Urgencias musculoesqueleticas - espondilitis anquilosante

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática y un tipo de
espondiloartritis caracterizada por inflamación crónica del esqueleto axial. Con el
tiempo, esta inflamación causa rigidez significativa de la columna e incapacidad para
soportar el estrés1-3.
Epidemiología/etiología
• Los hombres tienen mayor probabilidad de padecer EA que las mujeres, y la
enfermedad es 2-3 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres1,4,5.
• La enfermedad se manifiesta con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de
la vida4.
• La seropositividad a HLA-B27 y los antecedentes familiares tienen una fuerte
asociación con la EA1,6,9.
Fisiopatología
• Se cree que la EA está causada por inflamación crónica, erosión ósea y formación
ósea6.
• Además del dolor de espalda inflamatorio y la rigidez de la columna, otras
manifestaciones de la espondilitis son oligoartritis periférica, entesitis, uveítis anterior,
psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal1,4.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes con EA generalmente presentan dolor lumbar inflamatorio sordo de inicio
insidioso. A menudo tienen rigidez matutina que mejora con la actividad y regresa con
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la inactividad. En ocasiones, el dolor empeora en la noche1,4.
• La artritis de la cadera y los hombros también puede presentarse. Algunos pacientes
pueden tener artritis asimétrica de las extremidades inferiores. El dolor y la rigidez
cervical se presentan en las etapas avanzadas de la enfermedad1,4.
• La uveítis anterior es la manifestación extraarticular más común de la EA. Los
pacientes presentan lagrimeo, fotofobia y dolor ocular unilateral. La enfermedad
intestinal inflamatoria también puede presentarse en un subconjunto de pacientes4.
• Los síntomas de alarma como la anestesia en silla de montar o la pérdida de la función
intestinal y vesical deben atenderse.
Exploración física
• Los pacientes con dolor lumbar e historia de EA deben someterse a una exploración
neurológica completa, con énfasis en identificar cualquier fractura espinal posible. Los
pacientes con EA suelen tener hallazgos relevantes durante la exploración, incluyendo la
pérdida de la flexión y extensión de la columna y dolor cuando se presionan las
articulaciones sacroilíacas. Las manifestaciones extraarticulares de la enfermedad (es
decir, la uveítis anterior, enfermedad inflamatoria intestinal) deben tratarse también4.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial de la EA es extremadamente amplio considerando las
numerosas causas de dolor lumbar.
Criterios y pruebas diagnósticas
• El dolor lumbar de origen inflamatorio debe considerarse en pacientes con cuatro de las
siguientes cinco características: edad < 40 años, dolor lumbar con duración > 3 meses,
inicio insidioso, dolor asociado con rigidez matutina y mejoría de los síntomas con el
ejercicio7.
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas en urgencias para diagnosticar EA.
Pruebas de imagen
• Las radiografías de la pelvis pueden revelar la presencia de sacroileítis, que es la
característica radiológica de la EA. La sacroileítis es la manifestación más temprana de
la EA y consiste en erosiones óseas y esclerosis a la altura de las articulaciones
sacroilíacas. Con el tiempo, estos cambios pueden progresar a anquilosis ósea y
calcificación, que confiere la apariencia radiológica clásica de «columna de bambú» de
la EA1,4.
TRATAMIENTO
• Actualmente no existe una cura para la EA. Las guías actuales de tratamiento se basan
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en el manejo de los síntomas y programas de ejercicio1.
Medicamentos
• Los AINE son la piedra angular del tratamiento médico para los pacientes con EA1.
• Después de la consulta con un reumatólogo, pueden iniciarse otros medicamentos.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Muchos expertos recomiendan ampliamente la terapia física ambulatoria que puede
ofrecer algunos beneficios a los pacientes con EA8.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con EA deben ser derivados al médico de atención primaria o al
reumatólogo para su atención subsecuente.
• Se debe recomendar a los pacientes con EA evitar las actividades extenuantes que
puedan aumentar el riesgo de traumatismos y fracturas subsecuentes.
Complicaciones
• El personal de urgencias debe considerar el riesgo de una fractura espinal en pacientes
con historia de EA3.
REFERENCIAS
1. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369:1379-90.
2. Vosse D, Feldtkeller E, Erlendsson J, et al. Clinical vertebral fractures in patients
with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2004;31:1981-5.
3. Waldman SK, Brown C, Lopez De Heredia L, Hughes RJ. Diagnosing and managing
spinal injury in patients with ankylosing spondylitis. J Emerg Med 2013;44:e315-19.
4. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann
Rheum Dis 2002;61:iii8-18.
5. Wang H, Ramakrishnan A, Fletcher S, et al. Epidemiology of Spondyloarthritis.
Rheum Dis Clin North Am 2012;38:441-76.
6. Tam L, Gu J, Yu D. Pathogenesis of ankylosing spondylitis. Nat Rev Rheumatol
2010;6: 399-405.
7. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for
ankylosing spondylitis. JAMA 1977;237:2613-14.
8. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy
interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-1906.
9. Feldtkeller E, Vosse D, Geusens P, Van Der Linden S. Prevalence and annual
incidence of vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol
Int 2006;26:234-9.
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