Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1009

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NeuRociRugíA / Basso1008
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a igual gravedad de lesión, los resultados obtenidos 
con los injertos son superiores al desenlace clínico 
del tratamiento conservador. 26, 79, 80 No obstante, esta 
comparación fue efectuada con controles históricos 
40; no se ha llevado a cabo ningún estudio aleatori-
zado con este fin. 12, 38 La mejor forma de dilucidar 
este dilema quizá sea un ensayo comparativo entre 
el tratamiento quirúrgico y la recuperación espontá-
nea, aunque, en vista de los parámetros terapéuticos 
actuales, al parecer resulta muy dificultoso realizar 
un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de tales 
características.
Selección de los pacientes para el 
tratamiento quirúrgico
En el Centro Médico de la Universidad de Leiden, es 
poco frecuente que indiquemos cirugía a una parálisis 
obstétrica del plexo braquial antes de los tres meses de 
edad (debido a cuestiones relacionadas con el riesgo 
anestésico a esa edad) pero casi siempre la efectuamos 
antes de los siete meses. Cuando seleccionamos los 
posibles pacientes quirúrgicos, tenemos como objetivo 
detectar todos los casos de neurotmesis o avulsión. Son 
criterios de selección la postura paralizada de rotación 
externa del hombro y flexión del codo con supinación 
tras 3-4 meses de espera, para que se produzca la re-
cuperación espontánea. La ausencia de movilidad de 
la mano es una indicación absoluta de intervención 
quirúrgica apenas el lactante cumple tres meses. 60 En 
caso de duda acerca de la calidad del movimiento de 
las articulaciones del hombro y el codo, se realiza una 
exploración quirúrgica aunque ello implique operar y 
no hallar neurotmesis ni avulsión, en lugar de dejar 
sin tratamiento ese tipo de lesiones.
En todos los casos, se realizan estudios auxiliares 
de diagnóstico preoperatorios, que constan de ecografía 
del movimiento diafragmático para evaluar el nervio 
frénico y mielografía con TC previa anestesia general 
para detectar avulsiones radiculares. 16, 76 (Figura 97.2)
Exposición quirúrgica
La exploración quirúrgica de las lesiones obstétricas 
del plexo braquial siempre comienza en la región su-
praclavicular a fin de localizar el sitio y la extensión 
de la lesión. En la gran mayoría de los casos, la exposi-
ción supraclavicular sola basta para obtener suficiente 
campo operatorio y reconstruir los nervios. Si bien 
las publicaciones dan cuenta de un gran número de 
variantes anatómicas del plexo, la anatomía plexual 
suele ser la que se describe a continuación. En la región 
supraclavicular las raíces C5 y C6 se unen y forman el 
tronco primario superior, y las raíces C8 y D1 forman 
el tronco primario inferior. El nervio raquídeo C7 se 
continúa en el tronco primario medio. En la región 
retroclavicular, cada uno de estos tres troncos se des-
dobla en una división anterior y una posterior. En la 
región infraclavicular, se unen la división anterior de 
los troncos primarios superior y medio y forman el 
tronco secundario externo, que da origen a la raíz ex-
terna del nervio mediano y el nervio musculocutáneo. 
La división anterior del tronco primario inferior forma 
el tronco secundario interno, que da origen a la raíz 
interna del nervio mediano y el nervio cubital. Las 
divisiones posteriores de los tres troncos primarios 
se unen y forman el tronco secundario posterior, que 
da origen a los nervios radial y circunflejo. Tanto en 
la región supra como infraclavicular, hay nervios que 
inervan los distintos músculos del hombro. 45
La incisión supraclavicular es paralela y superior a 
la clavícula, en la base del triángulo cervical externo. 
Una vez abierta la fascia cervical profunda media, se 
halla el nervio frénico en su trayecto sobre la superficie 
anterior del músculo escaleno anterior. En todos los 
casos, el sitio donde el nervio frénico cruza el borde 
externo del músculo escaleno anterior es inmedia-
tamente superior al nervio raquídeo C5, donde este 
último sale por el agujero de conjunción de C4-C5; por 
lo tanto, constituye un punto de referencia quirúrgica 
fiable. A continuación, se neuroliza el nervio fréni-
co en su trayecto por delante del músculo escaleno 
anterior, a fin de poder trasponerlo medialmente sin 
lesionarlo. Es preciso efectuar una resección completa 
o parcial de los músculos escalenos a fin de inspeccio-
nar de forma adecuada la porción proximal, es decir, 
intraforaminal, de los nervios raquídeos. Durante la 
exposición proximal mencionada, se corre el riesgo de 
abrir un pseudomeningocele que se extienda por fuera 
del agujero de conjunción, de modo que es preciso 
tener la precaución de identificarlo con anterioridad 
mediante mielografía con TC o RM. El músculo omo-
hioideo se halla en el sector caudal de la exploración. 
No lo resecamos pero lo movilizamos y lo retraemos 
hacia la clavícula. En ocasiones, es preciso coagular 
y cortar la arteria y la vena cervicales transversas.
El nervio supraescapular se origina en el lado 
externo del tronco primario superior y posee un tra-
yecto algo oblicuo en sentido craneocaudal hacia la 
escotadura escapular. El desplazamiento caudal del 
tronco primario superior cambia este trayecto en una 
dirección más o menos horizontal.
En ocasiones, la lesión llega hasta la porción in-
fraclavicular del plexo braquial, para cuya exposición 
quirúrgica podemos emplear diversos abordajes. Los 
músculos pectorales mayor y menor cubren la por-
ción del plexo braquial que es medial al músculo 
coracobraquial y el vasto interno del músculo bíceps 
braquial. Se efectúa una incisión recta superior al 
surco deltopectoral. El músculo pectoral mayor es 
retraído hacia abajo para exponer la porción infracla-
vicular del plexo braquial. A veces, es preciso retraer 
hacia arriba y abajo el músculo pectoral menor para 
inspeccionar la totalidad del plexo infraclavicular. El