Urgencias renales y GIJ - infeccion de las vias urinarias

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PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones
• Cistitis.
∘ Infección de la vejiga o las vías urinarias inferiores en una mujer sana no
embarazada.
• Cistitis complicada.
∘ Cualquier infección en un hombre, mujer embarazada o paciente con anomalía
anatómica o inmunosupresión, insuficiencia renal, trasplante renal, dispositivo
permanente o instrumentación reciente de las vías urinarias.
• Pielonefritis.
∘ Infección ascendente de las vías urinarias inferiores que afecta a los riñones.
• Infección de las vías urinarias asociada con una sonda (IVUAS).
∘ La infección de la vejiga o de las vías urinarias inferiores asociada con una sonda
urinaria permanente.
• Bacteriuria asintomática.
∘ Evidencia de piuria en el análisis de orina o recuperación de un microorganismo de
un cultivo urinario en ausencia de signos y síntomas clínicos de infección.
Cistitis aguda
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• La cistitis no complicada en mujeres es habitual porque tienen una uretra más corta que
permite el ascenso de bacterias periuretrales y el acceso a la vejiga más fácilmente que
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en los hombres.
• Escherichia coli es la causa más habitual de cistitis no complicada. Otros
microorganismos pueden incluir Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y
Staphylococcus saprophyticus.
• La cistitis complicada también puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Providencia y hongos.
• Los pacientes con historia de infección de vías urinarias (IVU) recurrente pueden tener
riesgo de infección por organismos resistentes a antibióticos (p. ej., Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas).
• Es más frecuente en mujeres, en personas con historia de IVU recurrente y en aquellos
con disminución del flujo urinario (p. ej., obstrucción, vejiga neurógena, poca ingesta
de líquidos), aumento de la colonización de las vías urinarias (p. ej., actividad sexual,
uso de diafragma o espermicida, vaginitis atrófica) o presencia de una sonda
permanente.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los síntomas pueden incluir disuria, urgencia, frecuencia, dolor suprapúbico y/o
hematuria.
• Algunos pacientes también pueden tener náusea o vómito.
• En pacientes mayores, la cistitis puede manifestarse por debilidad generalizada o
alteración del estado mental en lugar de síntomas irritativos durante la micción.
Exploración física
• El dolor suprapúbico puede detectarse durante la exploración abdominal.
Diagnóstico diferencial
• Enfermedad de transmisión sexual, apendicitis (puede presentarse piuria estéril), colitis
o problemas ováricos/uterinos.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Para diagnosticar con precisión la cistitis aguda se necesita una muestra de orina
adecuadamente recogida de una toma limpia o de una sonda urinaria.
• Análisis de orina.
∘ Análisis macroscópico:
▪ Esterasa leucocitaria positiva: piuria.
▪ Nitritos positivos: bacteriuria.
∘ Si el análisis macroscópico es anormal, debe realizarse un análisis microscópico:
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▪ Leucocitos: > 10 leucocitos por campo de alto poder indican piuria.
▪ La presencia de bacterias indica bacteriuria.
• Urocultivo.
∘ Aunque no está indicado rutinariamente en la mayoría de los casos de cistitis no
complicada, el urocultivo se recomienda en los pacientes mayores de 65 años de edad
que han tenido síntomas más de 7 días, o con historia de diabetes mellitus, IVU
recurrente o sondas urinarias.
• Se deben obtener hemocultivos en aquellos con enfermedad grave que necesitan
hospitalización.
TRATAMIENTO
• La cistitis no complicada puede tratarse empíricamente sin realizar pruebas en mujeres
con una IVU previa que tienen antecedentes de síntomas y diagnósticos similares.
• El tratamiento antibiótico empírico puede consistir en lo siguiente, dependiendo de los
patrones de resistencia antibiótica local (tabla 91-1):
∘ Cistitis no complicada:
▪ Nitrofurantoína durante 5-7 días.
▪ Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) durante 3 días.
▪ Fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino) durante 3 días.
▪ Cefalexina durante 3 días.
∘ Cistitis complicada:
▪ Fluoroquinolona o TMP-SMX durante 7-14 días.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con infecciones no complicadas pueden ser enviados a su domicilio con
seguimiento del médico de atención primaria.
Complicaciones
• Infecciones recurrentes, insuficiencia renal, estenosis, sepsis, abscesos periféricos y
abscesos renales.
∘ Sin tratamiento, la bacteriuria puede causar complicaciones del embarazo.
∘ Las fluoroquinolonas pueden predisponer a los pacientes a la rotura de tendones o a
la insuficiencia renal.
∘ El TMP-SMX puede causar hiperpotasemia o síndrome de Stevens-Johnson.
Pielonefritis
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
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• La pielonefritis aguda es menos habitual que la cistitis, pero comparte los mismos
factores de riesgo.
• E. coli y enterococos son las causas más habituales de pielonefritis.
• Los pacientes con historia de IVU recurrente también pueden tener riesgo de infección
por organismos resistentes a antibióticos (p. ej., Proteus, Klebsiella, Enterobacter y
Pseudomonas).
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente puede describir dolor en el flanco, fiebre, escalofríos, náusea, vómito y/o
malestar, además de síntomas irritativos con la micción.
Exploración física
• El paciente puede presentar fiebre, taquicardia y/o taquipnea.
• El dolor en el ángulo costovertebral puede detectarse durante la exploración.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se debe solicitar un análisis de orina y urocultivo no solo para establecer el diagnóstico
de pielonefritis, sino para determinar si el tratamiento antibiótico empírico es apropiado.
Pruebas de imagen
• La ecografía renal o la TC pueden ser útiles para evaluar las vías urinarias y excluir las
secuelas de la pielonefritis (p. ej., absceso renal), particularmente cuando los síntomas
no han mejorado después de 48-72 h de tratamiento antibiótico apropiado.
TRATAMIENTO (tabla 91-1)
• La duración del tratamiento debe ser de 7-14 días, aunque la literatura reciente apoya
una duración más corta para el tratamiento de la pielonefritis. El tratamiento antibiótico
empírico puede consistir en lo siguiente:
TABLA 91-
1
Antibióticos habituales para tratar las infecciones de las vías
urinarias
Clase Oral Parenteral
Inhibidores de
folato
TMP-SMX doble concentración
160/800 mg v.o. cada 12 h
N/A
Fluoroquinolona Ciprofloxacino 250-500 mg v.o. Ciprofloxacino 400 mg i.v.
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cada 12 h cada 12 h
 Levofloxacino 250-750 mg v.o.
diario
Levofloxacino 250-750 mg
i.v. diario
Cefalosporinas Cefalexina 500 mg v.o. 2 veces
al día
Cefazolina 1 g i.v. cada 8 h
 Ceftriaxona 1 g i.v. diario
 Cefepima 1 g i.v. cada 8 h
Nitrofurantoína 100 mg v.o. 2 veces al día N/A
Fosfomicina 3 g v.o. N/A
β-
lactámicos/inhibidor
de β-lactamasa
Amoxicilina-clavulanato
500/125 mg v.o. 2 o 3 veces al
día
Ampicilina/sulbactam 1,5-3
g i.v. cada 6 h
 Piperacilina-tazobactam
3,375-4,5 g i.v. cada 6 h
Carbapenemes N/A Ertapenem 1 g i.v. cada 8 h
 Imipenem 500 mg i.v. cada
6 h
 Meropenem 1 g i.v. cada 8
h
Aminoglucósidos N/A Gentamicina 5 mg/kg diario
∘ Enfermedad leve a moderada:
▪ Fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino).
▪ TMP-SMX.
∘ Enfermedad grave:
▪ Fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera o cuarta generación con o sin un
aminoglucósido.
▪ β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa, carbapenem o aminoglucósido si se sospecha
de un organismo resistente a antibióticos.
• Los pacientes con una enfermedad grave, aquellos que no pueden tolerar la vía oral y
las embarazadas con pielonefritis deben recibir antibióticos intravenosos y ser
hospitalizados.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
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Seguimiento
• Los pacientes con pielonefritis, sepsis o las embarazadasdeben ser hospitalizados.
Complicaciones
• Consultar complicaciones de la cistitis.
Infección de las vías urinarias asociada a una sonda
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• La mayoría de los pacientes con sondas urinarias tendrán bacteriuria asintomática en los
30 días de la inserción de la sonda, que puede progresar a IVUAS sintomática.
• E. coli es la causa más habitual de IVUAS.
• Enterococcus sp., Pseudomonas, Klebsiella y Candida también pueden estar
implicados.
• El tiempo de permanencia de la sonda urinaria, la edad avanzada y el género femenino
son los principales factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden describir dolor suprapúbico, dolor en el flanco y otros síntomas
similares a la cistitis o a la pielonefritis.
Exploración física
• Puede haber dolor suprapúbico y en el ángulo costovertebral.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se deben obtener muestras de orina y un urocultivo de la sonda (p. ej., a través del
puerto sin aguja) y no de la bolsa colectora.
• Una sola muestra de orina de la sonda o de una toma limpia en un paciente cuya sonda
fue retirada en las últimas 48 h con ≥ 103 unidades formadoras de colonia (UFC)/ml o
≥ 1 especie bacteriana con signos y síntomas de cistitis o pielonefritis establece el
diagnóstico de IVUAS.
TRATAMIENTO
• La sonda urinaria infectada debe retirarse o cambiarse siempre que sea posible en un
paciente sintomático.
• El tratamiento antibiótico debe orientarse en base a los cultivos de orina previos siempre
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que estén disponibles, con una duración de 7-14 días. De lo contrario, el tratamiento
antibiótico empírico debe consistir en lo siguiente:
∘ Enfermedad leve a moderada: fluoroquinolona o cefalosporina de tercera generación.
∘ Enfermedad grave: fluoroquinolona intravenosa o cefalosporina de cuarta generación.
Si se sospecha de un organismo resistente a antibióticos, también se puede considerar
un carbapenem en lugar de una cefalosporina.
• El tratamiento antimicótico para tratar la candiduria (generalmente Candida albicans)
solo está indicado en pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con riesgo de
desarrollar candidemia. En el resto de los casos, es suficiente con retirar el catéter.
Bacteriuria asintomática
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• La bacteriuria asintomática es más habitual en las mujeres y su prevalencia aumenta
con la edad.
• E. coli es la causa más habitual de bacteriuria asintomática.
• En los hombres, puede haber otros microorganismos gramnegativos, enterococos y
estafilococo coagulasa negativo.
• Además de la edad y el género femenino, la diabetes mellitus, la lesión de la médula
espinal con disfunción de la micción y la presencia de una sonda urinaria a permanente
también son factores de riesgo de bacteriuria asintomática.
DIAGNÓSTICO
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se prefiere una muestra de chorro medio con toma limpia para establecer el diagnóstico
de bacteriuria asintomática.
∘ La piuria (> 10 leucocitos por campo de alto poder) en un análisis de orina precisa un
urocultivo.
∘ La bacteriuria asintomática se define por ≥ 105 UFC/ml de un solo microorganismo
en dos muestras de orina consecutivas con toma limpia en una mujer o una sola
muestra en un hombre. Si se obtiene una muestra de orina de una sonda, el umbral
disminuye a ≥ 102 UFC/ml en una sola muestra de orina.
TRATAMIENTO
• La bacteriuria asintomática en una embarazada precisa tratamiento antibiótico en
urgencias.
• El tratamiento antibiótico también es necesario en pacientes sometidos a cirugía
urológica donde se espera sangrado de las mucosas.
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• No tratar la bacteriuria asintomática en mujeres premenopáusicas no embarazadas,
ancianos, residentes de asilos, diabéticos, pacientes con lesión medular o pacientes con
una sonda Foley.
LECTURAS SUGERIDAS
Aubin C. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? Ann Emerg Med
2007;49(1):106-8.
Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic
urinary tract infection—7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother 2013;68: 2183-91.
Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient
setting: a review. JAMA 2014;312(16):1677-84.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute
uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of
America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-
20.
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary
tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2010;50:625-63.
Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care
hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):464-79.
Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA 2014;311(8):844-54.
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and
treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-54.
Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983;75(1B):53.
Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2011;(1):CD002256.
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