Urgencias electroliticas - calcio

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Las alteraciones del calcio se producen por neoplasias o trastornos paratiroideos.
• Un 50 % del calcio está ionizado, el 40 % está unido a proteínas y el 10 % está unido a
aniones.
Fisiopatología
• Los tumores pueden secretar factor humoral (proteína relacionada con la hormona
paratiroidea [PTHrP]) que causa metástasis y osteólisis.
• Otras causas de hipercalcemia incluyen el síndrome de leche y alcalinos, alcalosis con
insuficiencia renal e hipercalcemia inducida por medicamentos.
• La hipocalcemia causa irritabilidad muscular y tetania. También puede provocar
disminución de la contractilidad miocárdica, que produce insuficiencia cardíaca o
hipotensión.
Hipercalcemia
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Las causas de hipercalcemia generalmente son secundarias a neoplasias e
hiperparatiroidismo.
• Otras causas pueden ser aumento de la ingesta, uso de diuréticos tiazídicos,
inmovilización y enfermedad granulomatosa.
• El 20-40 % de los pacientes con cáncer pueden desarrollar hipercalcemia durante su
proceso patológico.
• Las mujeres y los ancianos tienen mayor incidencia de hipercalcemia no relacionada
con neoplasias.
• La incidencia de hiperparatiroidismo primario aumenta con la edad.
DIAGNÓSTICO
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Presentación clínica
Antecedentes
• Los síntomas de hipercalcemia dependen de la causa de la enfermedad y el tiempo que
esta ha durado.
• Las elevaciones leves habitualmente son asintomáticas y se descubren incidentalmente.
• Los pacientes con hipercalcemia clínicamente significativa pueden referir náusea,
vómito, dolor abdominal o en flancos, estreñimiento, letargo, mialgias vagas, poliuria,
polidipsia, polifagia o cambios en el estado mental.
Exploración física
• La exploración de los pacientes con hipercalcemia generalmente será inespecífica o
puede indicar otros problemas médicos.
• Se pueden observar hiperreflexia o fasciculaciones de la lengua.
• Puede haber debilidad en las extremidades inferiores proximales, además de malestar
abdominal.
Diagnóstico diferencial
• Intoxicación, sobredosis de medicamentos, tumores, pancreatitis, cólico renal, esclerosis
múltiple, enfermedad ulcerosa o dolor musculoesquelético.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Deben revisarse los niveles de calcio y calcio ionizado, y si son anormales, debe
calcularse el calcio corregido (calcio total medido mg/dl + [0,8 por cada disminución de
la albúmina sérica de 1 g/dl por debajo del nivel de referencia]).
∘ (Restar 0,8 por cada incremento de 1 g/dl superior al nivel de referencia de
albúmina.)
• Deben medirse los niveles de PTH y fosfato sérico.
Electrocardiografía
• El acortamiento QT es habitual y los intervalos PR a menudo son prolongados.
• Con niveles de calcio elevados, el QRS puede ensancharse, las ondas T pueden
aplanarse o invertirse y es posible el bloqueo cardíaco.
Pruebas de imagen
• No hay estudios de imagen específicos para el diagnóstico de hipercalcemia.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La hidratación debe hacerse con solución salina normal, pues estos pacientes están muy
deshidratados, y esto ayudará a diluir el nivel de calcio y aumentar la depuración renal.
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• Los diuréticos del asa (furosemida) ayudarán a aumentar la excreción de calcio.
• Los diuréticos tiazídicos aumentarán la reabsorción de calcio.
• En los casos graves de hipercalcemia se puede administrar calcitonina bajo la vigilancia
de un endocrinólogo.
Otros tratamientos no farmacológicos
• La diálisis está indicada en los pacientes con anuria (sin diuresis).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Todos los pacientes con hipercalcemia deben ser hospitalizados.
Hipocalcemia
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Las causas de hipocalcemia son los estados con hipoalbuminemia, hipomagnesemia,
efectos de los medicamentos o la cirugía y deficiencia de vitamina D o PTH.
• Los pacientes con quemaduras grandes, con transfusiones masivas recientes, expuestos
al ácido fluorhídrico, con rabdomiólisis, con pancreatitis o choque séptico
frecuentemente tienen hipocalcemia.
• La edad y el estado nutricional afectan a la prevalencia de hipocalcemia en los
pacientes.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes refieren adormecimiento u hormigueo alrededor de la boca y las
extremidades.
• Pueden quejarse de calambres musculares o espasmo carpopedal.
• Es posible la presencia de sibilancias, disfagia o cambios en la voz, así como
alteraciones del estado mental, cambios en la personalidad, fatigas o convulsiones de
reciente aparición.
Exploración física
• Además de los hallazgos del interrogatorio, los pacientes con hipocalcemia crónica
pueden tener cabello áspero, uñas quebradizas, psoriasis, piel seca, dentición deficiente
o cataratas.
• Los signos de Chvostek y Trousseau pueden estar presentes.
• Los pacientes también pueden tener movimientos anormales.
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Diagnóstico diferencial
• Lesión renal, pancreatitis, hipomagnesemia, desnutrición, alcalosis metabólica,
quemadura por ácido fluorhídrico o hipoparatiroidismo.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Deben obtenerse los niveles de calcio y calcio ionizado, y si son anormales, debe
calcularse el calcio corregido (v. el cálculo en hipercalcemia).
∘ (Restar 0,8 por cada incremento de 1 g/dl superior al nivel de referencia de
albúmina.)
• Deben medirse los niveles de PTH y fosfato sérico.
Electrocardiografía
• Puede observarse una prolongación del intervalo QT.
Pruebas de imagen
• No hay estudios de imagen para el diagnóstico específico de hipocalcemia.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La hipocalcemia leve (asintomática) puede tratarse con terapia de remplazo oral.
• Los pacientes con hipocalcemia sintomática deben recibir 100-300 mg de gluconato de
calcio i.v. El cloruro de calcio tiene tres veces más calcio elemental disponible, pero se
debe administrar a través de una vía central si se necesita una corrección rápida.
• Si el paciente toma digitálicos, es necesaria la monitorización electrocardiográfica
continua, pues el calcio puede potenciar los efectos de los digitálicos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes sintomáticos deben ser hospitalizados.
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