Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-999

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NeuRociRugíA / Basso998
N
er
vi
os
de combate, los proyectiles son de alta velocidad, 
provocando ondas de choque y cavitación intensas, 
que lesionan a las estructuras nerviosas adyacentes 
por una larga extensión. Aunque estos elementos 
presenten un cuadro clínico de lesión completa, por 
lo general se constata, durante la exposición quirúr-
gica, su indemnidad anatómica. Esta alta incidencia 
de lesiones en continuidad, sumada a la observación 
de que durante la guerra de Vietnam alrededor del 
70% de los pacientes recuperó alguna función sin 
ser sometido a tratamiento quirúrgico 54 llevó a que 
los cirujanos militares preconicen un período de es-
pera de 6 meses antes de abordar estas lesiones. Por 
otro lado, en las lesiones civiles, los proyectiles son 
de menor velocidad, lo que produce menores ondas 
de choque y cavitación, con una consecuente mayor 
incidencia de lesiones completas de los elementos 
debido al contacto directo con el proyectil. En es-
tos casos, por lo general la exposición quirúrgica se 
indica más precozmente a los 3 ó 4 meses. 25 Cerca 
de un tercio de las lesiones del plexo braquial por 
proyectil de arma de fuego se encuentra asociado a 
lesiones vasculares. Debido a la íntima relación ana-
tómica entre la arteria axilar y el plexo adyacente, 
las lesiones de esta arteria asociadas a lesiones de 
cordones o divisiones son mucho más frecuentes que 
la asociación de lesiones de troncos primarios y arteria 
subclavia. 42 En las reparaciones de urgencia de los 
elementos vasculares, como se ha mencionado, no se 
debe intentar reparar el plexo lesionado, puesto que 
el trauma romo que dividió o laceró al nervio genera 
una intensa cicatrización posterior. La reparación se 
difiere 3 a 4 semanas, momento en el que el cirujano 
debe proceder a una disección cuidadosa, partiendo 
siempre de áreas con la anatomía preservada, debi-
do a la posibilidad de ruptura intraoperatoria de la 
reparación vascular. En los casos en que no existan 
evidencias clínicas de lesión vascular, la conducta 
será semejante a la empleada en los casos de lesión 
por estiramiento, aguardando 3 a 4 meses para que 
cualquier elemento neurapráxico se resuelva. El uso 
de monitorización intraoperatoria con potenciales 
de acción de nervios puede ayudar, en esos casos, 
a determinar si la resección del área afectada y su 
reemplazo por injertos son adecuados.
Prioridades de reparación 
y estrategias de reconstrucción
No existe consenso en cuanto a cuál es la mejor técni-
ca a emplear para la reparación quirúrgica del plexo 
braquial, y esa discordancia persistirá hasta que se 
realicen estudios prospectivos randomizados, para 
determinar las ventajas relativas de cada uno de los 
tratamientos. Por otro lado, la aceptación más o menos 
general de que las prioridades, en orden decreciente 
de importancia, son flexión del codo; estabilización y 
aducción del hombro, con rotación externa; aducción 
del brazo; sensibilidad por debajo del codo; extensión 
del puño, y finalmente flexión de los dedos de la mano. 
21 Como los resultados de los intentos de reinervación 
de la mano en las lesiones que comprometen a las 
raíces C8 y T1 ó al tronco inferior son muy limitados 
o inexistentes, la reconstrucción de dichas lesiones 
se intenta rara vez, prefiriendo reservar los pocos axo-
nes disponibles para reinervar músculos con mayor 
oportunidad de éxito.
Una de las funciones más importantes del miem-
bro superior es la flexión del codo, puesto que hasta 
una mano normal por completo se torna inútil sin esta 
función, que se recupera al reinervar al músculo bíceps 
al braquial anterior, o preferentemente a ambos. Un 
hombro inestable y subluxado con frecuencia provoca 
dolor en el cuello debido al efecto gravitacional del 
miembro inerte colgando hacia abajo. Aparte de eso, los 
movimientos más distales, como la flexión del codo, se 
efectúan con mucha mayor precisión cuando el hombro 
está estable. La estabilidad, junto con algún grado de 
abducción o de rotación externa del brazo, puede ser 
alcanzada a través de la reinervación de los músculos 
supraespinoso, infraespinoso y deltoides. En los casos 
en que no es posible la rehabilitación funcional de la 
musculatura del hombro, su estabilización puede al-
canzarse mediante la fijación ósea, que sólo debe estar 
indicada cuando la musculatura escápulo-torácica sea 
funcionante. El retorno de la aducción del brazo contra 
el tórax puede obtenerse mediante la reinervación del 
músculo pectoral mayor, a través del nervio pectoral 
lateral. La reinervación sensitiva parcial de la mano en 
lesiones completas es de la mayor importancia para la 
protección sensitiva contra lesiones por quemadura u 
otros tipos de accidentes domésticos. Ello puede ser 
alcanzado a través de la reinervación del cordón lateral, 
de la contribución lateral para la formación del nervio 
mediano, o de la misma porción sensitiva (más lateral) 
del propio nervio, mediante ramos sensitivos supracla-
Figura 96.10: Aspecto quirúrgico luego de la transferencia 
de un fascículo (FU) del nervio cubital (NC) hacia el ramo 
motor del músculo bíceps (RB) y de un fascículo (FM) del 
nervio mediano (NM) hacia el músculo braquial anterior 
(RBR). NCL: nervio cutáneo lateral del antebrazo