POLITRAUMATISMO

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Politraumatismo. Traumatismo craneoencefálicoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 184 | 1615
1. INTRODUCCIÓN
El paciente politraumatizado es aquel que presenta una lesión en un órgano a causa de
un accidente, que pone en peligro su vida o que afecta a 2 o más órganos y/o sistemas.
El politraumatismo es la primera causa de muerte en niños mayores de 1 año. Las causas
más frecuentes son caídas, accidentes de tráfico, lesiones intencionadas, ahogamientos y
quemaduras, que difieren según la edad. Aparte de las características biomecánicas del trau-
matismo, los factores de riesgo individuales son: edades (lactantes y adolescentes), varón y
sociedad económica baja.
1.1. Particularidades del niño
El niño presenta algunas diferencias anatómicas y fisiológicas respecto al adulto, que es 
importante conocer para realizar una atención adecuada: 
• Tienen menor tejido adiposo, menor masa muscular y mayor elasticidad, lo que condicio-
na un mayor riesgo de daño multiorgánico.
• Presentan una mayor vulnerabilidad al traumatismo craneoencefálico (TCE) por tener un
mayor tamaño proporcional de la cabeza.
• Tienen mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea (ya que tienen mayor tamaño de la
lengua en proporción a la cavidad oral, cuello más corto, occipucio prominente). Esto
implica una mayor dificultad para la intubación, sobre todo en niños pequeños (laringe
anterior, mayor tamaño de epiglotis).
• Los músculos cervicales son débiles. Por ello, la movilidad del cuello es amplia, por lo que
tienen mayor predisposición a la lesión cervical. Es importante recordar la lesión SCIWO-
RA, lesión espinal sin afectación de lesión ósea ni estructuras blandas.
• El esqueleto no está osificado, por lo que el número de fracturas es menor; pero hay más
riesgo de producir lesiones internas, dada la escasa protección que presentan los órganos, 
sobre todo a nivel abdominal y torácico.
• Hay mayor riesgo de hipotermia porque la relación entre la superficie y masa corporal es
mayor.
2. EVALUACIÓN
2.1. Evaluación primaria
Todo traumatismo de alta energía presenta lesión de órgano vital hasta que se demuestre lo 
contrario. Por lo tanto, se trata de un paciente inestable. 
POLITRAUMATISMO
POLITRAUMATISMO. 
TRAUMATISMO 
CRANEOENCEFÁLICO
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1616 | Capítulo 184
A su llegada a Urgencias se debe realizar una monitorización continua de: presión arterial 
(PA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), electrocardiograma, saturación 
de oxígeno (SatO2), diuresis y estado mental. Simultáneamente, se evalúa al paciente según 
el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) y se realiza un reconocimiento primario según 
el esquema ABCDE, con el objetivo de identificar y tratar las principales lesiones de riesgo 
inminente de muerte (RIM) (Tabla 184.1 y Figura 184.1). 
2.1.1. (A) Inmovilización cervical y valoración de la vía aérea
• Inmovilización cervical: es el primer paso a realizar ante un traumatismo de alta energía, 
sospecha de lesión medular o disminución del nivel de consciencia. Es de elección la in-
movilización cervical bimanual, aunque si no hay disponibilidad de personal se empleará 
un collarín cervical, tipo Philadelphia y con un tamaño adecuado a la edad del paciente. 
La anchura deber ser la distancia del ángulo mandibular y la base del cuello. 
• Vía aérea: 
 – Maniobras de apertura: tracción mandibular y triple maniobra. Está contraindicada la 
maniobra frente mentón. 
 – Examinar cavidad orofaríngea: aspiración de secreciones y retirada de cuerpos extraños. 
 – Asegurar permeabilidad de vía aérea.
 - Cánula orofaríngea si el paciente está inconsciente. 
 - Intubación: se realizará por vía orotraqueal. Requiere secuencia rápida de intuba-
ción (SRI). Si porta un collarín cervical se permite la retirada de la parte anterior del 
mismo, siempre que otro personal pueda realizar inmovilización cervical manual. 
Son indicaciones de intubación: 
 › Parada cardiorrespiratoria (PCR). 
 › Insuficiencia respiratoria grave. 
 › Puntuación escala del coma de Glasgow (ECG) ≤ 8.
 › Shock grave sin respuesta a volumen.
 › Vía aérea no sostenible u obstruida.
2.1.2. (B) Respiración: valoración de la ventilación y oxigenación
Administrar oxígeno (FiO2 = 1, mascarilla reservorio a 15 lpm) y comprobar si presenta signos 
de insuficiencia respiratoria. Descartar presencia de lesiones RIM (Tabla 184.1).
Lesiones de riesgo inminente de muerte (RIM).Tabla 184.1.
Lesión RIM
Neumotórax a 
tensión
Neumotórax 
abierto
Hemotórax 
masivo
Volet costal
Contusión 
pulmonar bilateral
Diagnóstico
Desviación contralateral 
de la tráquea y asimetría 
auscultación.
Herida penetrante.
Asimetría auscultación. 
Signos de shock. 
Más de 3 fracturas costales y 
respiración paradójica. 
Hipofonesis bilateral.
Tratamiento
Toracocentesis en 2º espacio intercostal 
medioclavicular con catéter 14-16G 
conectado a sello de agua. 
Sellado de la herida con apósito 
vaselinado en 3 de los 4 bordes. 
Drenaje torácico en 5º espacio intercostal 
línea medioaxilar y tratamiento shock.
Analgesia + estabilización fractura 
± intubación. 
Puede precisar soporte ventilatorio. 
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Capítulo 184 | 1617
TRIÁNGULO 
DE EVALUACIÓN 
PEDIÁTRICA
Inmovilización cervical + Mascarilla reservorio 
15 lpm.
Monitorización continua (FC, TA, SatO2, FR, EtCO2, 
Tª, diuresis, estado mental).
Canalización 2 vías periféricas (analítica + pruebas 
cruzadas).
CATEGORIZACIÓN: INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO
EVALUACIÓN SECUNDARIA Radiografía cervical, pelvis y tórax. 
Colocar SNG u SOG. 
Fijación TET y drenaje pleural defi nitivo.
Sondaje uretral.
Inmovilizar con tabla espinal. 
Tratamiento deformidades, fracturas. 
Tratamiento del dolor.
Exploración detallada. 
Historia clínica. 
Reevaluación tras intervención.
Ampliar pruebas complementarias. 
R
ESPIR
AC
IÓ
N
CIRCULACIÓN
AP
AR
IE
N
C
IA
Inestable
1. Apertura vía aérea + aspiración secreciones.
2. Cánula guedel +/- intubación.
3. Ventilación con bolsa y mascarilla.
Control cervical.
Obstrucción vía aérea.A
Identifi car lesiones RIM / Tratamiento
- Neumotórax a tensión/Toracocentesis 2º espacio intercostal línea 
medioclavicular.
- Neumotórax abierto/Apósito vaselinado fi jado por 3 de sus 4 lados.
- Hemotórax masivo/Toracocentesis 5º espacio intercostal línea medioaxilar. 
- Volet costal/Estabilizar fractura.
- Contusión pulmonar bilateral/Optimizar ventilación.
B
- Valoración clínica shock: 
Pulsos, FC y PA. 
- Valorar grado de hemorragia. 
- Valorar fracturas huesos 
largos. 
1. Control hemorragia.
2. Reposición de volemia: Fluidoterapia +/- 
concentrado de hematíes.
 3. Buscar sangrado abdominal y/o pélvico e 
inmovilizar las fracturas. 
C
Función pupilar.
Escala AVDN.
Signos de HTIC.
Intubación si inconsciencia, escala Glasgow ≤ 8 o 
signos de HTIC. Elevar cabecero (30°) + SSH 3 %/
manitol. 
D
Identifi car hipotermia. Retirar la ropa. Evitar la hipotermia. E
Figura 184.1. Algoritmo de actuación en politraumatismo.
FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial; SatO2: saturación de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; EtCO2: CO2 
espirado; Tª: temperatura; RIM: riesgo inminente de muerte; SSH: suero salino hipertónico; SNG: sonda nasogástrica; 
SOG: sonda orogástrica; HTIC: hipertensión intracraneal; TET: tubo endotraqueal.
2.1.3. (C) Circulación: tratamiento del shock y control de hemorragias
• Valoración del estado hemodinámico: valorar la FC, pulsos, perfusión cutánea y PA. La 
taquicardia es un signo precoz de shock y un PA normal no excluye la presencia de shock 
(ver capítulo 170: Shock). Los valores de PA y FC dependen de la edad (ver capítulo 168. 
Estabilización inicial y TEP). 
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1618 | Capítulo 184
• Control de hemorragia: elevación y compresión directa de la herida con gasas estériles. 
Están contraindicados lostorniquetes, salvo en amputaciones traumáticas de miembros o 
sangrados masivos no controlables. Inmovilizar las fracturas de huesos largos para reducir 
sangrado. 
• Acceso venoso y extracción de pruebas complementarias: hemograma, bioquímica (tran-
saminasas, troponina, iones, glucosa, etc.), coagulación, gasometría venosa, pruebas cru-
zadas y sistemático de orina. 
• Tratamiento del shock: el más frecuente es hipovolémico; por ello, el tratamiento consiste 
en reposición de volumen y control de los focos sangrantes. Se realiza expansión con cris-
taloides, bien suero salino fisiológico (SSF) o Ringer Lactato a 20 ml/kg en infusión rápida 
(5-15 minutos), pudiéndose repetir hasta 40-60 ml/kg. Si no hay respuesta a cristaloides, 
se empleará concentrado de hematíes 10-20 ml/kg (máximo 2 concentrados). En el caso 
de que presente inestabilidad hemodinámica con Hb < 5 mg/dl o PCR con actividad eléc-
trica sin pulso, realizar transfusión de grupo O Rh- sin cruzar. 
2.1.4. (D) Disfunción neurológica
• Examen neurológico breve que incluye: 
 – Tamaño, simetría, reactividad pupilar.
 – Nivel de consciencia según la regla AVDN (A: alerta; V: responde a estímulos verbales; 
D: responde al dolor; N: no responde).
• Si inconsciencia o ausencia de respuesta al dolor: intubación orotraqueal.
 – Si signos de hipertensión intracraneal (HTIC), anisocoria, deterioro rápido de la cons-
ciencia: administrar sedoanalgesia, intubación con normoventilación y suero salino hi-
pertónico 3 % (3-6 ml/kg). 
 – Valoración por neurocirugía si ECG ≤ 12 o sospecha de lesión intracraneal.
 – Tratamiento de las convulsiones. Las convulsiones deben tratarse. Si son precoces sue-
len tener buen pronóstico. 
2.1.5. (E) Exposición
• Desvestir al paciente por completo para visualizar las lesiones que requieran un tratamien-
to rápido. 
• Evitar la hipotermia: tapar al paciente con mantas o aplicar dispositivos externos de calen-
tamiento y administración de sueros calientes intravenosos. 
2.2. Evaluación secundaria
Examen físico sistemático desde la cabeza hasta los pies. En todo paciente es necesario rea-
lizar radiografía cervical, de pelvis y tórax. 
• Cabeza y cuello: buscar heridas, fracturas y su tratamiento. Colocar sonda nasogástrica 
u orogástrica si sospecha fractura de la base del cráneo. Comprobar la inmovilización 
cervical y revisar el tubo endotraqueal y la ventilación mecánica. Realizar evaluación neu-
rológica completa. 
• Tórax: revisar el patrón respiratorio, heridas y fracturas. Sustituir la toracocentesis provisio-
nal por tubo de drenaje pleural definitivo.
• Abdomen: inspección y palpación en busca de lesión interna. No extraer objetos punzan-
tes. Valorar TC abdominal si hematocrito < 30 %, defensa abdominal o hipertransami-
nasemia. Si paciente inestable, solicitar EcoFAST. 
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• Pelvis: realizar la fijación de la pelvis si fractura inestable. Colocar sondaje vesical excepto 
si presencia de sangre en meato. 
• Espalda: movilizar al accidentado en bloque, manteniendo alineación cervical. Colocar 
una tabla de inmovilización.
• Musculoesquelético: valorar deformidades y consultar con Traumatología para inmoviliza-
ción. 
• SNC: tratamiento de las convulsiones (capítulo 182) y dolor (capítulo 186).
2.2.1. Categorización
La clasificación de la gravedad se realiza mediante el índice de trauma pediátrico (ITP) (Tabla 
184.2). Si ITP ≤ 8, valoración por hospital de referencia.
Índice de trauma pediátricoTabla 184.2.
 +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Asistida Intubada
PAS > 90 mmHg o pulsos 90-50 mmHg o pulso < 50 mmHg o pulsos 
 central y periférico central palpable ausentes 
 palpables
Neurológico Alerta Obnubilado Coma
Herida Ninguna Menor Mayor, penetrante 
Fractura Ninguna Única y cerrada Múltiple o abierta
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
1. INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo frecuente de consulta en Urgencias 
pediátricas. Aunque la mayoría de los TCE que se atienden son leves, ocasionalmente estos 
pueden causar lesiones intracraneales (LIC) importantes con graves secuelas. La causa más 
frecuente de TCE son los accidentes. Las fracturas craneales y las LIC secundarias a un TCE, 
son más frecuentes cuanto menor es la edad del paciente (sobre todo menores de 1 año). 
2. EVALUACIÓN
Tras la estabilización del niño es prioritario evaluar el riesgo de LIC y/o la necesidad de reali-
zación de pruebas complementarias (Figura 184.2). 
2.1. Anamnesis. Se debe preguntar por:
• Antecedentes: portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal, fármacos, coagulo-
patías, malformaciones vasculares, etc.
• Accidente: lugar, tiempo de evolución, mecanismo, superficie y distancia de impacto (ma-
yor riesgo si > 1,5 m e impacto directo sobre un objeto contundente), accidente de motor, 
traumatismo no presenciado. 
• Clínica asociada: mayor riesgo si pérdida de consciencia, vómitos, convulsión, cefalea, 
alteración del comportamiento y del estado mental, irritabilidad, ceguera, amnesia. 
PAS: presión arterial sistólica.
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2.2. Exploración física. Realizar el TEP y la evaluación primaria:
• Signos vitales: toma de PA, FC, SatO2 y valoración del dolor. 
• ABC: asegurar la oxigenación, ventilación y perfusión para disminuir el daño cerebral 
secundario. 
• D: evaluación neurológica: 
 – Función pupilar: tamaño y simetría.
 – Sospechar HTIC si bradicardia, hipertensión, respiración irregular. Valorar el nivel de cons-
ciencia (Escala de Glasgow y Glasgow modificada en menores de 2 años) (Tabla 184.3). 
Es el mejor indicador para medir la intensidad del traumatismo y función cerebral. 
2.3. Evaluación secundaria
Realizar una exploración sistemática para buscar fracturas y otras lesiones. Siempre realizar 
exploración neurológica completa para descartar focalidad. 
El objetivo de la evaluación primaria y secundaria es la clasificación de los pacientes según el 
riesgo de presentar LIC (Tabla 184.4). 
Escala de Glasgow y Glasgow modificadaTabla 184.3.
 Apertura Respuesta Respuesta verbal 
 ocular motora 
 Niños Lactantes
6 Sigue órdenes 
5 Localiza el dolor Orientado Sonriente, sigue 
 objetos
4 Espontánea Retira al dolor Conversación Irritable consolable 
 desorientada
3 Al habla Flexión al dolor Palabras Llora con el dolor 
 inapropiadas
2 Al dolor Extensión al dolor Sonidos Se queja ante el 
 incompresibles dolor
1 No apertura No respuesta Ausencia de sonidos No respuesta
Grupos de riesgo de presentar lesión intracranealTabla 184.4.
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
 < 2 años > 2 años 
Focalidad neurológica Cefalohematoma no Pérdida de GCS 15 
 frontal importante conocimiento
Fractura craneal Pérdida de Vómitos No signos de fractura 
palpable conocimiento > 5 seg
Signos de fractura Vómitos Cefalea grave No mecanismo de riesgo 
basilar
Fontanela tensa Mecanismo de riesgo Mecanismo de riesgo No focalidad neurológica
Convulsiones Actitud anormal referida por los padres Asintomático
GCS: escala de Glasgow.
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Capítulo 184 | 1621
2.4. TC cerebral
Prueba de elección para detectar LIC. Indicado en: grupos de riesgo alto, varios factores 
de riesgo intermedio. Presencia de factores predisponentes de sangrado (ej. coagulopatías, 
tratamiento anticoagulante). 
3. TRATAMIENTO
• Medidas generales: estabilización según ABCDE. Indicaciones de intubación: Glasgow < 9, 
inestabilidad hemodinámica o sospecha de LIC. Realizar tratamiento del dolor. 
• Tratamiento específi co según los hallazgos exploratorios: tratamiento de HTIC (intubación 
+ sedoanalgesia + SSH 3 % 3-6 ml/kg). Tratamiento de las convulsiones (ver capítulo 182)
• Criterios de ingreso hospitalario:
 – Focalidad neurológica.
 –GCS < 15 (13-14) con TC normal. 
 – Intolerancia oral. 
 – Lesiones intracraneales y lesiones extracraneales graves.
GCS: Escala de Glasgow; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; SatO2: saturación oxígeno; PA: presión 
arterial; PIC: presión intracraneal. 
TRIÁNGULO 
DE EVALUACIÓN 
PEDIÁTRICA
R
ESPIR
AC
IÓ
N
CIRCULACIÓN
AP
AR
IE
N
C
IA
ESTABLE
ALTO
OBSERVACIÓN
4-6 HORASTC CRANEAL
ALTA CON 
RECOMENDACIONES
INTERMEDIO BAJO
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
RIESGO LESIÓN INTRACRANEAL
INESTABLE
A: Inmovilización cervical si precisa. 
Estabilizar vía aérea (intubación si 
GCS ≤ 8).
B: Oxigenoterapia al 100 %.
C: Monitorización: FC, FR. SatO2, PA. 
Acceso venoso. 
D: Control PIC y dolor. 
TC si alto riesgo de lesión 
intracraneal. 
Ingreso. 
CONSIDERAR TC SI:
• < 3 MESES.
• VARIOS FACTORES DE RIESGO.
• PREFERENCIA FAMILIAR.
• NO MEJORÍA CLÍNICA
Figura 184.2. Algoritmo de actuación traumatismo craneoencefálico.
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1622 | Capítulo 184
 – Estado neurológico alterado.
 – No se puede garantizar la observación domiciliaria. 
• Criterios de ingreso en UCIP: GCS < 13 o focalidad neurológica, presencia de LIC o sospe-
cha de HTIC. 
• Recomendaciones al alta:
 – Observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas. 
 – Consultar de nuevo si: cefalea intensa o irritabilidad. Vómitos repetidos. Salida de lí-
quido o sangre por oídos o nariz. Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, 
habla. Dificultad para ser despertado o permanecer despierto. Movimientos extraños 
y/o pérdida de fuerza. 
BIBLIOGRAFÍA
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Pediátricas. 3ª edición. 2019. Disponible en: https://seup.org/protocolos/
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Urgencias Pediátricas. 3º edición. 2019. Disponible en: https://seup.org/protocolos/
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