Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1011

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NeuRociRugíA / Basso1010
N
er
vi
os
sión en el sector más proximal posible. Cuando es 
posible identificar el ganglio de la raíz posterior por 
su morfología, se lo diseca de la raíz anterior y se 
lo extirpa. Tras verificar mediante cortes por conge-
lación la presencia de células ganglionares, queda 
confirmado que el cabo distal sólo contenía la raíz 
anterior (motora), la que puede recibir un injerto 
nervioso o unirse directamente a un cabo nervioso 
de buena calidad, sin colocar un injerto interpuesto.
Se considera neurotmesis a la lesión de los nervios 
raquídeos que presenta las siguientes características: 
aspecto intraforaminal normal, franco aumento del diá-
metro yuxtaforaminal transversal, abundante fibrosis 
epineural, ausencia de continuidad fascicular, aumento 
de la consistencia y de la longitud de los elementos 
nerviosos y desplazamiento distal de las divisiones del 
tronco. La estimulación eléctrica del nervio proximal 
al neuroma puede provocar contracciones musculares 
débiles detectables con la palpación, pero de intensi-
dad insuficiente para mover el miembro. Se reseca el 
tejido neurotmético y se preparan los cabos proximal 
y distal para la reconstrucción nerviosa.
Se considera axonotmesis de un nervio raquídeo 
a la ausencia de un aumento importante del diámetro 
transversal tras la neurólisis, la presencia de fibrosis 
epineural limitada y la continuidad fascicular intacta. 
Asimismo, la estimulación de C5 debería provocar 
abducción y movimiento del miembro, y cierto grado 
de rotación externa; la estimulación de C6 debería 
provocar flexión del codo contra la gravedad y supi-
nación. Los nervios axonotméticos se dejan in situ 
porque ya está en proceso la regeneración nerviosa 
espontánea, pese a que aún los signos clínicos no sean 
evidentes. La axonotmesis queda confirmada cuando 
hay buena recuperación espontánea tras al menos dos 
años de seguimiento.
EMG intraoperatoria
En los adultos, se preconiza el registro de los po-
tenciales de acción nerviosa (PAN) y los potenciales 
evocados de acción muscular (PAM) para hacer la 
distinción objetiva entre las lesiones axonotméticas 
y las neurotméticas. 39, 71 Se ha demostrado que la 
presencia de un PAN por toda la región de la lesión 
necesita al menos 3 000-4 000 fibras nerviosas que 
tengan un diámetro > 5 µm. La presencia de estas fi-
bras en un nervio que está en recuperación indica que 
habrá recuperación funcional espontánea y que, por 
ende, no es necesario resecarlo ni colocar un injerto. 41
Analizamos los resultados de los PAN y los PAM 
intraoperatorios de 95 pacientes que tenían una lesión 
obstétrica del plexo braquial, a fin de determinar el 
valor de predicción del diagnóstico de axonotmesis, 
neurotmesis, avulsión o normalidad de los nervios ra-
quídeos 62, y encontramos diferencias de significación 
estadística entre los distintos grupos pero, en cuanto 
a cada paciente en particular, no hallamos ningún 
valor de corte de los PAN ni de los PAM que fuera 
de utilidad clínica para diferenciar entre la norma-
lidad, la avulsión, la neurotmesis y la axonotmesis. 
La sensibilidad de la ausencia de estos potenciales es 
demasiado baja para que sea de utilidad clínica. Los 
PAN y PAM intraoperatorios, por ende, no aportan 
información para tomar una decisión en el quirófano. 
La estimulación eléctrica directa sigue siendo impor-
tante para efectuar una evaluación no cuantitativa de 
la presencia de axones en un segmento nervioso en 
regeneración.
Reconstrucción quirúrgica
El primer objetivo de la reparación nerviosa consiste 
en restituir la movilidad de la mano, de ser necesario; 
la segunda prioridad es restituir la flexión del codo y 
la tercera es recuperar la movilidad del hombro. 60 El 
origen de los axones que se regeneran para reinervar los 
músculos son los cabos nerviosos proximales viables, 
lo que se determina mediante cortes por congelación. 
La cantidad total de mielina que contiene el corte 
transversal del cabo donante, que representa la via-
bilidad del muñón proximal, se expresa en términos 
semicuantitativos: a) < 25%; b) 25-50%; c) 50-75%, d) 
> 75%. 50 Asimismo, el patólogo puede evaluar la pre-
sencia de células ganglionares (indicativas de avulsión 
total) y de fibrosis o neuroma en los cabos proximal 
y distal. En nuestro centro, los cabos proximales sólo 
se utilizan como fuente de injertos nerviosos cuando 
contienen una cantidad total de mielina ≥ 50%.
En la mayoría de los casos, los injertos nerviosos 
provienen de un cabo proximal viable y se injertan 
en el cabo distal tras la resección de un neuroma en 
continuidad. (Figura 97.4 A, B, C, D) En los casos de 
avulsión radicular, se prefiere efectuar una coaptación 
directa (sin injerto) entre el cabo proximal disponible 
Figura 97.3: Con el objeto de mejorar la exposición 
intraoperatoria, la clavícula es separada mediante un 
lazo anclado a una barra ubicada por encima de la mesa 
operatoria.