Lesiones nerviosas perifericas

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Lesiones nerviosas periféricasMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 143 | 1335
• Los nervios periféricos son los formados a partir de las raíces espinales e inervan territo-
rios diana específicos, y los plexos donde se estructuran dichos nervios. Debido a su mayor 
exposición y recorrido, los nervios periféricos están más expuestos a los traumatismos
cortantes y por tracción que el sistema nervioso central. Además, a su paso por canales
osteofibrosos pueden sufrir compresión extrínseca.
• Las lesiones de nervios periféricos (LNP) son menos frecuentes que otras lesiones traumá-
ticas e inflamatorias, pero pueden producir importantes déficits funcionales, dolor crónico
y llegar a condicionar la decisión de amputación de una extremidad. Evitar estas secuelas
es el objetivo de este capítulo.
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
• La lesión de los nervios periféricos más prevalente es la de los síndromes de compresión
(síndrome del túnel del carpo, por ejemplo); pero en el servicio de urgencias la presenta-
ción habitual es la sección parcial o completa por traumatismo cortante. La otra presenta-
ción común, menos evidente, es la de las lesiones por tracción/avulsión; típicamente, en
lesiones que producen deformidad en el miembro afecto.
• Las LNP, además, se clasifican por el tipo de afectación histológica: neuroapraxia (mielina),
axonotmesis (axones) y neurotmesis (completa); en orden de mejor a peor pronóstico. La
presentación dependerá del tipo de inervación predominante en el nervio afecto.
• Los déficits motores de lesiones nerviosas proximales suelen ser parálisis flácidas, siendo
cada vez más sutiles o de inicio tardío (garra cubital, por ejemplo) en las lesiones distales.
• Los déficits sensitivos pueden ser de tacto fino, grueso, presión y propiocepción en di-
ferentes grados. Las lesiones con tacto grueso preservado pueden pasar desapercibidas
en una primera exploración, si no se sospechan. La afectación autonómica puede verse
desde el principio (vasodilatación) o con la evolución (anhidrosis en la zona denervada).
• Identificar el territorio denervado es indispensable para su diagnóstico en las lesiones ce-
rradas y útil en las abiertas. Se deben identificar los nervios sensitivos por su dermatoma
(Figura 143.1) y consignar el déficit motor (paresia de extensión del pulgar, por ejem-
plo). Esto es útil para afinar el diagnóstico y evitar atribuir lesiones a la iatrogenia durante
el tratamiento. Esta exploración consume tiempo, conviene invertir en los patrones de le-
sión que son más susceptibles de presentar una LNP. Los apartados a continuación hacen
mención a los más frecuentes.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN
LESIONES NERVIOSAS 
PERIFÉRICAS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1336 | Capítulo 143
LESIONES EN EL MIEMBRO SUPERIOR
1. Traumático
• Las LNP del miembro superior varían según el mecanismo y las lesiones asociadas.
• En las luxaciones, en el hombro es típica la lesión del nervio axilar (anestesia en cara 
lateral del hombro) y menos frecuentes, las lesiones del plexo braquial. En las  de 
codo, está en riesgo el nervio cubital. En la muñeca, las luxaciones radiocarpianas y las 
perilunares ponen en especial riesgo el nervio mediano, llegando a requerir descom-
presión urgente. En algunas fracturas de radio distal también se objetivan lesiones del 
mediano. 
• En las fracturas diafi sarias distales de húmero son comunes las lesiones del nervio radial 
en su canal de torsión y las neuroapraxias del nervio interóseo posterior. 
• En los traumatismos punzantes y cortantes, los nervios son más vulnerables en los linderos 
de canales fi brosos, y en los tramos más superfi ciales de su recorrido: fosa antecubital 
(mediano), muñeca en su aspecto palmar (central: mediano; interno: cubital) y lateral 
(radial). En la mano son vulnerables los nervios colaterales a su paso palmar a las articula-
ciones metacarpo-falángicas y en asociación a lesiones de tendones fl exores. 
2. No traumático
En casos muy sintomáticos, los pacientes pueden llegar  a urgencias con síndrome de 
compresión nerviosa, aunque no se trate de un proceso agudo. Salvo sospecha de com-
presión extrínseca (neoplasias), el tratamiento en urgencias consiste en reposo relativo y 
analgesia si lo precisan.
Figura 143.1. Inervación sensitiva del miembro superior.
Radial cutáneo posterior
del antebrazo
(C5-C6)
Cutáneo lateral
antebraquial
(C5-C6)
Cutáneo medial 
del brazo
(T1-T2)
Cutáneo lateral
antebraquial
(C5-C6)Cutáneo medial del antebrazol
(C8-T1)
Intercostobraquial
(T2)
Supraclavicular
(C3-4)
Cutáneo lateral
superior del brazo
(C5-C6)
Radial superfi cial 
(C6-8)
Cut. posterior del
antebrazo
Cut. lateral inferior del brazo
Cut. posterior del brazo
Ulnar (C8-T1)
Mediano (C5-8)
ANTERIOR POSTERIOR
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Capítulo 143 | 1337
LESIONES EN EL MIEMBRO INFERIOR
1. Traumático
• Las afectaciones de los nervios periféricos en los miembros inferiores son más infrecuen-
tes, refiriéndonos fundamentalmente al nervio ciático y sus principales ramas: nervio tibial 
y nervio ciático poplíteo externo (CPE).
• La luxación de grandes articulaciones como la rodilla o cadera pueden asociar lesiones de 
estructuras nerviosas colindantes (CPE en la rodilla y ciático en la cadera). Su afectación es 
infrecuente, pero son muchos los grupos musculares y el territorio sensitivo abarcado por 
los mismos, por lo que su lesión es muy incapacitante y requieren una reducción articular 
urgente.
• El trayecto anatómico del nervio CPE (relación con tendón del músculo bíceps femoral y 
cabeza y cuello del peroné) condiciona una alta susceptibilidad de lesión en las fracturas 
del cuello del peroné o iatrogénicamente, al comprimirse por yesos o férula surales. En 
ambos casos, su recuperación suele ser espontánea y progresiva.
El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica, como se explica en el capí-
tulo 142 de este manual, compromete la viabilidad de los tejidos contenidos en el comparti-
mento afecto, hasta incluso conducir a la isquemia de nervios y músculos con consecuencias 
irreversibles en caso de retraso terapéutico. Su sospecha debe ser alta en pacientes con clí-
nica compatible con un evento desencadenante (fractura inmovilizada con yeso, sobre todo 
las localizadas en la tibia, aplastamientos, grandes quemaduras, hematoma a tensión, etc.), 
para evitar su demora terapéutica.
2. Insidioso
Ya hemos comentado la vulnerabilidad del nervio CPE a nivel de la rodilla. Asimismo, existen 
otros síndromes canaliculares en el miembro inferior como consecuencia del paso compro-
metido de otras estructuras nerviosas por desfiladeros anatómicos. Como ocurre con el ner-
vio tibial posterior o una de sus ramas a su paso por el túnel del tarso, generando de forma 
insidiosa y relacionado con la actividad, dolor en la zona del maléolo medial que se irradia 
al talón o a la planta del pie, y parestesias o quemazón en el territorio de este nervio (planta 
y borde interno del pie y zona distal de los dedos). Suelen responder bien al tratamiento 
conservador, sin requerir liberación quirúrgica del nervio.
Estos síndromes nerviosos compresivos suelen ocurrir en los nervios que ya presentan alguna 
afección previa (neuropatía periférica generalizada, como la diabética u otras inflamatorias) 
o están comprimidos a varios niveles (síndromes de compresión múltiple). De forma general, 
su etiología viene determinada por la anatomía del desfiladero por el cual pasan, y en menor 
frecuencia, por enfermedades inflamatorias, neoplásicas o metabólicas. Requieren un estu-
dio ampliado sin necesidad de tratamiento de urgencia en la mayoría de los casos.
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
El tratamiento urgente dependerá del contexto de la lesión. Las heridas deben recibir los 
cuidados adecuados (limpieza, evaluación de lesiones) y ser valoradas en el menor plazo 
posible. Si no fuera posible o no hubieramedios, se pueden revisar las lesiones nerviosas de 
forma diferida (48-72 horas), sin perjuicio para el pronóstico. La técnica de elección suele 
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ser la sutura epineural termino-terminal, sin tensión; aunque pueden ser necesarios injertos 
o transferencias nerviosas.
En las lesiones cerradas con afectación motora (parálisis y paresia), la extremidad precisa 
inmovilización en posición funcional con férulas u ortesis específicas; para evitar posiciones 
forzadas y rigidez. Muchas de estas lesiones son reversibles, pero es recomendable un segui-
miento multidisciplinar desde los primeros días, dado que los plazos son ajustados y la toma 
de decisiones compleja.
PERLAS Y PELIGROS
Perlas
• Diferenciar adecuadamente los dermatomas correspondientes a los nervios periféricos de 
los de las raíces nerviosas.
• Interrogar por déficits previos, especialmente C7 y columna lumbar.
• Comparar la sensibilidad entre dermatomas y contralateralmente. Después de un trauma-
tismo, al paciente le es difícil valorar la sensibilidad si la pérdida es parcial.
• Si se identifican los extremos de un nervio seccionado, se pueden marcar con una sutu-
ra sintética no absorbible monofilamento, para facilitar su localización en un segundo 
tiempo.
Peligros
• Identificar equivocadamente una compresión aguda (tras luxación perilunar, por ejemplo) 
como crónica (síndrome túnel del carpo).
• Intentar reparar una sección nerviosa sin la experiencia y los medios técnicos adecuados. 
• Restar importancia a una lesión nerviosa distal. Las necesidades y expectativas son dife-
rentes para cada paciente. Solo hay una oportunidad para hacerlo bien.
BIBLIOGRAFÍA
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