DOLOR ABDOMINAL Y ENFERMEDAD QUIRURGICA PEDIATRICA

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Dolor abdominal y patología quirúrgica pediátricaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 176 | 1549
• Dolor abdominal agudo (DAA): se refiere a aquella situación clínica de duración inferior a
un mes en la que el síntoma principal es el dolor abdominal, aunque puede asociar otros
síntomas digestivos. Puede ser secundario a múltiples causas, tanto relacionadas con en-
fermedad abdominal como extraabdominal.
• Abdomen agudo (AA): se incluye en el DAA, suele tener una evolución generalmente
inferior a 48-72 horas y se caracteriza por ser más constante, intenso, con afectación
variable del estado general. La palpación abdominal es dolorosa y, aunque el diagnóstico
de esta entidad es clínico, generalmente son necesarias pruebas complementarias para
realizar un diagnóstico más preciso.
Existen diferentes tipos de dolor abdominal: dolor visceral (estreñimiento o gastroenteritis 
aguda), parietal o somático (peritonitis) y referido (el dolor referido a escápula sugiere en-
fermedad biliar, en hombro, origen diafragmático, en genitales, origen ureteral y gonadal). 
2. ETIOLOGÍA POR CUADRANTES
Es otra de las formas de abordar el dolor abdominal. Debemos tener presente la posibilidad
de estar ante un dolor referido y que, por lo general, cuanto más cerca esté de la línea media, 
menos probabilidad de organicidad.
• Epigastrio: esofagitis, gastritis, pancreatitis, úlcera péptica, etc.
• Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumonía, enfermedad renal, etc.
• Hipocondrio izquierdo: enfermedad renal, rotura esplénica (rarísimo), etc.
• Suprapúbico: cistitis, dismenorrea, enfermedad pélvica inflamatoria, etc.
• Fosa ilíaca derecha (FID): apendicitis, ileítis, adenitis mesentérica, enfermedad de Crohn,
enfermedad ovárica/testicular, etc.
• Fosa ilíaca izquierda (FII): estreñimiento, enfermedad ovárica/testicular, etc.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
DOLOR ABDOMINAL
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el Servicio de 
Urgencias de Pediatría. Requiere la realización sistemática de una buena anamnesis y explo-
ración física para distinguir aquellos casos que requieren tratamiento urgente y/o ingreso 
hospitalario de aquellos que no lo precisan. En la mayoría de los casos el dolor es autolimita-
do debido a enfermedades como gastroenteritis, adenitis mesentérica o estreñimiento. Esta 
última constituye alrededor del 45 % de los casos. En un 20 % de los pacientes no se llega a 
diagnosticar una causa y tan solo el 2 % precisa intervención quirúrgica urgente.
Es preciso distinguir los siguientes conceptos:
DOLOR ABDOMINAL Y ENFERMEDAD 
QUIRÚRGICA PEDIÁTRICA (ESTENOSIS 
HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO. INVAGINACIÓN 
INTESTINAL. HERNIA INGUINAL)
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1550 | Capítulo 176
3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
En primer lugar, debemos proceder a la evaluación inicial según el triángulo de evaluación 
pediátrica (TEP). Si este está alterado se debe proceder a la estabilización, siguiendo la se-
cuencia ABCDE. Es fundamental identificar aquellas causas con riesgo vital que requieran 
intervenciones urgentes. Se deben recoger también los signos vitales, la medición de una 
glucemia capilar según la clínica asociada y la valoración de la intensidad del dolor mediante 
una escala apropiada a la edad del paciente. 
3.1. Anamnesis
3.1.1. Edad y sexo: sospecha diagnóstica según la edad (Tabla 176.1). En las niñas púberes, 
se debe preguntar además por la historia ginecológica.
3.1.2. Características del dolor y tiempo de evolución: un dolor persistente de más de 6 horas 
orienta a enfermedad orgánica, más aún si se encuentra localizado y fijo. Por el contrario, el 
dolor de tipo cólico y difuso está relacionado habitualmente con enfermedad médica no qui-
rúrgica o dolor funcional. Dos excepciones importantes: obstrucción e invaginación intestinal.
3.1.3. Síntomas asociados: 
• Fiebre: relacionada con procesos infecciosos e inflamatorios. La febrícula o fiebre < 38,5 oC 
es frecuente en la apendicitis, mientras que la fiebre elevada > 39 oC es más sugerente de 
peritonitis, pielonefritis o diarrea enteroinvasiva.
• Vómitos: muy inespecíficos, pueden acompañar a cualquier enfermedad pediátrica. Si son 
biliosos, progresivos y muy frecuentes orienta a enfermedad orgánica. 
• Alteración en el hábito intestinal: el estreñimiento suele estar asociado a causa funcional. 
La diarrea puede ser debida a una gastroenteritis infecciosa, pero también a causas orgá-
nicas como apendicitis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII). 
Etiología de dolor abdominal por edadesTabla 176.1.
Recién nacido
Malrotación o vólvulo 
intestinal.
Atresia duodenal.
Atresia yeyunoileal.
Íleo o tapón meconial.
Enfermedad de Hirschsprung.
Colon izquierdo hipoplásico.
Obstrucción funcional.
Ectopia-atresia ileal.
Duplicaciones.
Onfalocele.
Extrofia vesical.
Hernia diafragmática.
Torsión testicular.
1-6 meses
Cólico del lactante.
Gastroenteritis.
Estreñimiento.
Hernia incarcerada.
Intolerancia alimentaria.
Pielonefritis.
6-24 meses
Gastroenteritis.
Estreñimiento.
Pielonefritis.
Neumonía.
Invaginación.
Divertículo Meckel.
2-5 años
Gastroenteritis.
Estreñimiento.
Infección urinaria.
Adenitis mesentérica.
6-14 años
Dolor abdominal recurrente.
Estreñimiento.
Apendicitis.
Gastroenteritis.
Transgresión dietética.
Nefrourológicas.
Enfermedad testicular.
Pancreatitis.
Enfermedad inflamatoria 
intestinal.
Cetoacidosis diabética.
Púrpura de Schöenlein-Henoch.
Ginecológicas.
Tumores.
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• Síntomas urinarios: el síndrome miccional asociado orientará a una infección del tracto 
urinario (ITU). La cetoacidosis diabética puede acompañarse también de dolor abdominal 
intenso y poliuria. 
• Síntomas respiratorios u otorrinolaringológicos (ORL): la neumonía puede cursar en los 
niños con dolor abdominal, siendo también frecuente en procesos ORL como la faringoa-
migdalitis bacteriana.
• Sangrado rectal: aunque la causa más frecuente es la diarrea infecciosa, no debemos 
olvidar que puede ser un signo tardío de invaginación intestinal.
• Síntomas articulares: pueden orientarnos a una EII.
3.1.4. Otros: episodios anteriores similares, cirugías abdominales previas, traumatismos, ali-
mentos consumidos, enfermedades de base (ejemplo: drepanocitosis), alergias o intoleran-
cias conocidas y medicación administrada.
3.2. Exploración física
3.2.1 Aproximación inicial: valorar el TEP y los signos vitales.
3.2.2. Exploración completa: aspecto general, postura antiálgica (observar si aumenta el 
dolor con los movimientos bruscos), cutánea (exantema, petequias, ictericia…), auscultación 
cardiopulmonar, área ORL…
3.2.3. Abdominal (realizar en el siguiente orden):
• Inspección: valorar la presencia de distensión abdominal, cicatrices, hernias, púrpura (sig-
nos de Cullen, equimosis periumbilical), signo de Grey-Turner (equimosis cutánea en los 
flancos a nivel lumbar).
• Auscultación: observar si hay un aumento en los ruidos hidroaéreos (gastroenteritis) o una 
disminución (obstrucción, peritonitis o íleo). 
• Percusión: valorar si hay timpanismo (presencia de aire debida a meteorismos; en cuadros 
graves puede orientar a obstrucción o perforación intestinal) o matidez (visceromegalias)
• Palpación: de manera relajada y comenzando por el punto más alejado de la localización 
del dolor. Se debe descartar también la presencia de masas (invaginación intestinal, abs-
cesos, tumores) y visceromegalias (secuestro esplénico o crisis hemolítica en pacientes con 
anemia falciforme). Prestar atención a los siguientes signos:
 – Blumberg: dolor a la palpación profunda en FID que se intensifica con la descompre-
sión brusca. Se realizará en último lugar.
 – Psoas: en decúbito supino y con las extremidades inferiores extendidas, se le pide al 
niño que eleve la extremidad inferior mientras oponemos resistencia.Si es doloroso, es 
indicativo de proceso irritativo sobre el psoas.
 – Rovsing: dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o percute en FII. Caracterís-
tico de apendicitis aguda.
 – Murphy: mientras se palpa el punto cístico, se le pide al niño que haga una inspiración 
profunda. Característico de colecistitis aguda.
 – Kehr: dolor referido a los hombros, especialmente izquierdo cuando se palpa la región 
superior del abdomen. Característico de rotura esplénica. 
3.2.4. Tacto rectal: no debe realizarse de rutina y, si se hace, es preferible al final. Puede reali-
zarse en caso de sospecha de fecaloma, duda diagnóstica, sospecha de enfermedad anexial, 
apendicitis retrovesical o sangrado rectal. 
3.2.5. Genitales: si se sospecha hernia inguinal, torsión testicular, himen imperforado o abu-
so sexual.
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3.3. Pruebas complementarias
No deben realizarse nunca de rutina, solo si tras la anamnesis y exploración encontramos 
síntomas o signos de alarma (Tabla 176.2).
3.3.1. Pruebas de laboratorio:
• Hemograma: disminución de hemoglobina (en sangrado intraperitoneal, divertículo de 
Meckel). La leucocitosis y la presencia y el recuento elevado de neutrófilos orienta a enfer-
medad inflamatoria aguda e infecciosa.
• Sistemático de orina y urocultivo si sospecha de enfermedad urinaria.
• Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina, iones; se pueden añadir otras determinacio-
nes como amilasa, lipasa, bilirrubina, función hepática, CPK.
• Gasometría: ante pérdidas importantes de líquidos o sospecha de cetoacidosis diabética.
• Coagulación: ante sospecha de sangrado o paciente quirúrgico.
• PCR y procalcitonina (PCT): la PCT no es necesario solicitarla siempre, la elevación de am-
bas se ha asociado con la presencia de apendicitis complicada.
• Otras: serología de virus hepatotropos, coprocultivo, parásitos, virus, etc.
3.3.2. Pruebas de imagen:
• Ecografía: de elección ante la sospecha de apendicitis, invaginación intestinal, enferme-
dad ginecológica, enfermedad nefrourológica, hepatobiliar o pancreática y en pacientes 
inestables con traumatismo abdominal.
• Radiografía:
 – Tórax: útil para descartar procesos pleuropulmonares. La presencia de aire libre diafrag-
mático indica la rotura de alguna víscera hueca.
 – Abdomen: produce una radiación equivalente a 50 radiografías de tórax, por lo que su 
uso en pediatría debe ser muy restringido y solicitarse solo en algunos casos concretos: 
sospecha de obstrucción intestinal (distensión de asas, niveles hidroaéreos y ausencia 
de aire distal), perforación intestinal (neumoperitoneo y aire en la vía biliar o vena por-
ta) y enterocolitis necrotizante (engrosamiento y aire en la pared intestinal).
• TC abdominal: uso muy restringido, únicamente ante sospecha de enfermedad retroperi-
toneal, traumatismo abdominal con sospecha de lesión intraabdominal y complicaciones 
postquirúrgicas.
4. TRATAMIENTO
• En primer lugar, si TEP inestable, se debe proceder a la estabilización siguiendo la secuen-
cia ABCDE, y posteriormente administrar analgesia para mejorar el estado del paciente. 
Signos de alarma en el dolor abdominal pediátricoTabla 176.2.
Dolor persistente que despierta por las noches
Dolor a la presión localizado en los cuadrantes superior o inferior derecho
Palpación dolorosa con defensa a distancia del ombligo 
Distensión o efecto masa localizados
Hepatomegalia y esplenomegalia
Sangre en heces
Dolor a la presión en el ángulo costovertebral o en la columna vertebral
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Existe una escasa tendencia a administrar analgésicos por miedo a un posible retraso diag-
nóstico. Sin embargo, se ha demostrado que ni enmascara el dolor ni retrasa el diagnós-
tico, pudiendo emplear diferentes analgésicos por la vía más adecuada según la situación 
cínica (ibuprofeno, paracetamol, metamizol, incluso opioides).
• Es importante también identificar la enfermedad potencialmente quirúrgica y, en esos 
casos, solicitar la valoración por un cirujano. Por ejemplo: apendicitis aguda, traumatismo 
abdominal con afectación de órganos intraabdominales, invaginación intestinal complica-
da, etc. En el caso de enfermedad no quirúrgica, se procederá a actuar según protocolo.
• Si presenta buen estado general, sin signos de irritación peritoneal, puede realizarse ob-
servación domiciliaria, aconsejándose volver a Urgencias ante una mala evolución. En caso 
contrario, debe realizarse observación hospitalaria, como en el caso de traumatismo ab-
dominal de bajo riesgo, invaginación intestinal resuelta con enema, paciente subsidiario 
de rehidratación intravenosa rápida o aquel paciente con algún signo que nos preocupe y 
no pueda ser debidamente vigilado en domicilio.
ENFERMEDAD QUIRÚRGICA PEDIÁTRICA
1. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO 
Consiste en un engrosamiento de la capa muscular circular a nivel del píloro que produce 
una obstrucción de la evacuación gástrica, dando lugar a vómitos que pueden conllevar 
deshidratación y alteraciones metabólicas. La etiología es multifactorial con influencia de 
factores genéticos y ambientales. Es más frecuente en varones y en primogénitos. 
1.1. Evaluación y diagnóstico
• Clínica: lo más característico son los vómitos abundantes, no biliosos, inmediatos tras las 
tomas y suelen comenzar entre la 3ª y la 6ª semana de vida, siendo rara su presentación a 
partir del 3er mes. Inicialmente, suelen ser más intermitentes y “en escopetazo”, y progre-
sivamente van aumentando en frecuencia y cantidad hasta ocurrir después de cada toma 
“a chorro”. Tras los vómitos, el niño presenta avidez por la comida. Como consecuencia, 
presentan deposiciones y orinas escasas y concentradas por deshidratación con alcalosis 
metabólica hipoclorémica e hipopotasémica (cada vez menos frecuentes dado el diagnós-
tico más precoz). Otras consecuencias son la pérdida de peso, retraso de crecimiento y 
aspecto distrófico. 
• Exploración física: en la mayoría de los casos, la exploración es normal, por diagnóstico 
precoz. Si el cuadro está evolucionado, puede observarse distensión epigástrica y, tras la 
toma, pueden verse unas ondas peristálticas gástricas preeméticas desde el cuadrante 
superior izquierdo al cuadrante inferior derecho. El típico signo de la “oliva pilórica” en la 
palpación del cuadrante superior derecho (correspondiente al píloro engrosado) es infre-
cuente y solo aparecerá en cuadros avanzados.
• Pruebas complementarias: se diagnostica tras una anamnesis y exploración compatibles, 
pero las siguientes pruebas nos pueden ayudar a confirmar dicho diagnóstico:
 – Ecografía abdominal: de elección. Engrosamiento del músculo pilórico > 3-4 mm y la 
longitud del píloro > 14-16 mm.
 – Radiografía de abdomen: únicamente si se sospecha otras causas de obstrucción del 
tracto digestivo. 
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 – Analítica de sangre: perfil bioquímico (iones, urea) y gasometría (es típica la alcalosis 
metabólica hipoclorémica e hipopotasémica). El hemograma suele ser normal (hemo-
concentrado) y suele aparecer elevación de la bilirrubina y creatinina.
 – En caso de duda diagnóstica, se debe indicar su ingreso para estudio y seguir su evo-
lución.
1.2. Tratamiento
• El tratamiento quirúrgico es el de elección. No obstante, no debe realizarse de forma ur-
gente, sino tras la corrección previa de las alteraciones hidroelectrolíticas. Es frecuente la 
colocación de sonda nasogástrica previa a la cirugía para disminuir el riesgo de aspiración 
quirúrgica asociado. 
• Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas (ver capítulo 177. Diarrea. Deshidrata-
ción). Se consideran niveles objetivos antes de proceder a la cirugía: pH 7,45, exceso de 
base 3,5, bicarbonato < 26 mmol/l, sodio 132 mEq/l, potasio 3,5 mEq/l, cloro 100 mEq/l y 
glucosa 70 mg/dl. Los sueros recomendadosson sueros isotónicos (Ringer lactato o suero 
fisiológico con un 5 % de glucosa), evitando los hipotónicos por el riesgo de hiponatremia 
y añadiendo potasio solo si fuese necesario, no de rutina.
• Técnica quirúrgica: la técnica de elección es la pilorotomía de Ramsted, que escinde la 
musculatura pilórica sin cortar la mucosa. 
2. INVAGINACIÓN INTESTINAL 
Consiste en la introducción de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal a él, 
arrastrando el mesenterio, produciéndose congestión linfática y venosa que puede desenca-
denar isquemia, perforación y peritonitis. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal 
entre los 6 y los 36 meses de edad y la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en 
menores de 2 años. La invaginación más frecuente es la ileocólica (70-75 %) y dentro de ella, 
la ileocecal. Las invaginaciones íleoileales se resuelven de manera espontánea y no precisan 
tratamiento la mayoría de las veces. 
2.1. Tipos de invaginación según su etiología 
• Primaria o idiopática (95 %): se ha asociado con infecciones víricas intestinales o respira-
torias altas y con la vacuna del rotavirus. Estas infecciones estimularían el tejido linfoide 
intestinal hipertrofiando las placas de Peyer abundantes en el íleon. También se ha relacio-
nado con infecciones bacterianas (Salmonella spp., E. coli, Shigella spp. o Campylobacter 
spp.).
• Secundaria (2-8 %): se debe a lesiones anatómicas o afecciones linfoides del intestino 
como divertículo de Meckel, pólipos y duplicaciones. También pueden verse linfomas, 
hematomas en la pared abdominal (púrpura de Schönlein-Henoch), lesiones postquirúrgi-
cas, fibrosis quística, entre otras. Sospecharla fuera de la edad de presentación habitual, 
sobre todo en niños menores de 3 meses y mayores de 5 años.
2.2. Evaluación y diagnóstico
• Clínica: el cuadro típico es el de un lactante con inicio súbito de dolor abdominal có-
lico, paroxístico, intenso, de unos minutos de duración, que se repiten cada 10-15 
minutos. Durante los episodios, el niño está irritable, encoje los miembros inferiores y 
presenta sintomatología vagal (palidez, sudoración fría, decaimiento), permaneciendo 
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asintomático entre ellos. Si persiste el cuadro puede evolucionar a un cuadro típico de 
obstrucción intestinal, pudiendo presentar heces con sangre y moco o ausencia de de-
posiciones (un 25 % presentan rectorragia franca). La triada clínica típica de dolor, masa 
y heces con sangre en “mermelada de grosellas” se presenta al diagnóstico únicamente 
en un 15-20 %.
• Exploración física: inicialmente, puede presentar ruidos hidroaéreos aumentados y dolor 
a la palpación abdominal con defensa muscular variable en hemiabdomen derecho. En 
un 70-85 % de los casos se palpa una masa “en forma de salchicha” en hemiabdomen 
derecho (cabeza de la invaginación). 
• Pruebas complementarias: una vez orientados por la historia y exploración, el diagnóstico 
se confirma por una técnica de imagen.
 – Ecografía abdominal: de elección, debe realizarse siempre ante la sospecha clínica. Per-
mite la visualización de la invaginación, definir la extensión, y la identificación de una 
posible cabeza de la misma (imágenes en “donut” o “diana” en cortes transversales 
y de “sándwich “o “pseudorriñón” en los longitudinales). El eco-Doppler indicará si 
existe compromiso de perfusión.
 – Radiografía simple de abdomen: si sospecha otras causas de obstrucción intestinal.
 – En situaciones de deshidratación o mal estado general, realizar análisis de sangre con 
hemograma, iones, gasometría, urea y creatinina.
2.3. Tratamiento
• Tratamiento conservador: reducción con presión hidrostática (invaginación ileocólica): 
mediante enema de suero fisiológico, bajo control ecográfico y sedoanalgesia i.v. Es exi-
tosa en el 80-95 % de los casos con mínimo riesgo de perforación. Contraindicada en 
pacientes inestables o con signos de shock y si sospecha de perforación, peritonitis o ne-
crosis intestinal. Aunque una mayor duración del cuadro (> 48 horas) no es contraindica-
ción de reducción mediante enema, la tasa de éxito descrita es inferior. Tras la reducción, 
dejar a dieta absoluta al menos 4 horas y en observación hospitalaria 12-24 horas, con el 
fin de detectar una posible reinvaginación.
• Tratamiento quirúrgico: cuando el paciente presenta alguna contraindicación para la re-
ducción mediante enema, se sospecha una lesión anatómica causal (por ejemplo, linfo-
ma) o fracasa la reducción mediante enema.
2.4. Pronóstico
La recuperabilidad del intestino depende de la duración de la invaginación antes de la re-
ducción. Por ello, es importante un diagnóstico y tratamiento urgente. La tasa de recidiva es 
de 5-10 % con tratamiento conservador y de 1-2 % con cirugía. Ante recidivas múltiples o 
invaginación en el niño mayor, debe descartarse invaginaciones secundarias por enfermedad 
orgánica subyacente.
3. HERNIA INGUINAL 
Es la protrusión de un órgano o tejido a través de una apertura anormal del abdomen y la 
salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o labios mayores. En la 
hernia inguinal, un asa intestinal se introduce en el interior del conducto peritoneo-vaginal. 
En lactantes y niños, el 99 % corresponden a hernias congénitas indirectas, secundarias a 
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un proceso peritoneo-vaginal permeable, las directas y femorales son raras en niños. Las 
hernias inguinales indirectas son una de las anomalías congénitas más comunes tratadas por 
los cirujanos pediátricos. Aproximadamente la mitad se manifiestan antes del primer año, la 
mayoría en el primer semestre. Son más frecuentes unilaterales, sobre todo derechas.
3.1. Evaluación y diagnóstico
• Clínica: la mayoría son asintomáticas y se presentan como una tumoración en la región 
inguinal que puede extenderse hacia delante o hasta el interior del escroto o de los labios 
mayores, manifestándose especialmente con el llanto o maniobras del Valsalva. Suelen 
encontrarse como hallazgo en una exploración rutinaria o por los padres, sin clínica aso-
ciada o con leves molestias inguinales.
 – Hernia incarcerada: es aquella evolucionada que no se ha podido reducir y se presenta 
como una masa dolorosa y firme, con la piel que la recubre edematosa y con un ligero 
cambio de color. El niño se muestra muy irritable y con un llanto inconsolable. Aunque 
en las niñas pequeñas, el órgano que con más frecuencia se incarcera es el ovario, en 
general, lo más frecuente es la incarceración de asas intestinales, por lo que aparecen 
signos y síntomas de obstrucción intestinal (vómitos, estreñimiento, dolor cólico y dis-
tensión abdominal). Un 13 % de los pacientes en lista de espera quirúrgica presentan 
una hernia incarcerada. 
 – Hernia estrangulada: cuando la incarceración compromete la vascularización de la pa-
red intestinal, con riesgo de necrosis, generando afectación del estado general, signos 
sistémicos de alteración vascular (taquicardia, fiebre) y masa inguinal eritematosa y 
muy dolorosa, e incluso rectorragia y peritonitis.
• Anamnesis: es importante preguntar por antecedentes de prematuridad/bajo peso y la 
clínica asociada (vómitos, afectación del estado general, dolor abdominal). 
• Exploración física: se objetiva una tumoración con la simple inspección, pero si no está 
presente la hernia en ese momento, se puede inducir con maniobras de Valsalva (tos, llan-
to…) o poniendo de pie al niño. En el escroto se pueden escuchar ruidos intestinales. A 
la palpación se puede apreciar el “signo del guante de seda” que describe esta sensación 
al frotarse las capas del proceso vaginal, deslizándose sobre la cuerda espermática. En la 
transiluminación, se halla contenido opaco dentro del escroto, aunque a veces puede ser 
positiva (la luz atraviesa el contenido), debido a que la pared intestinal en el lactantees 
fina y confundirse con un hidrocele.
• Pruebas complementarias: la ecografía puede ser útil para determinar la etiología, cuando 
se presenten dudas con la anamnesis y la exploración física. Las pruebas de laboratorio no 
son imprescindibles, aunque las realizaremos en los casos en los que se presente compli-
cada (peritonitis, necrosis).
 3.2. Tratamiento
• Una hernia asintomática que se reduce espontáneamente no precisa tratamiento urgente. 
Se debe remitir a las consultas de Cirugía pediátrica.
• Reducción manual de hernia incarcerada: es satisfactoria en el 75-90 % de los casos. 
Debe intentarse siempre a menos que presente compromiso vascular, signos de peritonitis 
o inestabilidad hemodinámica. La técnica se realiza con el niño en posición supina; se 
fija con una mano el cuello de la hernia y con la otra realizamos una presión moderada 
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y constante sobre el contenido hacia la cavidad abdominal a lo largo del eje del canal 
inguinal para disminuir el edema y reducir la hernia. La reducción se debe llevar a cabo 
bajo sedoanalgesia. Dado el riesgo de incarceramiento recurrente, se recomienda realizar 
una herniorrafía, por lo que se debe contactar con los cirujanos pediátricos.
• Tratamiento quirúrgico: se realiza herniorrafía como tratamiento definitivo. Es preferible 
de forma programada, ya que el índice de complicaciones de la cirugía urgente es 20 
veces mayor. Se realizará cirugía urgente cuando fracase la reducción manual, cuando hay 
alteración de la perfusión sanguínea del órgano comprometido y ante signos de obstruc-
ción intestinal. 
APENDICITIS
La apendicitis aguda es la causa de intervención quirúrgica urgente más frecuente en la edad 
pediátrica. Este diagnóstico puede ser difícil en algunos casos (pacientes < 3 años) y puede ir 
asociado a morbilidad. Se inicia por la obstrucción de la luz apendicular por varios factores y 
va a facilitar el sobrecrecimiento bacteriano, que invadirán la pared provocando inflamación, 
isquemia, gangrena, lo que va a llevar a una perforación y posterior peritonitis.
1. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
• Anamnesis: edad, inicio de la clínica y antecedentes personales (recordar historia gine-
cológica en niñas). En menores de 5 años la clínica puede ser inespecífica con dolor 
abdominal difuso, fiebre y diarrea. La clínica en niños mayores suele ser dolor abdominal 
periumbilical que migra a FID, este aumenta con el movimiento y la presión. Junto con 
pérdida de apetito, fiebre (al inicio suele ser baja), náuseas y vómitos. Puede acompañarse 
de disuria, dolor en flanco derecho, en espalda o dolor testicular. 
• Exploración: completa y por aparatos. 
 – Abdominal: la palpación debe ser superficial al inicio y comenzando por localizaciones 
no dolorosas. La zona de más hipersensibilidad suele ser el punto McBurney. Encon-
traremos los signos de Blumberg, psoas, Rovsing dolorosos. Con aumento del dolor 
con el salto. En cuadros evolucionados podremos encontrar defensa abdominal. En la 
auscultación abdominal se suele encontrar hipoperistaltismo. 
• Pruebas complementarias:
 – Hemograma: podremos encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda, pero no 
es específico (20 % es normal).
 – PCR no específica en las primeras 24 horas. 
 – Glucemia, iones, perfil renal y coagulación según el estado clínico.
 – Pruebas de imagen:
 - Ecografía abdominal: de elección. De gran utilidad para diagnóstico diferencial con 
enfermedades ginecológicas. Hallazgos sugestivos: pared intestinal > 2mm, diáme-
tro máximo > 6mm, líquido libre, aumento de la ecogenicidad de la grasa periapen-
dicular, presencia de apendicolito o aperistalsis. 
 - TC abdominal: si alta sospecha y ecografía no concluyente.
 - Radiografía de abdomen: si sospecha de perforación u obstrucción intestinal. 
• Escala de Samuel o Pediatric Appendicitis Score (PAS): permite estratificar el riesgo de 
padecer una apendicitis aguda (Tabla 176.3). 
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2. TRATAMIENTO
• Dieta absoluta.
• Sueroterapia: Expansión con SSF 0,9 % a 20 ml/kg y posteriormente suero de manteni-
miento. 
• Analgesia según escala de dolor. 
• Antibioterapia: en apendicitis no complicadas, amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg dosis 
única prequirúrgica (máx. 2 g) o gentamicina (5 mg/kg/día; máx. 240 mg/día) + metroni-
dazol (30 mg/kg/día en 3 dosis; máx. 1 g/dosis). En apendicitis complicadas: piperacicli-
na-tazobactam, según edad.
• Cirugía: apendicectomía de elección. 
BIBLIOGRAFÍA 
Abdulhai SA, Glenn IC, Ponsky TA. Incarcerated Pediatric Hernias. Surg Clin N. 2017; 97(1): 129-145.
Alonso Cadenas JA, De la Torre Espí M. Diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo (abdomen 
agudo) en Urgencias. SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría). [revisado 2018]. Disponible 
en: https://seup.org/protocolos/
Baker RD. Acute Abdominal Pain. Pediatrics in Review. 2018;39:130-37.
Díaz Carrasco J, Martín-Sacristán Martín B, Martínez Gimeno A. Dolor abdominal. En: Julián-Jiménez A, 
coordinador. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias, 4ª Ed. Madrid: SANED; 2014. p. 1355-59.
García Higuera A, Martín-Sacristán Martín B, Martínez Gimeno A. Estenosis hipertrófica del píloro. Invagina-
ción intestinal. Hernia inguinal. En: Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de Protocolos y Actuación en 
Urgencias, 4ª Ed. Madrid: SANED; 2014. p. 1361-67.
López García R. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Dolor abdominal agudo. AEPap. 
2017 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org.
Van den Bunder FAIM, Hall NJ, van Heurn LWE, Derikx JPM. A Delphi Analysis to Reach Consensus 
on Preoperative Care in Infants with Hypertrophic Pyloric Stenosis. Eur J Pediatr Surg. 2020;Jan 20. 
doi:10.1055/s-0039-3401987. PubMed PMID: 31958865.
Escala de Samuel o Pediatric Appendicitis Score (PAS).Tabla 176.3.
Anorexia 1
Fiebre > 38 ºC 1
Náuseas/vómitos 1
Leucocitosis > 10.000/mcl 1
Neutrofilia > 75 % 1
Migración dolor a FID 1
Dolor al toser, percutir o saltar 2
Dolor a la palpación superficial en FID 2
FID: fosa ilíaca derecha.
Baja probabilidad: 1-3 puntos.
Intermedia probabilidad: 4-7 puntos, se debe realizar ecografía.
Alta probabilidad: 8-10 puntos, avisar al cirujano.