Urgencias electroliticas - potasio

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Hipopotasemia
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un nivel de potasio sérico < 3,5 mEq/l (los rangos de referencia varían entre las
instituciones).
• Los pacientes suelen tener síntomas con niveles < 2,5 mEq/l.
Epidemiología/etiología
• La disminución de la ingesta de potasio, las pérdidas renales por acidosis, el síndrome
urémico hemolítico, la insuficiencia renal crónica, la administración de diuréticos del asa
y otras enfermedades pueden causar hipopotasemia.
• Los adenomas del intestino grueso, la diarrea/abuso crónico de laxantes, los casos
inducidos por fármacos como penicilina, litio, levodopa o teofilina, y la ingestión de
arcilla también pueden causar hipopotasemia.
Fisiopatología
• El aumento de la pérdida o el incremento de la redistribución de potasio al interior de
las células causa hipopotasemia.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente puede referir debilidad, calambres musculares, estreñimiento o parestesias.
Exploración física
• La exploración neurológica completa debe realizarse para descartar hiporreflexia,
alteraciones de la presión sanguínea o arritmias de reentrada o ventriculares.
Diagnóstico diferencial
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• Hipertiroidismo, hipocalcemia, hipomagnesemia, síndrome de Cushing o alcalosis
metabólica.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Debe obtenerse un perfil metabólico básico y niveles de magnesio.
Electrocardiografía
• Pueden observarse ondas U, prolongación del intervalo QT y depresión del segmento
ST.
Pruebas de imagen
• No hay estudios de imagen para diagnosticar anomalías del potasio.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La suplementación con 20 mEq de potasio elevará el K sérico en 0,25 mEq/l.
• La suplementación oral es adecuada en pacientes estables sin cambios
electrocardiográficos.
• La suplementación i.v. puede utilizarse en pacientes inestables, pero la reposición rápida
debe administrarse a través de una vía central.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El objetivo de K para los pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio
debe ser cercano a 4,5 mEq para disminuir la incidencia de arritmias ventriculares.
• Los pacientes deben tener monitorización cardíaca mientras tengan desequilibrio
electrolítico o reciban suplementos de potasio.
Seguimiento
• Los pacientes con hipopotasemia sintomática deben ser hospitalizados.
Hiperpotasemia
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un nivel de potasio sérico > 5,5 mEq/l (los rangos de referencia varían entre las
instituciones).
Epidemiología/etiología
• Los pacientes pueden tener hiperpotasemia si tienen insuficiencia renal aguda o crónica,
rabdomiólisis, traumatismos o quemaduras que causen suficiente daño tisular,
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enfermedad de Addison, cetoacidosis diabética o ingestión de medicamentos
(incluyendo pero no limitando el ácido acetilsalicílico, etilenglicol, metanol, digitálicos y
suplementos de potasio).
Fisiopatología
• El aumento de la concentración extracelular de potasio despolariza parcialmente la
membrana celular y aumenta su excitabilidad, inactivando los canales de sodio, lo que
causa alteración de la conducción cardíaca y debilidad neuromuscular.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden referir debilidad, vómito, cólico, diarrea y parálisis, pero también
pueden presentar paro cardíaco.
Exploración física
• Es necesaria la exploración neurológica completa para evaluar la presencia de debilidad
y alteraciones del movimiento. La debilidad de los músculos ascendentes puede causar
parálisis flácida.
Diagnóstico diferencial
• Necrosis tubular aguda, intoxicación por digitálicos, hiperplasia suprarrenal,
traumatismo craneal, lesiones por quemaduras, hipocalcemia, acidosis metabólica,
rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral.
CRITERIOS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Pruebas de laboratorio
• Debe obtenerse un perfil metabólico básico y niveles de magnesio.
Electrocardiografía
• Los pacientes suelen tener cambios electrocardiográficos cuando los niveles son > 6,5
mEq/l.
∘ Pueden observarse ondas T picudas, prolongación del intervalo PR y acortamiento
del segmento QT con niveles de 6,5-7,5 mEq/l.
∘ El ensanchamiento del QRS y el aplanamiento de la onda P se producen con niveles
de 7,5-8 mEq/l.
∘ Se observan patrones de ondas sinusoidales, fibrilación ventricular y bloqueo
cardíaco con niveles > 8 mEq/l.
Pruebas de imagen
• No hay estudios de imagen para diagnosticar anomalías del potasio.
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TRATAMIENTO
Medicamentos
• Se pueden emplear tres estrategias diferentes de tratamiento simultáneamente:
• Estabilización de la membrana.
∘ Gluconato de calcio (4,65 mEq Ca/g) o cloruro de calcio (13,6 mEq Ca/g): 1 g
durante 10 min.
▪ Inicio inmediato.
▪ Duración de la acción 30-60 min.
▪ Considerar el goteo de calcio si hay cambios electrocardiográficos y es posible la
demora para el tratamiento definitivo.
• Redistribución celular.
∘ Insulina de acción rápida (10 U) con suplementos de dextrosa (bolo y goteo con
dextrosa al 50 % [D50]).
▪ Su efecto se inicia en 20 min.
▪ Duración de la acción en 4-6 h.
▪ Es necesaria la monitorización frecuente de glucemia.
∘ Salbutamol (10-20 mg en 4 ml de solución normal administrada durante 10 min).
▪ Su efecto inicia en 30 min.
▪ Duración de la acción de unas 2 h.
• Excreción de potasio.
∘ Furosemida (40-80 mg i.v.).
▪ Contraindicado en pacientes anúricos.
▪ Su efecto se inicia en 15 min.
▪ Duración de la acción de 2-3 h.
∘ Bicarbonato de sodio (150 mEq/l i.v. a 1 ml/kg/h de peso corporal ideal).
▪ El efecto se inicia en horas.
∘ Sulfonato de poliestireno de sodio (15-30 g en 15-30 ml).
▪ Se utiliza con menor frecuencia y no se recomienda ampliamente por la posibilidad
de necrosis de la pared intestinal y alteraciones electrolíticas.
▪ Su efecto inicia de horas a días.
Otros tratamientos no farmacológicos
• La hiperpotasemia clínicamente significativa es una indicación para iniciar la diálisis.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Siempre hay que revisar el nivel de potasio en pacientes con cetoacidosis diabética
antes de iniciar con insulina. Los suplementos de potasio son necesarios si los niveles
son < 4,0 mEq/l, pues el potasio corporal total verdadero generalmente es bajo en estos
pacientes, incluso si el potasio sérico es normal o ligeramente elevado.
• Las sobredosis de ácido acetilsalicílico siempre requieren suplementación agresiva de
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potasio, incluso si los niveles de potasio sérico son normales o ligeramente elevados,
por las pérdidas renales sustanciales causadas por la acidosis y el desplazamiento
celular.
Seguimiento
• Estos pacientes deben ser hospitalizados y los pacientes inestables deben ingresar en la
UCI.
LECTURAS SUGERIDAS
Bruder Stapleton F, MD reviewing Sterns RH, et al. Is kayexalate effective for hyperkalemia, and is it safe? J Am
Soc Nephrol 2010.
Krogager ML, Eggers-Kaas L, Aasbjerg K, et al. Short-term mortality risk of serum potassium levels in acute
heart failure following myocardial infarction. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1(4):245-51.
Tintinalli J, Stapczynski O, John Ma. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed.
(Book and DVD) (Emergency Medicine (Tintinalli)).
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