3 ERA ASMA

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CASO CLÍNICO Nº 2: ADOLESCENTE CON CRISIS ASMÁTICA
1º PARTE: Ingresa a la guardia de una sala periférica un paciente de 17 años con historia de asma bronquial de varios años de evolución. El paciente se encuentra en viaje de egresados en la Ciudad de Bariloche en el mes de agosto y perdió la mochila con la medicación. (Salbutamol aerosol), el cual no ha podido comprar por falta de dinero. La crisis comenzó al ponerse nervioso por toda esta situación. El paciente presenta severa dificultad respiratoria y coloración azulada de piel y labios. 
 
¿Cuál es la causa de la dificultad respiratoria que presenta éste paciente?
¿Qué es el asma bronquial?
¿Qué factores de riesgo predisponen a esta enfermedad?
¿Qué factores desencadenan el asma bronquial?
¿A qué se denomina atopía?
Explique el mecanismo de hipersensibilidad de tipo 1 en este caso.
¿Qué mediadores están involucrados en la respuesta broncoconstrictora? ¿Cuál es el mecanismo de acción de cada uno de ellos?
¿Existe Asma de tipo no atópico?
¿Por qué es importante el antecedente de la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) en este paciente?
¿Es importante el antecedente de utilización de bloqueadores b-adrenérgicos en este paciente?
Una teoría que explica la atopía es una alteración genética en la actividad del INF-g, ¿por qué?
 
¿Qué es el asma? 
Es una enfermedad crónica de las vías aéreas que puede causar
Sibilancias
Disnea
Opresión torácica
Tos durante la noche o temprano en la mañana
Las crisis asmáticas se relacionan habitualmente con una obstrucción generalizada pero variable del flujo aéreo en los pulmones, la cual a menudo es reversible de manera espontánea o con tratamiento.
Factores de riesgo de asma
Características genéticas
Exposición ocupacional
Exposición ambiental
Características genéticas
Exposición ocupacional
Exposición ambiental
Diagnóstico del asma - CDC
https://www.cdc.gov › spanish › enfermedades
https://es.slideshare.net/kireycita21/asma-ppt
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https://es.slideshare.net/kireycita21/asma-ppt
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https://es.slideshare.net/kireycita21/asma-ppt
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¿Qué es el asma bronquial?
CONCEPTO
La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas característicos de la enfermedad.
Obstrucción bronquial reversible
Hiperreactividad
Inflamación
Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
ASMA BRONQUIAL
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Epidemiología
Afecta al 3-7% de la población adulta.
En niños la prevalencia es algo mas elevada.
Los niños mas predispuestos que las niñas a su desarrollo.
En adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres.
Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.
Factores genéticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones y comunidades del mundo.
Esquimales.
Isla Tristan de Cunha.
ASMA BRONQUIAL
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Lesiones anatomopatológicas del asma
Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamación.
Infiltrado inflamatorio constituido por eosinófilos, linfocitos, mastocitos.
Aumento de grosor de la membrana basal
Hipertrofia del músculo liso y de las glándulas mucosas. 
ASMA BRONQUIAL
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FISIOPATOLOGIA
ALERGIA
ATOPIA
Se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.
La anomalía en el cromosoma 11 produce una síntesis exagerada de IgE por los linfocitos B a su vez regulada por citocinas IL4 (TH2) y el INF-γ (TH1).
Liberación de IgE y otras citocinas activan eosinofilos y mastocitos que liberan mediadores químicos que producen en la mucosa bronquial (contracción de musculatura lisa, edema e hipersecreción) responsables de la obstrucción bronquial.
Datos recientes señalan que la atopia e hiperreactividad bronquial se hereden de manera independiente, aunque tengan tendencia a expresarse conjuntamente
REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS
La inhalación de un alergeno por un asmático sensible a aquel suele producir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min.
En algunos pacientes puede aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y prolongado.
Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betaadrenergicos y cromoglicolato sódico. Este ultimo y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reacción tardía.
 
ALERGENOS
Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía.
 Pólenes
 Ácaros del polvo
 Hongos 
 Sustancias dérmicas de origen animal
 Sustancias de origen industrial
FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL
Asma intermitente
Disnea con sibilancias de intensidad variable
Periodos asintomaticos
Predominio en infancia
Causas alergicas o no
Variable intensidad de crisis
Dificultad en inspiración
Buen pronostico
Asma persistente o cronica
Presencia continua de tos, sibilancias
Disnea oscilante y intensidad variable
Aumenta por las noches
Edad adulta
Etiologia virica
Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales
Peor pronostico
Asma atipica
Tos persistente con sibilancias
Disnea de esfuerzo
Opresión toracica
Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador
ASMA BRONQUIAL
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Factores Desencadenantes
Alergia
Asma profesional
Ejercicio e hiperventilación
Infecciones
Emociones y personalidad
Fármacos
Reflujo gastroesofágico
Menstruación y embarazo
ASMA BRONQUIAL
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Abordaje terapéutico
Preventivo exp. Agentes desencadenantes
Farmacológico
Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides
Broncodilatadores: B-miméticos, metilxantinas, anticolinergicos
ASMA BRONQUIAL
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Antiinflamatorios
	Nedocromilo /Cromoglicato Sódico 
Acción preventiva 
No acción broncodilatadora
Eficacia moderada
Nedocromilo: solo INH
Dosis: 2-4mg /6-8h
Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h
Indicación: tto de fondo del asma persistente moderada
		 Glucocorticoides
Acción preventiva
Vía oral: Prednisona y prednisolona
	Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias
	Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días
	Indicación: Asma persistente grave
Vía inh: beclometasona y budesonida
	Escasos efect.secundarios
	Dosis 400-800mcg/24h
	Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadores
	Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona
	Ind: Agudización grave del asma 
ASMA BRONQUIAL
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Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio
 más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina 
	 Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).
 Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l.
	 Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
 Controlar niveles > 400-500 mg/12h. 
B2miméticos
Acción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol.
 Duracióndel efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.
 Indicación: Cuando existe clínica.
 Próxima exposición a desencadenante conocido. 
 Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecífica
Acción prolongada: salmeterol y formoterol.
 Duración del efecto 12 h.
 Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx02/01/n2-080-093_ServandoGarcia.pdf
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Las manifestaciones clínicas del asma y la necesidad de tratamiento de mantenimiento y de rescate pueden causar estrés que derive en un trastorno de ansiedad. Teoría cognitivas y biológicas soportan esta hipótesis: - La cognitiva postula que el asma puede generar creencias temerosas sobre los síntomas respiratorios que puedan conducir a trastornos de ansiedad. - La teoría biológica postula que experiencias repetidas de hipoxia e hipercapnia pueden sensibilizar los circuitos neuronales situados en la amígdala y el locus cereleus que controlan la respuesta al miedo, convirtiéndose en hiperreactivos a las crisis asmáticas, y generando un estado de ansiedad constante y mantenido en el paciente afecto
¿Cuál es la causa de la dificultad respiratoria que presenta éste paciente?
http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R9/R93-7.pdf
Entre la gran variedad de agentes que provocan crisis asmáticas están el estrés emocional, como el miedo excesivo, la excitación o la angustia, además del aire muy frío, el tiempo ventoso o los cambios bruscos de temperatura. https://www.milenio.com/cultura/estres-emocional-provoca-asma-ssa
Papel del sistema inmune 
El efecto del estrés sobre la función inmune ha sido objeto de extensos estudios de investigación. El estrés es capaz de estimular el eje hipotálamo hipofisario adrenal, produciéndose un aumento del cortisol y catecolaminas, que podrán producir un disbalance a favor de las interleukinas (IL) 4 y 5, implicadas en la patogenia del asma, así como de los linfocitos TH2 con respecto a linfocitos TH1, lo que favorece el asma y enfermedades alérgicas; de manera que, si el estrés es mantenido, se producirá un notable aumento adicional en la respuesta inflamatoria de la vía aérea del pacientes asmático. Además, según Marshall y Agarwal, el estrés se ha asociado con supresión de la actividad de las células natural killer, así como con proliferación linfocítica y producción de interferón-gamma. Por otro lado, las agudizaciones de asma mediadas por el estrés pueden producir múltiples alteraciones inmunes, incluyendo disregulación de citokinas o hiperreactividad de la vía aérea mediada por el reflejo vagal. Las hormonas vinculadas al estrés favorecen la inflamación a través de inducción de IL-1, IL-6, IL-8, IL-18, factor de necrosis tumoral- alfa, y proteína C reactiva, así como a través de la activación de la hormona liberadora de corticotropina.
http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R9/R93-7.pdf
Hipersensibilidad de tipo I
Introducción
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, son procesos con una elevada prevalencia que pueden afectar al 20% de la población caucásica. Su etiología radica en la capacidad heredada de ciertos individuos para desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE frente a antígenos inocuos medioambientales, denominados alergenos. Los anticuerpos de clase IgE son los responsables de mediar las reacciones de hipersensibilidad de tipo I. El término alergia se utiliza frecuentemente como sinónimo de las reacciones de hipersensibilidad y el término atopía (del griego atopos o fuera de lugar), se usa para describir reacciones mediadas por IgE. De esta forma, denominamos personas atópicas, a aquellas que presentan una predisposición hereditaria a producir anticuerpos IgE contra alergenos ambientales y pueden desarrollar una o más enfermedades atópicas. Algunas enfermedades alérgicas, como la dermatitis de contacto, se desarrollan a través de mecanismos independientes de IgE, y por lo tanto pueden ser consideradas enfermedades alérgicas no atópicas.
 
http://higiene.edu.uy/cefa/uti4_2005/ht1.htm
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I constituyen reacciones inmunológicas de desarrollo rápido, que ocurren pocos minutos después de la combinación de un antígeno con un anticuerpo de tipo IgE unido a mastocitos o  basófilos. A consecuencia de su rápido desarrollo, se las denomina también hipersensibilidad inmediata, ya que a pocos minutos del contacto con el antígeno se originan consecuencias patológicas, que se manifiestan como una reacción localizada (asma, rinitis alérgica, urticaria) o como una enfermedad generalizada (anafilaxia). Debemos recordar, que al igual que en todas las reacciones de hipersensibilidad, en las de tipo I, es requisito fundamental la exposición previa al antígeno, o sea estar sensibilizado.
Hipersensibilidad de tipo I
La hipersensibilidad de tipo I se produce en dos etapas contiguas: sensibilización y desencadenamiento. Sólo la segunda etapa, tiene la expresión clínica característica de cada enfermedad atópica. En la etapa de sensibilización los anticuerpos IgE producidos en respuesta a un antígeno se unen a receptores de membrana de los mastocitos y/o basófilos. En la etapa de desencadenamiento, se reconocen, a su vez, dos fases, una fase inicial y una fase tardía. En la fase inicial, tras una nueva exposición al antígeno, ocurre la unión a los anticuerpos fijados a las células, lo que provoca la activación y liberación con gran rapidez de diversos mediadores preformados y de otros sintetizados de novo. La acción de los mediadores determina un aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, contracción del músculo liso bronquial y visceral, e inflamación local. La fase tardía, se desarrolla sin que exista una nueva exposición al antígeno y ocurre entre 2 a 24 horas luego de la exposición inicial. Involucra el reclutamiento de células, principalmente eosinófilos y linfocitos Th2, lo que aumenta la producción de mediadores, que mantienen y exacerban el proceso inflamatorio.
http://higiene.edu.uy/cefa/uti4_2005/ht1.htm
http://higiene.edu.uy/cefa/uti4_2005/ht1.htm
Tras el primer contacto sensibilizante con el antígeno, éste es captado por las células presentadoras de antígenos (APC), las cuales lo procesan y exponen en la membrana unido a las moléculas MHC de clase II. De esta manera las APC presentan el complejo antígeno-MHC II a los linfocitos T CD4+ de la subpoblación Th2. La liberación de citoquinas por parte de estas células actúa desencadenando la reacción alérgica: estimula la producción de IgE por los Linfocitos B, la degranulación de mastocitos, y la liberación de mediadores por parte de los eosinófilos. Figura modificada de “Allergy and allergic diseases” N Eng J Med 2001.
https://www.youtube.com/watch?v=0heMthxXpEA
https://www.youtube.com/watch?v=0heMthxXpEA
https://www.youtube.com/watch?v=0heMthxXpEA
https://www.youtube.com/watch?v=0heMthxXpEA
 
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de intolerancia a la aspirina consisten en la aparición de flushing en cabeza y cuello, obstrucción nasal, inyección conjuntival y ataques asmáticos agudos (disnea, sibilancias, opresión torácica, tos), a menudo severos, al cabo de minutos a tres horas después de la ingestión de una dosis normal de aspirina u otro fármaco similar ( AINE ). La intolerancia a la aspirina puede comenzar de forma repentina en cualquier momento durante el curso de la enfermedad respiratoria. Aunque el paciente en general es capaz de reconocer la relación entre la aspirina y la respuesta respiratoria y rápidamente aprende a evitar la aspirina y otros AINE , la enfermedad respiratoria de base continúa y puede ir haciéndose progresivamente más incapacitante.
Aproximadamente un 7-10% de todos los pacientes asmáticosy un 30-40% de los pacientes que tienen pansinusitis con pólipos nasales son intolerantes a la aspirina. Para un mismo individuo puede haber una variabilidad en la expresión de la intolerancia a la aspirina en diferentes ocasiones, desde reacciones no detectadas, respuesta sólo naso-ocular, a ataques asmáticos severos que pueden llegar a ser mortales. Además de la aspirina, otros fármacos AINE que inhiben la vía de la ciclooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico pueden también provocar reacciones agudas en los pacientes intolerantes a la aspirina.
 
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Diagnóstico
En un número importante de casos el diagnóstico puede realizarse simplemente mediante una historia clínica detallada que evidencia episodios de disnea sibilante y/o sintomatología naso-ocular en relación con la administración de AINE (por vía oral, rectal o tópica). La presencia de poliposis nasal y/o rino-sinusitis hipertrófica apoyan el diagnóstico. En los casos dudosos puede realizarse una prueba de provocación oral con dosis progresivas de aspirina (sólo por personal entrenado y con medios de reanimación disponibles). Una alternativa es la provocación nasal o bronquial con acetil salicilato de lisina, es mas segura que la provocación oral pero menos sensible (es decir si sale negativa hay que realizar la oral). El resto de las exploraciones complementarias son compatibles con rinitis y asma intrínseco
En el 5-10% de los adultos con asma, la aspirina y la mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben simultáneamente la COX-1 y la COX-2, precipitan ataques agudos de asma. Por lo tanto, elegir un antiinflamatorio seguro en este tipo de pacientes resulta un problema en la práctica clínica.
El descubrimiento de que la COX-2 es una forma inducible de ciclooxigenasa, expresada por estímulos inflamatorios, y que la COX-1, constitutiva, es responsable de los efectos fisiológicos producidos por las PGs, ha proporcionado una base científica para el desarrollo de inhibidores específicos de la COX-2, como nuevos fármacos antiinflamatorios.
La finalidad de este estudio es demostrar que rofecoxib y celecoxib, dos inhibidores específicos de la COX-2, no producen ataques de asma en pacientes con asma por intolerancia a AINEs.
Los betabloqueantes, también conocidos como «agentes bloqueantes beta-adrenérgicos», son medicamentos que reducen la presión arterial. Los betabloqueantes funcionan como bloqueadores de los efectos de la hormona epinefrina, también conocida como «adrenalina».
Con betabloqueantes, el corazón late más lentamente y con menos fuerza, y esto reduce la presión arterial. Los betabloqueantes también ayudan a abrir los vasos sanguíneos (vasodilatación) para mejorar el flujo sanguíneo
¿Es importante el antecedente de utilización de bloqueadores b-adrenérgicos en este paciente?
2º PARTE: Al examen físico usted observa:
Frecuencia respiratoria: 40/min. Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto
Auscultación: entrada de aire en ambos pulmones. Sonidos sibilantes.
Frecuencia cardíaca: 120/min. 60 y 100/min
 
Usted extrae sangre arterial, y el laboratorio arroja los siguientes resultados: 
FiO2: 0,21; FIO2: Fracción inspirada de oxígeno (0,21 si se respira aire ambiente)
PaO2: 60 mmHg; 75 mmHg y 100 mmHg. 
PaCO2: 45 mmHg; 40 mmHg
pH: 7,35. 7.35 a 7.45
Clásicamente se define la insuficiencia respiratoria (IR) cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente, la presión arterial de O2 (PO2) es menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de CO2 (PCO2) es mayor de 45 mmHg.
¿Cómo se encuentran los signos y valores analizados? ¿Qué explicación encuentra para cada uno de ellos?
¿Cómo se encuentra el tono broncomotor en este paciente? ¿Cómo se relaciona esto con la auscultación? 
¿Qué fármacos broncodilatadores conoce y cuál es su mecanismo de acción?
¿Qué fármacos conoce que modifican la respuesta inflamatoria?
Los agonistas beta2 adrenérgicos son fármacos que producen broncodilatación porque relajan el músculo liso de los bronquios. Según la duración del efecto hablamos de dos tipos, los de acción corta y los de acción prolongada.
Los agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta (SABA) o broncodilatadores de acción corta, como el salbutamol o la terbutalina (administrados por vía inhalatoria). Son fármacos que producen la dilatación de los bronquios de 2 a 5 minutos después de su administración por vía inhalatoria y su efecto desaparece en pocas horas.
Son el tratamiento indicado para el alivio rápido de los síntomas en la mayoría de los pacientes.
Los agonistas beta2 adrenérgicos de acción larga (LABA) o broncodilatadores de acción prolongada, comosalmeterol, formoterol o vilanterol. Estos fármacos broncodilatadores tienen un efecto de larga duración, al menos de 12 horas o más.
El más utilizado es el bromuro de ipratropio. Su efecto broncodilatador dura relativamente poco, entre 4 y 6 horas. Se utiliza como medicación de alivio o rescate sólo en aquellos casos en los que no se toleran los broncodilatadores de acción corta (SABA), ya que el inicio de acción es más lento que en estos.
El bromuro de tiotropio es otro fármaco anticolinérgico pero con un efecto más prolongado (24 horas), lo que permite administrarlo una vez al día por vía inhalatoria. Se recomienda en pacientes con asma grave junto con otros fármacos, es decir, en aquellos pacientes que tienen síntomas persistentes y/o crisis a pesar de un tratamiento adecuado con altas dosis de medicación de control, habitualmente altas dosis de glucocorticoides inhalados y un broncodilatador de acción prolongada (LABA).