urgencias traumaticas - genitourinarias

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PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• La lesión de las vías genitourinarias (GU) ocurre en el 10 % de los casos de
traumatismo abdominal.
• El riñón es el órgano lesionado con más frecuencia en las vías GU1,2.
• La lesión ureteral es rara (1 % de todas las lesiones) y en general se debe a lesiones
iatrógenas de la cirugía2.
• La lesión vesical se presenta en el 1,6 % de las víctimas de traumatismos contusos3.
• La lesión uretral se divide en lesiones anteriores y posteriores.
∘ Lesiones uretrales posteriores.
▪ Localizadas en o por encima de la uretra membranosa4.
▪ Casi exclusivamente se producen junto a una fractura pélvica4.
∘ Lesiones uretrales anteriores.
▪ También conocidas como la uretra peneana o bulbar.
▪ Pueden ser debidas a traumatismo contundente (p. ej., lesiones a horcajadas) o
traumatismos penetrantes.
∘ Lesiones ureterales femeninas.
▪ Casi siempre se asocian con una fractura pélvica.
• Lesión genital (pene, testículos, vulva).
∘ La mitad a dos tercios de las lesiones GU penetrantes afectan a los genitales
externos5.
∘ Las lesiones más habituales son fracturas peneanas, rotura testicular y lesiones
peneanas penetrantes.
Fisiopatología
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• Riñón.
∘ Tiene riesgo de lesión por un mecanismo de desaceleración porque es una estructura
fija.
• Ureteral.
∘ Generalmente es iatrógena, pero puede estar causada por traumatismo penetrante4.
• Rotura vesical.
∘ La mayoría se asocian con fracturas pélvicas y pueden clasificarse como
extraperitoneales o intraperitoneales (pueden ser ambas)6.
• Lesión uretral.
∘ La posterior suele deberse a fracturas pélvicas4.
∘ La anterior suele deberse a traumatismos contundentes o penetrantes donde la uretra
es aplastada entre los huesos púbicos y otro objeto (p. ej., lesión a horcajadas)4.
• Lesión genital.
∘ Fractura peneana.
▪ Rotura de la túnica albugínea por la flexión forzada sobre el pene erecto con una
lesión uretral frecuentemente asociada7.
∘ Rotura testicular.
▪ Rotura de la túnica albugínea8,9.
∘ Amputación peneana.
▪ La reimplantación habitualmente es exitosa con la reparación microvascular
oportuna10. Está indicada la consulta urológica inmediata.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• La historia de los episodios relacionados con el traumatismo debe obtenerse incluyendo
el mecanismo, el antecedente de lesiones GU previas, cirugías GU o problemas con
variaciones anatómicas.
Exploración física
• Lesiones renales: dolor en flanco, equimosis y fracturas costales.
• Lesiones ureterales: hematuria y peritonitis.
• Lesiones vesicales: hematuria macroscópica11.
∘ Lesiones uretrales: sangre en el meato urinario (clásico, pero no siempre presente),
incapacidad de orinar, edema y equimosis perineal/genital, próstata elevada y
angulación peneana.
• Exploración pélvica: buscar inflamación labial o sangre en la cúpula vaginal4.
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Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Análisis de orina: la hematuria macroscópica y microscópica se considera sugestiva de
lesión GU, pero no indica la gravedad.
Pruebas de imagen
• Radiografía de tórax: las fracturas costales inferiores aumentan la probabilidad de lesión
renal.
• Radiografía pélvica: las fracturas pélvicas pueden asociarse con lesión vesical.
• Ecografía: puede ayudar a identificar una fractura de pene, rotura testicular, torsión
testicular y rotura vesical.
∘ La TC contrastada puede identificar y estadificar la lesión renal, además de detectar
la extravasación en el sistema colector.
Procedimientos diagnósticos
• Uretrografía retrógrada.
∘ Se inyecta contraste en la uretra y se solicita una serie renal (placa abdominal de una
sola proyección) o una TC.
▪ Lesión uretral parcial: extravasación del contraste con llenado vesical.
▪ Lesión uretral completa: extravasación del contraste sin llenado vesical.
• Cistograma retrógrado.
∘ Después de descartar una lesión uretral, se coloca una sonda Foley en la vejiga.
Luego se inyecta el contraste para llenar la vejiga completamente.
∘ Solicitar pruebas de imagen con vejiga llena (puede ser una serie renal o una TC).
∘ Drenar completamente la vejiga y tomar pruebas de imagen tras la micción.
▪ El contraste en la pelvis sugiere rotura vesical extraperitoneal.
▪ El contraste que delimita el intestino o las estructuras intraabdominales sugiere
rotura vesical intraperitoneal.
TRATAMIENTO
• Lesión renal.
∘ Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con su gravedad (fig. 115-1) y pueden
tratarse de forma conservadora si el paciente está hemodinámicamente estable12.
∘ Se recomienda reposo en cama, monitorización hemodinámica, líquidos intravenosos
y control del dolor.
∘ Las lesiones de alto grado pueden requerir cirugía o embolización.
• Lesión ureteral.
∘ Dependiendo del grado, en urgencias generalmente es de soporte.
∘ Se debe solicitar una consulta de urgencias para la planificación quirúrgica
programada.
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• Lesión vesical.
∘ La rotura vesical extraperitoneal se trata habitualmente colocando una sonda Foley y
con seguimiento.
∘ La reparación puede estar indicada en la rotura intraperitoneal o en aquellos con
lesiones cercanas a las estructuras vitales.
• Lesión uretral.
∘ La reparación quirúrgica puede estar indicada dependiendo de la localización y la
gravedad de la lesión4.
∘ La colocación de una sonda Foley y los cuidados de soporte pueden ser una opción.
• La fractura peneana, la rotura escrotal y las lesiones vaginales suelen requerir
reparación quirúrgica13.
Figura 115-1. Grados de lesión renal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• A menos que esté hemodinámicamente inestable y vaya a la UCI o al quirófano, casi
todos los pacientes deben ser hospitalizados.
Complicaciones
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• Lesión renal: la hipertensión puede desarrollarse en pacientes jóvenes.
• Lesión vesical: formación de fístula.
• Lesiones uretrales: formación de estenosis, incontinencia y disfunción sexual.
• Lesión genital: infección, atrofia testicular y disfunción sexual.
REFERENCIAS
1. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration.
World J Urol 1999;17:71-7.
2. Al-Awadi K, Kehinde EO, Al-Hunayan A, et al. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and
the effect of early management on subsequent outcome. Int Urol Nephrol 2005;37:235-41.
3. Gomez RG, Ceballos L, Coburn M, et al. Consensus statement on bladder injuries. BJU Int 2004;94:27-32.
4. Morey AF, Brandes S, Dugi DD, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol 2014;192: 327-35.
5. Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, et al. External genitalia gunshot wounds: a ten-year experience with
fifty-six cases. J Trauma 1995;39:266-71.
6. Brandes S, Borrelli J. Pelvic fracture and associated urologic injuries. World J Surg 2001;25: 1578-87.
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8. Cass AS, Luxenberg M. Testicular injuries. Urology 1991;37:528-30.
9. Phonsombat S, Master VA, McAninch JW. Penetrating external genital trauma: a 30-year single institution
experience. J Urol 2008;180:192-5.
10. Jezior JR, Brady JD, Schlossberg SM. Management of penile amputation injuries. World J Surg
2001;25:1602-9.
11. Morey AF, Iverson AJ, Swan A. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J
Trauma 2001;51:683-6.
12. Injury Scoring Scale: A Resource for Trauma Care Professionals. 2016. Disponible en:
http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidney (last accessed 6/26/16).
13. Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR. Traumatic injuries of the female external genitalia and their
association with urological injuries. J Urol 1998;159(3):956-9.
14. Martinez-Pineiro L, Djakovic N, Plas E, et al. EAU guidelines on urethral trauma. Eur Urol 2010;57:791-803.
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http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidneyhttp://booksmedicos.org
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