Urgencias musculoesqueleticas - lesiones y transtornos de la mano y la muñeca

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PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Los hombres y los adultos con vida laboral tienen mayor riesgo de padecer lesiones en
la mano.
• Las mujeres ancianas tienen mayor riesgo de fracturas de muñeca.
• Los ancianos tienen mayor riesgo de quemaduras.
Fisiopatología
• Las patologías de la mano son heterogéneas. Es esencial realizar un interrogatorio y una
exploración completos para identificar la fuente de lesión/disfunción del paciente y
orientar los estudios y el tratamiento futuros en urgencias.
Presentación clínica
• Los pacientes generalmente referirán inflamación y dolor. A menudo, la mano y/o la
muñeca estarán rígidas, adoloridas y los pacientes no desearán moverlas.
Antecedentes
• Cada paciente con una lesión o trastorno de la mano debe ser interrogado sobre la
dominancia de mano, la profesión y el uso de sus manos.
• Los antecedentes también deben incluir el tiempo de la lesión, la duración de los
síntomas, el mecanismo de la lesión, el cambio o la evolución de los síntomas y los
síntomas sensoriales subjetivos.
∘ Pedir al paciente que identifique el punto más doloroso.
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Exploración física
• Evaluar el color, la turgencia y el llenado capilar (con Doppler si es necesario).
• Revisar la sensibilidad de los dedos y el dorso de la mano.
∘ La «prueba 10/10» consiste en pedirle al paciente que califique su nivel de
sensibilidad en el dedo en comparación con la mano opuesta (normal). Una
sensibilidad 10/10 es una sensibilidad completa, 0/10 es la falta de sensibilidad.
∘ Evaluar la presencia de hormigueo, entumecimiento o dolor.
∘ Revisar el nervio mediano comprobando la sensibilidad del pulgar, el nervio cubital
revisando la sensibilidad del dedo meñique y el radial mediante la sensibilidad del
dorso de la mano.
∘ La función motora del nervio cubital se evalúa pidiéndole al paciente que cruce sus
dedos. La incapacidad de realizar esta tarea indica la posibilidad de patología del
nervio cubital (ulnar).
• Observe si hay inflamación y palpe los huesos de los dedos y la mano.
• Descartar lesiones tendinosas pidiéndole al paciente que flexione y extienda cada dedo,
y que flexione las articulaciones metacarpofalángicas con los dedos extendidos.
También debe evaluar la flexión y extensión de la muñeca.
∘ Una prueba sensible para descartar patología ósea o musculotendinosa es observar la
«cascada de los dedos» (la manera en que los dedos se mueven cuando la muñeca
está pasivamente extendida y flexionada). Los dedos deben extenderse cuando la
muñeca se flexiona y flexionarse cuando la muñeca se extiende. Los dedos deben
cerrarse alineados uno con el otro sin cruzarse o estorbarse. Deben ser simétricos con
el lado contralateral. Si no lo son, es necesaria una evaluación más extensa.
∘ El dolor con el movimiento pasivo (especialmente con la extensión) puede ser
característico de la tenosinovitis o el síndrome compartimental.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas rutinarias son una BHC, PMB y, si se considera necesario, velocidad de
sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (CRP).
∘ Un recuento leucocitario, VSG o CRP normales no descartan una patología de la
mano.
Pruebas de imagen
• Si el paciente refiere un traumatismo en la mano o se sospecha de una lesión ósea, debe
solicitarse una serie radiográfica de tres posiciones de la mano y/o la muñeca.
• La TC debe solicitarse si se sospecha infección en los espacios profundos.
Procedimientos diagnósticos
• Las articulaciones de la mano o la muñeca con sospecha de sepsis deben puncionarse.
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FERULIZACIÓN
• Las férulas pueden ayudar al tratamiento de casi todas las lesiones de la mano.
∘ Férula en pinza de azúcar: se utiliza para las fracturas del radio distal y/o cúbito o en
la mayoría de las fracturas de los huesos del carpo.
▪ Se venda a partir de la porción palmar de la mano debajo del antebrazo con la
muñeca en posición neutral, alrededor del codo, hasta la parte posterior del
antebrazo hacia las articulaciones metacarpofalángicas.
▪ La férula palmar no debe sobrepasar la cresta mediopalmar para permitir la flexión
de los dedos.
∘ Férula de seguridad: se utiliza para todas las fracturas de la mano (no incluye los
huesos del carpo).
▪ Inmoviliza la muñeca en posición neutral o extensión de 15-30°, con las
articulaciones metacarpofalángicas flexionadas a 70° y las interfalángicas totalmente
extendidas. El hombro queda libre.
▪ Puede ajustarse para incluir todos o solo algunos dedos.
▪ Con ello se colocan todos los ligamentos de soporte articular a su longitud máxima,
minimizando la rigidez posterior.
▪ El punto de flexión es la cresta mediopalmar, no a nivel de los espacios
interdigitales.
▪ La canaleta ulnar no se recomienda para la posición de seguridad porque el punto
de flexión es distinto en los lados palmar y dorsal.
∘ Férula para pulgar tipo espica: se utiliza para fracturas del pulgar o del escafoides.
▪ Inicia a la mitad del antebrazo, envuelve el pulgar manteniendo la muñeca en
posición neutral y el pulgar en oposición, como si el paciente sostuviera una lata.
• Cuando existe la posibilidad de una lesión tendinosa, inmovilizar la mano de manera
que el tendón lesionado tenga la longitud mínima (es decir, con la muñeca y los
metacarpos flexionados en caso de una lesión flexora).
Tenosinovitis flexora
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Es la infección de la vaina flexora, que rodea a los tendones flexores.
• La tendinitis de los tendones extensores dorsales es habitual, pero rara vez está causada
por infección, por lo que rara vez es urgente1.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Los pacientes suelen tener el antecedente de traumatismos en un dedo.
∘ El sitio del traumatismo puede no tener síntomas, considerando la hinchazón y el
dolor del dedo.
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∘ Los pacientes inmunodeprimidos o diabéticos pueden tener un curso indolente.
• Cuatro signos cardinales de «Kanavel» (en orden de sensibilidad)2:
∘ Inflamación fusiforme de los dedos.
∘ Dolor con extensión pasiva de los dedos (más específico).
∘ Dedo mantenido en una posición ligeramente flexionada.
∘ Dolor a lo largo de la vaina flexora hasta la palma, más allá de la zona de eritema e
inflamación (a menudo es un hallazgo tardío).
• Los pacientes no moverán activamente el dedo lesionado.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Biometría hemática completa.
• Deben solicitarse radiografías de la mano en tres posiciones para descartar cuerpo
extraño o una fractura no reconocida.
Diagnóstico diferencial
• Celulitis, absceso subcutáneo o panadizo, articulación séptica o gotosa.
TRATAMIENTO
• La tenosinovitis flexora es una urgencia quirúrgica. Solicitar una consulta quirúrgica
urgente para evaluar un lavado quirúrgico.
• Administrar antibióticos de amplio espectro tan pronto como se sospeche el diagnóstico.
• Inmovilizar en una posición cómoda y elevar la extremidad hasta que pueda llevar al
paciente al quirófano.
Articulación séptica
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Infección de una de las articulaciones en la mano o la muñeca.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Los pacientes generalmente no tienen el antecedente de traumatismo.
• Hay eritema e inflamación de la articulación y dolor extremo con el movimiento o la
carga de la articulación.
• El diagnóstico requiere la aspiración de líquido articular para tinción de Gram, cultivo y
recuento celular.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• La biometría hemática completa, la VSG y la CRP tienen poco valor para el diagnóstico
de articulaciones sépticas en la muñeca o los dedos.
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• Deben solicitarse radiografías de la mano en tres posiciones para descartar un cuerpo
extraño, una fractura no reconocida o secuelas de gota crónica.
Diagnóstico diferencial
• Gota, seudogota, artritis, celulitis o abscesos de los tejidos articulares.
TRATAMIENTO
• Una articulaciónséptica requiere el lavado quirúrgico urgente, por lo que es una
urgencia quirúrgica3.
• Los antibióticos de amplio espectro deben iniciarse tan pronto como se obtenga el
cultivo de las articulaciones.
Paroniquia
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Infección de los pliegues lateral y proximal de las uñas generalmente por S. aureus,
flora oral y S. pyogenes.
• Los factores de riesgo son la manicura/morderse las uñas, diabetes mellitus, inmersión
constante en el agua (ocupacional) y tratamiento antirretroviral por VIH.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Dolor y eritema de los pliegues ungueales proximales o laterales con absceso superficial
asociado.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Deben solicitarse radiografías de la mano en tres posiciones para descartar un cuerpo
extraño o una fractura no reconocida.
Diagnóstico diferencial
• Onicomicosis, panadizo (asociado o no al herpes) o psoriasis.
TRATAMIENTO
• Si no hay un absceso, las compresas/baños locales y el tratamiento antibiótico oral
pueden ayudar.
• Si se forma un absceso, están indicados la incisión y el drenaje elevando el margen de
la cutícula o el drenaje superficial después de una anestesia adecuada.
• El tratamiento antibiótico oral puede indicarse de acuerdo con la presunta etiología
(flora oral o estafilococo/estreptococo), pero la incisión y el drenaje generalmente son
suficientes.
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Panadizo
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Infección de la pulpa palmar de la punta del dedo.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Los pacientes generalmente tienen antecedentes de trauma en los dedos o la uña.
• La inflamación es focal y se limita a la porción distal del dedo y la pulpa palmar.
• No debe haber dolor proximal a la inflamación ni con la extensión pasiva.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Deben solicitarse radiografías de la mano en tres posiciones para descartar cuerpo
extraño o una fractura no reconocida.
Diagnóstico diferencial
• Celulitis, paroniquia o articulación séptica o gotosa.
TRATAMIENTO
• Requiere drenaje con bloqueo digital.
• Antibióticos para cubrir la flora cutánea y el SARM4.
• Seguimiento con un cirujano de mano en 1 semana para garantizar que la infección se
está resolviendo.
Síndrome del túnel del carpo agudo
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La compresión del nervio mediano en general está causada por el desplazamiento de
una fractura distal del radio, dislocación del carpo (p. ej., por lesión perilunar) o
inflamación5.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Los pacientes tienen entumecimiento progresivo y dolor en los dedos pulgar, índice,
medio y anular.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Deben solicitarse radiografías de la muñeca en tres posiciones o de acuerdo con el
patrón de la lesión.
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Diagnóstico diferencial
• Lesión nerviosa aguda, síndrome del túnel del carpo crónico u otra compresión
nerviosa.
TRATAMIENTO
• Reducir e inmovilizar la fractura/dislocación tan pronto como sea posible.
• Elevar el brazo.
• Si el entumecimiento y el dolor no mejoran rápidamente, está indicada la liberación
urgente del túnel del carpo.
Lesiones por inyecciones de alta presión
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Las inyecciones de alta presión causan necrosis tisular.
• Las sustancias inyectadas siguen los planos del tejido y la zona de lesión puede ser
mucho más extensa que el sitio de la inyección.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• La presentación inicial a menudo es irrelevante.
• Hay inflamación y dolor rápidos y progresivos.
• Los pacientes pueden presentarse con síndrome compartimental de la mano, síndrome
del túnel del carpo agudo, tenosinovitis flexora o una combinación de estas.
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Deben solicitarse radiografías de la mano en tres posiciones para demostrar el grado de
enfisema subcutáneo.
Tratamiento
• Excepto en casos raros, estas lesiones requieren el desbridamiento urgente y la
liberación de los compartimentos.
• Mientras se espera la consulta con el cirujano de mano, inmovilizar en una posición
cómoda, elevar la extremidad y controlar el dolor.
Síndrome compartimental
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• El edema de los músculos en el compartimento fascial aumenta la presión
compartimental más allá de la presión capilar media, deteniendo la perfusión dentro del
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compartimento, lo que causa isquemia de los músculos.
PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Habitualmente se presenta después de un traumatismo de alta energía o después de
isquemia y reperfusión prolongadas.
• Las 5P (dolor [pain], parestesia, palidez, parálisis y falta de pulso) rara vez se
presentan.
∘ El dolor con movimiento pasivo y fuera de proporción durante la exploración es el
hallazgo más sensible de la exploración6.
∘ También son habituales los compartimentos firmes y palpables.
∘ La mano a menudo se mantiene en la posición «mano en garra» (articulaciones
interfalángicas flexionadas, articulaciones metacarpofalángicas extendidas).
Pruebas de laboratorio y de imagen
• Lactato y mioglobina sérica.
• Radiografías de acuerdo con el traumatismo subyacente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Pueden medirse las presiones compartimentales, y si es > 30 mm Hg, está indicada la
consulta quirúrgica para realizar una fasciotomía.
TRATAMIENTO
• Si está presente, está indicada la fasciotomía urgente.
• Mientras se espera la consulta con el cirujano de mano, inmovilizar en una posición
cómoda, elevar la extremidad y controlar el dolor.
REFERENCIAS
1. Adams JE, Habbu R. Tendinopathies of the hand and wrist. J Am Acad Orthop Surg
2015; 23(12):741-50.
2. Kennedy CD, Huang JI, Hanel DP. In brief: Kanavel’s signs and pyogenic flexor
tenosynovitis. Clin Orthop Relat Res 2016;474(1):280-4.
3. Birman MV, Strauch RJ. Management of the septic wrist. J Hand Surg Am
2011;36(2):324-6; quiz 7.
4. Connolly B, Johnstone F, Gerlinger T, Puttler E. Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in a finger felon. J Hand Surg Am 2000;25(1):173-5.
5. Gillig JD, White SD, Rachel JN. Acute carpal tunnel syndrome: a review of current
literature. Orthop Clin North Am 2016;47(3):599-607.
6. Oak NR, Abrams RA. Compartment syndrome of the hand. Orthop Clin North Am
2016;47(3):609-16.
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