25- El paciente con ictericia Dombina

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Semiología
Médica
General – 1ra 
ERA
T: Historia Clínica
T y TP: 
Anamnesis: Dolor, 
Fiebre, Edema, 
Cianosis, Disnea 
TP: Examen 
Físico General
TP: Semiología 
del Piel y Faneras
TP: Semiología 
del TCS
TP: Semiología 
del Sistema 
venoso
TP: Semiología del 
Sistema 
Linfoganglionar
T y TP: 
Semiología de la 
Cabeza
T y TP: 
Semiología del 
Cuello
T y TP: 
Semiología del 
Ap. Respiratorio
T y TP: 
Semiología 
Cardiovascular
Semiología
Médica
General –
2ra ERA
T: Motivos de 
consulta del Ap. 
Digestivo
T y TP: 
Semiología del 
Abdomen
T y TP: 
Semiología 
Hepato-Bilio-
Pancreática
TP: Semiología 
Ginecológica
TP: Semiología 
Urológica
T y TP: 
Semiología 
Nefrourológica
T: Semiología 
Hematológica
T y TP: 
Semiología del 
Sistema 
Nervioso
Temas:
Metabolismo de la bilirrubina. Bilirrubina no conjugada y 
conjugada. 
Metabolismo de la bilirrubina
Pre hepáticas, hepáticas y posthepáticas, diferencias 
clínicas y en el laboratorio. Causas de cada una de ellas.
Ictericias
Síndrome coledociano.
Síndrome coledociano. 
Bibliografía:
• Recuerdo Anatómico del Aparato Digestivo.
• Recuerdo Fisiológico del Aparto Digestivo.
• Semiología del Siglo XXI. Tomo 3. Semiología Digestiva, 
Semiología Renal, Semiología Genital, Semiología Nutricional. 
Autor: Prof Dr Ricardo Juan Rey MD PhD. Ed: 2018.
• Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 
Enseñanza – Aprendizaje Centrada en la Persona. Autores: Horacio 
A. Argente, Marcelo E. Álvarez , 2° Edición. 2013.
• Semiología Médica Fisiopatológica. Grandes Síndromes Clínicos. 
Autores: Julio A. Berreta; Pedro Ramón Cossio; Juan Carlos 
Fustinoni; César Rospide. Editorial: EUDEBA. Edición: 2014
• Guía Audiovisual de Semiología Médica - Facultad de Medicina. 
Universidad del Desarrollo: Examen del Abdomen
Motivos de 
Consulta:
Historia Clínica:
Antecedentes
Ictericia
• Signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, 
caracterizada por la acumulación en piel y otros tejidos 
de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto 
de la degración del grupo heme de la hemoglobina.
Ictericia: Definición
• El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL
(5,1 a 17 nmol/L).
• Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como 
ictericia.
• Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia 
subclínica.
• Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia 
con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL.
• La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina 
supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL.
Ictericia: Definición
• La ictericia se detecta primero en la esclera.
• El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua.
• Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasias avanzadas 
también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores 
normales de bilirrubina.
• En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa 
debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina.
• Diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoicfericias. La 
causa más común de estas es la hipercarotinemia.
Pseudoictericia
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Fuente principal de bilirrubina metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina
procedente de la destrucción de los hematíes en el sistema retículo endotelial 
(bazo, hígado y médula ósea)
hemoxigenasa
Oxidación del 
grupo hemo 
PROTOPORFIRINA
BILIVERDINA
BILIRRUBINA INDIRECTA O NO 
CONJUGADA
BILIVERDIN-
REDUCTASA
Captación por 
el polo 
sinusoidal 
uniéndose a 
proteínas Y Z
Transportan al SER 
donde se conjuga
bilirrubina no conjugada se conjuga con el ácido glucurónico por la 
glucuroniltransferasa a diglucorónico de bilirrubina.
acción de las bacterias intestinales BC se reduce a 
“estercobilinógeno” y “urobilinógeno” que colorean las 
heces. 
Parte del estercobilinógeno
es reabsorbido por el colon a la sangre y vuelve al 
hígado (circulación enterohepática).
estercobilinógeno y urobilinógeno son 
oxidados y se convierten en estercobilina 
y urobilina siendo eliminados por heces. 
Dan el color habitual de la materia fecal.
Características de la bilirrubina indirecta
• ES TÓXICA. 
• ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. 
• ES LIPOSOLUBLE
• NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. 
• NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. 
• NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 
mg/100 ml
Características de la bilirrubina directa
• NO TÓXICA. 
• NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. 
• ES HIDROSOLUBLE. 
• EXCRETABLE A TRAVÉS DEL 
RIÑÓN. 
• EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS 
BILIARES. 
• NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 
mg/100 ml.
Clasificación de las Ictericias
• Bilirrubina indirecta o no conjugada: 
• Prehepáticas (producción excesiva de bilirrubina, disminución del aporte de 
bilirrubina). 
• Hepáticas (alteración de la captación: Síndrome de Gilbert, disminución en 
la conjugación, hereditarias, fármacos, hepatopatías graves, ictericia 
neonatal). 
• Bilirrubina directa o conjugada: 
• Hepáticas: ◦ Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor ◦ Por lesión hepatocelular 
(hepatitis viral, fármacos o alcohol, cirrosis) ◦ Por colestasis intrahepática ◦
• Poshepáticas: ◦ Colestasis extrahepática
Causas de Ictericia
ENFOQUE 
DIAGNÓSTICO DEL 
PACIENTE ICTÉRICO
Enfoque diagnóstico del paciente ictérico
Es necesario relacionar: 
● Los datos obtenidos por la anamnesis 
● El examen físico 
● Los exámenes de laboratorio 
● Los métodos por imágenes no 
invasivas, en especial la ecografía 
● Estudios invasivos y endoscopias
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL 
PACIENTE ICTÉRICO
Relacionar:
1. Datos de la anamnesis
2. Datos del examen físico
3. Exámenes de laboratorio
4. Métodos de imagen (ej: ecografía)
5. Estudios invasivos y endoscópicos
ANAMNESIS
● Edad y sexo: antes de los 30 años la principal causa de ictericia son las 
hepatitis virales y luego de los 50 años predominan la litiasis biliar, cáncer 
de páncreas, de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. La ictericia por 
fármacos se observa a cualquier edad. Las mujeres tienen mayor 
incidencia de litiasis biliar y de cirrosis biliar primaria, en embarazadas en 
común el hígado graso y en hombres el común la cirrosis alcohólica. 
• Hábitos y tóxicos: La sexualidad (promiscua) y la drogadicción por vía 
intravenosa son factores de riesgo para las hepatitis virales.
• Exposición y contactos: riesgos laborales, tratamientos odontológicos y 
transfusiones y antecedente de contacto con pacientes ictéricos.
• Ingesta de medicamentos hepatotóxicos. 
ANAMNESIS
Forma de comienzo: la hepatitis viral y la inducida por drogas y la litiasis tienen 
comienzo brusco, la aparición lenta se da en neoplásia del páncreas y la cirrosis. 
Signos y síntomas agregados:
● Fiebre: hepatitis viral-tóxicas-litiasis
● Escalofríos: obstrucción por litiasis
● Dolor abdominal: 
● Cólico de instalación brusca en hipocondrio derecho y epigastrio 
propagado al dorso y hombro derecho: migración y obstrucción por litiasis
● Prurito: síntoma de colestasis intra y extrahepática
● Deterioro del estado general: pérdida de peso (cáncer de páncreas)
Examen Físico
• Estado general: compromiso general, pérdida importante de peso en cáncer de 
páncreas. 
• Grado de ictericia: 
• Amarillo pálido (ictericia flavínica): anemia e ictericia leve. 
• Amarillo rojizo (ictericia rubínica): lesiones hepatocelulares. 
• Tinte verde aceituna (ictericia verdínica): colestasis. 
• Amarillo pardusco (ictericia melánica): colestasis crónica. 
• Piel: prurito en colestasis, telangiectasias en cirrosis, rinofima, eritema palmar, 
circulación colateral en el abdomen. Palidez debido a la anemia, xantelasmas en 
pacientes con obstrucción biliar. 
• Sistema linfático: adenomegalias generalizadas en pacientes con ictericia hará 
pensar en mononucleosis infecciosa con compromiso hepático (hepatitis viral).
• Ganglio de Virchow
Escala de 
Kramer
(neonatos)
Examen Físico• Palpación hepática: la hepatomegalia no siempre es reconocible, es blanda y 
dolorosa, también hay dolor en pacientes con metástasis hepática pero no 
ictericia, y la ausencia de hepatomegalia en ictéricos descarta el tumor primario o 
metastásico. 
• En pacientes con cirrosis hepática el hígado tiene consistencia firma y borde filoso. 
• Hígado macronodular revela metástasis hepática. 
• Palpación de la vesícula: si esta palpable y/o visible da señal de una obstrucción 
por debajo del conducto cístico (signo de Bard y Pick), en este caso puede no 
haber ictericia.
• Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o 
hemolítica, en la cirrosis forma parte de la HT portal. La esplenomegalia esta en 
menos del 20% de pacientes con hepatitis viral. 
• Otros: Se debe observar la orina y heces del paciente (acolia o hipercolia, orina 
color pardo o coluria), a veces puede aparecer espuma abundante, persistente y de 
color verdoso, que puede manchar la ropa interior del paciente.
EXAMEN FÍSICO
Palpación de vesícula
● VESÍCULA PALPABLE EN PACIENTE ICTÉRICO: (SIGNO DE BARD Y 
PICK): OBSTRUCCIÓN MECÁNICA de la vía biliar 
● Vesícula palpable + dolor: obstrucción por litiasis
● Visícula palpable y no dolorosa: ¿?
Palpación del bazo
● Esplenomegalia: ictericia hepatocelular o hemolítica
● Cirrosis: esplenomegalia por hipertensión portal
● Esplenomegalia masiva: hemopatías malignas (ej: linfoma)
EXAMENES DE LABORATORIO
●Hemograma: ictericia hemolítica
●Hepatograma
● FACTORES DE COAGULACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO
PACIENTE ICTÉRICO CON DISMINUCIÓN DE LA PROTROMBINA
PRUEBA DE KOLLER (PARA DETECTAR DÉFICIT DE VIT K) TIEMPO DE QUICK
PROLONGADO
SE ADMINISTRAN 10 MG/DÍA DE VIT K
POR ALTERACIÓN DE LA ABSORCIÓN: MEJORA EL T. DE QUICK
POR INCAPACIDAD DE SÍNTESIS DEL HÍGADO: NO MEJORA TIEMPO DE QUICK
ICTÉRICOS POR 
HEMÓLISIS
ICTÉRICOS POR 
NECROSIS 
HEPATOCELULAR 
ICTÉRICOS POR 
COLESTASIS
AMARILLO PÁLIDO-ICTERICIA 
FLAVÍNICA
COEXISTENCIA DE ANEMIA + 
ICTERICIA LEVE: A.HEMOLÍTICAS
ICTÉRICOS ANÉMICOS
HECES HIPERCÓLICAS
ORINA OSCURA POR AUMENTO 
DE UROBILINURIA
AUSENCIA DE COLURIA
AMARILLO ROJIZO-ICTERICIA 
RUBÍNICA
ICTERICIA CON COLURIA Y 
NORMOCOLIA
TINTE VERDE ACEITUNA-
ICTERICIA VERDÍNICA
AMARILLO PARDUZCO-ICTERICIA 
MELÁNICA –COLESTASIS 
CRÓNICA
LA ELEVACIÓN DE BIL. ESTIMULA 
LA FORMACIÓN DE MELANINA 
COLURIA
ACOLIA O HIPOCOLIA
DISMINUCION DEL HEMATOCRITO
AUMENTO DE LA LDH
HAPTOGLOBINA DESCENDIDA
AUMENTO DE BILIRRUBINA A 
PREDOMINIO DE INDIRECTA
TRANSAMINASAS AUMENTADAS 
HIPOPROTROMBINEMIA NO 
MEJORA CON APORTE DE VIT K
AUMENTO DE FAL
AUMENTO LEVE DE 
TRANSAMINASAS
AUMENTO DE GT Y 5-
NUCLEOTIDASA 
HIPOPROTROMBINEMIA SE 
CORRIGE CON APORTE DE VIT K
Diferencias entre Ictericia hepatocelular y 
colestásica:
Síndrome Coledocino