TEMA 38 Embarazo ectopico (1)

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EMBARAZO ECTÓPICO. Dr.Marcano
· Segundo lugar en grupo de hemorragias. 
· Riesgo de mortalidad (anemia).
Definición: Es la implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina. 
	
85 a 98 % a nivel Tubárico 
	Ampular 85 % Aborto Tubárico (resolución)
 CrecimientoRuptura
	Ístmico 13 % rupturas más tempranas (trompa delgada).
	Interticial 2 % (catastrófico)
	Otras Ovario (excepcional), Cervical es más difícil diagnostico.
	Abdominal epiplón, asas intestinales, visceras abdominales.
Localización
*Embarazo abdominal Interrumpir niños mal pronóstico.
Fisiopatología
· Factores de riesgoLesiones de trompa, alteración Transporte embrión.
· Se asocia a cirugía Tubárica (esterilización quirúrgica), salpingitis (ETS), endometriosis, anomalías congénitas de las trompas, adherencias Quirúrgicas, DIU, fertilización asistida, inducción de Ovulación.
Cuadro Clínico 
· Embarazo ectópico NO roto o en evolución: 
· DOLOR pélvico 90%; el tipo de dolor es muy variable y la paciente lo refiere en puñaladas, intermitente y continuo, lancinante o brusco.
· AMENORREA o Alteraciones menstruales 75-80%
· Hemorragia, debido al desprendimiento y expulsión de la decidua. 50-80%
· Masa Pélvica
· Diagnostico Diferencial:
EIP , Apendicitis ,Cuerpo Lúteo persistente ó roto , quiste de ovario , litiasis o infección renal, amenaza de aborto, salpingitis.
· E. ectópico 50 % Dx por hallazgos físicosexámenes complementarios 
Diagnóstico: Pruebas biológicas + ecografía.
· Dosificación B HCG (Hormona Gonadotropina Coriónica subunidad Beta )
Embarazo intrauterinoduplica concentración cada 2 días ( mínimo 66 % )
ECO transavaginal sin gestación y BHCG < 1500 mUI/ml = EMBARAZO ECTÓPICO
Legrado Uterino < B HCG un 15 % en 12 horas.
· Progesterona determinación única < 17 ng/ml + Ecografía = Embarazo ectópico 
· Embarazo NORMAL> 25 ng/ml excluye E. Ectópico 
· Ecografía Transvaginal
Detección gestaciones intrauterinas 5 a 6 semanas ó BHCG > 1500 UI/ml
Saco vitelino ( 5 semanas) y movimientos cardiacos (5 ½ y 6 semanas)
Hallazgos: masa anexial, embrión vivo en trompa, anillo Tubárico masas eco mixtas.
Masa anexial + B HCG < 1000 mUI/ml
Sen 97 % Esp 99 % VPP 98 % = Embarazo Ectópico 
 Imagen Embarazo Ectópico Eco DOPPLER color 
 
· Legrado Uterino si hay vellosidades = embarazo normal ,ausencia ECTOPICO
· Laparoscopia Dx y Tratamiento. 
Imagen Laparoscopica 
 
ABORTO TUBÁRICO
· Fimbrias Sangramiento cavidad Peritoneal 
DOLOR consultar CLINICA Cuello uterino cerrado, útero reblandecido, dolor al movilizar útero y se puede palpar masa anexial y abombamiento saco de Douglas.
· Edo. Hemodinámica deteriora TA ,taquicardia ANEMIA 
Embarazo Ectópico ROTO 
· Aumentar volumen embarazoRuptura sangre cavidad peritoneal
· CLINICA dolor intenso hipogastrio y fosas iliacas irradia hombro y epigastrio.
· Signos irritación peritoneal, palidez cutáneo mucosa, hipotensión, taquicardia--> shock hipovolémico.
· Dolor movilizar útero y al tacto bimanual, abombamiento del fondo de saco de Douglas.
· US hemoperitoneo + masa anexial.
· Descompensación hemodinámica
Embarazo Ectópico Roto organizado 
· Cuando se sucede aborto Tubárico o cesa la hemorragia restos gestación abdomen
· Clínica dolor difuso + amenorrea + menorragias, malestar general, palidez, no hay descompensación hemodinámica.
· Dx diferencial Aborto, Tu ovárico EIP, plaston apendicular
 
Tratamiento Quirúrgico 
· Conchrane 2003 Tto. LAPAROSCOPICO paciente hemodinámicamente estable
· Laparotomía en pacientes hemodinamicamente inestables: 
· Tratamiento médico Uso del Metrotrexate 
1. Cirugía conservadora (preservar la trompa)
Ampular Salpingostomía
Ístmico resección segmentar
Aborto fimbrias expresión
En mujeres que desean conservar su fecundidad.
Salpingostomía: se realiza cuando el daño de la trompa no es muy extenso, la localización anatómica permite garantizar el éxito del procedimiento, la paciente tiene deseos de más hijos y el cirujano está familiarizado con la técnica. Puede ser realizada por laparoscopia o laparotomía.
2. Cirugía radical (se quita la trompa completamente)
Salpingectomía hemorragía incontrolable
 Lesión extensa
 Ectópico recurrente
 Paridad satisfecha (paciente con deseos de procreación satisfechos.
Salpingectomía: técnica muy utilizada antes de la década de los ochenta y se realizaba siempre por una laparotomía. En la actualidad se eplea especialmente en los siguientes casos:
1. Daño irreparable de la trompa por extensión en la vascularización o compromiso de mesosalpinx
2. Hemorragia intensa e incontrolable que difiultad realizar una técnica conservadora.
Tratamiento Médico 
· Pautas de Tratamiento con METROTREXATE
· Masa anexial menor de 3 cm
· B HCG estable o menor de 15000 mUI/ml
· Mucosa Tubárica no rota
· Visualización Laparoscópica ó US del E.E.
· Esquemas 
MTX intramuscular 1 mgr x Kg diario hasta disminuir 15 % BHCG ( 93 % éxito)
· MTX intratubárico por laparoscopia o US 
CUADRO DIFERENCIA ENTRE EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO
	
	Embarazo Ectópico
	
	Aborto
	Dolor 
	Punzante continuo lateral o molesto antes de la rotura
	
	Cólico central rítmico hipogástrico
	Nauseas y vómitos
	Ocasionalmente antes y frecuentes después de la rotura.
	
	Rara vez
	Hemorragia vaginal
	Atraso y metrorragias. Spotting.
Anomalía menstrual. Manchas 
	
	Amenorrea, seguida de manchado y hemorragia. 
	Pulso y temperatura
	NO hay fiebre pulso normal, taquicardia después de la rotura.
	
	No hay fiebre en el aborto normal, fiebre en el provocado.
	Exploración genital
	Dolor especifico unilateral que aumenta con los movimientos del cérvix. Masa dolorosa anexial o en el saco de Douglas.
	
	Cérvix entreabierto. Útero ligeramente engrosado e irregularmente blando. Sensible si hay infección
	Hallazgos de laboratorio
	Leucocitos < 15000 o normales. Si ay rotura anemia intensa. Velocidad de sedimentación elevada. 
	
	Leucocitos <15000 o > 15000 si esta infectado. Serie roja normal o anemia en relación con la hemorragia. Velocidad de sedimentación ligeramente aumentada.
	Ultrasonografía
	Útero vacio. Masa compleja. Liquido en saco de Douglas y hemoperitoneo si hay rotura. 
	
	Útero ocupado por saco ovular o restos abortivos. Anejos normales. Cuerpo o quiete lúteo. 
Nota: en el estudio ultrasonográfico priman los criterios de KOBAYASHI: 
1. Útero vacio.
2. Cabeza fetal por fuera del útero.
3. Saco gestacional extrauterino con feto en su interior al igual que la placenta.