Urgencias ginecologicas y obstetricas - embarazo ectopico

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Embarazo ectópico: implantación del óvulo fecundado fuera del cuerpo uterino.
• Embarazo heterotópico: es un estado donde el embarazo extrauterino e intrauterino
ocurren simultáneamente.
Epidemiología/etiología
• El embarazo ectópico ocurre en ~2 % de todos los embarazos.
• El embarazo ectópico continúa siendo una causa importante de muerte materna en el
primer trimestre.
• El 40-50 % de las pacientes con embarazo ectópico tendrán un diagnóstico erróneo
inicialmente.
• Los factores de riesgo incluyen la raza afroamericana, mujeres mayores de 35 años de
edad, pacientes con antecedente de cirugía tubárica, embarazo ectópico previo,
exposición intrauterina al dietilestilbestrol, uso de DIU, patología tubárica conocida,
enfermedades de transmisión sexual (ETS) previas o múltiples parejas sexuales a
temprana edad.
• El riesgo de embarazo heterotópico es tan alto como del 11,7 % cuando se utilizan
técnicas de reproducción asistida.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La paciente puede describir retraso menstrual o menstruación irregular, dolor abdominal
o lumbar, hemorragia vaginal anormal, náusea, aturdimiento o síncope.
Exploración física
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• Durante la exploración puede haber dolor abdominal inferior, dolor a la descompresión,
dolor a la movilización cervical, hemorragia vaginal, taquicardia o hipotensión.
∘ Un cuello uterino abierto y/o la expulsión de sangre o coágulos durante la exploración
pélvica no excluye un embarazo ectópico.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial del embarazo ectópico se basa en la presentación clínica y
comprende embarazo intrauterino, infección de las vías urinarias, ETS/enfermedad
inflamatoria pélvica, torsión ovárica, absceso tuboovárico, quiste ovárico, aborto o
cáncer uterino.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Debe realizarse una prueba de gonadotropina coriónica humana (GCh) en orina y, si es
positiva, debe realizarse una prueba cuantitativa.
∘ En la tabla 74-1 están los rangos de GCh y las características esperadas visibles en la
ecografía.
▪ Si hay un embarazo anormal o ectópico, los niveles de β-GCh no se relacionarán
adecuadamente con la edad fetal; por lo tanto, una β-GCh baja (o en cualquier
nivel) no descarta un embarazo ectópico.
▪ < 1 500: no se espera que un embarazo intrauterino (EIU) normal sea visible en la
ecografía transvaginal (TV), pero no descarta un embarazo ectópico.
▪ > 1 500: se espera un saco gestacional (como mínimo) en la ecografía TV.
• En todas las pacientes embarazadas con posible embarazo ectópico se deben solicitar
grupo y Rh, biometría hemática completa, pruebas de coagulación y análisis de orina.
Pruebas de imagen
• La ecografía, ya sea transabdominal o transvaginal, es la prueba de elección para
distinguir un embarazo intrauterino de un embarazo ectópico.
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∘ Para confirmar un embarazo intrauterino se deben observar un saco vitelino, polo
fetal, latido fetal o partes fetales dentro del útero.
∘ Considerando que el seudosaco intrauterino de un embarazo ectópico puede
confundirse fácilmente con un saco gestacional, el diagnóstico ecográfico de EIU solo
se puede confirmar cuando, como mínimo, se observa un saco vitelino.
∘ Aunque el doble signo decidual disminuye la probabilidad de que un saco intrauterino
sea un seudosaco, no descarta un embarazo ectópico.
∘ Al menos 8 mm de miometrio deben rodear al feto para confirmar un embarazo
viable. Si el borde miometrial es demasiado delgado, puede ser un signo de embarazo
cornual o de implantación irregular.
TRATAMIENTO
• Todas las pacientes con embarazo ectópico posible o confirmado requieren la consulta
con un obstetra para confirmar el diagnóstico y el tratamiento posteriores.
Medicamentos
• Se puede administrar metotrexato bajo la vigilancia de un obstetra.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Las pacientes estables sin dolor anexial, sin líquido libre en la pelvis, con estabilidad
hemodinámica y un nivel de GCh < 1 500 pueden ser dadas de alta con seguridad con
seguimiento en obstetricia. Estas pacientes requieren seguimiento en 48 h para repetir la
ecografía y los niveles de GCh. Esto depende del grado de confianza del médico
responsable y de la capacidad de la paciente para continuar con el seguimiento en 48 h.
Complicaciones
• Rotura, hipotensión o muerte.
LECTURAS SUGERIDAS
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