Urgencias musculoesqueleticas - dolor lumbar

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• El dolor de espalda agudo se define como un dolor localizado entre los ángulos costales
y los pliegues glúteos de 2-4 semanas de duración.
• El dolor de espalda subagudo puede clasificarse como un dolor que dura hasta 12
semanas.
• El dolor lumbar crónico es aquel que persiste > 12 semanas.
Epidemiología/etiología
• Los hombres y mujeres se ven afectados por igual con el dolor lumbar. Los síntomas se
presentan a menudo entre los 30 y 50 años de edad1.
• Los factores de riesgo para desarrollar dolor lumbar agudo y crónico son edad
avanzada, ejercicio físico extenuante, insatisfacción laboral, depresión, obesidad,
tabaquismo, escoliosis grave y abuso de fármacos2.
Fisiopatología
• En ~85 % de los pacientes con dolor lumbar no puede identificarse la causa1.
• Las causas mecánicas de dolor lumbar generalmente están relacionadas con lesión
musculoesquelética o en los ligamentos. Algunas de estas causas mecánicas se conocen
coloquialmente con «tensiones» o «esguinces».
• El dolor lumbar puede ser provocado por causas mecánicas y no mecánicas.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La historia inicial de un paciente con dolor lumbar en urgencias debe centrarse en
abordar una posible causa de los síntomas que ponga en peligro la vida. Los factores
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más importantes en la historia son la edad < 18 o > 50 años, dolor con duración mayor
a 6 semanas, antecedente de neoplasia, fiebre o escalofríos subjetivos, sudoración
nocturna o pérdida de peso inexplicable, dolor que no mejora con el reposo o los
analgésicos, dolor que empeora en la noche, antecedente de uso de fármacos
intravenosos, antecedente de inmunosupresión o traumatismos previos3.
• Las preguntas generales en la historia del paciente deben evaluar el inicio, la
localización, el curso temporal, la intensidad, el tipo, la irradiación y los factores que lo
aumentan o lo disminuyen3.
Exploración física
• Los hallazgos de alarma en la exploración física son la fiebre, un paciente con dolor
insoportable, incontinencia vesical o intestinal, anestesia en silla de montar, pérdida de
la sensación perianal, masa abdominal pulsátil o deficiencia neurológica grave. La
exploración del tono del esfínter rectal no es obligatoria en los pacientes, a menos que
esté indicado con base en los síntomas de alarma3,4.
• Debe realizarse una exploración neurológica exhaustiva que incluya la flexión y la
extensión de la columna lumbar y una prueba con las piernas extendidas2-4.
Diagnóstico diferencial
• Benigno: tensión lumbar, ciática aislada o estenosis espinal.
• Urgente: metástasis, causas infecciosas (absceso epidural, osteomielitis vertebral, discitis
infecciosa), hematoma epidural, herniación del disco central que causa síndrome de
cauda equina y fractura espinal con pinzamiento del cordón o la raíz.
• Causas no relacionadas con la columna: enfermedad aórtica (AAA, disección),
enfermedad genitourinaria (cólico ureteral, nefrolitiasis, pielonefritis), enfermedad
gastrointestinal (pancreatitis, cáncer pancreático, úlcera péptica perforada, colecistitis,
colangitis), hemorragia retroperitoneal, endocarditis o abscesos del psoas5.
Criterios y pruebas diagnósticas
• Los pacientes con dolor lumbar deben ser estratificados en las categorías de riesgo bajo,
intermedio o alto5.
∘ Bajo riesgo: estos pacientes son aquellos que no tienen datos de alarma en la historia
y tienen una exploración neurológica normal. No requieren estudios de laboratorio y
radiográficos posteriores.
∘ Riesgo intermedio: estos pacientes son aquellos que podrían tener algún dato de
alarma en la historia (como fiebre), pero no tienen anomalías en la exploración
neurológica. Pueden clasificarse posteriormente con la ayuda de estudios de
laboratorio y la consulta con un neurólogo o cirujano de columna. Las pruebas de
imagen también pueden ser parte del abordaje diagnóstico.
∘ Riesgo alto: estos pacientes tienen datos de alarma claros en la historia y deficiencias
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neurológicas progresivas o nuevas en la exploración física. Estos pacientes deben
someterse a pruebas de imagen urgentes con referencia oportuna a cirugía si está
indicado.
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas solo están indicadas para reclasificar a los pacientes que se encuentran en
riesgo intermedio. Se pueden solicitar recuento leucocitario, velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva.
Pruebas de imagen
• Los pacientes con riesgo intermedio pueden requerir pruebas de imagen urgentes
dependiendo del contexto y la sospecha clínica.
• Todos los pacientes de alto riesgo deben someterse a pruebas de imagen inmediatas en
urgencias sin esperar los resultados de laboratorio.
• Las radiografías simples no deben ordenarse rutinariamente en pacientes con dolor
lumbar. Las radiografías pueden considerarse como el primer paso en pacientes con
sospecha de infección, fractura o neoplasias.
• La TC es superior a las radiografías simples para identificar las fracturas vertebrales, y
es particularmente útil en pacientes con historia de traumatismos. Sin embargo, en
pacientes con deficiencias neurológicas progresivas o de reciente inicio, la RM es la
prueba considerada el patrón de referencia3.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Los AINE y el paracetamol son los agentes de primera elección para el control
sintomático del dolor lumbar agudo sin datos de alarma3,4.
• A corto plazo, los relajantes musculares han demostrado una eficacia comparable con
los AINE y el paracetamol. Además, los estudios demuestran que no hay un efecto
sinérgico cuando se combinan con AINE4,6,7.
• Los opioides pueden considerarse como la última alternativa en pacientes con dolor
lumbar grave que no han respondido a las medidas conservadoras.
• Los esteroides sistémicos no han demostrado ser efectivos para tratar el dolor lumbar y
actualmente no se recomiendan4,6.
Otros tratamientos no farmacológicos
• En los pacientes con riesgo intermedio es necesaria la consulta con un neurólogo o un
cirujano de columna5,7.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
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• Los pacientes con causas benignas de dolor lumbar como una lesión musculoesquelética
o ligamentosa pueden ser enviados a su domicilio con derivación al médico de atención
primaria.
• Los pacientes con síntomas de alarma deben ser hospitalizados en el servicio apropiado
para el tratamiento definitivo.
• Debe aconsejarse a los pacientes ampliamente sobre la importancia de la actividad física
y abstenerse del reposo en cama6. Además, deben evitar levantar demasiado peso o
realizar maniobras de flexión o torsión, que provocan la recurrencia o el deterioro de los
síntomas6.
REFERENCIAS
1. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70.
2. Devereaux M. Low back pain. Med Clin North Am 2009;93:477-501.
3. Corwell BN. The emergency department evaluation, management, and treatment of
back pain. Emerg Med Clin North Am 2010;28:811-39.
4. Della-Giustina D. Evaluation and treatment of acute back pain in the emergency
department. Emerg Med Clin North Am 2015;33:311-26.
5. Edlow JA. Managing nontraumatic acute back pain. Ann Emerg Med 2015;66:148-
53.
6. Casazza B. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician
2012;85: 343-50.
7. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam
Physician 2009;79:1067-74.
8. Winters ME, Kluetz P, Zilberstein J. Back pain emergencies. Med Clin North Am
2006;90:505-23.
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