UROPATIA OBSTRUCTIVA

Vista previa del material en texto

Uropatía obstructiva
Capítulo 113 | 1087
• Presentación: aguda o crónica.
• Grado: parcial o completa.
• Etiología: congénita o adquirida.
• Lateralidad: unilateral o bilateral.
• Localización: supra, intra o infravesical.
Es importante el diagnóstico precoz, puesto que la corrección de la etiología en estadios
iniciales puede ser reversible, mientras que su evolución puede abocar a fracaso renal (insu-
ficiencia renal obstructiva), sepsis grave y pérdida de la unidad renal.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La UPO puede producirse tanto por obstrucción endoluminal (Tabla 113.1) como por com-
presión externa (Tabla 113.2) y varían en función del grupo de edad; siendo así, las anomalías 
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La uropatía obstructiva (UPO) se define como la existencia de un obstáculo en cualquier 
localización del tracto urinario que impide el correcto flujo de orina. El signo radiológico 
de la UPO en las pruebas de imagen es la urétero-hidronefrosis. 
La urétero-hidronefrosis es la dilatación de la pelvis, cálices renales y/o uréter secundario a 
la UPO en vías urinarias previamente normales.
La UPO puede clasificarse según:
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Causas intrínsecas de uropatía obstructivaTabla 113.1.
 Vía urinaria superior Vía urinaria inferior
 Litiasis OBP
 Tumor urotelial Estenosis uretral
 SUPU Prostatitis
 Ureterocele Fimosis
 Traumatismos Adenocarcinoma de próstata
 Estenosis de unión uretero-vesical Litiasis vesical/uretral
Cuerpo extraño uretral
Neoplasia vesical
SUPU: síndrome de la unión pielo-ureteral; OBP: obstrucción benigna prostática.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1088 | Capítulo 113
anatómicas son más frecuentes en jóvenes, mientras que las tumorales, en gente de más edad.
La UPO también puede ser consecuencia de enfermedad urológica funcional (disfunciones 
vesicales o vésico-esfinterianas) o farmacológica (anticolinérgicos orales, antidepresivos, in-
haladores).
La incidencia de la UPO varía enormemente según el grupo poblacional, siendo más fre-
cuente en adultos que en niños, y en varones que en mujeres, aumentando esta proporción 
considerablemente con la edad (debido especialmente a enfermedad prostática).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los efectos de la uropatía obstructiva están determinados por la duración, el carácter uni 
o bilateral de la misma, la gravedad y localización de la obstrucción, y la presencia o no de 
infección del tracto urinario (ITU) concomitante.
Los síntomas y signos más frecuentes son:
1. Dolor:
• Por distensión vesical (suprapúbico).
• Dolor cólico, secundario a dilatación, ureteral, piélico o calicial.
Puede encontrarse ausente en cuadros de evolución subaguda/crónica o en pacientes 
ancianos.
2. Alteración del ritmo de diuresis. Un ritmo de diuresis adecuado no descarta la presen-
cia de UPO.
 La oligoanuria es típica en las obstrucciones bilaterales, siendo más frecuente en las de lo-
calización infravesical. La UPO bilateral puede presentar un ritmo de diuresis muy variable.
 La polaquiuria (micción frecuente con sensación de vaciado incompleto) puede indicar 
micción por rebosamiento.
3. Insuficiencia renal. En casos de UPO unilateral, es infrecuente encontrar alteraciones 
de la función renal debido a la función compensadora del riñón contralateral, aunque 
hay casos descritos en los que se baraja la mediación del sistema nervioso autónomo, 
ocasionando espasmos vasculares o ureterales. En pacientes con UPO de larga evolución, 
monorrenos, oncológicos, con enfermedad renal previa u obstrucciones bilaterales, es 
frecuente encontrar alteraciones de la función renal, con aumento variable de la creatini-
na y alteraciones iónicas.
3. Hipertensión (HTA). El paciente puede presentar HTA (que puede deberse a la activa-
ción de sistema renina-angiotensina II o, en el contexto de oligoanuria, a retención de lí-
quidos y sales), o bien cifras presión arterial normales. En caso de hipotensión, deberemos 
descartar un cuadro séptico asociado.
Causas extrínsecasTabla 113.2.
 Gastrointestinales Vasculares Ginecológicas Retroperitoneales
 Diverticulítis AAA Embarazo Fibrosis
 Estreñimiento Uréter retrocavo/retroilíaco Endometriosis Tumores
 Tumores intestinales Síndrome de vena ovárica Tumores Hematomas / abscesos
 POP Abscesos
AAA: aneurisma de aorta abdominal; POP: prolapso de órganos pélvicos.
 Uropatía obstructivaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 113 | 1089
4. Hematuria. Puede manifestarse como micro o macrohematuria, siendo frecuente en 
pacientes con enfermedad litiásica o tumoral; en los primeros, es debido al movimiento 
de la litiasis por la vía urinaria, mientras que en los segundos es por sangrado de la lesión.
DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico precoz se hace de vital importancia, ya que la demora en el diagnóstico y 
tratamiento puede derivar en insuficiencia renal, pérdida irreversible de la unidad renal afec-
tada, y/o cuadros sépticos graves.
El diagnóstico de la uropatía obstructiva se realiza mediante pruebas de imagen. La 
historia clínica, la exploración física y los datos analíticos son igualmente importantes, ya que 
nos orientan sobre la causa, pero para el diagnóstico definitivo es necesaria una prueba de 
imagen. Esta deberá realizarse en todo paciente con fracaso renal agudo de etiología 
desconocida y en pacientes con fracaso renal crónico reagudizado.
Las pruebas analíticas más importantes son la bioquímica y el sistemático de orina (que 
podría ampliarse con iones). El resto de pruebas (hemograma, gasometrías, coagulación) se 
decidirán en función del estado general del paciente y del diagnóstico de sospecha.
Historia clínica
Nos centraremos en antecedentes, ritmo de diuresis, características del dolor (si existiese), 
síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y traumatismos. A modo de resumen:
• Las causas más frecuentes de anuria obstructiva son: tumores malignos, litiasis (bilatera-
les), enfermedad prostática y estenosis uretrales (con o sin cirugía previa).
• La presencia de STUI (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia, urgencia) orienta 
hacia enfermedad prostática, benigna o maligna (especialmente en pacientes ancianos).
• El dolor en fosa renal, irradiado a genitales y punzante, sugiere uropatía obstructiva alta, 
frecuentemente por litiasis.
• En pacientes con antecedentes de radioterapia, debemos considerar la fibrosis retroperi-
toneal.
Pruebas de imagen
El signo cardinal de la UPO es la dilatación del sistema excretor de forma uni o bilateral. Esto 
puede objetivarse con diferentes técnicas:
1. Ecografía abdominal. Es la prueba de elección para descartar obstrucciones, aunque 
puede presentar falsos positivos (la presencia de hidronefrosis leve puede presentarse 
sin causas obstructivas, bien por alteraciones anatómicas o por enfermedad infecciosa). 
Idealmente, debe estudiarse el tracto urinario al completo.
2. TC abdomino-pélvica. No está indicada como prueba de inicio de forma generalizada, 
aunque en caso de sospecha de litiasis se considera el gold standard. Puede ser igualmen-
te recomendable en pacientes con poliquistosis renal y/o sospecha de fibrosis retroperito-
neal, o según sus características anatómicas.
3. RMN. Puede utilizarse como alternativa a la TC en determinadas ocasiones (insuficiencia 
renal grave, alergia al contraste iodado), aunque su disponibilidad en Urgencias suele es-
tar más que limitada. No se recomienda su uso para el diagnóstico de litiasis. En pacientes 
con enfermedad renal, especialmente aquellos que requieren diálisis, no debe utilizarse 
gadolinio.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1090 | Capítulo 113
Radiológicamente, pueden identificarse diferentes grados de hidronefrosis (I-IV), aunque 
esta clasificación rara vez tiene significación clínica, ya que el grado de dilatación no es 
directamente proporcional a la gravedad del cuadro.
Otro dato a valorar es el parénquima renal, ya que en obstrucciones crónicas puede verse 
disminuido o presentarse incluso unriñón completamente atrófico y afuncionante. En estos ca-
sos, la posibilidad de mejoría de función renal tras tratamiento disminuye considerablemente.
Diagnóstico diferencial
De forma general, la UPO debe incluirse en el diagnóstico diferencial del fallo renal agudo y 
crónico reagudizado.
En cuanto a los hallazgos radiológicos, hay que tener en cuenta que determinadas alteracio-
nes anatómicas (pelvis extrarrenales, quistes renales sinusales y venas renales prominentes o 
dilatadas) pueden dar imágenes similares, aunque distinguibles.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la uropatía obstructiva se basa principalmente en la derivación urinaria. 
A ello debe asociarse tratamiento médico en función del estado del paciente:
• Tratamiento sintomático (analgesia NO nefrotóxica -evitar AINE-, antieméticos).
• Antibioterapia empírica en caso de sospecha de infección asociada (igualmente se reco-
mienda optar por fármacos NO nefrotóxicos).
• Tratamiento específico de fracaso renal agudo/hiperpotasemia en caso de ser necesario.
Igualmente, habrá que plantear la resolución de la causa de la obstrucción a largo plazo, una 
vez resuelta la situación aguda.
En cuanto a la derivación urinaria, dependiendo del nivel de la obstrucción, optaremos por:
• Derivación del tracto urinario inferior. El origen de la obstrucción es infravesical, por lo 
que contaremos con la presencia de globo vesical con o sin ureterohidronefrosis acompa-
ñante. La evacuación de la orina, sea cual sea el método de derivación empleado, debe 
ser gradual para evitar la hematuria ex vacuo por descompresión brusca.
 – Sondaje vesical. Método recomendado de entrada. Se realiza siempre bajo medidas 
de asepsia para minimizar el riesgo de infecciones. Se recomienda el uso de sondas 
de calibre medio, de 16-18 Ch. Está contraindicado en caso de prostatitis o uretritis 
agudas, o de sospecha de lesión uretral tras traumatismo.
 – Cistostomía suprapúbica (talla vesical). Se realiza en caso de contraindicación o im-
posibilidad de sondaje vesical. La técnica depende del kit empleado, pero resulta 
IMPRESCINDIBLE la presencia de globo vesical confirmado para colocarla.
• Derivación del tracto urinario superior. El origen de la obstrucción es supravesical, uni o 
bilateral, por lo que objetivaremos urétero-hidronefrosis del lado correspondiente (o en 
ambos). En este caso, las técnicas de derivación son más agresivas y conllevan un mayor 
riesgo, por lo que solo están indicadas en caso de dolor incoercible, datos de sepsis, fra-
caso renal grave o si la causa de la obstrucción no es susceptible de resolverse de manera 
espontánea.
 – Catéter doble jota (DJ, JJ o pigtail). Se trata de un catéter multiperforado que se 
coloca retrógradamente con un cistoscopio y bajo control radiológico, quedando un 
extremo del mismo en cavidades renales y el otro en vejiga.
 Uropatía obstructivaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 113 | 1091
 – Nefrostomía percutánea. Se coloca bajo control ecográfico o radiológico de forma 
percutánea, quedando un extremo del mismo en cavidades renales y otro en el ex-
terior, a través de piel a nivel lumbar. Puede ser necesario fijarlo con un punto. Esta 
técnica se reserva generalmente a casos de imposibilidad de colocación de catéter DJ 
o de UPO no filiada, especialmente si se sospecha la presencia de tumor urotelial a 
cualquier nivel.
La corrección temprana de la uropatía obstructiva disminuye el riego de daño renal, de for-
ma que el pronóstico tras resolver la obstrucción dependerá en gran medida del tiempo de 
evolución de la misma, además de la gravedad.
Igualmente, cabe destacar que la presencia de UPO con datos de sepsis acompañantes es 
una emergencia urológica, siendo tan importante el tratamiento médico (según guías de 
sepsis) como la derivación urinaria.
BIBLIOGRAFÍA
Gutiérrez Martín PL, Sampietro Crespo A, Buitrago Sivianes S. Uropatía obstructiva. En: Julián-Jiménez A, 
coordinador. Manual de actuación y protocolos de urgencias. 4ª Ed. (Reimpresión 2016). Madrid; SANED 
SL: 2016. p. 961- 5.
Türk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Thomas K, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. As retrie-
ved from: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
Zeidel ML, O’Neill WC. Clinical manifestations and diagnosis of urinary tract obstruction and hydronephro-
sis. Uptodate. 2020.