Urgencias infecciosas - enfermedades transmitidas por garrapatas

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PRINCIPIOS GENERALES
• Las infecciones transmitidas por garrapatas son estacionales, con una mayor incidencia
en los meses de verano cuando los vectores (garrapatas), los reservorios animales y los
humanos tienen mayor probabilidad de estar al aire libre.
• Las mordeduras de garrapata a menudo pasan desapercibidas y no son un hallazgo
determinante de la exposición a garrapatas. Los síntomas compatibles después de una
actividad reciente al aire libre en un área endémica durante la estación apropiada deben
indicar la posibilidad de una infección transmitida por garrapatas.
• Es posible que el paciente tenga más de una infección transmitida por garrapatas.
Borreliosis de Lyme (enfermedad de Lyme)
Epidemiología/etiología
• La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por vectores más habitual en
EE.UU.
∘ Es endémica del noreste de EE.UU. (de Maine a Maryland), medio oeste
(Minnesota, Wisconsin) y de la Costa Oeste (el norte de California y Oregón).
• La espiroqueta causante de la enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, es
transmitida por garrapatas de la familia Ixodes.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El período de incubación es de 7-10 días después de la mordedura inicial de la
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garrapata, y la enfermedad clínica se presenta en las siguientes etapas progresivas (si el
paciente no recibe tratamiento):
∘ Etapa 1 (eritema migrans): ocurre después del período de incubación.
▪ Se caracteriza por una erupción eritematosa localizada, lentamente expansiva, con
palidez central que puede aparecer en el sitio de la mordedura.
▪ Puede haber fiebre, malestar general, fatiga, cefalea, artralgias y mialgias
acompañando a la erupción.
∘ Etapa 2 (infección diseminada): ocurre días a semanas tras la infección inicial.
▪ Artralgias y molestias musculares.
▪ Enfermedad neurológica (10-15 %): alteraciones visuales y mareo.
∘ Etapa 3 (infección persistente): ocurre semanas a meses tras la infección inicial.
▪ Artritis intermitente contra persistente (60 %), que afecta principalmente a las
articulaciones grandes (p. ej., la rodilla).
▪ Enfermedad neurológica crónica: polineuropatía y encefalopatía.
Exploración física
• Etapa 1 (eritema migrans): ocurre después del período de incubación.
∘ Se caracteriza por una erupción eritematosa localizada, lentamente expansiva, con
palidez central que puede aparecer en el sitio de la mordedura.
• Etapa 2:
∘ Pueden aparecer lesiones múltiples de eritema migrans.
∘ Enfermedad neurológica (10-15 %): meningitis linfocítica y/o encefalitis, parálisis
unilateral/bilateral del nervio facial, ataxia cerebelosa, mielitis y mononeuritis múltiple.
• Etapa 3:
∘ Artritis intermitente frente a persistente (60 %), que afecta principalmente a las
articulaciones grandes (p. ej., la rodilla).
Diagnóstico diferencial
• Borrelia mayonii y Borrelia miyamotoi.
∘ Transmitida por la garrapata Ixodes scapularis: causa una enfermedad similar a la
enfermedad de Lyme.
• Enfermedad exantemática asociada a la garrapata del sur (STARI).
∘ Transmitida por la garrapata estrella solitaria (Amblyomma americanum) en Alabama,
Missouri, New Jersey, Carolina del Norte, Oklahoma y Texas: causa una enfermedad
similar a la enfermedad de Lyme.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Las serologías de Lyme pueden ser falsas negativas al inicio de la infección.
• Durante la etapa tardía de la enfermedad, la prueba de ELISA y Western blot pueden
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facilitar el diagnóstico.
• Las pruebas serológicas no son adecuadas para el cribado.
• Las serologías pueden permanecer positivas después del tratamiento exitoso de la
enfermedad de Lyme.
Electrocardiografía
• Los bloqueos auriculoventriculares generalmente pueden verse en la etapa 2.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• La profilaxis con una dosis única de 200 mg de doxiciclina puede prevenir la
enfermedad de Lyme si se administra en las primeras 72 h de la mordedura de la
garrapata.
• Para la enfermedad de Lyme sin afección neurológica o cardíaca se recomienda el
tratamiento antibiótico oral con uno de los siguientes agentes durante 10-21 días:
∘ Doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día (primera elección).
∘ Amoxicilina 500 mg v.o. 3 veces al día (para niños menores de 8 años o
embarazadas).
∘ Cefuroxima 500 mg v.o. 2 veces al día.
• Para la enfermedad neurológica o cardíaca grave se recomienda el tratamiento
parenteral con uno de los siguientes agentes durante 14-28 días:
∘ Ceftriaxona 2 g i.v. al día (primera elección).
∘ Cefotaxima 2 g i.v. cada 8 h.
∘ Penicilina G 3-4 millones de U i.v. cada 4 h.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• La extracción de garrapatas en 24 h hace que la enfermedad de Lyme sea poco
probable.
Seguimiento
• Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio con antibióticos orales. Si se sospecha
afección neurológica o cardíaca, el paciente debe ser hospitalizado para administrarle
antibióticos i.v.
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
EPIDEMIOLOGÍA/ETIOLOGÍA
• Prevalente en el sureste y el centro sur de EE.UU.
• La fiebre manchada de las Montañas Rocosas (FMMR) está causada por Rickettsia
rickettsii, un organismo intracelular gramnegativo obligado y transmitido por
Dermacentor variabilis (garrapata canina americana), Dermacentor andersoni
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(garrapata de la madera de las Montañas Rocosas) y Rhipicephalus sanguineus
(garrapata marrón canina común).
• Las personas expuestas a perros que residen cerca de áreas boscosas o con pasto alto
pueden tener mayor riesgo de infección.
FISIOPATOLOGÍA
• Rickettsia rickettsii infecta a las células del endotelio vascular, causando lesión
vascular.
• La transmisión de la enfermedad puede ocurrir en tan solo 6-10 h después de la
mordedura de la garrapata, pero puede retrasarse hasta 24 h.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La enfermedad febril generalmente precede al eritema, que puede acompañarse de
otros síntomas como cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal, mialgias o anorexia.
Exploración física
• Puede detectarse un eritema macular no pruriginoso en 2-5 días que afecta a las
extremidades (incluyendo palmas y plantas) y progresa al tronco. Después cambia a
una erupción petequial que anuncia la enfermedad grave. Puede haber inyección
conjuntival.
Diagnóstico diferencial
• Púrpura trombocitopénica trombótica, vasculitis, otra infección por Rickettsia,
leptospirosis, mononucleosis infecciosa, sepsis bacteriana y meningitis.
• Rickettsia parkeri y la rickettsiosis 364D pueden tener una presentación similar a la
FMMR.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El cultivo, la PCR o la tinción de una biopsia de piel ayudan a confirmar el diagnóstico.
• Las pruebas serológicas pueden ser negativas al inicio de la infección.
TRATAMIENTO
• El tratamiento no debe retrasarse en espera del diagnóstico definitivo.
Medicamentos
• El tratamiento antibiótico debe consistir en uno de los siguientes:
∘ Doxiciclina 100 mg cada 12 h i.v. o v.o. durante 7 días.
∘ Cloranfenicol (alternativa).
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Generalmente está indicada la hospitalización.
Complicaciones
• Las complicaciones están causadas por la vasculitis e incluyen encefalitis, edema
pulmonar no cardiógeno, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, arritmia
cardíaca, coagulopatía, hemorragia gastrointestinal y necrosis cutánea.
• La muerte se produce 8-15 días después del inicio de los síntomas en pacientes no
tratados.
• Los pacientes con deficiencia de G6PD pueden experimentar una progresión más rápida
hacia la muerte.
Ehrlichiosis y anaplasmosis
Epidemiología/etiología
• La ehrlichiosis monocítica humana (EMH) está causada por Ehrlichia chaffeensis, que
se transmite mediante la garrapata estrella solitaria (A. americanum), endémica del sur
y centro sur de EE.UU.
• La anaplasmosis granulocítica humana (AGH) está causada por Anaplasma
phagocytophilum,que se transmite mediante I. scapularis, y comparte la misma
distribución geográfica que la enfermedad de Lyme, pues tienen un vector común.
Fisiopatología
• El parásito infecta los eritrocitos y causa hemólisis, que provoca anemia y estasis
microvascular.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La EMH y la AGH se presentan de manera similar con el inicio de la enfermedad, por
lo general hasta 1 semana después de exponerse a la garrapata.
• Los síntomas inespecíficos como la fiebre, los escalofríos, el malestar, la mialgia y la
cefalea son habituales en la mayoría de los pacientes. Algunos también pueden tener
náusea, vómito, artralgias o tos.
Exploración física
• Algunos pacientes pueden desarrollar eritema que puede ser macular, maculopapular o
petequial.
• También se pueden observar cambios en el estado mental, rigidez en el cuello y clonus.
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Diagnóstico diferencial
• FMMR, púrpura trombocitopénica trombótica, colangitis, hepatitis, enfermedad de
Lyme (una coinfección común con AGH) u otra infección viral (p. ej., mononucleosis).
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Los estudios de sangre deben incluir BHC, un perfil metabólico básico y pruebas de
función hepática que pueden demostrar leucopenia con desviación a la izquierda,
anemia, trombocitopenia, insuficiencia renal, transaminasas elevadas, lactato
deshidrogenasa elevada y fosfatasa alcalina elevada.
• En pacientes con síntomas neurológicos, el análisis de líquido cefalorraquídeo gene-
ralmente muestra pleocitosis linfocítica y elevación de proteínas.
• Se prefiere la PCR en sangre como la prueba definitiva.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento antibiótico debe consistir en uno de los siguientes:
∘ Doxiciclina 100 mg v.o. o i.v. cada 12 h.
∘ Tetraciclina 25 mg/kg/día v.o. dividido en 4 dosis durante 7-14 días.
∘ Rifampicina 300 mg v.o. cada 12 h durante 7-10 días.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• La mayoría de los pacientes pueden ser hospitalizados en piso.
Complicaciones
• Convulsiones, coma, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.
• La infección en la AGH puede complicarse con infecciones oportunistas.
Tularemia
Epidemiología/etiología
• Está causada por una bacteria gramnegativa, Francisella tularensis, que es endémica
del centro sur de EE.UU. y se transmite por la mordedura de una garrapata, la
exposición a animales infectados o la exposición a bioaerosol infeccioso.
• La tularemia no se transmite de persona a persona.
Fisiopatología
• La tularemia es un parásito intracelular que infecta a los macrófagos.
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DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La fiebre y el malestar se desarrollan 2-5 días después de la exposición.
Exploración física
• Es una enfermedad ulceroglandular (presentación más habitual).
∘ Consiste en una única lesión papuloulcerativa eritematosa con una escara central en
el sitio de la mordedura de la garrapata acompañada por linfadenopatía regional
blanda.
• Enfermedad glandular (común en niños).
∘ Caracterizada por linfadenopatía regional blanda en ausencia de una lesión cutánea en
el sitio de la mordedura. Algunos nódulos linfáticos se vuelven supurativos.
• Enfermedad oculoglandular.
∘ Está causada por la exposición de la conjuntiva.
∘ Hay dolor ocular, fotofobia, edema y eritema conjutival con ingurgitación vascular y
aumento del lagrimeo. Se puede observar conjuntivitis unilateral con linfadenopatía
preauricular asociada.
∘ Las complicaciones pueden incluir ulceración corneal y dacrocistitis.
• Enfermedad tifoidea (enfermedad sistémica).
∘ Los síntomas inespecíficos predominan e incluyen fiebre, escalofríos, cefalea,
mialgias, odinofagia, diarrea y anorexia.
• Enfermedad neumónica.
∘ La enfermedad primaria está causada por la inhalación directa del bioaerosol
infeccioso. La secundaria puede estar causada por la enfermedad tifoidea o ulcero-
glandular, aunque otras formas también pueden causarla.
∘ Los síntomas tempranos incluyen fiebre, tos y dolor torácico pleurítico que puede
progresar a la insuficiencia respiratoria.
Diagnóstico diferencial
• Enfermedad por arañazo de gato, linfadenitis bacteriana, toxoplasmosis, fiebre por
moderdura de rata, ántrax, peste, tifoidea, salmonela, fiebre Q, infección
micobacteriana o neoplasias.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El personal de laboratorio debe estar alerta por si se sospecha tularemia para garantizar
el uso apropiado de las precauciones de bioseguridad cuando maneja muestras clínicas.
• La tularemia se diagnostica mediante serología o cultivo en líquido posiblemente
infectado (sangre, esputo, líquido pleural).
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Pruebas de imagen
• Se debe solicitar una radiografía de tórax si se sospecha enfermedad neumónica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento antibiótico debe incluir uno de los siguientes:
∘ Estreptomicina 1 g i.m. cada 12 h durante 10 días (tratamiento de elección).
∘ Gentamicina 5 mg/kg i.v. dividido cada 8 h.
∘ Doxiciclina 100 mg v.o. o i.v. cada 12 h durante 14-21 días.
∘ Ciprofloxacino 500-750 mg v.o. 2 veces al día durante 14-21 días también ha
demostrado ser efectivo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio, pues no hay transmisión de persona
a persona.
Complicaciones
• Supuración de los nódulos linfáticos, sepsis, insuficiencia renal, rabdomiólisis, hepatitis,
pericarditis, meningitis, endocarditis, osteomielitis.
Babesiosis
EPIDEMIOLOGÍA/ETIOLOGÍA
• Se localiza en el noreste y medio oeste de EE.UU. (incluyendo Connecticut,
Massachusetts, Minnesota, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island y Wisconsin).
• Está causada por el parásito intraeritrocitario Babesia microti y se transmite por la
garrapata I. scapularis.
FISIOPATOLOGÍA
• La infección causa lisis eritrocitaria.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• La babesiosis se parece a la malaria y puede ser asintomática o causar una enfermedad
letal.
Antecedentes
• Los síntomas se desarrollan de 1-6 semanas después de la mordedura de una garrapata
infectada.
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• La enfermedad leve se caracteriza por fatiga de inicio gradual, malestar y debilidad
acompañada de fiebre intermitente, escalofríos y sudoración. La cefalea, mialgias y
artralgias son menos habituales.
Exploración física
• Los pacientes pueden tener esplenomegalia y/o hepatomegalia en la exploración.
Pruebas de laboratorio
• Anemia con aumento de la lactato deshidrogenasa, la bilirrubina total y el recuento de
reticulocitos, con disminución de la haptoglobina, que indican anemia hemolítica.
También puede haber trombocitopenia.
• Las enzimas hepáticas (TGO, TGP y fosfatasa alcalina) pueden elevarse.
• El diagnóstico se realiza mediante la revisión de frotis sanguíneo delgado para identificar
el parásito intraeritrocitario. También pueden estar disponibles la serología y la PCR.
Diagnóstico diferencial
• Malaria, leptospirosis, hepatitis, anemia hemolítica o bacteriemia.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento antibiótico consiste en uno de los siguientes regímenes:
∘ Azitromicina 500 mg v.o. el primer día y luego 250 mg al día durante 7-10 días,
combinado con atovacuona 750 mg v.o. 2 veces al día.
∘ Enfermedad grave que pone en peligro la vida: clindamicina 600 mg i.v. cada 8 h más
quinina 650 mg v.o. cada 8 h durante 7-10 días.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Puede considerarse la exanguinotransfusión en caso de anemia grave y niveles elevados
de parasitemia.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio u hospitalizados dependiendo de la
gravedad de la enfermedad.
Pronóstico
• La enfermedad grave, incluyendo la anemia hemolítica, puede causar hospitalización
prolongada o la muerte, particularmente en pacientes de 50 años o más, los sometidos a
esplenectomía o los inmunodeprimidos.
Otras infecciones transmitidaspor garrapatas (tabla 47-1)
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Fiebre por garrapatas del Colorado
• Causada por un virus transmitido por la garrapata de la madera de las Montañas
Rocosas (D. andersoni) en dichas montañas.
• Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, cefalea, dolor corporal y malestar general.
• No hay un tratamiento específico.
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Fiebre recidivante transmitida por garrapatas
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• Es una infección bacteriana (espiroqueta Borrelia) localizada en el oeste de EE.UU.
transmitida por garrapatas y piojos.
• Los síntomas incluyen fiebre, cefalea, dolor muscular y articular y náusea.
• Puede tratarse con penicilina, antibióticos β-lactámicos, tetraciclinas, macrólidos y
posiblemente fluoroquinolonas.
LECTURAS SUGERIDAS
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