una lista de 
Objetivos de tratamiento? Creemos que sí por dos razones. Primero, notamos que, tal como 
lo hemos discutido anteriormente, el paciente y el terapeuta no siempre acuerdan sobre los 
contenidos de la Lista de Problemas. La Lista de Problemas del terapeuta a veces incluye 
ítems que el paciente no ha visto como problemas. Recomendamos que el paciente y el 
terapeuta hagan lo posible por desarrollar una lista de Objetivos de tratamiento sobre la que 
ambos estén de acuerdo. ¡Los Objetivos son lo suficientemente difíciles de alcanzar aún 
cuando paciente y terapeuta están en completo acuerdo sobre ellos! Segundo, la mayor 
parte de los pacientes no están ávidos por resolver todos sus problemas; generalmente 
buscan tratamiento para abocarse a uno o dos problemas particularmente importantes o 
angustiantes. Además, la mayoría de las compañías de seguro tampoco quieren pagar para 
que los pacientes resuelvan todos sus problemas. Finalmente, los pacientes a menudo 
tienen la habilidad de resolver algunos problemas por su cuenta luego de que algunos 
difíciles son abordados en tratamiento. 
 Cuando el terapeuta está especificando los Objetivos de tratamiento, es importante 
asentar cómo el progreso hacia los Objetivos será medido. A menudo la medición puede 
ser hecha por un simple conteo (por ejemplo, número de ataques de pánico, o números de 
días por semana que el paciente realiza ejercicio). Los inventarios de autorreporte también 
pueden ser utilizados. En nuestro centro rutinariamente utilizamos el Inventario de 
Depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelsohn, Mock & Erbaugh, 1961), el Inventario de 
Ansiedad de Burns (Burns, 1998), y el Inventario Obsesivo-Compulsivo de Yale-Brown 
(Goodman, Price, Rasmussen, y otros, 1989)para monitorear el progreso semanalmente. 
Y, en línea con nuestro abordaje idiográfico del tratamiento, a menudo desarrollamos 
medidas idiográficas para evaluar los problemas de un paciente individual. El 
automonitoreo (ver Cone, 1999, abocado al automonitoreo) es ideal para este propósito. 
Una discusión extensa de las estrategias para medir el progreso del paciente está más allá 
del alcance de este capítulo (ver Bloom, Fischer & Orme, 1995). 
 
 
OBSTÁCULOS 
 
En el último componente de la formulación del Plan de Tratamiento, el terapeuta utiliza la 
formulación del caso propiamente dicha –particularmente la Lista de Problemas, Esquemas 
e Hipótesis de Trabajo- para realizar predicciones sobre las dificultades que podrían 
originarse en la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento. A veces los ítems de 
la Lista de Problemas, tales como problemas financieros, importantes conflictos 
 14 
interpersonales y dificultad para trabajar cooperativamente con otros, pueden alertar al 
terapeuta de problemas que podrían ocurrir e interferir con la terapia. 
 La razón de esta sección de la formulación es que un conocimiento de las 
potenciales dificultades puede ayudar al paciente y al terapeuta a afrontarlos más 
efectivamente. Por ejemplo, uno de nosotros (J.D.) recientemente trató a Anne, una 
paciente cuya Lista de Problemas incluía inestabilidad laboral. Una discusión de las 
dificultades de Anne condujo a la hipótesis de que ella tenía problemas en tolerar las 
situaciones en las que los resultados no eran inmediatamente gratificantes. Esta hipótesis 
sugirió que ella podría estar dispuesta a terminar la terapia prematuramente si los 
resultados no eran inmediatos. Anne y su terapeuta pudieron discutir este potencial 
obstáculo para el tratamiento muy tempranamente en el mismo, y abordarlo por medio del 
establecimiento de objetivos terapéuticos realistas, monitoreando los impulsos de Anne de 
terminar la terapia prematuramente, y clarificando regularmente las expectativas de 
tratamiento. 
 
PLAN DE TRATAMIENTO DE JUDY 
 
La terapeuta registró el Plan de Tratamiento de Judy como sigue a continuación. 
 
 Objetivos: 
1. Reducir los síntomas depresivos, especialmente la postergación (medida vía el 
Inventario de Depresión de Beck y un registro de pasos tomados hacia ciertos 
objetivos). 
2. Incrementar la habilidad para priorizar y organizarse en el trabajo y en el hogar. 
3. Encontrar un trabajo más satisfactorio (medido directamente). 
4. Incrementar el tiempo pasado con amigos (medido vía el número de eventos 
sociales por semana con amigos). 
5. Comenzar a salir con hombres en un esfuerzo por encontrar un marido (medida 
vía número de citas por semana con hombres elegibles). 
6. Incrementar la asertividad (medida vía el registro de conductas asertivas). 
 
 
Modalidad: Terapia cognitivo-conductual individual. 
 
Frecuencia: Semanal. 
 
Intervenciones iniciales: 
Enseñar la formulación (para proveer la razón de las intervenciones). 
Programación de actividades (tareas laborales, socialización, citas, búsqueda de 
trabajo). 
Reestructuración cognitiva (Registros de Pensamiento, experimentos conductuales). 
 Entrenamiento en asertividad. 
 Intervenciones para el cambio de esquemas. 
 
Terapias adjuntas: la farmacoterapia es una opción si Judy no responde a la terapia 
cognitivo-conductual. 
 
Obstáculos: 
La postergación predice problemas en la adherencia a las tareas para el hogar. 
 15 
La no asertividad predice que Judy puede tener dificultades en ser asertiva con el 
terapeuta (por ej., diciendo “No” a las consignas de las tareas para el hogar que ella 
no quiere hacer). 
“Soy incapaz de tener éxito” predice que Judy puede tener dificultades en la toma 
de acciones para llevar a cabo sus objetivos y puede desanimarse cuando ocurren 
contrariedades. 
 
 
UTILIZANDO LA FORMULACIÓN DEL CASO EN EL TRATAMIENTO 
 
 
Como hemos indicado anteriormente, el rol de la formulación es asistir al terapeuta en el 
proceso de tratamiento. El rol primario de la formulación es guiar al terapeuta en la 
planificación y en las intervenciones del tratamiento. Así, las intervenciones deben apuntar 
a los Objetivos del Tratamiento, deben capitalizar las Fortalezas y Puntos a favor del 
paciente, y deberían fluir claramente de la Hipótesis de Trabajo. 
 Una prueba de una formulación es el éxito del plan de tratamiento que conduce. 
Judy alcanzó sus objetivos de tratamiento. Su puntaje en el Inventario de Depresión de 
Beck decreció consistentemente de 6 a 8. Ella aprendió estrategias de afrontamiento para 
continuar con las iniciativas que comenzaba, y a contar los abandonos cuando tenía 
retrocesos. Ella funcionó más efectivamente, estaba más organizada y llevaba más a cabo. 
Reanudó su nivel previo de interacciones con sus amigas; encontró un trabajo más 
gratificante; comenzó a buscar pareja y se casó 2 años después de comenzar la terapia. 
Manifestó sentirse más feliz y más optimista acerca de su futuro porque tenía más 
confianza en su habilidad para tomar acción, aún si esto implicaba tolerar algún malestar. 
Para lograr estos objetivos, Judy concurrió a sesiones de terapia semanales por más de un 
año, seguidas de sesiones mensuales durante 5 meses para ayudarla a mantener sus logros. 
Luego de que la terapia finalizó, retornó dos veces por una serie de 8 a 10 sesiones cuando 
se atascaba y se paralizaba por situaciones demandantes (por ej., abordando una 
complicación legal o un problema interpersonal). 
 Proveemos cierta información detallada sobre las maneras en que la formulación 
fue útil a la terapeuta de Judy en varios puntos de la terapia. 
 
1. Construir una Lista de Problemas clarificó los Objetivos del tratamiento. Judy 
inicialmente describió su infelicidad en términos vagos, quejándose de sentirse “atascada, 
deprimida e insatisfecha con la vida”. La vaguedad de Judy, el estado amorfo de su 
predicamento, fue parte de lo que le hizo tan difícil resolverlo. Como el terapeuta realizó 
preguntas para concretizar el ánimo, las conductas y los componentes cognitivos de su 
queja, la Lista de Problemas surgió. Una Lista de Problemas clara condujo a una lista clara 
de Objetivos de tratamiento. La descripción explícita de las dificultades de Judy fue un 
importante primer paso en tratarlos. 
2. La formulación ayudó al terapeuta a mantener un foco claro mientras trabajaba 
sobre múltiples problemas. Judy tenía muchos problemas: se sentía deprimida y 
desalentada, tenía problemas interpersonales y estaba infeliz en el trabajo. La formulación 
fue particularmente útil en este caso porque clarificó el tema central del mismo y ayudó al 
terapeuta a mantener un foco claro en la terapia. La Hipótesis de Trabajo de Judy propuso 
que cuando ella encaraba acciones para lograr sus objetivos, su esquema de que ella era 
incapaz y dañada se activaba tornándola pasiva e inactiva, con el resultado de que no 
llevaba a cabo sus objetivos y se sentía insatisfecha y desanimada. Además, el ánimo de 
 16 
Judy, su conducta y sus respuestas cognitivas a la activación de los esquemas condujo a 
consecuencias (el no lograr los objetivos) que fortalecían los esquemas problemáticos 
(“Soy incapaz y dañada”). Este patrón ocurrió repetidamente en ambas situaciones, 
laborales y sociales. 
Teniendo este tema central en mente, la terapeuta a veces utilizó la sesión de terapia 
para abordar temas laborales y, a veces, temas interpersonales y sociales, pero siempre 
enfocada en el patrón desadaptativo descripto en la Hipótesis de Trabajo. Más que viendo 
cada uno de los problemas de la Lista de Problemas de Judy por separado y eligiendo 
intervenciones únicas para cada uno, la terapeuta utilizó la formulación para ver la tarea 
principal de Judy en la terapia de vencer el patrón desadaptativo descripto en la Hipótesis 
de Trabajo en todas las áreas donde interfirió con su funcionamiento. La terapeuta utilizó 
la formulación para designar intervenciones para ayudar a que Judy aprendaa tomar 
acciones hacia sus objetivos, y para persistir y continuar aún cuando se sintiera molesta y 
creyera que las cosas no tenían solución. La terapeuta utilizó la formulación para mantener 
un foco claro en la terapia, aún mientras trabajaba simultáneamente sobre múltiples 
problemas. 
3. La formulación ayudó a la paciente a jugar un rol activo y colaborativo en el 
tratamiento. Con una formulación compartida, paciente y terapeuta trabajaron 
colaborativamente como un equipo formidable. Para esto, recomendamos que el terapeuta 
comparta tan tempranamente en el tratamiento como sea posible, la mayor parte posible de 
la formulación. La terapeuta de Judy planificó una parte clave de la formulación en una de 
las primeras sesiones de la terapia. En aquella sesión, cuando Judy aprendió que la terapia 
cognitiva implicaba el aprendizaje de habilidades para identificar y modificar cogniciones 
y conductas, se desanimó y dijo “No seré capaz de hacer esta terapia. No ayudará, y luego 
me sentiré aún más un fracaso”. La terapeuta utilizó un Registro de Pensamientos (una 
formulación a nivel de la situación) para mostrar a Judy cómo aquellos pensamientos le 
causaban sentirse desanimada y tentada de abandonar la terapia. Utilizando la técnica de la 
“flecha descendente” (ver Burns, 1980), Judy identificó la creencia de que ella era 
“emocionalmente discapacitada” a causa de las experiencias de su infancia y por lo tanto 
no podría tener éxito en nada de lo que intentara. La terapeuta le mostró a Judy cómo su 
visión de sí misma como incapaz, y su tendencia a sentirse desanimada y a abandonar 
cuando enfrentaba desafíos, se hilvanaban a través de muchos de sus problemas actuales. 
A partir de esta importante sesión de terapia y de otras como ésta, Judy llegó a 
comprender la formulación claramente. Asumió un rol activo en su tratamiento, trabajando 
duro para identificar y probar la Hipótesis de Trabajo. Judy se volvió diestra en la 
identificación de Situaciones Activantes, de los Esquemas que se activaban en aquellas 
situaciones, y de las respuestas desadaptativas que tenía cuando se activaban. Ella ganó un 
sentido de control y esperanza cuando vio que era capaz de reconocer su patrón 
desadaptativo cuando ocurría. De hecho, sentimientos de auto-eficacia engendrados de esta 
manera ayudaron a Judy a contrarrestar su visión de sí misma como incapaz. 
4. La formulación del caso ayudó a la terapeuta a comprender y manejar sus 
propias reacciones negativas hacia la paciente. La terapeuta halló tanto gratificante como 
frustrante trabajar con Judy. Esta última realizó progresos en terapia- pero 
inconsistentemente. A menudo fracasaba en seguir las consignas de las tareas para el hogar 
e iba a las sesiones de terapia sintiéndose desanimada y desvalorizada, demorada y 
atascada. Cuando esto ocurría la terapeuta misma a veces se sentía frustrada y desanimada. 
La atención cuidadosa de sus propias reacciones ayudó a la terapeuta a identificar sus 
propios pensamientos desadaptativos: “Quizás Judy es incapaz de hacerlo mejor” y 
“Quizás ella no está lo suficientemente motivada como para trabajar en mejorar”. 
 17 
Para manejar este pensamiento desadaptativo, fue útil a la terapeuta rever la 
formulación. Cuando ella hizo esto, se dio cuenta de que estaba sucumbiendo a los 
Esquemas desadaptativos de la paciente (“Judy es defectuosa e incapaz”, “El futuro es 
desesperanzador y desolador”). Este reconocimiento ayudó a la terapeuta a sentirse menos 
frustrada cuando Judy no hacía su tarea para el hogar o cuando disminuía su progreso en la 
terapia. De hecho, la formulación permitió a la terapeuta predecir (ver los Obstáculos 
predichos en el Plan de Tratamiento de Judy, arriba) tempranamente que Judy podría tener 
problemas en realizar su tarea para el hogar. La habilidad de anticipar el problema de no 
adherencia a la tarea para el hogar hizo más fácil a la terapeuta manejar esta no adherencia 
cuando ocurría. 
La formulación también explicaba por qué Judy tenía dificultad al hacer su tarea. 
Explicaba que Judy tenía dificultad en hacer su tarea por las mismas razones por las cuales 
tenía muchas de las otras dificultades de la Lista de Problemas. Sus Esquemas sobre ser 
defectuosa e incapaz se activaban, y esto le ocasionaba malestar y sentirse desanimada y 
echarse atrás. Recordar esta formulación ayudó a la terapeuta a mantener su equilibrio 
cuando Judy no hacía su tarea para el hogar. La no adherencia a la tarea para el hogar se 
volvió sólo otro problema a trabajar en el tratamiento. 
 
Para resumir, la terapeuta de Judy utilizó la formulación para clarificar los objetivos 
del tratamiento, para ayudar a mantener un foco claro mientras trabajaba sobre múltiples 
problemas, para facilitar que la paciente jugara un rol activo y colaborativo en el 
tratamiento, y para ayudar a la terapeuta a entender y manejar las reacciones negativas 
frente al trabajo con Judy. Ejemplos adicionales de la utilidad clínica de la formulación son 
provistos por O’Brien y Haynes (1995), Tompkins (1999), Turkat (1980), y Turkat y 
Maisto (1985), entre otros. 
 
 
 
 
EL ROL DE LA FORMULACION INDIVIDUALIZADA DEL CASO EN LA 
PSICOTERAPIA BASADA EN EVIDENCIA 
 
La Tensión entre el Tratamiento conducido por la Formulación y el Tratamiento 
Apoyado por Estudios Controlados Aleatorizados 
 
Sostenemos la importancia de que el terapeuta tiene una responsabilidad profesional y ética 
para proveer un tratamiento que haya demostrado ser efectivo en estudios controlados- 
idealmente en estudios controlados aleatorizados (RCTs1). El lector atento, de todas 
maneras, notará que la mayoría de los RCTs utiliza protocolos estandarizados que no 
requieren al terapeuta desarrollar una formulación individualizada del caso. Existe una 
tensión entre el tratamiento validado por RCT y el tratamiento basado en la formulación 
individualizada. Proponemos varias resoluciones para esta tensión, y ofrecemos pautas 
para utilizar una formulación del caso en un abordaje basado en evidencia para el 
tratamiento. 
 Una resolución de la tensión entre el tratamiento basado en un protocolo 
estandarizado y un tratamiento basado en la formulación individualizada es el 
reconocimiento de que los protocolos estandarizados también se basan en una formulación, 
 
1 Del inglés: Randomized- Controlled Trials. 
 18 
aunque en una nomotética (general) más que en una idiográfica (individualizada) (Haynes 
y otros, 2000). Por ejemplo, la terapia cognitiva de Beck está basada en la formulación de 
que la depresión resulta de la activación de esquemas por eventos vitales, dando origen a 
cogniciones distorsionadas, conductas desadaptativas y ánimo deprimido. La terapia 
cognitiva alivia el ánimo negativo por medio del cambio en las conductas, en los 
pensamientos automáticos y en los esquemas, tal como se describe en el protocolo 
publicado por Beck y colaboradores (1979). Además, a medida que el terapeuta lleva a 
cabo el protocolo, lo individualiza para abordar los eventos activantes particulares, las 
conductas desadaptativas, los pensamientos automáticos y los esquemas que son 
problemáticos para su paciente. Por lo tanto, el terapeuta que basa su tratamiento en una 
formulación individualizada del caso está, en parte, simplemente formalizando lo que hace 
informalmente el terapeuta que utiliza un protocolo estandarizado. 
 Una segunda resolución de la tensión entre el tratamiento estandarizado validado 
por RCTs y el tratamiento conducido por la formulación individualizada implica establecer 
una distinción entre los trastornos y los pacientes. Los protocolos estandarizados y los 
tratamientos conducidos por la formulación individualizada son complementarios, no 
contradictorios. Los protocolos estandarizados tratan trastornos; las terapias conducidas 
por la formulación tratan pacientes. La distinción es similar a la distinción en medicina 
entre el “trastorno” y el “predicamento”. El “predicamento”es el “modo social, 
psicológico y económico en el cual el paciente [médico] está situado en el ambiente” 
(Sackett y otros, 1991, p. 4). La formulación del caso (particularmente los componentes de 
la Lista de Problemas) le brinda al terapeuta una visión abarcativa del caso como un todo 
que le permite comprender no sólo uno o dos trastornos del paciente, sino una amplia 
visión que incluya el predicamento del paciente. 
 Tercero, una formulación individualizada facilita al terapeuta el uso de un protocolo 
estandarizado, ayudándolo a comprender y manejar las dificultades que se originan en el 
uso del protocolo, incluyendo la no adherencia, rupturas en la relación paciente/terapeuta y 
problemas similares, como ilustramos arriba (ver también Tompkins, 1999). La 
formulación permite al terapeuta comprender y manejar este tipo de dificultades de manera 
sistemática y atenta, en lugar de aplicar estrategias al azar. 
 Cuarto, muchos pacientes no cumplen los criterios de selección utilizados en los 
RCTs (al menos aquellos hechos hasta la fecha). Para tratar estos pacientes, el terapeuta 
extrapola desde el protocolo estandarizado –o, en el caso de pacientes con múltiples 
problemas, dos, tres o más protocolos estandarizados. El uso de la formulación 
individualizada del caso provee un método sistemático para llevar a cabo esta 
extrapolación. 
 Finalmente, la habilidad para desarrollar un plan de tratamiento individualizado 
basado en una conceptualización es inestimable cuando se trabaja con pacientes que no han 
sido tratados exitosamente con terapias validadas por RCT, o con quienes buscan 
tratamiento para un trastorno o problema para el cual no hay protocolo disponible. Sin una 
formulación, el terapeuta queda reducido al intento de una serie aleatoria de intervenciones 
terapéuticas. La formulación del caso provee un método sistemático para desarrollar una 
hipótesis (la formulación) sobre los mecanismos que causan los síntomas y problemas del 
paciente, desarrollando un plan de tratamiento basado en la formulación, y evaluando el 
resultado del plan de tratamiento. Si los resultados son pobres, en vez de simplemente 
intentar (ciegamente) algunas intervenciones diferentes, el terapeuta puede reformular el 
caso, desarrollar un nuevo plan de tratamiento basado en la reformulación, y nuevamente 
monitorear el resultado. Así, el método de la formulación del caso asegura un abordaje del 
tratamiento con un testeo de hipótesis- un abordaje sistemático científico para el 
 19 
tratamiento de los casos en que los protocolos no están disponibles o han probado no ser 
útiles. 
 Claramente, el abordaje basado en la formulación individualizada para el 
tratamiento posee muchas ventajas. Sin embargo, debe ser reconocida la poca evidencia 
empírica que apoya la utilidad de desarrollar una conceptualización del caso formal para 
guiar el tratamiento. Persons, Bostrom y Bertagnolli (1999) han provisto información 
inicial demostrando la utilidad del uso de un abordaje conducido por una formulación 
individualizada en la terapia cognitivo-conductual para la depresión. Se requiere más 
investigación de este tipo. Haynes y otros (1997) revisaron la literatura y concluyeron que 
la utilidad incrementada del tratamiento con una formulación individualizada ha sido 
convincentemente demostrada para conductas autolesivas, pero no para otros problemas 
conductuales. 
 Es importante también reconocer que el proceso de desarrollo de una formulación 
individualizada del caso no carece de riesgos y costos. Un riesgo es que el terapeuta 
desarrolle formulaciones idiosincrásicas basadas en modas, tradiciones, o en un juicio 
clínico no confiable (Wilson, 1998). Estos factores pueden explicar los hallazgos de 
Schulte, Kunzel, Pepping y Schulte-Bahrenberg (1992), quienes reportaron que pacientes 
que sufrían de trastornos de ansiedad y que fueron tratados con un tratamiento 
estandarizado basado en la exposición tuvieron mejores resultados que aquellos que 
recibieron tratamiento individualizado. 
 Para reducir los riesgos del trabajo terapéutico basado en la formulación 
individualizada del caso y para fortalecer su fundamento empírico, recomendamos los tres 
siguientes procedimientos: 
 
1. Adoptar una formulación validada por RCT como Hipótesis de Trabajo inicial. 
Recomendamos que el terapeuta adopte, como Hipótesis de Trabajo inicial para un caso, 
una de las formulaciones nomotéticas utilizadas en las terapias validadas por RCT para el o 
los trastornos a tratar. Si la terapia basada en estas formulaciones falla, pueden 
implementarse tratamientos basados en formulaciones no testeadas. 
2. Hacer que los pacientes provean consentimiento informado para el tratamiento. 
Antes de que los pacientes puedan proveer el consentimiento informado para el 
tratamiento, los terapeutas deben proveer a los pacientes de información sobre los 
resultados de la evaluación inicial, de las opciones de tratamiento y de la evidencia de 
eficacia que apoya a cada opción, y las recomendaciones de tratamiento. En el caso de 
Judy, esto significó hacerle saber que ella cumplía los criterios para una distimia, y 
describirle las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo la farmacoterapia. 
En muchos casos, especialmente cuando un paciente no cumple los criterios que 
cumplían los pacientes estudiados en los RCT, el terapeuta desarrolla un plan de 
tratamiento por medio de la extrapolación de los protocolos utilizados en los RCT. El 
terapeuta debe informar al paciente que esto es lo que se está haciendo. Cuando el 
terapeuta extrapola de un protocolo desarrollado para otro problema o población (como en 
el caso de Judy, donde las intervenciones fueron tomadas del protocolo de Beck para el 
tratamiento de la depresión mayor, ya que los protocolos para tratar la distimia no han sido 
aún publicados), es particularmente importante proveer consentimiento informado para el 
tratamiento. El consentimiento informado es también particularmente importante si el plan 
de tratamiento del terapeuta está basado en una formulación única que no ha sido probada 
en un estudio controlado. En este caso, el terapeuta debe explicar esto al paciente y proveer 
un fundamento para el plan de tratamiento propuesto. La formulación puede ser útil en 
proveer un fundamento para un plan de tratamiento individualizado. 
 20 
3. Monitorear los resultados. Los tratamientos validados a través de RCT han 
mostrado producir un buen resultado para el caso promedio. En contraste, el terapeuta trata 
el caso único, individual. Para averiguar si el tratamiento es útil para el paciente individual, 
el resultado debe ser cuidadosamente monitoreado. 
En la psicoterapia conducida por la formulación basada en evidencia, el terapeuta 
conduce el tratamiento de cada caso como un experimento n = 1 (ver Barlow, Hayes, & 
Nelson, 1984), utilizando un proceso recursivo ilustrado en la figura 3.4. El terapeuta 
comienza recolectando datos (evaluación) para desarrollar una hipótesis sobre los 
mecanismos que están causando y manteniendo los problemas del paciente (la formulación 
del caso). La formulación es utilizada para diseñar un plan de tratamiento. A medida que 
procede el tratamiento, el terapeuta recolecta información adicional para evaluar el 
resultado de la terapia basada en la formulación, y revisa la formulación y el plan de 
tratamiento si el plan de tratamiento basado en la formulación original no es exitoso. 
 
El terapeuta que utiliza estos tres métodos al conducir un tratamiento guiado por 
una formulación individualizada del caso está, desde nuestro punto de vista, aplicando una 
psicoterapia basada en evidencia conducida por la formulación. Alentamos a los terapeutas 
a que adopten los métodos de conceptualización del caso descriptos en este capítulo 
incluyéndolos en un marco de este tipo basado en evidencia. 
 
 
 Evaluación Formulación Plan de 
 (recolección del casoTratamiento 
 de datos) (hipótesis) 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 3.4. Modelo recursivo uniendo evaluación, generación de hipótesis, tratamiento y evaluación 
repetida. Copyright 1999 por el Centro de Terapia Cognitiva del Área de la Bahía de San Francisco. 
Reimpreso bajo permiso.