Fiebre en el paciente oncohematologico - neutropenia febril

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Fiebre en el paciente oncohematológico. Neutropenia febrilMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 99 | 967
INTRODUCCIÓN 
Los pacientes hematooncológicos constituyen el paradigma de la 
inmunosupresión, como sucede con el paciente VIH o el cortico-dependiente. Estas 
poblaciones son más susceptibles a las infecciones que la población general, tanto 
por microorganismos ha-bituales como oportunistas y estas infecciones constituyen 
una causa importante de morbimortalidad. En el caso de los pacientes con 
hemopatías malignas, el factor deter-minante en la infección es la frecuencia e 
intensidad de las alteraciones en el sistema inmunológico y la neutropenia, ya sea 
debida a la enfermedad (por infiltración y/o he-matopoyesis ineficaz) o asociada al 
tratamiento quimioterápico, aunque en la mayoría de las ocasiones intervienen varios 
factores conjuntamente. En el paciente con tumor de órgano sólido, predomina el 
mecanismo obstructivo derivado del crecimiento tumo-ral que evita los sistemas 
naturales de drenaje, deparando infecciones postobstructivas respiratorias, 
hepatobiliares y urológicas, sin despreciar las alteraciones inmunológicas inherentes a 
la enfermedad o los efectos del tratamiento. Las modernas técnicas de diagnóstico 
y tratamiento y la antibioterapia de amplio espectro han disminuido signifi-cativamente 
la mortalidad asociada a esta complicación (5 % en tumores sólidos y hasta el 11 % en 
algunos tumores hematológicos). 
1. SÍNDROMES ESPECÍFICOS POR APARATOS Y SISTEMAS
1.1. Infecciones cutáneas
Primer signo de septicemia bacteriana o micótica.
1.1.1. Celulitis: Streptococcus del grupo A y Staphylococcus aureus. En pacientes con neu-
tropenia: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, hongos.
1.1.2. Máculas/pápulas: bacterias: Pseudomonas aeruginosa provoca ectima gangrenoso. La 
entidad con la que más frecuentemente se plantea el diagnóstico diferencial del ectima gan-
grenoso es con síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica febril o pioderma gangrenoso, 
en leucemia mieloide aguda con neutropenia, pápulas o nódulos de color rojizo azulado que 
forman placas y fiebre.
Staphylococcus spp. es capaz de producir síndromes parainfecciosos maculopapulares me-
diados por toxinas o superantígenos. 
Hongos: Candida spp.
FIEBRE EN EL PACIENTE 
ONCOHEMATOLÓGICO. 
NEUTROPENIA FEBRIL
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
968 | Capítulo 99
1.2. Infecciones relacionadas con el catéter
• Eritema en el punto de inserción. Se recomienda la retirada del catéter en los siguientes 
supuestos: infección por S. aureus, Candida spp. o bacilos gramnegativos no fermen-
tadores (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Burkholderia 
cepacia) sepsis, tunelitis, flebitis o trombosis. 
• Si la infección relacionada con el catérer es debida a Staphylococcus coagulasa negativo 
sin sepsis y el catéter es necesario se podría plantear un protocolo de sellado de este con 
vancomicina).
1.3. Infecciones de la porción superior de tracto digestivo
• Mucositis bucal: Streptococcus grupo viridans, VHS, Candida albicans.
• Esofagitis: Candida albicans, VHS, CMV. 
1.4. Infecciones en la porción inferior del aparato digestivo
1.4.1. Candidiasis diseminada crónica: en pacientes hematológicos neutropénicos. Disemi-
nación de Candida spp. (hígado, bazo, riñones). Clínica: fiebre que no responde a antibióti-
cos + dolor abdominal + elevación de fosfatasa alcalina, tras recuperación de la neutropenia. 
Diagnóstico: tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM).
1.4.2. Tiflitis (colitis necrotizante): en niños y leucemias agudas. Clínica: fiebre + hipersen-
sibilidad en fosa iliaca derecha y diarrea a veces sanguinolenta. Diagnóstico: ecografía, TC.
1.5. Infecciones del sistema nervioso central
1.5.1. Meningitis: Cryptococcus spp., Listeria spp., bacterias encapsuladas (Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis).
1.5.2. Encefalitis: VVZ, virus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva), CMV, Listeria spp., 
VHS, VHS 6.
1.6. Infecciones pulmonares
Difícil diagnóstico en pacientes neutropénico. Son paucisintomáticas, sin hallazgos radioló-
gicos. 
1.6.1. Infiltrado circunscrito: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Legionella 
spp. y Mycobacteriaceae.
1.6.2. Infiltrados difusos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella pneumo-
niae, Pneumocystis jirovecii, infecciones virales (CMV, virus de la gripe, VRS, SARS-CoV-2), 
Toxoplasma spp., Micobacterias. 
1.7. Infecciones renales y ureterales
Tumores obstructivos de la vía urinaria, portadores de catéteres. Frecuentemente producidas 
por enterobacerias multirresistentes (BLEE, AmpC, EPC), Pseudomonas aeruginosa y Entero-
coccus faecalis o Enterococcus faecium. Ocasionalmente, también se encuentran infecciones 
por Staphylococcus aureus meticilin-resistente. El aislamiento en orina de Candida spp. de 
forma persistente obliga a descartar infección renal. De forma más frecuente en el varón, 
aunque no de forma exclusiva, se presenta en estos pacientes la cistitis hemorrágica, atribui-
da a virus BK y adenovirus. 
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2. NEUTROPENIA FEBRIL 
Elevación de la temperatura de 38,3 oC de manera aislada o bien de 38 oC durante una hora, 
que ocurre en un paciente con neutrófilos ≤ 500 células/mL (o < 1000, si se espera que vaya 
a ser < 500 en las siguientes 24-48 horas). Se asocia a un riesgo significativo de infección 
cuando es < 500 neutrófilos/mL y es prácticamente segura si < 100 neutrófilos/mL
2.1. Evaluación inicial
• Anamnesis: búsqueda del foco, última quimioterapia, antibióticos, factor estimulador de 
colonias granulocíticas (G-CSF), corticoides. 
• Examen físico: revisar signos vitales, revisar dispositivos externos, cavidad oral (mucosi-
tis), zona perineal, senos paranasales, lesiones cutáneas.
• Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica general con perfil renal, hepático, pro-
teína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina, gasometría (lactato) y sedimento de orina. Los 
reactantes de fase aguda pueden ser normales al inicio de la fiebre, en este caso repetirlos 
en 12 horas. La procalcitonina es un marcador más precoz y fiable (> 0,5mg/mL, sugieren 
bacteriemia y predice la gravedad y complicaciones. Ver capítulo 77).
• Ag galactomanano: en sangre y/o en muestras respiratorias en pacientes hematológicos 
ante sospecha de infección por Aspergillus.
• Estudios microbiológicos:
 – Hemocultivos: 2 parejas, en pacientes hematológicos se extraen con frecuencia 3 pa-
rejas (una de luz blanca, una de luz roja y una mediante venoclisis periférica). 
 - Si hay catéter venoso central (CVC): uno de cada una de las luces del catéter venoso 
y otro de una vía periférica para descartar bacteriemia relacionada con el catéter.
 - Si no hay CVC: 2 cultivos de sitios de punción diferentes.
 – Cultivos de todos aquellos focos que sugieran infección.
 – Estudio microbiológico de virus respiratorios mediante frotis nasofaríngeo (gripe, VRS, 
SARS-CoV-2) en caso de síntomas respiratorios, durante los brotes estacionales. Se 
pueden ampliar los paneles de búsqueda hablando con el microbiólogo.
 – Otros: antigenuria de Legionella y neumococo. Toxina C. difficile en heces.
• Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: aun en ausencia de clínica respirato-
ria.
• Otras pruebas:
 – TC de tórax: pacientes con clínica respiratoria y radiografía de tórax normal, especial-
mente en neutropenia de alto riesgo. 
 – TC/RMN de otras áreas (craneal, abdominal, extremidades): solo si hubiera indicación 
clínica. 
2.2. Microorganismos más frecuentes (Tabla 99.1)
Al considerar los posibles microorganismos causales de la fiebre, hay que tener en cuenta: la 
coexistencia de linfopenia, la mucositis y la presencia de catéter venoso central. 
Hasta el 65 % de los casos tiene un foco infeccioso desconocido.
2.3. Evaluación delriesgo 
La individualización del riesgo en pacientes con neutropenia febril es fundamental para su 
evaluación y tratamiento. Existen clasificaciones que discriminan el alto o bajo riesgo pronós-
tico de las infecciones en el contexto de las hemopatías malignas (Tabla 99.2). También es-
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calas validadas para la estratificación del riesgo, siendo la más importante, la escala MASCC 
(Tabla 99.3), que ayuda a la gestión de ingreso y cuidados del paciente y que permite en 
algunas unidades el tratamiento de la neutropenia febril en domicilio con scores de MASCC 
Microorganismos más frecuentes en neutropenia febrilTabla 99.1.
GRAMPOSITIVOS: S. coagulasa negativo, Enterococcus spp., Streptocococos del grupo viridans, 
S. aureus, S. pneumoniae.
GRAMNEGATIVOS: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., 
Proteus spp., Serratia spp. No fermentadores (Acintetobacter spp., Stenotrophomonas spp.)
ANAEROBIOS: C. perfringes, C. septicum, Bacteroides spp., C. difficile.
VIRUS: VHS, CMV, VHH-6, adenovirus, virus respiratorios (gripe, VRS, SARS-CoV-2), etc.
HONGOS: Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp.
Pacientes de alto y bajo riesgo de complicaciones por neutropenia febrilTabla 99.2.
Alto riesgo
– Criterios clínicos: hipotensión (PAS < 90 
mmHg). Taquicardia > 90 lpm. Taquipnea > 
20 rpm. Confusión, deterioro neurológico, 
oliguria.
– Criterios analíticos: Neutropenia profunda 
(< 1000 células/microL) más de 7 días, PCR 
≥ 20 mg/dL, procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL, 
lactato ≥ 18 mg/dL (2 mmol/L), hipoxemia.
– Foco infeccioso documentado: mucositis/
síntomas gastrointestinales.
 Nuevo infiltrado radiológico.
– Comorbiliad: EPOC, cardiopatía.
– Tipo de tumor: neoplasia hematológica.
Bajo riesgo
Estabilidad clínica y hemodinámica.
Neutropenia < 7 días.
Ausencia de comorbilidades.
Tumor sólido.
PAS: presión arterial sistólica; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; PCR: proteína C reactiva; 
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Escala MASCC. Valoración de riesgo de complicaciones en pacientes con neutropenia febrilTabla 99.3.
Características
Gravedad de los síntomas:
– Asintomático/leve
– Síntomas moderados
– Síntomas graves
No hipotensión 
No EPOC
Tumor sólido sin infección fúngica
Ausencia de deshidratación
Paciente ambulatorio
Edad < 60 años
Puntuación
 5
 3
 0
 5
 4
 4
 3
 3
 2
Interpretación
Score ≥ 21 g Bajo riesgo
Score < 21 g Alto riesgo
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mayores a 21. Por último, también existen escalas para el manejo de la neutropenia febril en 
pacientes con tumores sólidos, como la escala CISNE (Tabla 99.4), que permitiría identificar 
pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio (valorar e individualizar en los de riesgo bajo 
e intermedio, puntuación < 3). En general, en pacientes con neutropenia febril < 7 días, que 
no se prevea que se prolongue, sin comorbilidad, bajo riesgo, < 1 % de mortalidad, puede 
manejarse con tratamiento antibiótico ambulatorio.
2.4. Tratamiento
Iniciar antibiótico empírico inmediato, previa recogida de cultivos sin que esto retrase su 
inicio, si el recuento de es < 500 neutrófilos/mL (o < 1000/mL con previsión de descenso) y 
temperatura ≥ 38 oC (Tablas 99.5, 99.6 y 99.7).
Si existiera foco infeccioso clínico, se debe añadir lo descrito en la Tabla 99.7 al régimen 
antibiótico inicial de las Tablas 99.5 y 99.6.
Finalmente, se considerará administrar factores estimulantes de colonias de granulo-
citos (G-CSF) en las siguientes situaciones: > 65 años, neutropenia < 100 /mL y prolon-
gada > 7 días, episodio previo de fiebre y neutropenia, criterios de sepsis grave, neumonía, 
infección fúngica diseminada, infección con aislamiento microbiológico que no responde a 
antibiótico adecuado.
Escala CISNE. Valoración pronóstica de la infección en la neutropenia del paciente con tumor sólidoTabla 99.4.
Características
ECOG ≥ 2
Hiperglucemia inducida por estrés
EPOC
Enfermedad cardiovascular
Mucositis grado ≥ 2
Monocitos <200
Puntuación
 2
 2
 1
 1
 1
 1
Interpretación
0: Bajo riesgo
1-2: Riesgo intermedio
3-8: Alto riesgo
Pacientes de bajo riesgoTabla 99.5.
Pautas de antibioterapia
amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h
+
(ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.
o
levofloxacino 500 mg/12 h v.o.)
*Alérgicos a penicilinas: sustituir 
amoxicilina/clavulánico por 
clindamicina 300-600 mg/8 h v.o.
Consideraciones
Valorar tratamiento ambulatorio v.o. si:
– Buen apoyo familiar y acceso al hospital < 1 h.
– Primera dosis de antibiótico i.v. hospitalario + 
observación de al menos 4 horas.
– Reevaluación en 48-72 h: si estabilidad, sin clínica 
 infecciosa, sin fiebre, cultivos negativos y 
 procalcitonina < 0,05 ng/ml, considerar retirar 
 antibiótico a las 72h. 
– No está indicado si profilaxis previa con 
fluoroquinolonas; en este caso, es recomendable 
tratamiento i.v. hospitalario. 
– Si persistencia de la fiebre a los 3-5 días, aislamiento 
microbiológico o deterioro, ingreso.
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Pacientes de alto riesgoTabla 99.6.
Pautas de antibioterapia
Monoterapia con betalactámico 
antipseudomona
Meropenem 1-2 g/8 h i.v.
o
Piperacilina/tazobactam 4,5 g/6-8 h i.v.
o
Cefepime 2 g/8 h i.v.
*Alérgicos a penicilinas: 
aztreonam 1-2 g/8h i.v. 
+ 
vancomicina 1 g/12 h.
Consideraciones
– Es necesario el ingreso hospitalario y tratamiento i.v.
– Añadir daptomicina 10 mg/kg/día i.v., o vancomicina 
15-20 mg/Kg/8-12 h i.v. o linezolid 600 mg/12 h i.v. 
si infección asociada a catéter, piel o partes blandas 
o inestabilidad hemodinámica.
– Añadir amikacina 15-20 mg/Kg/día i.v. si uso 
reciente de betalactámicos o sospecha de 
infección por Pseudomona resistente y en casos de 
inestabilidad o sepsis grave.
– Añadir antifúngico: equinocandina o un triazol 
(voriconazol, isavuconazol) o anfotericina B 
liposomal si persistencia de fiebre y no mejoría a los 
3-5 días.
Tratamiento de la neutropenia febril en presencia de foco infecciosoTabla 99.7.
Mucositis oral +/- esofagitis
Sinusitis +/- celulitis 
periorbitaria
Infección del catéter
Piel
Dolor abdominal (sospecha 
de enteritis neutropénica)
Diarrea
Abscesos perineales
Infiltrados pulmonares
Candidiasis g fluconazol o equinocandina.
Lesiones vesiculares g Aciclovir.
Si alto riesgo g valorar ganciclovir (sospecha de CMV).
Vancomicina, daptomicina o linezolid.
Si alto riesgo g añadir anfotericina B liposomal (sospecha de 
infección fúngica por hongos filamentosos).
Daptomicina o vancomicina (explicado anteriormente).
Celulitis g daptomicina, linezolid o vancomicina. Añadir 
tratamiento antifúngico si existe riesgo de infección por 
hongos filamentosos, por la situación de la hemopatía de base 
o su tratamiento). 
Valorar la profilaxis antifúngica previa al elegir el tratamiento 
vesículas g aciclovir. 
Meropenem. Plantear además la inclusión de metronidazol.
Vancomicina oral o fidaxomicina si antibiótico previo. 
En paciente neutropénico grave o frágil, plantear fidaxomicina 
de inicio.
Piperacilina-tazobactam o meropenem. 
Cefepime 1-2 g/8 h i.v. o meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-
tazobactam 4 g/6 h + linezolid 600 mg/12 h i.v. o vancomicina 
1 g/12 h i.v. ± amikacina 15-30 mg/kg/día i.v. ± antifúngicos. 
Con patrones intersticiales plantear añadir TMP/SMX si riesgo 
de P. jirovecii (si PO2 menor de 60 mmHg añadir corticoides), 
osetalmivir en periodo estacional de gripe
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BIBLIOGRAFÍA
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2020. 30ª ed. Barcelona: Antares; 2020.
Signos vitales + hemocultivo + acceso venoso
¿SRIS/sepsis?
Hospitalización
Sí
Sí
≥ 3 
Observación en urgencias 4-72 horas
ALTA
< 3 
No
No
Cuidados intensivos
AB de amplio espectro
Medidas de soporte y 
resucitación
Iniciar AB de amplio 
espectro en urgencias
Alto riesgo 
(foco infeccioso, MASCC < 21)
Tratamiento i.v. 
según protocolo
Amoxicilina/Clavulánico (875/125 mg/8 h) + 
ciprofloxacino (750 mg/12 h)
Seguimiento estrecho durante 72 horas
Cita precoz en oncología/hematología
Bajo riesgo 
(sin foco, MASCC ≥ 21, estable)
¿Afebril 
Buena evolución clínica?
NEUTROPENIA FEBRIL
Neutrófilos < 500 + fiebre < 38,3 ºC + QT en las últimas 6 semanas
CISNE
Figura 99.1. Algoritmo de atención y tratamiento de la neutropenia febril
QT: quimioterapia; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; AB: antibiótico; MASCC: Tabla 99.3; CISNE: 
Tabla 99.4.